Uzroci upale pluća kod djece

Uzroci pneumonije stečene u zajednici (kućne) kod djece

Etiologija izvanbolničke pneumonije u 50% slučajeva predstavljena je miješanom mikroflorom, a u većini slučajeva (30% slučajeva) izvanbolničku pneumoniju uzrokuje virusno-bakterijska asocijacija. Ovaj uzrok se češće opaža kod djece rane i predškolske dobi. U malom postotku slučajeva (5-7%), etiologiju predstavlja virusno-virusna miješana mikroflora, a u 13-15% - bakterijsko-bakterijska asocijacija, na primjer, asocijacija Streptococcus pneumoniae s akapsularnim Haemophilus influenzae. U preostalih 50% slučajeva etiologija izvanbolničke pneumonije je samo bakterijska. Vrsta uzročnih bakterija ovisi o dobi djeteta.

U prvih 6 mjeseci života, etiološka uloga pneumokoka i Haemophilus influenzae je beznačajna, budući da se antitijela na ove patogene prenose s majke in utero. Vodeću ulogu u ovoj dobi imaju E. coli, K. pneumoniae i S. aureus i epidermidis. Etiološki značaj svakog od njih je mali i ne prelazi 15-20%, ali uzrokuju najteže oblike bolesti kod djece, komplicirane razvojem infektivnog toksičnog šoka i uništavanjem pluća. Moraxella catarrhalis javlja se u 3% slučajeva. Druga skupina pneumonija u ovoj dobi je pneumonija uzrokovana atipičnim patogenima, uglavnom Chlamydia trachomatis, kojom se djeca zaraze od majke, bilo intranatalno (rjeđe antenatalno) ili u prvim danima života. Osim toga, moguća je infekcija s Pneumocystis carinii (osobito kod nedonoščadi).

Počevši od dobi od 6 mjeseci pa sve do uključivo 6-7 godina, upalu pluća uglavnom uzrokuje Streptococcus pneumoniae, koji čini do 60% svih slučajeva upale pluća. Često se, kao što je već spomenuto, uzgaja i akapsularni Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae tip b se otkriva rjeđe (u 7-10% slučajeva). Ovaj patogen obično uzrokuje tešku upalu pluća kompliciranu uništavanjem pluća i pleuritisom. Bolesti uzrokovane S. aureusom, S. epidermidisom i S. pyogenesom obično se razvijaju kao komplikacija teških virusnih infekcija poput gripe, vodenih kozica, ospica, herpes infekcije i ne prelaze 2-3% učestalosti. Upalu pluća uzrokovanu atipičnim patogenima kod djece ove dobi uglavnom uzrokuju M. pneumoniae i C. pneumoniae. Treba napomenuti da se uloga M. pneumoniae kao uzroka upale pluća kod djece znatno povećala posljednjih godina. Infekcija mikoplazmom često se dijagnosticira u drugoj ili trećoj godini života. C. pneumoniae se obično otkriva kod djece starije od 5 godina.

Etiologija upale pluća kod djece starije od 7 godina praktički se ne razlikuje od one kod odraslih. Najčešće upalu pluća uzrokuju S. pneumoniae (do 35-40% svih slučajeva), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Uzročnici poput H. influenzae tipa b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itd.), S. aureus i S. epidermidis praktički se ne otkrivaju.

Virusi također mogu uzrokovati upalu pluća stečenu u zajednici. Mogu biti i neovisni uzrok bolesti i (mnogo češće) stvarati virusno-bakterijske asocijacije. Najvažniji je PC virus, koji se javlja u otprilike 50% slučajeva virusnih i virusno-bakterijskih bolesti; u 25% slučajeva uzrok bolesti su virusi parainfluence tipa 3 i 1. Virusi influence A i B te adenovirusi igraju manju ulogu. Rinovirusi, enterovirusi i koronavirusi rjeđe se otkrivaju. Treba napomenuti da su opisane upale pluća uzrokovane virusima ospica, rubeole i vodenih kozica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Bolnička (nozokomijalna) pneumonija kod djece

Bolničke pneumonije značajno se razlikuju od izvanbolničkih pneumonija po spektru uzročnika i njihovoj otpornosti na antibiotike. Spektar bakterijskih i gljivičnih uzročnika bolničke pneumonije nevezane za ventilator ovisi u određenoj mjeri o profilu bolnice u kojoj se pacijent nalazi. Dakle, kod pacijenata terapijskog odjela bolničku pneumoniju može uzrokovati pneumokok, ali češće S. aureus, ili S. epidermidis, ili K. pneumoniae. Kod nedonoščadi u drugoj fazi bolničkog liječenja - S. aureus, ili S. epidermidis, ili K. pneumoniae, ili (u rjeđim slučajevima) Pneumocystis carinii.

Bakterijska etiologija ventilatorom povezane bolničke pneumonije ovisno o odjelu u kojem pacijent boravi

Priroda odjela	Uzročnici upale pluća
Reanimacija, intenzivna njega	Ps. aeruginosa S. aureus i epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Kirurgija, odjel za opekline	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus i epidermidis Anaerobi
Onkohematologija	Ps. aeruginosa K. Pneumoniae E. coli i druge enterobakterije S. aureus i epidermidis Aspergillus spp.
Terapijski odjeli	S. aureus i epidermidis K. pneumonia S. pneumoniae
Odjeli druge faze za njegu prijevremeno dojenčadi	S. aureus i epidermidis K. pneumonia Pneumocystis carinii

U etiologiji bolničke pneumonije (kao i u etiologiji vanbolnički stečene pneumonije) kod djece, respiratorni virusi zauzimaju značajno mjesto (do 20% slučajeva). Ovi uzročnici uzrokuju bolest samostalno ili češće u obliku virusno-bakterijske asocijacije, u 7% slučajeva - u obliku asocijacije gljivica Candida s virusima ili virusima i bakterijama. Među virusima koji uzrokuju bolničku pneumoniju dominiraju virusi influence A, rjeđe - influence B. Još rjeđe se opažaju virusi parainfluence, adenovirusi i Coxsackie B virusi, a PC virusi i Coxsackie A virusi detektiraju se u izoliranim opažanjima.

Među bolničkim pneumonijama povezanim s ventilatorom razlikuju se rane i kasne pneumonije. Njihova etiologija je različita. Pneumonije koje se razvijaju u prvih 72 sata nakon intubacije obično imaju istu etiologiju kao i pneumonije stečene u zajednici kod pacijenata iste dobi. To je prvenstveno zbog činjenice da je njihova patogeneza prvenstveno određena mikroaspiracijom sadržaja orofarinksa i, sukladno tome, mikroflore koja je kontaminirala i kolonizirala sluznice gornjih dišnih putova. Dakle, kod djece u dobi od 2 tjedna do 6-7 mjeseci života, rane pneumonije uzrokovane ventilatorom obično uzrokuju E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Kod djece u dobi od 6-7 mjeseci do 6-7 godina - S. pneumoniae, iako se mogu pojaviti pneumonije uzrokovane H. influenzae. Kod djece i adolescenata starijih od 7 godina, pneumonije obično uzrokuje M. pneumoniae, a nešto rjeđe S. pneumoniae.

U kasnoj VAP (kada se pneumonija razvije nakon 72 sata ventilacije), etiologiju bolničke pneumonije dominiraju patogeni poput Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, kao i S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida itd. Razlog tome je što kasnu VAP uzrokuje bolnička mikroflora koja kolonizira respiratorni aparat, te stoga ovdje primarnu važnost imaju nefermentirajuće gram-negativne bakterije, prvenstveno Pseudomonas aeruginosa. Etiologija ventilatorom povezane pneumonije prikazana je u Tablici 76-2.

Uzroci bolničke pneumonije povezane s ventilatorom kod djece

Pneumonija povezana s ventilatorom	Uzročnici upale pluća
Rano	Etiologija odgovara dobnoj etiološkoj strukturi pneumonije stečene u zajednici.
Kasno	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. coli, Candida spp.

Posebno vrijedi spomenuti etiologiju pneumonije kod pacijenata s imunodeficijencijom. Kod djece s primarnim staničnim imunodeficijencijama, HIV-inficiranih i pacijenata s AIDS-om, pneumoniju najčešće uzrokuju gljivice Pneumocystis carinii i Candida, kao i M. avium-intracellulare i herpes virus, citomegalovirus. Kod humoralnih imunodeficijencija, pneumoniju najčešće uzrokuje S. pneumoniae, kao i stafilokokne i enterobakterije, a kod neutropenije - gram-negativne enterobakterije i gljivice.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci upale pluća kod pacijenata s imunodeficijencijom

Grupe pacijenata	Uzročnici upale pluća
Pacijenti s primarnom staničnom imunodeficijencijom	Pneumocistitis Gljive roda Candida
Pacijenti s primarnom humoralnom imunodeficijencijom	Pneumokok Stafilokoki Enterobakterije
Pacijenti sa stečenom imunodeficijencijom (HIV-inficirani, AIDS-ovi)	Pneumocystis Citomegalovirusi Herpes virusi Mycobacterium tuberculosis Candida gljivice
Pacijenti s neutropenijom	Gram-negativne enterobakterije Gljivice roda Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza pneumonije u djece

U patogenezi pneumonije određenu ulogu igra niska razina antiinfektivne zaštite kod djece (u usporedbi s odraslima). To je posebno karakteristično za malu djecu, pa je njihova sklonost razvoju pneumonije veća. Osim toga, važna je relativna insuficijencija mukocilijarnog klirensa, posebno kod razvoja respiratorne virusne infekcije, kojom, u pravilu, pneumonija počinje kod djeteta, posebno u ranoj dobi. Također treba napomenuti da sluznica dišnih putova tijekom razvoja upale sklona je edemu i stvaranju viskoznog sputuma, što također remeti mukocilijarni klirens kod djeteta.

Poznata su 4 glavna patogenetska mehanizma za razvoj pneumonije: mikroaspiracija orofaringealnog sekreta, udisanje aerosola koji sadrži mikroorganizme, hematogeno širenje mikroorganizama iz ekstrapulmonalnog izvora infekcije i izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih organa.

Od navedenih mehanizama, mikroaspiracija orofaringealnog sekreta ima najveću važnost kod djece. Igra glavnu ulogu u patogenezi i izvanbolničke i bolničke pneumonije. Opstrukcija dišnih putova također je od velike važnosti kod mikroaspiracije (osobito u slučajevima bronhoopstruktivnog sindroma, koji je toliko čest kod male i predškolske djece). Često se opaža kombinacija ovih mehanizama. Aspiracija velikih količina sadržaja iz gornjih dišnih putova i/ili želuca tipična je za novorođenčad i djecu u prvim mjesecima života i javlja se tijekom hranjenja i/ili povraćanja, kao i regurgitacije.

Kada se mikroaspiracija (ili aspiracija, ili udisanje aerosola koji sadrži mikroorganizme) podudara s kršenjem mehanizama nespecifične otpornosti djetetovog tijela, na primjer kod ARVI-a, stvaraju se povoljni uvjeti za razvoj upale pluća. Hematogeno širenje mikroorganizama iz ekstrapulmonalnog žarišta infekcije i izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih organa također su od velike važnosti za patogenezu. Međutim, češće ti mehanizmi igraju važnu ulogu u razvoju sekundarne upale pluća.

Čimbenici koji predisponiraju mikroaspiraciju i, posljedično, razvoj upale pluća:

• dob do 6 mjeseci, posebno prijevremeno rođene bebe;
• encefalopatije različitog podrijetla (post-hipoksična, s malformacijama mozga i nasljednim bolestima, konvulzivni sindrom);
• disfagija (sindrom povraćanja i regurgitacije, ezofagealno-trahealne fistule, ahalazija, gastroezofagealni refluks);
• bronhoopstruktivni sindrom kod respiratornih, uključujući virusne, infekcije;
• mehaničke povrede zaštitnih barijera (nazogastrična sonda, endotrahealna intubacija, traheostomija, gastroduodenoskopija);
• ponovljeno povraćanje s crijevnom parezom, teškim zaraznim i somatskim bolestima;
• provođenje umjetne ventilacije; razvoj kritičnog stanja zbog osnovne bolesti;
• prisutnost razvojnih mana (posebno srčanih i plućnih mana);
• neuromuskularna blokada.