Varikokela - Pregled informacija

Varikocelu je prvi opisao Celsius u 1. stoljeću nove ere kao "otečene i vijugave vene iznad testisa, koje postaju manje od suprotne". Godine 1889. WH Bennet utvrdio je vezu između promjena u skrotumu i funkcionalne insuficijencije testisa. Varikocelu je definirao kao "patološko stanje vene sjemenske vrpce, koje nastaje, u većini slučajeva, kao posljedica ili u kombinaciji s funkcionalnom insuficijencijom testisa". Kriterij funkcionalne kompetencije testisa određuje interes kliničara za ovu urologiju. To je zbog demografske situacije koja se uočava u većini razvijenih zemalja. Najmanje 40% neplodnih brakova posljedica je muške neplodnosti. U tom smislu, problem varikokele, koja pogađa do 30% muškaraca, smatra se uzrokom smanjene plodnosti u 40-80% slučajeva, i postaje sve relevantniji.

Dvosmislenost i kontradiktorna priroda postojećih pristupa i tumačenja uočavaju se već u fazi terminološke definicije bolesti. Varikokela je varikozno (grožđasto) proširenje vena pampiniformnog (plexus pampiniformis) pleksusa sjemenske vrpce, praćeno povremenim ili trajnim venskim refluksom.

Epidemiologija

Varikokela je jedna od najčešćih bolesti među muškarcima, čija učestalost varira, prema različitim autorima, od 2,3 do 30%. S urođenim predispozicijama za razvoj, incidencija u različitim dobnim skupinama je heterogena.

U predškolskoj dobi ne prelazi 0,12% i povećava se s rastom i sazrijevanjem. Varikokela se najčešće opaža u dobi od 15-30 godina, kao i kod sportaša i fizičkih radnika.

Uzroci varikokele

Godine 1918. O. Ivanissevich definirao je varikokele kao "anatomski i klinički sindrom, anatomski manifestiran proširenim venama unutar skrotuma, a klinički - venskim refluksom, na primjer, uzrokovanim valvularnom insuficijencijom". Uvidio je vezu između varikokele i insuficijencije zalistaka testikularne vene, što dovodi do retrogradnog protoka krvi kroz nju. To je naknadno potvrđeno u vezi s uvođenjem vaskularnih studija u kliničku praksu, koje omogućuju vizualnu procjenu stanja unutarnje spermatične vene duž cijele njezine duljine. Definirajući koncept danas je da se varikokela ne smatra neovisnom bolešću, već simptomom razvojne anomalije ili bolesti donje šuplje vene ili bubrežnih vena.

Ekstremna varijabilnost strukture venskog sustava općenito, kao i lijeve i desne bubrežne vene, posljedica je poremećene redukcije kardinalnih i subkardinalnih vena. Retrogradni protok krvi opaža se kod kongenitalne (primarne) odsutnosti zalistaka u testikularnoj veni, kao i genetski određene slabosti venske stijenke zbog nerazvijenosti mišićnog sloja, displazije vezivnog tkiva, što dovodi do primarne valvularne insuficijencije. Sekundarna valvularna insuficijencija razvija se kao posljedica venske hipertenzije u sustavu donje šuplje vene i bubrežnih vena. U takvim slučajevima, varikokela se smatra bypassom reno-kavalne anastomoze (kroz unutarnju i vanjsku spermatsku venu u zajedničku ilijačnu), kompenzirajući bubrežnu vensku hipertenziju. Uzimajući u obzir anatomske značajke, koje se sastoje u činjenici da lijeva testikularna vena utječe u bubrežnu venu, a desna u većini slučajeva izravno u donju šuplju venu i samo u 10% u desnu bubrežnu venu, u strukturi morbiditeta dominira lijevostrana varikokela - 80-86%, desnostrana - 7-15%, bilateralna - 1-6% slučajeva.

Bilo koja patološka stanja na razini skrotuma, ingvinalnog kanala, trbušne šupljine (kila), bubrežne i donje šuplje vene, koja dovode do kompresije sjemenih vrpci, povećanog intraabdominalnog tlaka, pritiska u donjoj šupljoj veni i bubrežnim venama, što ometa odljev sjemenih vrpci, smatraju se uzrokom refluksnog protoka krvi i razvoja varikokele.

Glavni uzroci trajnog povećanja hidrodinamičkog tlaka u sustavu bubrežnih vena i reno-testicularnog refluksa su: stenoza bubrežnih vena, retroaortalni položaj lijeve bubrežne vene, prstenasta bubrežna vena, arteriovenska fistula. Varikokela se u takvim slučajevima određuje i u orto- i klinostazi, postoji od djetinjstva i napreduje. Posebna se pozornost posvećuje intermitentnoj prirodi refluksa, često opaženoj aorto-mezenteričnim forcepsom, što se smatra jednim od uzroka ortostatske varikokele. Ponekad se ova urološka bolest razvija s tumorima lijevog bubrega, trbušne šupljine, komprimirajući glavne venske kolektore, s tendencijom brzog napredovanja kako tumor raste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Uloga patogenetskih čimbenika koji dovode do poremećaja spermatogeneze kod varikokele nije definitivno utvrđena. To uključuje:

• lokalna hipertermija;
• hipoksija;
• poremećaj hematotestikularne barijere, uključujući i s kontralateralne strane zbog kolateralnog protoka krvi, što dovodi do proizvodnje antispermičnih antitijela;
• prekomjerna proizvodnja hidrokortizona kod adrenalne venske hipertenzije;
• poremećaji receptorskog aparata i steroidogeneze;
• poremećaji povratne sprege testis-hipofiza-hipotalamus.

Trenutno se proučava uloga lokalnog i općeg, relativnog i apsolutnog nedostatka androgena te drugih hormonalnih poremećaja. Nedavno se proučava utjecaj genetskih čimbenika koji dovode do poremećaja spermatogeneze kod varikokele. Ne postoji izravna korelacija između težine varikokele i stupnja poremećaja spermatogeneze; proučava se pitanje utjecaja ekstrafunikularne varikokele na spermatogenezu. Uzimajući u obzir anatomske i fiziološke značajke strukture kremasterične vene i površinskog venskog sustava testisa, ne postoji konsenzus o patogenetskom značaju refluksirajućeg tipa protoka krvi za gametogenezu, koji se ponekad normalno opaža u ovom vaskularnom sustavu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi varikokele

Simptomi varikokele su neprimjetni. Ponekad pacijenti primjećuju težinu i bol u lijevoj polovici skrotuma, što se mora razlikovati od upalnih bolesti organa skrotuma.

Obrasci

Ovisno o prirodi flebo-testikularnog odnosa, Coolsaet razlikuje tri hemodinamska tipa refluksa:

• reno-testicular:
• ileo-testicularni;
• miješano.

Postoji veliki broj klasifikacija varikokele na temelju stupnja težine.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stupnjevi varikokele prema WHO-u (1997.)

• Varikokela I. stupnja - proširene vene proviruju kroz kožu skrotuma, jasno su vidljive. Testis je smanjen, ima tijestovitu konzistenciju.
• Varikokela drugog stadija - proširene vene nisu vidljive, ali se lako palpiraju.
• Varikokela trećeg stadija - proširene vene se određuju samo Valsalvinim manevrom.

Asimptomatska varikokela se utvrđuje testom kašlja ili Doppler ultrazvukom skrotuma pomoću Valsalvinog manevra.

U domaćoj praksi koristi se klasifikacija Yu.F. Isakova (1977.), temeljena na obrnutoj gradaciji manifestacija bolesti, za razliku od klasifikacije WHO-a.

• Varikokela I. stupnja određuje se palpacijom samo Valsalvinim testom (naprezanjem) u ortostazi.
• II stupanj - varikokela je jasno definirana palpacijom i vizualno. Testis je nepromijenjen.
• III stupanj izražena dilatacija vena pampiniformnog pleksusa. Testis je smanjen, ima tijestovitu konzistenciju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika varikokele

Dijagnostika varikokele temelji se na palpaciji, ultrazvuku i Dopplerovim studijama. Od neinvazivnih metoda, ultrazvuk u kombinaciji s Dopplerovim mapiranjem bubrežnih žila i testikularne vene ima najveću osjetljivost. Studija se provodi u orto- i klinostazi uz obaveznu procjenu prirode promjena (gradijenta) protoka krvi (brzina protoka bubrežne venske krvi, brzina i trajanje testikularnog refluksa) tijekom Valsalvinog manevra i prijenosa pacijenta u ortostatski položaj. Normalno, promjer testikularne vene na razini skrotuma nije veći od 2 mm, brzina protoka krvi ne prelazi 10 cm/s, refluks se ne detektira. Kod subkliničke varikokele, promjer testikularne vene se povećava na 3-4 mm, kratkotrajni (do 3 s) refluks se detektira tijekom Valsalvinog manevra.

Daljnje povećanje parametara refluksa odgovara izraženijim fazama patološkog procesa. Provođenje studije ovom tehnikom omogućuje u većini slučajeva pretpostavku hemodinamskog tipa varikokele, prepoznavanje znakova bubrežne venske hipertenzije i određivanje subkliničkih oblika bolesti koje je teško dijagnosticirati palpacijom, što se smatra subjektivnom metodom za procjenu stanja sjemenske vrpce i njezinih elemenata. Urin se testira prije i nakon tjelesne aktivnosti. Pozitivan marš test (pojava mikrohematurije, proteinurije) ukazuje na bubrežnu vensku hipertenziju, negativan ne isključuje prisutnost potonje, budući da je reno-kavalni šant protok krvi kroz sustav testikularnih vena dovoljan da je kompenzira. U takvim slučajevima, marš test može postati pozitivan nakon ligacije, klipinga ili embolizacije testikularne vene zbog pogoršanja bubrežne venske hipertenzije.

Ultrazvučna metoda ima visoku osjetljivost i smatra se glavnom metodom u dijagnostici varikokele, invazivne radiološke metode su također relevantne i imaju najveću jasnoću i informativni sadržaj. Antegradna flebotestikulografija i retrogradna bubrežna flebografija s retrogradnom flebotestikulografijom i multipozicijskom flebotonometrijom koriste se u nejasnim slučajevima i u dijagnostici rekurentnih oblika bolesti. Ponekad se izvodi dinamička nefroscintigrafija kako bi se utvrdilo funkcionalno stanje bubrega. Ovisno o rezultatima pregleda, odabire se vrsta kirurškog zahvata.

Dijagnoza varikokele ima sljedeće ciljeve:

• određivanje hemodinamskog tipa varikokele;
• procjena težine bubrežne venske hipertenzije, prirode i težine venskog refluksa;
• proučavanje početnog hormonskog statusa i spermatogeneze.

Semiološka studija, MAR test, studija hormonskog profila (koncentracija testosterona, estradiola, prolaktina, folikulostimulirajućeg hormona (FSH), luteinizirajućeg hormona (LH) su obavezni. Većini pacijenata se tijekom semiološke studije dijagnosticira patospermija različitog stupnja, koja se sastoji od smanjenja koncentracije aktivno pokretnih oblika spermija i povećanja broja patoloških oblika. Oligospermija se primjećuje kod 60% pacijenata.

Formulacije dijagnoze varikokele

Ortostatska varikokela lijeve strane, stadij II, hemodinamski tip I, oligoastenozoospermija, neplodni brak.

Aortomesenterična pinceta, intermitentna bubrežna venska hipertenzija, ortostatska lijevostrana varikokela, stadij III, hemodinamski tip I, astenoteratozoospermija, neplodni brak.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje varikokele

Liječenje varikokele bez lijekova

Ne postoji konzervativni tretman za varikokele.

Liječenje varikokele lijekovima

Liječenje varikokele lijekovima koristi se u postoperativnom razdoblju za poticanje spermatogeneze. Uključuje vitamine, biološki aktivne dodatke prehrani (koji sadrže selen i cink) i hormonske lijekove (androgene, humani korionski gonadotropin), propisane prema strogim indikacijama u tečajevima pod strogim laboratorijskim nadzorom.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Operacija varikokele

Danas se za varikokele koristi otprilike 120 vrsta operacija. Neke od njih imaju samo povijesni značaj. Trenutno korišteni postupci podijeljeni su u dvije skupine.

Skupina I - očuvanje renokavalnog šanta. To uključuje operacije šanta: proksimalne testikularno-ilijakalne i proksimalne testikularno-safenozne vaskularne anastomoze. Izvođenje dvosmjernih anastomoza smatra se neprikladnim.

Grupa II - nije očuvan renokavalni šant.

• Suprainguinalni neselektivni.
  • Operacija A. Palomo (1949.) - unutarnja spermatična vena se podvezuje zajedno sa svim pratećim vaskularnim strukturama.
  • Operacija AP Erokhina (1979.) podvezivanje unutarnje spermatične vene i arterije uz očuvanje limfnih žila, radi bolje vizualizacije kojih se pod proteinsku ovojnicu testisa uvodi otopina indigo karmina.
  • Operacija Bernardi, Kondakov i drugi priručnici.
• Suprainginalni selektivni.
  • Operacija O. Ivanissevich (1918.).
  • Visoka ligacija testikularne vene.
  • Operacija Speriongano (1999.) - podvezivanje vena na unutarnjem prstenu ingvinalnog kanala pod kontrolom intraoperativne dopler sonografije u boji.
• Subingvinalni selektivni.
  • Subingvinalna ligacija testikularne vene (mikrokirurška metoda).

Dajući prednost rekonstruktivnim vaskularnim i selektivnim supra- i subingvinalnim intervencijama, preporučljivo je koristiti optičko uvećanje i preciznu tehnologiju. Izvođenje kirurške intervencije korištenjem mikrokirurške tehnologije omogućuje, s jedne strane, smanjenje broja recidiva zbog povećane učinkovitosti intervencije, a s druge strane smanjenje broja komplikacija povezanih s teškom diferencijacijom elemenata sjemenske vrpce i vaskularnih struktura koje prate unutarnju sjemensku venu.

Najčešća operacija je Ivanissevichova operacija. Ligacija i transekcija lijeve testikularne vene prekida obrnuti protok krvi iz bubrežne vene u pampiniformni pleksus, čime se uklanjaju proširene vene.

Međutim, tijekom ove operacije, kojom se uklanja varikokela, bypass venska renokavalna anastomoza podliježe promjenama, koje su se razvile kompenzatorno zbog otežanog venskog odljeva iz bubrega. S obzirom na to da uzrok varikokele nije samo refluks duž testikularne vene, već i povećan arterijski protok krvi u testis kroz testikularnu arteriju, A. Palomo (1949.) predložio je ligaciju arterije zajedno s venom. Tijekom ove operacije, testikularna vena se ligira zajedno s testikularnom arterijom koja je prati u obliku tankog vijugavog snopa. Dokazano je da ligacija testikularne arterije ne uzrokuje poremećaj opskrbe krvlju testisa i njegovu atrofiju, pod uvjetom da je očuvan arterijski protok do njega kroz vanjsku spermatičnu arteriju i arteriju vas deferensa. Utvrđeno je da se ligacijom testikularne arterije spermatogeneza obnavlja sporije.

Uvođenje 0,5 ml 0,4%-tne otopine indigo karmina pod proteinski omotač testisa prije operacije omogućuje dobar pregled proksimalnih limfnih putova vaskularnog snopa lijevog testisa tijekom operacije kod djece i izbjegava njihovo slučajno podvezivanje zajedno s arterijom i venom.

Ponovna pojava varikokele nastaje kada tanko vensko stablo, koje prati glavno, ostane nerazvezano tijekom operacije. Uporni obrnuti protok krvi kroz ovu venu brzo ga transformira u široko stablo. Hidrokela testikularnih membrana koja se pojavljuje nakon operacije (u 7% slučajeva) razvija se kao posljedica blokade limfnog odljeva iz testisa.

Laparoskopsko rezanje testikularne vene

Laparoskopska varikoektomija smatra se minimalno invazivnim endoskopskim analogom otvorenih supraingvinalnih intervencija. Kontraindikacije uključuju nekoliko prethodnih operacija na trbušnim organima. Jedna od važnih prednosti je mogućnost izvođenja laparoskopskog rezanja vena u slučaju bilateralnih lezija. Duljina boravka u bolnici je od 1 do 3 dana.

Za identifikaciju limfnih žila, metiltioninijev klorid mora se ubrizgati ispod tunice albuginee testisa, a arterija i limfne žile moraju se pažljivo odvojiti, što se smatra preventivnom mjerom protiv recidiva.

Prema IV Podtsubnyju i suradnicima, prednost laparoskopske okluzije testikularnih vena u usporedbi s angioembolizacijom je obećavajuća i ekonomski isplativija.

Tehnika laparoskopske okluzije testikularne vene. Operacija se izvodi pod endotrahealnom anestezijom. Nakon primjene karboksiperitoneuma na točki #1 blizu pupka, uvodi se 5 mm trokar i trbušna šupljina se pregledava pomoću 5 mm laparoskopa. Tijekom operacije često se otkrivaju priraslice sa sigmoidnim kolonom i odvajaju se. Otkrivaju se testikularne žile. U slučaju priraslica, testikularne žile se vizualiziraju lijevo manje jasno nego desno. Izvodi se Valsalvin manevar (kompresija testisa rukom - testis povlači liječnik koji ne sudjeluje u operaciji), nakon čega se žile jasnije otkrivaju. U retroperitonealni prostor ubrizgava se 5-8 ml 0,5%-tne otopine prokaina. Napravi se poprečni rez preko žila, duljine 1,5-3,0 cm. Arterija se odvaja od vena, nakon čega se režu i presijecaju. Uvećanje laparoskopa omogućuje da se limfne žile vide i ostave netaknute. Pažljivo provjerite jesu li sve vene prerezane, jer se ponekad pronađe vena koja je vrlo blizu arterije i teško ju je razlikovati.

Zato se arterija u razini ispresijecanih vena pažljivo i oprezno pregledava. Valsalvin manevar se ponavlja kako bi se potvrdila odsutnost krvarenja. Nakon revizije trbušne šupljine, provodi se desuflacija i uklanjaju se trokari od 5 mm. Šava se samo koža. Izvođenje laparoskopske operacije s presjecanjem testikularnih vena ima prednosti u odnosu na otvorenu operaciju.

Uzimajući u obzir navedeno, treba zaključiti da se, uz širok raspon kirurških zahvata predloženih za liječenje varikokele, laparoskopska kirurgija izvedena prema strogim indikacijama smatra vrijednom alternativom.

Eudovaskularna fleboskleroza

Izvodi se istovremeno s flebografijom i flebotonometrijom, indicirano kada se otkrije hemodinamska varikokela tipa 1, u odsutnosti organske bolesti (stenoza, retroaortalni položaj bubrežne vene) i bubrežne venske hipertenzije.

Endovaskularna obliteracija testikularne vene alternativa je kirurškom zahvatu kod djece i odraslih. Za endovaskularnu okluziju koriste se različiti materijali: spiralni emboli, tkivno ljepilo, žičani kišobran uređaji, odvojivi baloni, skleroterapijski pripravci itd. Kateterizacija femoralne vene provodi se prema Seldingeru. Nakon superselektivnog sondiranja testikularne vene, u nju se ubrizgava jedno od trombozirajućih sredstava (8-15 ml), 5-8 cm od ušća testikularne vene. Odsutnost kontrasta u testikularnoj veni na razini ilijačnog grebena 30 minuta nakon uvođenja sklerozirajućeg sredstva ukazuje na trombozu žile.

Primarna važnost je izravan kontakt tromboznog sredstva s pacijentovom krvlju. Tromboza se javlja na granici između tromboznog sredstva i krvi. Neki autori preporučuju osiguravanje relativno nepomičnog spoja između tromboznog sredstva i krvi tijekom 2-3 minute i ne punjenje cijele testikularne vene otopinom tromboznog sredstva. Tromboza završava u prosjeku za 20-25 minuta.

Ova metoda je kontraindicirana u slučaju labavih vena. Nedostaci metode: mogućnost rekanalizacije i prodiranja sklerozirajućih tvari u opći krvotok, flebitis pampiniformnog pleksusa. Kako bi se isključila potonja komplikacija, preporučuje se pažljivo rukom stisnuti sjemenu vrpcu na ulazu u skrotum tijekom uvođenja trombozirajućeg sredstva.

Apsolutne kontraindikacije za endovaskularnu okluziju kod djece:

• dijagnoza testikularnih i bubrežnih kolaterala velikog promjera, kroz koje se sklerozirajući agens može dislocirati u središnje vene, što dovodi do njegovog ulaska u sistemski krvotok;
• odsutnost okluzije debla testikularne vene distalno od ovih kolaterala;
• odsutnost flebografskih znakova bubrežno-testicularnog refluksa, što može biti posljedica odsutnosti varikokele ili abnormalnog ulaska lijeve testicularne vene u donju šuplju venu, lumbalne vene itd.;
• dijagnoza jednog debla testikularne vene, popraćena izraženim znakovima bubrežne venske hipertenzije, hematurije i proteinurije u kombinaciji s jednim deblom i agenezom desnog bubrega.

Prednosti metode endovaskularne perkutane transfemoralne skleroterapije lijeve testikularne vene:

• manipulacija se izvodi pod lokalnom anestezijom;
• boravak u bolnici se smanjuje na 2-3 dana;
• metoda omogućuje izbjegavanje kirurške intervencije;
• sklerozirajući lijek uzrokuje trombozu ne samo prvog debla testikularne vene, već i malih anastomoza;
• embolizacija omogućuje izbjegavanje limfostaze i hidrocele;
• Ponovljena embolizacija je moguća ako se bolest ponovi.

Svaka od navedenih metoda druge skupine ima svoje prednosti i nedostatke, a njihova upotreba je uvelike motivirana individualnim preferencijama urologa. Izbor između intervencija prve i druge skupine smatra se temeljnim.

Varikokela 1. hemodinamskog tipa s organskim suženjem bubrežne vene, trajnom ili intermitentnom bubrežnom venskom hipertenzijom s visokim ortostatskim ili funkcionalnim (Valsalva test) gradijentom tlaka i drugim parametrima renotestikularnog refluksa indikacija je za izvođenje šantovnih operacija skupine 1.

Dakle, predominantnim hemodinamskim tipom varikokele smatra se renotestikularni refluks, kirurško liječenje je jedina metoda liječenja ove bolesti. Vrsta kirurške intervencije određena je hemodinamskim tipom varikokele, prisutnošću bubrežne venske hipertenzije i prirodom flebotestikularnog refluksa. Operacija se mora poduzeti kada se bolest identificira.

[ 24 ], [ 25 ]

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija varikokele. Ograničavanje tjelesne aktivnosti ne može se smatrati racionalnom i adekvatnom preventivnom mjerom.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognoza

Prema različitim autorima, recidiv bolesti opaža se u 2-30% slučajeva. U prosjeku, recidivi se javljaju kod 10% operiranih pacijenata i povezani su ne samo s nedostacima u kirurškoj tehnici, već i s pogrešnim određivanjem hemodinamskog tipa varikokele. Kod 90% pacijenata opaža se poboljšanje pokazatelja spermatogeneze, ali samo u 45% slučajeva pokazatelji su se približili normi. Što je bolest dulja i što je dobna skupina operiranih pacijenata starija, to je ovaj pokazatelj niži i razdoblje oporavka dulje (do 5-10 ciklusa).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]