HIV demencija

HIV demencija je kronični gubitak kognitivnih sposobnosti koji je posljedica infekcije mozga HIV-om i oportunističkim mikroorganizmima.

Demencija povezana s HIV-om (AIDS demencija kompleks) može se pojaviti u kasnim fazama HIV infekcije. Za razliku od drugih vrsta demencije, uglavnom se javlja kod mladih ljudi. Demencija može biti posljedica HIV infekcije ili sekundarne infekcije JC virusom, koji uzrokuje progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju. Druge oportunističke infekcije (uključujući gljivične, bakterijske, virusne, protozojske) također doprinose.

Kod izolirane demencije povezane s HIV-om, patomorfološke promjene razvijaju se u subkortikalnim strukturama kao rezultat infiltracije sive tvari dubokih dijelova mozga (uključujući bazalne ganglije, talamus) i bijele tvari makrofagima ili mikroglijalnim stanicama.

Prevalencija HIV demencije u kasnim fazama HIV infekcije kreće se od 7 do 27%, ali 30-40% pacijenata može imati umjereno kognitivno oštećenje. Incidencija demencije obrnuto je proporcionalna broju CD4 ⁺ stanica u perifernoj krvi.

AIDS uzrokovan HIV-om karakterizira oštećenje središnjeg živčanog sustava (CNS), što se također može pripisati sporim infektivnim procesima u CNS-u. Patogeneza oštećenja CNS-a kod neuroAIDS-a povezana je s izravnim neurotoksičnim učinkom virusa, kao i s patološkim učinkom citotoksičnih T-stanica i antitijela protiv mozga. Patomorfološki se otkriva atrofija moždane tvari s karakterističnim spongiformnim promjenama (spužvasta moždana tvar) i demijelinizacija u različitim strukturama. Takve se promjene posebno često primjećuju u poluovalnom središtu, bijeloj tvari hemisfera, a rjeđe u sivoj tvari i subkortikalnim formacijama. Uz izraženu neuronsku smrt, uočavaju se i astroglijalni čvorići. Izravno oštećenje mozga kod HIV infekcije karakterizira razvoj subakutnog encefalitisa s područjima demijelinizacije.

Klinički se primjećuje takozvani kognitivno-motorni kompleks povezan s HIV-om, koji uključuje tri bolesti:

• Demencija povezana s HIV-om:
• Mijelopatija povezana s HIV-om:
• Minimalno kognitivno-motorno oštećenje povezano s HIV-om.

ICD-10 kod

B22.0. HIV bolest s manifestacijama encefalopatije.

Uzroci demencije uzrokovane AIDS-om

Smatra se da AIDS demenciju uzrokuju specifični neurovirulentni sojevi HIV-a, toksični protein gpl20, kinolonska kiselina, stimulacija proizvodnje dušikovog oksida i NMDA receptora, oksidativni stres, apoptoza, imunološki odgovori koji proizvode citokine i metabolite arahidonske kiseline te oštećenje i promjene u propusnosti krvno-moždane barijere. Jedan od najpopularnijih modela oštećenja neurona temelji se na hipotezi da nusprodukti upalnih reakcija s periferije prodiru u krvno-moždanu barijeru i imaju prekomjerni stimulirajući učinak na NMDA receptore. To dovodi do povećanja unutarstanične razine kalcija, što uzrokuje oslobađanje glutamata i hiperstimulaciju NMDA receptora u susjednim neuronima. Prema ovoj hipotezi, antagonisti NMDA receptora i blokatori kalcijevih kanala mogu biti učinkoviti kod ove bolesti.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi HIV demencije

HIV-demencija (uključujući AIDS-kompleksnu demenciju - HIV-encefalopatiju ili subakutni encefalitis) karakterizira se usporavanjem psihomotornih procesa, nepažnjom, gubitkom pamćenja, pritužbama na zaboravnost, sporost, teškoćama koncentracije te teškoćama u rješavanju problema i čitanju. Često se primjećuje apatija, smanjena spontana aktivnost i socijalno povlačenje. U nekim slučajevima bolest se može manifestirati atipičnim afektivnim poremećajima, psihozama ili napadajima. Somatskim pregledom otkrivaju se tremor, oštećeni brzi ponavljajući pokreti i koordinacija, ataksija, mišićna hipertonija, generalizirana hiperrefleksija i oštećene okulomotorne funkcije. S naknadnom progresijom demencije mogu se dodati fokalni neurološki simptomi, poremećaji kretanja - ekstrapiramidalni, hiperkineza, statički poremećaji, koordinacija pokreta i psihomotorne vještine općenito. Tijekom razdoblja razvijene slike demencije mogući su i teški afektivni poremećaji, poremećaji nagona i regresija ponašanja općenito. S pretežnom lokalizacijom procesa u frontalnom korteksu formira se varijanta demencije s moria-sličnim (glupavim) ponašanjem.

AIDS demencija karakterizirana je kognitivnim, motoričkim i poremećajima u ponašanju. Kognitivno oštećenje predstavljeno je sindromom subkortikalne demencije s oštećenjem kratkoročnog i dugoročnog pamćenja, usporavanjem misaonih procesa i slabljenjem koncentracije. Motorički simptomi uključuju promjene u hodu, narušenu posturalnu stabilnost, slabost udova, apraksiju i promjene u rukopisu. Najčešći poremećaji u ponašanju su emocionalna labilnost, sklonost izolaciji i apatija. Kod djece AIDS može uzrokovati nerazvijenost mozga, djelomična razvojna kašnjenja, neurološke simptome i kognitivno oštećenje. Ovaj odjeljak uglavnom raspravlja o AIDS demenciji kod odraslih.

Zbog nedostatka bioloških markera bolesti, dijagnoza AIDS demencije postavlja se isključivanjem. U cerebrospinalnoj tekućini otkrivaju se znakovi aktivacije imunološkog sustava, pleocitoze, povećane razine proteina i virusa HIV-1. Podaci neuroimaginga od pomoćne su važnosti u dijagnozi AIDS demencije. Prema europskim epidemiološkim studijama, čimbenici rizika za AIDS demenciju uključuju stariju dob, intravenoznu zlouporabu droga, homoseksualnost ili biseksualnost kod muškaraca i smanjenu razinu CD4 limfocita. AIDS demencija razvija se u jednoj ili drugoj fazi kod 15-20% pacijenata s AIDS-om, a novi slučajevi se registriraju godišnje kod 7% osoba s dijagnozom AIDS-a. Prema nekim podacima, stopa preživljavanja pacijenata s AIDS demencijom niža je od stope preživljavanja pacijenata s AIDS-om bez demencije. Stopa progresije i kliničke manifestacije AIDS demencije su varijabilne. Pacijenti s AIDS demencijom često razvijaju komorbidne psihijatrijske poremećaje i osjetljiviji su na nuspojave lijekova koji se obično propisuju za ta stanja.

Dijagnoza HIV-demencije

Dijagnoza HIV demencije obično je slična dijagnozi drugih vrsta demencije, s izuzetkom otkrivanja (traženja) uzroka bolesti.

HIV-om zaraženi pacijenti s neliječenom demencijom imaju lošu prognozu (prosječno preživljavanje je 6 mjeseci) u usporedbi s onima bez demencije. Terapijom se kognitivno oštećenje stabilizira, a može se primijetiti i određeno poboljšanje zdravlja.

Ako se pacijentu dijagnosticira HIV infekcija ili postoji akutna promjena kognitivnih funkcija, potrebna je lumbalna punkcija, CT ili MRI za otkrivanje infekcije središnjeg živčanog sustava. MRI je informativniji od CT-a, jer omogućuje isključivanje drugih uzroka povezanih s oštećenjem središnjeg živčanog sustava (uključujući toksoplazmozu, progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju, limfom mozga). U kasnim fazama bolesti mogu se otkriti promjene koje su predstavljene difuznom hiperintenzivnošću bijele tvari, atrofijom mozga i širenjem ventrikularnog sustava.

[ 3 ], [ 4 ]

Neuroimaging

Strukturne i funkcionalne tehnike neuroimaginga mogu biti korisne u dijagnosticiranju, prognoziranju i vođenju liječenja demencije povezane s AIDS-om. Pronađena je podudarnost između težine AIDS-a i atrofije bazalnih ganglija, lezija bijele tvari i difuzne atrofije na CT-u i MRI-u. Međutim, ne postoji veza između neuroimaginga i patoloških promjena. PET, SPECT i magnetska rezonantna spektroskopija (MPQ) osjetljivije su na promjene u bazalnim ganglijima i otkrivaju smanjeni cerebralni protok krvi i metaboličke promjene kod zaraženih pacijenata koji nemaju kliničke manifestacije infekcije. MRS može igrati važnu ulogu u predviđanju odgovora na određene lijekove u budućnosti.

Kao i kod drugih oblika demencije, kada se posumnja na AIDS demenciju, važno je isključiti stanja koja mogu pogoršati stanje, poput disfunkcije štitnjače, neravnoteže elektrolita, promjena u krvi i drugih infekcija. Lijekove koje pacijent uzima treba pregledati, budući da neki lijekovi propisani za liječenje AIDS-a imaju štetan učinak na kognitivne funkcije. Kod AIDS-a često nije moguće ukloniti "neesencijalne" lijekove, budući da pacijent mora uzimati stalne doze antivirusnih lijekova i inhibitora proteaze kako bi produžio život. Niske razine vitamina B12 često se nalaze kod pacijenata s AIDS-om. Prepoznavanje ove komplikacije važno je jer primjena vitamina može smanjiti težinu kognitivnog deficita.

Liječenje AIDS demencije

Liječenje demencije povezane s HIV-om uključuje primjenu visoko aktivnih antivirusnih lijekova koji povećavaju broj CD4 ⁺ stanica i poboljšavaju kognitivne funkcije kod pacijenata. Održavajuće liječenje demencije povezane s HIV-om slično je onome koje se koristi za druge vrste demencije.

Prema literaturi, antivirusni lijek zidovudin učinkovit je kod AIDS demencije. Multicentrična, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana, 16-tjedna studija kod pacijenata s AIDS demencijom pokazala je prednost zidovudina u dozi od 2000 mg/dan u odnosu na placebo, a učinak lijeka održan je daljnjom primjenom lijeka tijekom 16 tjedana. Zidovudin se trenutno smatra lijekom izbora kod pacijenata s AIDS-om (s demencijom ili bez demencije), budući da u visokim dozama može odgoditi razvoj AIDS demencije za 6-12 mjeseci. Međutim, primjena visokih doza zidovudina kod nekih pacijenata je nemoguća zbog pojave slabo podnošljivih nuspojava.

Kod AIDS demencije dokazana je učinkovitost kombinacije zidovudina i didanozina, i sekvencijalnom i istodobnom primjenom. Randomizirana, ali otvorena studija primijetila je poboljšanje pamćenja i pažnje s oba režima liječenja tijekom 12 tjedana. Poboljšanje je bilo izraženije kod pacijenata s početnim kognitivnim oštećenjem. Osim zidovudina i didanozina, trenutno postoje i drugi inhibitori reverzne transkriptaze: lamivudin, stavudin, zalcitabin. Posljednjih godina dokazana je sposobnost kombinacije zidovudina s inhibitorima proteaze (prvenstveno nevirapinom) da smanji rizik od razvoja AIDS demencije i poboljša kognitivne funkcije.

Eksperimentalni tretmani za AIDS demenciju

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Nenukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze, testiran u otvorenoj studiji na 10 pacijenata koji su bili otporni na didanozin i zidovudin ili su ih slabo podnosili. Lijek je primjenjivan u dozi od 1800 mg/dan u 2 podijeljene doze tijekom 12 tjedana. Od pet pacijenata koji su završili studiju, četiri su pokazala poboljšanje u neuropsihološkom testiranju ili SPECT-u. Lijek je bio dobro podnošljiv. Dodatna ispitivanja lijeka su u tijeku.

[ 9 ]

Pentoksifilin

Smanjuje aktivnost faktora tumorske nekroze alfa (TNF-a) i može biti koristan kod AIDS-a ili AIDS demencije, ali nisu provedena kontrolirana ispitivanja.

Antagonisti NMDA receptora

Memantin je lijek slične strukture kao amantadin i, poput njega, antagonist je NMDA receptora. Pokazalo se da memantin ima citoprotektivni učinak na kulturu kortikalnih neurona zaraženih proteinom ovojnice HIV-1 gp 120. Potrebno je testiranje lijeka na laboratorijskim životinjama i ljudima. Nitroglicerin je također sposoban zaštititi neurone od hiperstimulacije NMDA receptora, ali kontrolirana ispitivanja lijeka za ovaj učinak nisu provedena.

Peptid T

Peptid T je oktapeptid koji se testira kod demencije povezane s AIDS-om. Jedan pacijent liječen Peptidom T tijekom 12 tjedana pokazao je pozitivne promjene na PET snimci s fluorodeoksiglukozom, što također ukazuje na važnu ulogu koju funkcionalno neuroimaging može imati u procjeni učinaka lijekova kod demencije povezane s AIDS-om. Klinička ispitivanja Peptida T su u tijeku.

Nimodipin

Blokator kalcijevih kanala koji prodire kroz krvno-moždanu barijeru. Smatra se da nimodipin smanjuje oštećenje neurona smanjenjem odgovora na stimulaciju NMDA receptora glutamatom, ali klinička ispitivanja lijeka kod AIDS demencije nisu provedena.

Selegilin

MAO-B inhibitor koji, prema nekim studijama, može imati neuroprotektivni učinak kod demencije povezane s AIDS-om zbog svoje antioksidativne aktivnosti.

ORS14117

Lipofilni antioksidans koji veže superoksidne anionske radikale. Dvostruko slijepa, randomizirana, kontrolirana studija otkrila je da su pacijenti s AIDS-om i demencijom lijek u dozi od 240 mg/dan podnijeli jednako dobro kao i placebo (Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Liječenje poremećaja u ponašanju

AIDS demencija često je praćena afektivnim poremećajima (depresija, manija ili kombinacija oboje), kao i anksioznošću, apatijom, anergijom, demoralizacijom, psihozom, nesanicom i drugim poremećajima spavanja i budnosti, lutanjem. Pristup liječenju ovih poremećaja uključuje primjenu medikamentoznih i nemedikamentoznih mjera nakon temeljitog pregleda i isključenja istodobnih stanja koja ih mogu uzrokovati. Principi liječenja nekognitivnih manifestacija AIDS demencije isti su kao i kod Alzheimerove bolesti.