Willebrandova bolest kod odraslih

Von Willebrandova bolest je kongenitalni nedostatak von Willebrandovog faktora (VWF) koji rezultira disfunkcijom trombocita.

Tipično karakterizira blago krvarenje. Probir pokazuje produljeno vrijeme krvarenja, normalan broj trombocita i moguće blago povećanje parcijalnog tromboplastinskog vremena. Dijagnoza se temelji na niskim razinama antigena von Willebrandovog faktora i abnormalnoj aktivnosti ristocetinskog kofaktora. Liječenje uključuje kontrolu krvarenja nadomjesnom terapijom (krioprecipitat ili koncentrat faktora VIII srednje čistoće) ili desmopresinom.

Uzroci von Willebrandove bolesti

Von Willebrandov faktor (VWF) sintetizira i izlučuje vaskularni endotel u perivaskularnom matriksu. VWF olakšava adhezivnu fazu hemostaze vezanjem na receptor na površini trombocita (glikoprotein Ib-IX) koji veže trombocite za vaskularnu stijenku. VWF je također neophodan za održavanje normalnih razina faktora VIII u plazmi. Razine VWF mogu se privremeno povećati kao odgovor na stres, tjelesnu aktivnost, trudnoću, upalu ili infekciju.

Von Willebrandova bolest (VWD) uključuje kvantitativni (tipovi 1 i 3) ili kvalitativni (tip 2) defekt u sintezi von Willebrandovog faktora. VWD tipa 2 može biti posljedica raznih genetskih abnormalnosti. VWD se nasljeđuje autosomno dominantno. Iako je VWD, poput hemofilije A, nasljedni poremećaj i može uzrokovati nedostatak faktora VIII, nedostatak je obično blag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi von Willebrandove bolesti

Manifestacije krvarenja kod von Willebrandove bolesti su blage do umjerene i uključuju sklonost krvarenju ispod kože; uporno krvarenje iz malih posjekotina na koži koje može prestati, a zatim se nastaviti nakon nekoliko sati; povremena produljena menstrualna krvarenja; i abnormalno krvarenje nakon kirurških zahvata (npr. vađenje zuba, tonzilektomija).

Dijagnoza von Willebrandove bolesti

Na von Willebrandovu bolest se sumnja kod pacijenata s poremećajima krvarenja, posebno onih s obiteljskom anamnezom bolesti. Probirni testovi hemostatskog sustava otkrivaju normalan broj trombocita, normalni INR, povećano vrijeme krvarenja i u nekim slučajevima blagi porast parcijalnog tromboplastinskog vremena. Međutim, stimulacija može privremeno povećati razinu von Willebrandovog faktora, što može uzrokovati lažno negativne rezultate kod blage von Willebrandove bolesti, stoga probirne testove treba ponoviti. Dijagnoza zahtijeva određivanje ukupne razine antigena von Willebrandovog faktora u plazmi, funkcije von Willebrandovog faktora, određene sposobnošću plazme da podrži aglutinaciju normalnih trombocita induciranu ristocetinom (aktivnost kofaktora ristocetina); i razine faktora VIII u plazmi.

Općenito, kod prvog tipa von Willebrandove bolesti rezultati studija su sukladni, tj. antigen von Willebrandovog faktora, funkcija von Willebrandovog faktora i razina von Willebrandovog faktora u plazmi su podjednako smanjeni. Stupanj depresije varira od približno 15 do 60% norme, što određuje težinu krvarenja kod pacijenata. Treba imati na umu da se kod zdravih osoba s krvnom grupom 0 (I) opaža smanjenje antigena von Willebrandovog faktora ispod 40%.

Kod von Willebrandove bolesti tipa 2, rezultati testa su neskladni, tj. antigen von Willebrandovog faktora je viši od aktivnosti ristocetinskog kofaktora (antigen von Willebrandovog faktora je viši od očekivanog jer je abnormalnost von Willebrandovog faktora kod tipa 2 kvalitativna, a ne kvantitativna). Dijagnoza se potvrđuje detekcijom smanjenja koncentracije velikih multimera von Willebrandovog faktora tijekom elektroforeze na agaroznom gelu. Postoje četiri varijante von Willebrandove bolesti tipa 2, koje se razlikuju u funkcionalnim abnormalnostima molekule von Willebrandovog faktora.

Von Willebrandova bolest tipa 3 je rijedak autosomno recesivni poremećaj u kojem homozigoti nemaju detektibilan von Willebrandov faktor sa značajnim smanjenjem faktora VIII. Imaju kombiniranu abnormalnost adhezije trombocita i koagulacije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje von Willebrandove bolesti

Liječenje von Willebrandove bolesti potrebno je samo u prisutnosti aktivnog krvarenja ili invazivnih postupaka (npr. operacije, vađenja zuba). Liječenje se sastoji od zamjene von Willebrandovog faktora infuzijom koncentrata faktora VIII srednje čistoće, koji sadrži von Willebrandov faktor. Ovi koncentrati su virusno inaktivirani i ne prenose HIV ili hepatitis, pa su poželjniji u odnosu na prethodno široko korišteni krioprecipitat. Visoko pročišćeni koncentrati faktora VIII pripremaju se imunoafinitetnom kromatografijom i ne sadrže von Willebrandov faktor.

Desmopresin je analog vazopresina koji stimulira oslobađanje von Willebrandovog faktora u krvnu plazmu i može povećati razinu faktora VIII. Desmopresin može biti učinkovit kod von Willebrandove bolesti tipa 1, ali je neučinkovit kod drugih tipova, a kod nekih može biti čak i štetan. Kako bi se osigurao adekvatan odgovor na lijek, liječnik treba dati testnu dozu i izmjeriti odgovor razinom antigena von Willebrandovog faktora. Desmopresin 0,3 mcg/kg u 50 ml 0,9%-tne otopine NaCl intravenozno tijekom 15 do 30 minuta može osigurati hemostazu za manje zahvate (npr. vađenje zuba, manji kirurški zahvat) bez potrebe za nadomjesnom terapijom. Ako je nadomjesna terapija i dalje potrebna, desmopresin može smanjiti potrebnu dozu. Jedna doza desmopresina učinkovita je 8 do 10 sati. Potrebno je oko 48 sati da se rezerve VF nadopune, što omogućuje da druga injekcija desmopresina bude jednako učinkovita kao i početna doza lijeka.