Vrste elektrokirurgije

Razlikuje se monopolarna i bipolarna elektrokirurgija. U monopolarnoj elektrokirurgiji cijelo tijelo pacijenta je vodič. Električna struja prolazi kroz njega od kirurške elektrode do pacijentove elektrode. Prije su se nazivale aktivnim i pasivnim (povratnim) elektrodama. Međutim, radi se o izmjeničnoj struji, gdje nema stalnog kretanja nabijenih čestica s jednog pola na drugi, već dolazi do njihovih brzih oscilacija. Kirurške i pacijentove elektrode razlikuju se po veličini, površini kontakta s tkivom i relativnoj vodljivosti. Osim toga, sam pojam "pasivna elektroda" uzrokuje nedovoljnu pozornost liječnika prema ovoj ploči, što može postati izvor ozbiljnih komplikacija.

Monopolarna elektrokirurgija je najčešći sustav za isporuku radiofrekventne struje i u otvorenim i u laparoskopskim postupcima. Prilično je jednostavan i praktičan. Upotreba monopolarne elektrokirurgije već 70 godina dokazala je njezinu sigurnost i učinkovitost u kirurškoj praksi. Koristi se i za disekciju (rezanje) i za koagulaciju tkiva.

U bipolarnoj elektrokirurgiji, generator je spojen na dvije aktivne elektrode montirane u jednom instrumentu. Struja prolazi samo kroz mali dio tkiva stegnutog između čeljusti bipolarnog instrumenta. Bipolarna elektrokirurgija je manje svestrana, zahtijeva složenije elektrode, ali je sigurnija jer lokalno utječe na tkivo. Rade samo u načinu koagulacije. Pacijentova ploča se ne koristi. Upotreba bipolarne elektrokirurgije ograničena je nedostatkom načina rezanja, površinskim spaljivanjem i nakupljanjem ugljika na radnom dijelu instrumenta.

Električni krug

Preduvjet za visokofrekventnu elektrokirurgiju je stvaranje električnog kruga kroz koji teče struja, uzrokujući rezanje ili koagulaciju. Komponente kruga se razlikuju pri korištenju monopolarne i bipolarne elektrokirurgije.

U prvom slučaju, cijeli strujni krug sastoji se od EKG-a, kirurgove elektrode koja dovodi napon, pacijentove elektrode i kabela koji ih spajaju s generatorom. U drugom slučaju, obje elektrode su aktivne i spojene su na EKG. Kada aktivna elektroda dodirne tkivo, strujni krug se zatvara. U tom slučaju se naziva elektroda pod opterećenjem.

Struja uvijek slijedi put najmanjeg otpora od jedne elektrode do druge.

Kada je otpor tkiva jednak, struja uvijek bira najkraći put.

Otvoren, ali živi strujni krug može uzrokovati komplikacije.

U histeroskopiji se trenutno koriste samo monopolarni sustavi.

Histeroskopska elektrokirurška oprema sastoji se od generatora visokofrekventnog napona, spojnih žica i elektroda. Histeroskopske elektrode se obično postavljaju u resektoskop.

Dovoljna dilatacija maternične šupljine i dobra vidljivost bitni su za primjenu elektrokirurgije.

Glavni zahtjev za ekspandirajući medij u elektrokirurgiji je odsutnost električne vodljivosti. U tu svrhu koriste se tekući mediji visoke i niske molekularne mase. Prednosti i nedostaci ovih medija opisani su gore.

Velika većina kirurga koristi tekuće medije niske molekularne mase: 1,5% glicin, 3 i 5% glukozu, reopoliglucin, poliglucin.

Osnovni principi rada s resektoskopom

1. Visokokvalitetna slika.
2. Aktivacija elektrode samo kada je u vidljivoj zoni.
3. Aktivacija elektrode samo kada se pomakne prema tijelu resektoskopa (pasivni mehanizam).
4. Kontinuirano praćenje volumena unesene i izlučene tekućine.
5. Prekid operacije ako je deficit tekućine 1500 ml ili više.

Principi laserske kirurgije

Kirurški laser prvi je opisao Fox 1969. godine. U ginekologiji su CO2 laser prvi put _upotrijebili Bruchat i suradnici 1979. godine tijekom laparoskopije. Nakon toga, s poboljšanjem laserskih tehnologija, njihova se upotreba u kirurškoj ginekologiji proširila. Godine 1981. Goldrath i suradnici prvi su izveli fotovaporizaciju endometrija Nd-YAG laserom.

Laser je uređaj koji generira koherentne svjetlosne valove. Fenomen se temelji na emisiji elektromagnetske energije u obliku fotona. To se događa kada se pobuđeni elektroni vraćaju iz pobuđenog stanja (E2) u mirno stanje (E1).

Svaka vrsta lasera ima svoju valnu duljinu, amplitudu i frekvenciju.

Laserska svjetlost je monokromatska, ima jednu valnu duljinu, tj. nije podijeljena na komponente, poput obične svjetlosti. Budući da se laserska svjetlost vrlo malo raspršuje, može se fokusirati strogo lokalno, a područje površine osvijetljeno laserom bit će praktički neovisno o udaljenosti između površine i lasera.

Osim snage lasera, postoje i drugi važni čimbenici koji utječu na foton: tkivo - stupanj apsorpcije, loma i refleksije laserske svjetlosti od strane tkiva. Budući da svako tkivo sadrži vodu, svako tkivo ključa i isparava kada je izloženo laserskom zračenju.

Svjetlost argonskih i neodimskih lasera potpuno se apsorbira u pigmentiranom tkivu koje sadrži hemoglobin, ali je ne apsorbiraju voda i prozirno tkivo. Stoga se pri korištenju ovih lasera isparavanje tkiva događa manje učinkovito, ali se uspješno koriste za koagulaciju krvarećih žila i ablaciju pigmentiranih tkiva (endometrij, vaskularni tumori).

U histeroskopskoj kirurgiji najčešće se koristi Nd-YAG laser (neodimijski laser) koji proizvodi svjetlost valne duljine 1064 nm (nevidljivi, infracrveni dio spektra). Neodimijski laser ima sljedeća svojstva:

1. Energija ovog lasera se lako prenosi kroz svjetlosni vodič od laserskog generatora do potrebne točke u kirurškom polju.
2. Energija Nd-YAG lasera se ne apsorbira pri prolasku kroz vodu i prozirne tekućine te ne stvara usmjereno kretanje nabijenih čestica u elektrolitima.
3. Nd-YAG laser pruža klinički učinak zbog koagulacije tkivnih proteina i prodire do dubine od 5-6 mm, tj. dublje od CO2 _lasera ili argon lasera.

Prilikom korištenja Nd-YAG lasera, energija se prenosi kroz emitirajući kraj svjetlovoda. Minimalna snaga struje pogodne za liječenje je 60 W, ali budući da postoji mali gubitak energije na emitirajućem kraju svjetlovoda, bolje je koristiti snagu od 80-100 W. Svjetlovod obično ima promjer od 600 μm, ali mogu se koristiti i svjetlovodi većeg promjera - 800, 1000, 1200 μm. Optičko vlakno većeg promjera uništava veću površinu tkiva po jedinici vremena. No, budući da se učinak energije mora širiti i dublje, vlakno se mora polako kretati kako bi se postigao željeni učinak. Stoga većina kirurga koji koriste lasersku tehniku koristi standardni svjetlovod promjera 600 μm, provučen kroz kirurški kanal histeroskopa.

Samo određeni dio laserske energije apsorbiraju tkiva, 30-40% se reflektira i raspršuje. Raspršivanje laserske energije s tkiva opasno je za oči kirurga, stoga je potrebno koristiti posebne zaštitne leće ili naočale ako se operacija izvodi bez video monitora.

Tekućina koja se koristi za širenje šupljine maternice (fiziološka otopina, Hartmannova otopina) uvodi se u šupljinu maternice pod stalnim tlakom i istovremeno isisava kako bi se osigurala dobra vidljivost. Za to je bolje koristiti endomat, ali se može koristiti i jednostavna pumpa. Preporučljivo je operaciju izvesti pod kontrolom video monitora.

Postoje dvije metode laserske kirurgije - kontaktna i beskontaktna, detaljno opisane u odjeljku o kirurškim intervencijama.

Kod laserske kirurgije moraju se pridržavati sljedećih pravila:

1. Aktivirajte laser samo kada je vidljiv kraj svjetlovoda koji emitira.
2. Ne aktivirajte laser dulje vrijeme kada je u neaktivnom stanju.
3. Laser aktivirajte samo pri kretanju prema kirurgu, a nikada pri povratku na fundus maternice.

Slijeđenje ovih pravila pomaže u izbjegavanju perforacije maternice.