Rentgenski znakovi bolesti jetre i žučnih putova

Prepoznavanje bolesti jetre i žučnih putova trenutno je rezultat kolektivnih napora terapeuta, kirurga, radiodijagnostičara, laboratorijskih liječnika i drugih specijalista. Metode zračenja zauzimaju važno mjesto u kompleksu dijagnostičkih mjera.

Difuzne lezije jetre. Točna dijagnoza difuznih lezija temelji se na anamnestičkim i kliničkim podacima, rezultatima biokemijskih studija i, u nekim slučajevima, biopsiji jetre. Metode zračenja obično imaju samo pomoćnu ulogu. Iznimka je masna hepatoza. Mast apsorbira rendgensko zračenje lošije od drugih mekih tkiva, pa je sjena jetre kod masne hepatoze na CT snimkama karakterizirana niskom gustoćom.

Kod hepatitisa, rendgenske snimke, sonogrami i scintigrami pokazuju jednoliko povećanje jetre. I sonogrami i scintigrami mogu pokazati blagu heterogenost slike. Slezena je umjereno povećana.

Znatno su izraženiji radijacijski simptomi ciroze jetre. Jetra je povećana, rub joj je neravan. Kasnije se može uočiti smanjenje i deformacija desnog režnja jetre. Uvijek je uočljiva povećana slezena. Scintigrafija s koloidnim otopinama pokazuje značajno povećanje radioaktivnosti slezene, dok se u jetri koncentracija radiofarmaceutika smanjuje. Otkrivaju se žarišta smanjenog nakupljanja radiofarmaceutika u područjima proliferacije vezivnog tkiva i, obrnuto, povećano nakupljanje u regeneracijskim čvorovima. Šareni izgled organa posebno je jasno određen pregledom radionuklida sloj po sloj - emisijskom jednofotonskom tomografijom. Hepatobilijarna scintigrafija otkriva znakove oštećene funkcije hepatocita: krivulja radioaktivnosti jetre doseže svoj maksimum kasno, 20-25 minuta nakon početka istraživanja, plato krivulje se produžuje (znak intrahepatične kolestaze), žučni kanali se kasno kontrastiraju.

Sonogrami potvrđuju heterogenost strukture jetre: njezina slika otkriva višestruka žarišta različite ehogenosti - smanjena i povećana. Magnetna rezonancija (MR) i CT omogućuju nam otkrivanje područja regeneracije među cirotičnim poljima. Grane portalne vene u jetri su sužene, a sama portalna vena i splenična vena su proširene, budući da ciroza dovodi do portalne hipertenzije. Sonografija i CT utvrđuju prisutnost izljeva u trbušnoj šupljini. Proširene vene - posljedica portalne hipertenzije - mogu se otkriti na kompjuteriziranim tomografima i angiogramima.

Varikozne vene jednjaka i želuca prilično se jasno otkrivaju tijekom rendgenskog pregleda gornjeg probavnog trakta barijevim sulfatom. Na pozadini nabora sluznice jednjaka i, u manjoj mjeri, želuca, varikozni čvorovi tvore okrugle, ovalne i serpentinske pruge prosvjetljenja - defekte punjenja.

Pacijentima s cirozom jetre uvijek se prikazuje rendgenski pregled jednjaka i želuca s barijevim sulfatom.

Kod ciroze su u proces uključeni svi vaskularni sustavi jetre. Jetrena arterija, a posebno njezine grane, oštro su sužene, dok su želučane i splenične arterije proširene. To se jasno pokazuje angiografijom. U parenhimatoznoj fazi angiografije jetra je neravnomjerno kontrastirana. U većini područja tkivni uzorak je osiromašen, dok se u regeneracijskim čvorovima uočavaju zone hipervaskularizacije. Tijekom povratne (venske) faze moguće je dokumentirati kolateralne puteve protoka krvi, proširene vene, uključujući u jednjaku i želucu, proširenje splenoportalnog snopa i istovremeno deformaciju i sužavanje intrahepatalnih portalnih žila.

Fokalne lezije jetre. Fokalne (volumetrijske) lezije jetre uključuju ciste, apscese i tumore. Ciste ispunjene tekućinom najpouzdanije se prepoznaju. Na sonogramima takva cista izgleda kao ehonegativna okrugla tvorba s jasnim, ujednačenim konturama i tankom stijenkom. Postoje i pojedinačne i višestruke ciste različitih veličina. Ciste manje od 0,5-1,0 cm u promjeru se ne određuju ako u njihovoj kapsuli nema kalcifikacija. Marginalne prstenaste kalcifikacije najtipičnije su za eho-kojugularne ciste. Jedna od varijanti cističnih lezija jetre je policistična bolest, kod koje je većina parenhima organa zamijenjena šupljinama koje sadrže tekućinu. Kod ove bolesti ciste se mogu naći i u bubrezima i gušterači.

Na kompjuteriziranim i magnetsko-rezonantnim tomogramima, cista se odražava kao okrugla tvorba s glatkim konturama koja sadrži tekućinu. Ciste su posebno jasno vidljive na pojačanim kompjuteriziranim tomogramima, tj. dobivenim nakon uvođenja kontrastnih sredstava. Prostorna rezolucija CT-a i MRI-a je mnogo veća od one kod sonografije. Ove studije mogu otkriti cistične tvorbe promjera samo 2-3 mm. Scintigrafija jetre se rijetko koristi za otkrivanje cista zbog niske prostorne rezolucije.

Apsces jetre, kao i cista, uzrokuje ograničeni defekt slike na sonogramima, scintigramima, CT i MRI snimkama. Uz kliničke podatke, dodatni znakovi pomažu u razlikovanju ove dvije lezije. Prvo, apsces je obično okružen zonom promijenjenog tkiva. Drugo, obrisi apscesa su manje ujednačeni od cista, a u smislu denzitometrijske gustoće na CT snimkama nadmašuje cistu. Mali piogeni apscesi obično se nalaze u skupinama, a u njima su često vidljivi brtve - uz rub ili u središtu šupljine.

Većina benignih tumora jetre su hemangiomi, rjeđi su adenom i nodularna hiperplazija. Na sonogramima su vidljivi kao hiperehogene formacije okruglog ili ovalnog oblika s jasnim konturama i homogenom strukturom. Na CT snimkama, hemangiom uzrokuje ograničeno područje niske gustoće heterogene strukture s neravnim obrisima. Pojačanim CT-om primjećuje se povećanje denzitometrijske gustoće zahvaćenog područja. Adenom daje sličnu sliku na CT snimkama, ali kada se pojača kontrastnim sredstvom, njegova sjena je manje intenzivna od okolnog tkiva jetre. Kod nodularne hiperplazije, na CT snimkama se otkrivaju višestruki mali hipodenzni fokusi. Hemangiom se prilično jasno ocrtava na MRI, posebno kada se ova studija kombinira s kontrastiranjem paramagnetskim sredstvima. Što se tiče vizualizacije radionuklida, u smislu prostorne rezolucije inferioran je svim navedenim metodama vizualizacije jetre i trenutno se rijetko koristi u tu svrhu.

Hepatocelularni karcinom (hepatom) uzrokuje područje neravnomjerne gustoće s nepravilnim konturama na sonogramima. Raspadanje tumora pojavljuje se kao ehonegativna zona nepravilnog oblika, a edem oko tumora pojavljuje se kao nejasan rub, također ehonegativan. Na kompjuteriziranim, magnetsko-rezonantnim tomogramima i scintigramima (emisijskim tomogramima), hepatom uzrokuje defekt nepravilnog oblika s nepravilnim konturama.

Radiografska slika metastaza malignih tumora u jetri (a to je, nažalost, česta lezija) ovisi o broju i veličini tumorskih čvorova.

Među svim načinima vizualizacije metastaza, CT ima najbolju prostornu rezoluciju, posebno kada se izvodi poboljšanom tehnikom, nakon čega slijedi MRI, a sonografija i scintigrafija upotpunjuju gore navedenu skupinu.

Pregled takvih pacijenata obično započinje sonografijom kao najpristupačnijom i najjeftinijom metodom. U našoj zemlji, u onkološkim ambulantama, prema ustaljenoj tradiciji, uz sonografiju, kod većine pacijenata s malignim neoplazmama provodi se i scintigrafija jetre radi otkrivanja metastaza. Međutim, postupno, kako se materijalna baza tih medicinskih ustanova razvija i jača, CT postaje sve važniji u otkrivanju metastaza u jetri. Također treba napomenuti da u prisutnosti metastaza, kao i kod drugih volumetrijskih procesa u jetri (primarni maligni ili benigni tumor, apsces), AT i sonografija omogućuju ciljanu punkciju patološke formacije, uzimanje tkiva za histološki (ili citološki) pregled i, ako je potrebno, uvođenje potrebnog lijeka u zahvaćeno područje.

Pacijenti s malim hepatocelularnim malignim tumorima i pojedinačnim metastazama (posebno kolorektalnim karcinomom) liječe se pod kontrolom radijacijskih studija. Koriste se ili perkutane injekcije etanola u tumorski čvor ili lasersko zračenje putem optičkih vlakana, također perkutano uvedenih u tumor. Sonogrami i tomogrami omogućuju procjenu rezultata liječenja. Intraoperativna sonografija vrijedna je pomoć kod kirurških zahvata na jetri. Sterilni ultrazvučni senzor doveden u jetru omogućuje razjašnjenje anatomskih varijanti grananja krvnih žila i kanala jetre te otkrivanje prethodno nezapaženih dodatnih tumorskih čvorova.

Bolesti žučnih putova. Posljednjih godina učestalost žučnih kamenaca značajno se povećala. Prema sastavu postoje kolesterolski, pigmentni, vapnenasti i miješani (kolesterol-pigment-vapnenasti) kamenci.

Sonografija igra odlučujuću ulogu u dijagnostici žučnih kamenaca. Njena osjetljivost doseže 95-99%, a granica detekcije kamenca je 1,5-2 mm. Kamen na sonogramu uzrokuje hiperehogenu formaciju u šupljini žučnog mjehura. Iza kamena određuje se akustična sjena - "zvučni trag".

Žučni kamenci mogu se prepoznati na konvencionalnim rendgenskim snimkama samo ako sadrže kalcificirane naslage. Ostali kamenci se otkrivaju kolecistografijom ako je cistični kanal prohodan i kontrastirana žuč ulazi u žučni mjehur. Kamenci stvaraju defekte u sjeni žučnog mjehura. Broj, veličina i oblik defekata ovise o broju, veličini i obliku kamenaca. Kamenci se jasno otkrivaju CT-om. Razvojem sonografije, kolecistografija, koja je bila glavna metoda za otkrivanje kamenaca u žučnom mjehuru, izgubila je na značaju.

Kamenci u žučnim vodovima rijetko se otkrivaju sonografijom, budući da su obično male veličine; osim toga, neki dio glavnog žučnog voda prekriven je dvanaesnikom, što otežava ultrazvučnu vizualizaciju ovog dijela žučnog sustava. U tom smislu, glavna metoda vizualizacije kamenaca u žučnim vodovima je CT, a samo ako ga nije moguće izvesti, može se propisati kolegrafija. Slika kamenaca u žučnim vodovima na MRI je indikativna. Kod mehaničke žutice, važni dijagnostički podaci mogu se dobiti pomoću ERCP-a. Posljednjih godina intervencijske metode liječenja kolelitijaze postale su sve raširenije. Pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a provodi se perkutana punkcija žučnog mjehura, njegova kateterizacija i naknadna primjena lijekova (alifatski alkoholi) koji otapaju kamence. U praksu su ušle i metode ekstrakorporalne litotripsije udarnim valovima. Rendgenske kirurške intervencije koje se koriste za okluzivne lezije žučnih vodova brzo se razvijaju. Posebni kateteri se uvode u jetru perkutanim pristupom, a kroz njih se uvode potrebni instrumenti za uklanjanje žučnih kamenaca zaostalih tijekom operacije, uklanjanje striktura, postavljanje drenažne cijevi u kanale za bilijarnu dekompresiju i vanjsku ili unutarnju drenažu žučnih kanala.

Metode zračenja vrijedna su pomoć kliničaru u dijagnosticiranju kolecistitisa. Prvo, omogućuju odmah razlikovanje kamenca. Drugo, pomažu u identificiranju skupine pacijenata s upalnom stenozom završnog dijela glavnog žučnog voda. Treće, omogućuju utvrđivanje prohodnosti cističnog voda i stupnja oštećenja koncentracijskih i motoričkih funkcija žučnog mjehura, što je vrlo važno pri planiranju liječenja, posebno pri odlučivanju o kirurškoj intervenciji.

Kod akutnog kolecistitisa, primarna metoda pregleda je sonografija. Otkriva povećanje veličine mjehura, zadebljanje njegove stijenke. Oko mjehura pojavljuje se zona edema. Vrlo čest nalaz u sonografiji su intravezikalni žučni kamenci; opažaju se u 90-95% pacijenata s akutnim kolecistitisom. Svi ovi simptomi se prilično jasno otkrivaju CT-om, ali uz pozitivne sonografske i kliničke podatke, ne provodi se često. Neizravni znak kolecistitisa u sonografiji može biti ograničena pokretljivost desne polovice dijafragme tijekom disanja. Treba napomenuti da se ovaj simptom otkriva i rendgenskim pregledom prsnih organa - fluoroskopijom.

Kronični kolecistitis se manifestira sličnim znakovima u sonografiji: veličina mjehura je često povećana, rjeđe, kada je mjehur smežuran, smanjena je, stijenke su mu zadebljane, ponekad neravne, tkivo jetre koje okružuje mjehur je obično zbijeno, u mjehuru su često vidljivi kamenci ili taložene guste komponente žuči. U nekim slučajevima, mjehur je značajno deformiran zbog sklerozirajućeg periholecistitisa. Potonji simptom treba procijeniti s velikim oprezom. Treba imati na umu da 8% zdravih ljudi ima kongenitalne deformacije žučnog mjehura, ponekad prilično bizarne. Svi navedeni simptomi mogu se otkriti i pomoću drugih metoda vizualizacije zračenjem - CT i MRI. Hepatobilijarna scintigrafija omogućuje otkrivanje diskinezije mjehura različitog stupnja težine, sve do potpunog gubitka njegove koncentracijske funkcije i kontraktilnosti.

Metode zračenja i kirurgija žučnih putova neraskidivo su povezane. Ultrazvučni nadzor proširuje mogućnosti laparoskopske kirurgije. Papilotomija i sfinkterotomija izvode se pod ERCP kontrolom. Perkutana transhepatična kolangiografija obvezni je preliminarni postupak prije perkutane drenaže žučnih vodova i uvođenja različitih instrumenata u njih, posebno za dilataciju suženih dijelova vodova. Kolangiografija kroz drenažnu cijev koristi se za otkrivanje žučnih kamenaca preostalih tijekom operacije. Venoportografija se koristi za procjenu funkcije hepatičko-portalne anastomoze nametnute pacijentu s cirozom jetre. Sasvim je jasno da su glavne metode zračenja - sonografija, CT i MRI - neophodne za transplantaciju jetre.

Sindrom portalne hipertenzije. Pojam "portalna hipertenzija" odnosi se na povećani tlak u sustavu portalne vene. Razlikuje se suprahepatična blokada, kada je hipertenzija uzrokovana oštećenim odljevom krvi iz jetre zbog kompresije ili tromboze donje šuplje vene, tromboflebitis jetrenih vena, konstriktivni perikarditis, intrahepatična blokada, uglavnom kod ciroze jetre, i subhepatična blokada uzrokovana razvojnom anomalijom, trombozom ili kompresijom samog debla portalne vene.

Kod portalne hipertenzije opažaju se proširene vene jednjaka i želuca, što može biti komplicirano krvarenjem. Za procjenu lokalizacije i težine proširenih vena koristi se rendgenski pregled jednjaka i želuca barijevim sulfatom, endoezofagealna sonografija ili angiografija (CT ili MRI angiografija). Kateter se uvodi u portalnu venu transhepatičnim pristupom, a zatim se provodi embolizacija proširenih vena.

Trauma abdomena. Mjesto i priroda rendgenskog pregleda za tupu traumu abdomena ili rane od vatrenog oružja ili oštrice ovise o stanju unesrećenog. U umjerenim slučajevima pregled se provodi u odjelu rendgenske dijagnostike. Klinički nestabilni pacijenti (teško stanje, šok) moraju se pregledati na jedinici intenzivnog liječenja. Unesrećeni kojima je potrebna hitna operacija pregledavaju se izravno na operacijskom stolu. U svim slučajevima slijedi se sljedeći postupak.

Rendgenski snimak prsnog koša važan je za isključivanje pridružene torakoabdominalne ozljede; mogu se otkriti i prijelomi kostiju prsnog koša, traumatski kolaps pluća i upala pluća.

Sonografija omogućuje utvrđivanje povećanja zahvaćenog organa, prekida u njegovoj konturi, prisutnosti subkapsularnih ili intraorganskih hematoma, prisutnosti tekućine (krvi, žuči) u trbušnoj šupljini. CT je učinkovitiji od sonografije, budući da je potonja otežana nadutošću, koja se obično opaža kod traume abdomena. Oštećenje trbušne stijenke također može ometati sonografiju. CT je "osjetljiva" metoda za otkrivanje tekućine u trbušnoj šupljini. Prisutnost tekućine sugerira oštećenje crijeva ili mezenterija. Nedavno su pokazane veće mogućnosti spiralne kompjuterizirane tomografije, koja se izvodi nakon oralne primjene 500 ml 2-5%-tne otopine vodotopivog kontrastnog sredstva. Serija tomograma omogućuje prepoznavanje modrica i ruptura trbušnih organa, hematoma i hemoperitoneuma, nakupina žuči (biloma), pseudoaneurizmi, venske tromboze itd. U nejasnim slučajevima, odlučujuće informacije dobivaju se angiografijom. Omogućuje utvrđivanje izvora krvarenja, rupture određenih krvnih žila. Može se koristiti za izvođenje terapijskih postupaka, poput davanja hemostatskih lijekova ili embolizacije krvareće žile.