Rentgenski znakovi bolesti želuca i dvanaesnika

Indikacije za rendgenski pregled želuca su vrlo široke zbog velike prevalencije "želučanih" tegoba (dispeptički simptomi, bolovi u trbuhu, gubitak apetita itd.). Rendgenski pregled se provodi ako postoji sumnja na peptički ulkus, tumor, kod pacijenata s ahilijom i anemijom, kao i kod želučanih polipa koji iz nekog razloga nisu uklonjeni.

Kronični gastritis

U prepoznavanju gastritisa glavnu ulogu ima klinički pregled pacijenta u kombinaciji s endoskopijom i gastrobiopsijom. Samo histološkim pregledom komadića želučane sluznice može se utvrditi oblik i rasprostranjenost procesa te dubina lezije. Istovremeno, u slučaju atrofičnog gastritisa, rendgenski pregled je po učinkovitosti i pouzdanosti ekvivalentan fibrogastroskopiji i drugi je po važnosti odmah iza biopsijske mikroskopije.

Rendgenska dijagnostika temelji se na skupu rendgenskih znakova i njihovoj usporedbi s kompleksom kliničkih i laboratorijskih podataka. Obavezna je kombinirana procjena tankog i naboranog reljefa te funkcije želuca.

Od primarne je važnosti utvrđivanje stanja areola. Normalno se opaža fino-mrežasti (zrnati) tip finog reljefa. Areole imaju pravilan, pretežno ovalan oblik, jasno su definirane i ograničene plitkim uskim žljebovima; njihov promjer varira od 1 do 3 mm. Nodularni i posebno grubo-nodularni tipovi finog reljefa karakteristični su za kronični gastritis. Kod nodularnog tipa areole su nepravilno zaobljene, veličine 3-5 mm, i ograničene su uskim, ali dubokim žljebovima. Grubo-nodularni tip karakteriziraju velike (preko 5 mm) areole nepravilnog poligonalnog oblika. Žljebovi između njih su prošireni i nisu uvijek oštro diferencirani.

Promjene u naboranom reljefu su mnogo manje specifične. Kod pacijenata s kroničnim gastritisom, nabori su zbijeni. Njihov se oblik lagano mijenja palpacijom. Nabori su ispravljeni ili, obrnuto, snažno uvijeni, na njihovim grebenima mogu se otkriti male erozije i polipolipozne formacije. Istovremeno se bilježe funkcionalni poremećaji. Tijekom pogoršanja bolesti, želudac natašte sadrži tekućinu, njegov tonus je povećan, peristaltika je produbljena i može se uočiti grč antralnog dijela. Tijekom remisije, tonus želuca je smanjen, peristaltika je oslabljena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Peptički ulkus želuca i dvanaesnika

Radiografija igra važnu ulogu u prepoznavanju ulkusa i njegovih komplikacija.

Prilikom provođenja rendgenskog pregleda pacijenata s ulkusom želuca i dvanaesnika, radiolog se suočava s tri glavna zadatka. Prvi je procjena morfološkog stanja želuca i dvanaesnika, prvenstveno otkrivanje defekta ulkusa i određivanje njegovog položaja, oblika, veličine, obrisa i stanja okolne sluznice. Drugi zadatak je ispitivanje funkcije želuca i dvanaesnika: otkrivanje neizravnih znakova ulkusne bolesti, utvrđivanje stadija bolesti (egzacerbacija, remisija) i procjena učinkovitosti konzervativne terapije. Treći zadatak je prepoznavanje komplikacija ulkusne bolesti.

Morfološke promjene u peptičkom ulkusu uzrokovane su i samim ulkusom i pratećim gastroduodenitisom. Znakovi gastritisa opisani su gore. Niša se smatra izravnim simptomom ulkusa. Ovaj se pojam odnosi na sjenu kontrastne mase koja je ispunila krater ulkusa. Silueta ulkusa može se vidjeti u profilu (takva se niša naziva konturna niša) ili cijelog lica na pozadini nabora sluznice (u tim slučajevima govore o niši na reljefu ili reljefnoj niši). Konturna niša je polukružna ili šiljasta izbočina na konturi sjene želuca ili dvanaesnika. Veličina niše općenito odražava veličinu ulkusa. Male niše se ne razlikuju fluoroskopijom. Za njihovo otkrivanje potrebne su ciljane rendgenske snimke želuca i bulbusa.

Dvostrukim kontrastiranjem želuca moguće je prepoznati male površinske ulceracije - erozije. Najčešće su lokalizirane u antralnom i prepiloričnom dijelu želuca i imaju izgled okruglih ili ovalnih prosvjetljenja s točkastim središnjim nakupljanjem kontrastne mase.

Čir može biti mali - do 0,3 cm u promjeru, srednje veličine - do 2 cm, veliki - 2-4 cm i divovski - više od 4 cm. Oblik niše može biti okrugli, ovalni, prorezni, linearni, šiljasti, nepravilni. Konture malih čireva obično su glatke i jasne. Obrisi velikih čireva postaju neravni zbog razvoja granulacijskog tkiva, nakupina sluzi, krvnih ugrušaka. U podnožju niše vidljivi su mali zarezi koji odgovaraju edemu i infiltraciji sluznice na rubovima čira.

Reljefna niša ima izgled trajne okrugle ili ovalne nakupine kontrastne mase na unutarnjoj površini želuca ili bulbusa. Ova nakupina okružena je svijetlim bezstrukturnim rubom - zonom edema sluznice. Kod kroničnih ulkusa, reljefna niša može biti nepravilnog oblika s neravnim obrisima. Ponekad se primjećuje konvergencija nabora sluznice prema defektu ulkusa.

Kao rezultat ožiljavanja ulkusa na razini niše, otkriva se ispravljanje i donekle skraćivanje konture želuca ili bulbusa. Ponekad rubijev nastavak doseže značajan stupanj, a zatim se utvrđuju grube deformacije odgovarajućeg dijela želuca ili bulbusa, koji ponekad poprima bizaran oblik. Ožiljavanje ulkusa u piloričnom kanalu ili u podnožju bulbusa može dovesti do pilorične stenoze ili duodenalne stenoze. Zbog poremećaja evakuacije sadržaja, želudac se rasteže. U njemu se natašte otkriva kontrast.

Postoji niz indirektnih radiografskih simptoma peptičkog ulkusa. Svaki od njih zasebno ne daje osnovu za postavljanje dijagnoze ulkusa, ali u kombinaciji njihov značaj gotovo je jednak identificiranju izravnog simptoma - niše. Osim toga, prisutnost indirektnih znakova tjera radiologa da s posebnom pažnjom traži defekt ulkusa, izvodeći niz ciljanih rendgenskih snimaka. Znak oštećene sekretorne funkcije želuca je prisutnost tekućine u njemu na prazan želudac. Ovaj simptom najviše ukazuje na ulkus dvanaesnika. U uspravnom položaju tijela tekućina formira horizontalnu razinu na pozadini mjehurića plina u želucu. Važan indirektni simptom je regionalni grč. U želucu i bulbusu obično se javlja na razini ulkusa, ali na suprotnoj strani. Tamo se formira retrakcija konture s glatkim obrisima. U želucu po obliku podsjeća na kraj prsta, otuda i naziv ovog znaka - "simptom kažiprsta". Kod ulkusa bulbusa tijekom pogoršanja, u pravilu se opaža grč pilorusa. Konačno, kod ulkusa se opaža simptom lokalne hiperkinezije, izražen ubrzanim kretanjem kontrastnog sredstva u zoni ulkusa. Ovaj simptom objašnjava se povećanom razdražljivošću i motoričkom aktivnošću stijenke u području ulceracije. S njim je povezan još jedan neizravni znak - simptom točkaste boli i lokalne napetosti trbušne stijenke tijekom palpacije područja koje odgovara mjestu ulkusa.

Tijekom akutne faze peptičkog ulkusa opaža se povećanje niše i širenje upalnog dna oko nje. Tijekom razdoblja remisije opaža se smanjenje niše do njezina nestanka (nakon 2-6 tjedana), funkcije želuca i dvanaesnika se normaliziraju. Važno je naglasiti da nestanak niše ne znači izlječenje ako simptomi disfunkcije potraju. Samo uklanjanje funkcionalnih poremećaja jamči izlječenje ili barem dugotrajnu remisiju.

Kod peptičkog ulkusa i kroničnog gastritisa često se opaža duodenogastrični refluks. Za njegovo otkrivanje pacijentu se provodi dinamička scintigrafija. U tu svrhu intravenski mu se daje radiofarmaceutik 99mTc-butil-IDA ili srodni spoj s aktivnošću od 100 MBq. Nakon dobivanja slike žučnog mjehura na scintigramima (ovi se lijekovi izlučuju žuči), pacijentu se daje masni doručak (na primjer, 50 g maslaca). Na sljedećim scintigramima moguće je promatrati pražnjenje mjehura od radioaktivne žuči. U slučaju pilorične insuficijencije, ona se pojavljuje u želučanoj šupljini, a u slučaju gastroezofagealnog refluksa - čak i u jednjaku.

Želučani divertikul, osebujna razvojna anomalija u obliku vrećaste izbočine stijenke probavnog trakta, može nejasno nalikovati ulkusnoj niši. U 3/4 slučajeva želučani divertikul nalazi se na stražnjoj stijenci blizu ezofagogastričnog prijelaza, tj. blizu srčanog otvora. Za razliku od ulkusa, divertikul ima pravilan zaobljeni oblik, glatke lučne konture i često dobro oblikovan vrat. Nabori sluznice oko njega nisu promijenjeni, neki od njih ulaze u divertikul kroz vrat. Divertikuli su posebno česti u silaznim i donjim horizontalnim dijelovima dvanaesnika. Njihovi radiografski znakovi su isti, samo što s razvojem divertikulitisa konture izbočine postaju neravne, sluznica oko nje je edematozna, a palpacija bolna.

Metode zračenja igraju važnu ulogu u dijagnosticiranju komplikacija peptičkog ulkusa. To se prvenstveno odnosi na perforaciju želučanog ili dvanaesnika. Glavni znak perforacije je prisutnost slobodnog plina u trbušnoj šupljini. Pacijent se pregledava u položaju u kojem je doveden u rendgensku sobu. Plin koji je prodro u trbušnu šupljinu kroz perforaciju zauzima najviše dijelove. Kada je tijelo u uspravnom položaju, plin se nakuplja ispod dijafragme, kada leži na lijevom boku - u desnom lateralnom kanalu, kada leži na leđima - ispod prednjeg trbušnog zida. Na rendgenskim snimkama plin uzrokuje jasno vidljivo prosvjetljenje. Kada se promijeni položaj tijela, on se pomiče u trbušnoj šupljini, zbog čega se naziva slobodnim. Plin se može otkriti i ultrazvučnim pregledom.

Dva znaka ukazuju na prodiranje ulkusa u okolna tkiva i organe: velika veličina niše i njegova fiksacija. Penetrirajući ulkusi često sadrže troslojni sadržaj: plin, tekućinu i kontrastno sredstvo.

Ako se sumnja na akutno krvarenje iz ulkusa, obično se koristi hitna endoskopija. Međutim, vrijedni podaci mogu se dobiti rendgenskim pregledom, koji je preporučljiv ako je fibrogastroduodenoskopija nemoguća ili nije indicirana. Nakon prestanka krvarenja ili čak tijekom razdoblja tekućeg krvarenja, može se provesti rendgensko snimanje i rendgensko snimanje želuca i dvanaesnika s barijevim sulfatom, ali s pacijentom u horizontalnom položaju i bez kompresije prednjeg trbušnog zida.

Kao posljedica ožiljavanja pilorusa može se razviti stenoza izlaznog dijela želuca. Stupanj njezine težine (kompenzirana, subkompenzirana ili dekompenzirana) određuje se rendgenskim podacima.

Rak želuca

U početku je tumor otok kancerogenog tkiva u sluznici, ali kasnije su mogući različiti putevi rasta tumora koji predodređuju radiografske znakove malog raka. Ako prevladavaju nekroza i ulceracija tumora, tada njegov središnji dio tone u usporedbi s okolnom sluznicom - tzv. produbljeni rak. U tom slučaju, dvostruko kontrastiranje otkriva nišu nepravilnog oblika s neravnim konturama, oko koje nema areola. Nabori sluznice konvergiraju prema ulceraciji, lagano se šireći ispred niše i ovdje gube svoje obrise.

Kod druge vrste rasta, tumor se širi uglavnom u strane duž sluznice i u submukozni sloj - površinski, ili ravno-infiltrirajući, rak, koji raste endofitski. Uzrokuje područje promijenjenog reljefa u kojem su areole odsutne, ali istovremeno, za razliku od dubokog raka, nema ulceracije i ne primjećuje se konvergencija nabora sluznice prema središtu tumora. Umjesto toga, postoje nasumično raspoređena zadebljanja s grudicama kontrastne mase neravnomjerno raspršenim po njima. Kontura želuca postaje neravna, ispravljena. Peristaltika u području infiltrata je odsutna.

U većini slučajeva tumor raste kao čvor ili plak, postupno stršeći dalje u želučanu šupljinu - "povišeni" (egzofitni) rak. U početnoj fazi, rendgenska slika se malo razlikuje od slike endofitnog tumora, ali se zatim pojavljuje primjetno neravnomjerno produbljivanje konture želučane sjene, koja ne sudjeluje u peristaltici. Zatim se formira marginalni ili središnji defekt punjenja, koji oblikom odgovara tumoru koji strši u lumen organa. Kod raka nalik plaku ostaje ravan, kod polipoznog (gljivičastog) raka ima nepravilan okrugli oblik s valovitim obrisima.

Treba naglasiti da je u većini slučajeva nemoguće razlikovati rani rak od peptičkog ulkusa i polipa pomoću radioloških metoda, zbog čega je potreban endoskopski pregled. Međutim, radiološki pregled je vrlo važan kao metoda za odabir pacijenata za endoskopiju.

Daljnjim razvojem tumora moguće su različite radiografske slike koje se, možda, nikada ne kopiraju. Međutim, moguće je uvjetno razlikovati nekoliko oblika takvog "razvijenog raka". Veliki egzofitni tumor stvara veliki defekt punjenja u sjeni želuca ispunjen kontrastnom masom. Konture defekta su neravne, ali su prilično jasno ograničene od okolne sluznice, čiji su nabori u području defekta uništeni, peristaltika se ne opaža.

Infiltrativno-ulcerativni rak pojavljuje se u drugačijem "obliku". Ne izražava se toliko defekt punjenja, već uništavanje i infiltracija sluznice. Umjesto normalnih nabora, određuje se takozvani maligni reljef: bezoblične nakupine barija između jastučastih i bezstrukturnih područja. Naravno, konture sjene želuca na zahvaćenom području su neravne, a peristaltika je odsutna.

Prilično tipična radiografska slika raka u obliku tanjurića (šalice), tj. tumora s podignutim rubovima i raspadajućim središnjim dijelom. Radiografije pokazuju okrugli ili ovalni defekt punjenja, u čijem središtu se ističe velika niša - nakupina barija u obliku mrlje s neravnim obrisima. Značajka raka u obliku tanjurića je relativno jasno razgraničenje rubova tumora od okolne sluznice.

Difuzni fibroplastični rak dovodi do sužavanja lumena želuca. U zahvaćenom području pretvara se u usku krutu cijev s neravnim konturama. Kada se želudac napuhne zrakom, deformirani dio se ne ispravlja. Na granici suženog dijela s nepromijenjenim dijelovima mogu se vidjeti male izbočine na konturama sjene želuca. Nabori sluznice u području tumora se zadebljaju, postaju nepokretni, a zatim nestaju.

Tumor na želucu može se otkriti i kompjuteriziranom tomografijom i ultrazvukom. Sonogrami ističu područja zadebljanja stijenke želuca, što omogućuje određivanje volumena oštećenja tumorom. Osim toga, sonogrami mogu odrediti širenje infiltrata u okolna tkiva i otkriti metastaze tumora u limfnim čvorovima trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, jetri i drugim trbušnim organima. Ultrazvučni znakovi tumora želuca i njegove invazije u stijenku želuca posebno se jasno određuju endoskopskom sonografijom želuca. CT također dobro vizualizira stijenku želuca, što omogućuje otkrivanje njegovog zadebljanja i prisutnosti tumora u njoj. Međutim, najranije oblike raka želuca teško je otkriti i sonografijom i CT-om. U tim slučajevima gastroskopija igra vodeću ulogu, dopunjena ciljanom multiplom biopsijom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Benigni tumori želuca

Radiografska slika ovisi o vrsti tumora, njegovom stadiju razvoja i obrascu rasta. Benigni tumori epitelne prirode (papilomi, adenomi, resasti polipi) potječu iz sluznice i strše u lumen želuca. Isprva se među areolama nalazi nestrukturirano zaobljeno područje koje se može vidjeti samo dvostrukim kontrastom želuca. Zatim se utvrđuje lokalno proširenje jednog od nabora. Postupno se povećava, poprimajući oblik okruglog ili blago izduženog defekta. Nabori sluznice zaobilaze ovaj defekt i nisu infiltrirani.

Konture defekta su glatke, ponekad valovite. Kontrastna masa se zadržava u malim udubljenjima na površini tumora, stvarajući nježan stanični uzorak. Peristaltika nije poremećena osim ako nije došlo do maligne degeneracije polipa.

Neepitelni benigni tumori (leiomiomi, fibromi, neurinomi itd.) izgledaju potpuno drugačije. Razvijaju se uglavnom u submukoznom ili mišićnom sloju i ne strše puno u želučanu šupljinu. Sluznica iznad tumora je rastegnuta, zbog čega su nabori spljošteni ili razmaknuti. Peristaltika je obično očuvana. Tumor također može uzrokovati okrugli ili ovalni defekt s glatkim konturama.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperativne bolesti želuca

Rendgenski pregled je neophodan za pravovremeno otkrivanje ranih postoperativnih komplikacija - upale pluća, pleuritisa, atelektaze, apscesa u trbušnoj šupljini, uključujući subdijafragmalne apscese. Apscesi koji sadrže plin relativno se lako prepoznaju: slike i transiluminacija mogu otkriti šupljinu koja sadrži plin i tekućinu. Ako nema plina, tada se na subdijafragmalni apsces može posumnjati nizom neizravnih znakova. Uzrokuje visok položaj i imobilizaciju odgovarajuće polovice dijafragme, njezino zadebljanje, neujednačenost obrisa. Pojavljuju se "simpatički" izljev u kostofreničnom sinusu i žarišta infiltracije u bazi pluća. Sonografija i kompjuterizirana tomografija uspješno se koriste u dijagnostici subdijafragmalnih apscesa, budući da se u tim studijama jasno ocrtavaju nakupine gnoja. Upalni infiltrat u trbušnoj šupljini stvara ehoheterogenu sliku: nema područja bez eho signala. Apsces karakterizira prisutnost zone bez takvih signala, ali se oko njega pojavljuje gušći rub - prikaz infiltrativne osovine i piogene membrane.

Među kasnim postoperativnim komplikacijama treba spomenuti dva sindroma: sindrom aferentne petlje i sindrom dampinga. Prvi od njih radiološki se manifestira ulaskom kontrastne mase iz želučanog panja kroz anastomozu u aferentnu petlju. Potonja je proširena, sluznica u njoj je edematozna, a palpacija bolna. Posebno je indikativno dugotrajno zadržavanje barija u aferentnoj petlji. Sindrom dampinga karakterizira značajno ubrzanje pražnjenja želučanog panja i brzo širenje barija duž petlji tankog crijeva.

Peptički ulkus anastomoze može se razviti 1-2 godine nakon operacije želuca. Uzrokuje radiografski simptom niše, a ulkus je obično velik i okružen upalnim grebenom. Njegova palpacija je bolna. Zbog popratnog spazma opaža se poremećaj funkcija anastomoze s retencijom sadržaja u želučanom panju.