Respiratorni zastoj

Prestanak izmjene plinova u plućima (respiratorni zastoj) koji traje dulje od 5 minuta može uzrokovati oštećenje vitalnih organa, posebno mozga.

Gotovo uvijek, srčani zastoj slijedi ako se respiratorna funkcija ne može odmah obnoviti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci respiratorni zastoji

Zastoj disanja može biti uzrokovan opstrukcijom dišnih putova, respiratornom depresijom zbog neuroloških i mišićnih poremećaja ili predoziranjem lijekovima.

Može doći do opstrukcije gornjih ili donjih dišnih putova. Djeca mlađa od 3 mjeseca obično dišu na nos. Stoga mogu razviti opstrukciju gornjih dišnih putova ako im je disanje na nos otežano. U bilo kojoj dobi, gubitak mišićnog tonusa zbog oslabljene svijesti može dovesti do opstrukcije gornjih dišnih putova zbog retrakcije jezika. Drugi uzroci opstrukcije gornjih dišnih putova mogu uključivati krv, sluz, povraćanje ili strano tijelo; grč ili oticanje glasnica; upalu laringofarinksa, dušnika; tumor ili traumu. Pacijenti s kongenitalnim razvojnim poremećajima često imaju abnormalno razvijene gornje dišne putove koji se lako začepljuju.

Opstrukcija donjih dišnih putova može se pojaviti kod aspiracije, bronhospazma, upale pluća, plućnog edema, plućnog krvarenja i utapanja.

Oslabljen respiratorni obrazac zbog poremećaja središnjeg živčanog sustava (SŽS) može biti posljedica predoziranja lijekovima, trovanja ugljičnim monoksidom ili cijanidom, infekcije SŽS-a, infarkta ili krvarenja moždanog debla i intrakranijalne hipertenzije. Slabost respiratornih mišića može biti posljedica ozljede leđne moždine, neuromuskularnih bolesti (mijastenija gravis, botulizam, poliomijelitis, Guillain-Barréov sindrom), upotrebe lijekova koji uzrokuju neuromuskularni blok; i metaboličkih poremećaja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi respiratorni zastoji

Kada prestane disanje, svijest pacijenta je oštećena, koža postaje cijanotična (ako nema teške anemije). U nedostatku pomoći, srčani zastoj se javlja unutar nekoliko minuta nakon početka hipoksije.

Sve dok disanje potpuno ne prestane, pacijenti bez neuroloških poremećaja mogu biti uznemireni, zbunjeni i otežano disati. Može doći do tahikardije i znojenja; može se uočiti retrakcija interkostalnih prostora i sternoklavikularnog zgloba. Pacijenti s bolestima središnjeg živčanog sustava ili slabošću respiratornih mišića mogu imati slabo, otežano, nepravilno ili paradoksalno disanje. Pacijenti sa stranim tijelom u dišnim putovima mogu kašljati, gušiti se i pokazivati na vrat.

U dojenčadi, posebno mlađoj od 3 mjeseca, apneja se može akutno razviti bez ikakvih alarmantnih preduvjeta, kao rezultat razvoja infektivnog procesa, metaboličkih poremećaja ili visoke frekvencije disanja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje respiratorni zastoji

Zastoj disanja ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće; liječenje započinje istovremeno s dijagnozom. Najvažniji zadatak je otkriti strano tijelo koje je uzrokovalo začepljenje dišnih putova. Ako je prisutno, disanje usta na usta ili disanje s maskom u vrećici neće biti učinkovito. Strano tijelo može se otkriti tijekom laringoskopije tijekom intubacije dušnika.

Liječenje uključuje uklanjanje stranog tijela iz dišnih putova, osiguranje njegove prohodnosti na bilo koji način i provođenje umjetne ventilacije.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Osiguravanje i praćenje prohodnosti dišnih putova

Gornje dišne putove treba osloboditi, a cirkulaciju zraka održavati mehaničkim uređajem i/ili potpomognutim disanjem. Postoje mnoge indikacije za upravljanje dišnim putovima. U većini situacija, maska može privremeno osigurati odgovarajuću ventilaciju. Ako se pravilno izvodi, ventilacija usta na usta (ili usta na usta i nos kod dojenčadi) također može biti učinkovita.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sanitacija i održavanje prohodnosti gornjih dišnih putova

Opstrukcija zbog slabosti mekih tkiva orofarinksa može se privremeno ublažiti ekstenzijom vrata (naginjanjem glave) i potiskom čeljusti; ovi manevri podižu tkiva prednjeg vrata i oslobađaju prostor između jezika i stražnje stijenke ždrijela. Opstrukcija orofarinksa protezom ili drugim stranim tijelom (krv, sekreti) može se ublažiti prstima ili aspiracijom, ali treba biti svjestan opasnosti njihovog pomicanja u dubinu (to je vjerojatnije kod dojenčadi i male djece, kod kojih je ovaj manevar „naslijepo“ prstom kontraindiciran). Materijal koji je prodro dublje može se ukloniti Magillovom pincetom tijekom laringoskopije.

Heimlichova metoda. Heimlichova metoda (ručni pritisak u epigastričnoj regiji, kod trudnica i pretilih osoba - na prsima) je metoda kontrole prohodnosti dišnih putova kod pacijenata u svjesnom, šokiranom ili nesvjesnom stanju, kada druge metode nisu uspjele.

Odrasla osoba bez svijesti polaže se na leđa. Operater sjedi na pacijentovim koljenima. Kako bi se izbjeglo oštećenje jetre i prsnih organa, ruka se nikada ne smije stavljati na sabljasti nastavak ili donji rebarni luk. Tenar i hipotenar dlana nalaze se u epigastriju ispod sabljastog nastavka. Druga ruka se stavlja na prvu i snažno se potiskuje prema gore. Za pritiske u prsa, ruke su postavljene kao za zatvorenu masažu srca. Kod obje metode može biti potrebno 6 do 10 brzih, snažnih pritisaka za uklanjanje stranog tijela.

Ako se strano tijelo nalazi u dišnim putovima odraslog pacijenta koji je pri svijesti, operater stane iza pacijenta, obuhvati ga rukama tako da se šaka nalazi između pupka i sabljastog nastavka, a drugim dlanom obuhvati šaku. S obje ruke gurne prema unutra i prema gore.

Kod starije djece može se koristiti Heimlichova metoda, međutim za djecu tjelesne težine manje od 20 kg (obično mlađu od 5 godina) mora se primijeniti vrlo umjerena sila.

Heimlichova metoda se ne koristi za dojenčad mlađu od godinu dana. Dojenče se mora držati glavom prema dolje, pridržavajući ga jednom rukom, dok druga osoba zada 5 udaraca u leđa. Zatim se mora zadati 5 potiska u prsa, dok dojenče leži na leđima, glavom prema dolje, na bedru spasioca. Slijed udaraca u leđa i potiska u prsa ponavlja se sve dok se dišni put ne oslobodi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Dišni putevi i uređaji za disanje

Ako nakon oslobađanja dišnih putova nema spontanog disanja i nema uređaja, mora se primijeniti disanje usta na usta ili usta na usta i nos kako bi se spasio život unesrećenog. Izdahnuti zrak sadrži 16 do 18% O2 i 4 do 5% CO2 - to je dovoljno za održavanje odgovarajuće razine O2 i CO2 u krvi.

Uređaj s balonom-ventil-maskom (BVM) ima dišnu vreću s ventilom koji sprječava recirkulaciju zraka. Ovaj uređaj nije u stanju održavati prohodnost dišnih putova, pa pacijenti s niskim mišićnim tonusom trebaju dodatne uređaje za održavanje prohodnosti dišnih putova. BVM ventilacija može se nastaviti sve dok se ne provede nazo- ili orotrahealna intubacija dušnika. Ovim uređajem može se osigurati dodatni kisik. Ako se BVM ventilacija provodi dulje od 5 minuta, treba primijeniti pritisak na krikoidni mišić kako bi se zatvorio jednjak i spriječio ulazak zraka u želudac.

Situacije koje zahtijevaju upravljanje dišnim putovima

Kritično	Hitno
Zatajenje srca	Respiratorni poremećaj
Respiratorni zastoj ili apneja (na primjer zbog bolesti središnjeg živčanog sustava, hipoksije, upotrebe lijekova) Duboka koma s retrakcijom jezika i opstrukcijom dišnih putova Akutni edem grkljana	Potreba za respiratornom potporom (npr. akutni respiratorni distres sindrom, pogoršanje KOPB-a ili astme, opsežne infektivne i neinfektivne lezije plućnog tkiva, neuromuskularne bolesti, depresija respiratornog centra, pretjerani umor respiratornih mišića)
Laringospazam Strano tijelo u grkljanu	Potreba za respiratornom potporom kod pacijenata u šoku, s niskim srčanim minutnim volumenom ili ozljedom miokarda
Utapanje Udisanje dima i otrovnih kemikalija	Prije ispiranja želuca u bolesnika s predoziranjem oralnim lijekovima i oštećenom sviješću
Opekline dišnih putova (termičke ili kemijske) Aspiracija želučanog sadržaja	S vrlo visokom potrošnjom O2 i ograničenim respiratornim rezervama (peritonitis)
Ozljeda gornjih dišnih putova	Prije bronhoskopije kod pacijenata u teškom stanju
Ozljeda glave ili gornjeg dijela leđne moždine	Prilikom izvođenja dijagnostičkih radiografskih postupaka na pacijentima s oštećenom sviješću, posebno pod sedacijom

Neogastrična sonda se uvodi kako bi se iz želuca evakuirao zrak koji će neizbježno ući tamo tijekom MCM ventilacije. Pedijatrijske dišne vreće imaju ventil koji ograničava vršni tlak stvoren u dišnim putovima (obično na razini od 35 do 45 cm H2O).

Orofaringealni ili nazalni dišni putovi sprječavaju opstrukciju dišnih putova uzrokovanu mekim tkivom. Ovi uređaji olakšavaju ventilaciju s ICM-om, iako mogu uzrokovati gušenje kod svjesnih pacijenata. Veličina orofaringealnog dišnog puta trebala bi odgovarati udaljenosti između kuta usta i kuta mandibule.

Laringealna maska postavlja se u donje dijelove orofarinksa. Neki modeli imaju kanal kroz koji se intubacijska cijev može provući u dušnik. Ova metoda uzrokuje minimalne komplikacije i vrlo je popularna zbog činjenice da ne zahtijeva laringoskopiju i može je koristiti minimalno obučeno osoblje.

Dvolumenska trahealna ezofagealna cijev (kombituba) ima proksimalni i distalni balon. Uvodi se na slijepo. Obično ulazi u jednjak, u kojem slučaju se ventilacija provodi kroz jedan otvor. Ako uđe u dušnik, pacijent se ventilira kroz drugi otvor. Tehnika umetanja ove cijevi je vrlo jednostavna i zahtijeva minimalnu pripremu. Ova tehnika nije sigurna za dugotrajnu upotrebu, stoga je potrebno što prije intubirati dušnik. Ova se metoda koristi samo u predhospitalnoj fazi kao alternativa u slučaju neuspješnog pokušaja trahealne intubacije.

Endotrahealna cijev je ključna u slučajevima oštećenja dišnih putova, kako bi se spriječila aspiracija i mehanička ventilacija. Koristi se za dezinfekciju donjih dišnih putova. Prilikom postavljanja endotrahealne cijevi, laringoskopija je neophodna. Intubacija dušnika je indicirana za pacijente u komi i one kojima je potrebna produljena mehanička ventilacija.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Endotrahealna intubacija

Prije trahealne intubacije potrebno je osigurati prohodnost dišnih putova, ventilaciju i oksigenaciju. Orotrahealna intubacija je poželjnija kod teško bolesnih pacijenata i u slučajevima apneje, jer se izvodi brže od nazotrahealne intubacije. Nazotrahealna trahealna intubacija se češće koristi kod pacijenata s očuvanom sviješću, spontanim disanjem, kada je udobnost prioritet.

Veliki endotrahealni tubusi imaju manžete velikog volumena i niskog tlaka koje minimiziraju rizik od aspiracije. Cijevi s manžetom koriste se kod odraslih i djece starije od 8 godina, iako se u nekim slučajevima mogu koristiti i kod dojenčadi i male djece. Za većinu odraslih prikladne su cijevi s unutarnjim promjerom jednakim ili većim od 8 mm i poželjnije su od cijevi manjeg promjera. Imaju manji otpor protoku zraka, omogućuju prolaz bronhoskopa i olakšavaju odvikavanje od mehaničke ventilacije. Manžeta se napuhuje štrcaljkom od 10 ml, a zatim se tlak u manžeti manometrom postavlja na manje od 30 cm H2O. Za djecu mlađu od 6 mjeseci promjer cijevi je 3,0-3,5 mm; od 6 mjeseci do 1 godine - 3,5-4,0 mm. Za djecu stariju od 1 godine veličina cijevi izračunava se formulom (dob u godinama + 16)/4.

Prije intubacije provjerava se ravnomjerno napuhavanje manžete i odsutnost propuštanja zraka. Za svjesne pacijente, inhalacija lidokaina čini postupak ugodnijim. Sedacija, vagolitički lijekovi i mišićni relaksanti koriste se i kod odraslih i kod djece. Može se koristiti ravna ili zakrivljena oštrica laringoskopa. Ravna oštrica je poželjnija za djecu mlađu od 8 godina. Tehnika vizualizacije glotisa malo se razlikuje za svaku oštricu, ali u svakom slučaju treba omogućiti njegovu jasnu vizualizaciju, inače je vjerojatna ezofagealna intubacija. Kako bi se olakšala vizualizacija glotisa, preporučuje se pritisak na krikoidnu hrskavicu. U pedijatrijskoj praksi uvijek se preporučuje korištenje uklonjive vodilice za endotrahealnu cijev. Nakon orotrahealne intubacije, vodilica se uklanja, manžeta se napuhuje, postavlja se usnik, a cijev se fiksira flasterom na kut usta i gornju usnu. Adapter se koristi za spajanje cijevi na dišnu vreću, ovlaživač zraka u obliku slova T, izvor kisika ili ventilator.

Kod ispravnog postavljanja endotrahealne cijevi, prsni koš bi se trebao ravnomjerno podizati tijekom ručne ventilacije, disanje bi trebalo biti simetrično s obje strane tijekom auskultacije pluća, a u epigastriju ne bi trebalo biti stranih šumova. Najpouzdaniji način određivanja ispravnog položaja cijevi je mjerenje koncentracije CO2 u izdahnutom zraku; njegova odsutnost kod pacijenta s očuvanom cirkulacijom krvi ukazuje na intubaciju jednjaka. U tom slučaju potrebno je intubirati dušnik novom cijevi, nakon čega se prethodno postavljena cijev uklanja iz jednjaka (to smanjuje vjerojatnost aspiracije prilikom uklanjanja cijevi i pojave regurgitacije). Ako je disanje oslabljeno ili odsutno iznad površine pluća (obično lijevo), manžeta se ispuhuje i cijev se povlači za 1-2 cm (0,5-1 cm kod torakalnih pacijenata) uz stalnu auskultatornu kontrolu. Kod ispravnog postavljanja endotrahealne cijevi, centimetarska oznaka u razini sjekutića ili desni trebala bi odgovarati trostrukoj veličini unutarnjeg promjera cijevi. Rendgenski pregled nakon intubacije potvrđuje ispravan položaj cijevi. Kraj cijevi trebao bi biti 2 cm ispod glasnica, ali iznad bifurkacije dušnika. Preporučuje se redovita auskultacija oba plućna krila kako bi se spriječilo pomicanje cijevi.

Dodatni uređaji mogu olakšati intubaciju u teškim situacijama (ozljeda vratne kralježnice, masivna trauma lica, malformacije dišnih putova). Ponekad se koristi osvijetljeni vodič; kada je cijev ispravno postavljena, koža iznad grkljana počinje svijetliti. Druga metoda je retrogradno provođenje vodiča kroz kožu i krikotiroidnu membranu u usta. Zatim se endotrahealna cijev ubacuje u dušnik duž ovog vodiča. Druga metoda je intubacija dušnika pomoću fiberskopa, koji se provlači kroz usta ili nos u dušnik, a zatim intubacijska cijev klizi niz njega u dušnik.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Nazotrahealna intubacija

Nazotrahealna intubacija može se izvesti kod pacijenta s očuvanim spontanim disanjem bez laringoskopije, koja može biti potrebna kod pacijenta s ozljedom vratne kralježnice. Nakon lokalne anestezije nosne sluznice i kroz nju, cijev se polako uvodi do položaja iznad grkljana. Pri udisaju se glasnice razdvajaju i cijev se brzo uvodi u dušnik. Međutim, zbog anatomskih razlika u dišnim putovima, ova se metoda općenito ne preporučuje.

[ 40 ]

Kirurške metode za obnavljanje prohodnosti dišnih putova

Ako je strano tijelo ili masivna trauma uzrokovala opstrukciju gornjih dišnih putova ili ventilacija nije obnovljena drugim sredstvima, moraju se koristiti kirurške metode za vraćanje prohodnosti dišnih putova.

Krikotireotomija se smije koristiti samo u hitnim situacijama. Pacijent leži na leđima, pod ramena se postavlja jastuk, a vrat se ispruži. Nakon tretiranja kože antisepticima, grkljan se drži jednom rukom, oštricom se pravi rez na koži, potkožnom tkivu i krikotireoidnoj membrani točno duž srednje linije do ulaza u dušnik. Traheostomska cijev odgovarajuće veličine provlači se kroz otvor u dušnik. U ambulantnim uvjetima, u slučaju životno opasne situacije, može se koristiti bilo koja prikladna šuplja cijev za vraćanje prolaza zraka. Ako druga oprema nije dostupna, može se koristiti intravenski kateter od 12G ili 14G. Dok držite grkljan rukom, kateter se provlači kroz krikotireoidnu membranu duž srednje linije. Aspiracijski test može otkriti oštećenje velikih krvnih žila; prilikom provođenja aspiracijskog testa u lumen dušnika, treba imati na umu mogućnost perforacije stražnjeg zida dušnika. Ispravan položaj katetera potvrđuje se aspiracijom zraka kroz njega.

Traheostomija je složeniji postupak. Mora ga izvesti kirurg u operacijskoj sali. U hitnim situacijama traheostomija ima više komplikacija od krikotireotomije. Ako je protetsko disanje potrebno dulje od 48 sati, traheostomija je poželjnija. Alternativa za teško bolesne pacijente koji se ne mogu odvesti u operacijsku salu je perkutana punkcijska traheostomija. Traheostomska cijev se ubacuje nakon probijanja kože i sekvencijalnog umetanja jednog ili više dilatatora.

[ 41 ], [ 42 ]

Komplikacije intubacije

Tijekom trahealne intubacije mogu se oštetiti usne, zubi, jezik, epiglotis i tkivo grkljana. Intubacija jednjaka uz mehaničku ventilaciju može dovesti do rastezanja želuca (rijetko, rupture), regurgitacije i aspiracije želučanog sadržaja. Bilo koja endotrahealna cijevi uzrokuje rastezanje glasnica. Stenoza grkljana može se razviti kasnije (obično u 3. ili 4. tjednu). Rijetke komplikacije traheostomije mogu uključivati krvarenje, oštećenje štitnjače, pneumotoraks, oštećenje rekurentnog živca i glavnih krvnih žila.

Rijetke komplikacije intubacije uključuju krvarenja, fistule i trahealnu stenozu. Visoki tlak u manžeti endotrahealne cijevi može uzrokovati erozije na trahealnoj sluznici. Ispravno odabrane cijevi s manžetama velikog volumena i niskog tlaka te redovito praćenje tlaka u manžeti mogu smanjiti rizik od ishemijske nekroze.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Lijekovi koji se koriste u intubaciji

U slučajevima apneje bez pulsa ili svijesti, intubacija se može (i treba) provesti bez premedikacije. Za ostale pacijente premedikacija je potrebna kako bi se olakšala intubacija i smanjila nelagoda tijekom postupka.

Premedikacija. Ako stanje pacijenta dopušta, provodi se preoksigenacija sa 100% _{O2 tijekom 3-5 minuta; to će osigurati dovoljnu oksigenaciju tijekom apneje tijekom 4-5 minuta.}

Laringoskopija uzrokuje simpatičku aktivaciju, s povećanjem otkucaja srca, arterijskog tlaka i vjerojatno intrakranijalnog tlaka. Kako bi se ublažio ovaj odgovor, lidokain 1,5 mg/kg se daje intravenozno 1 do 2 minute prije sedacije i mioplegije. Kod djece i odraslih, vagalni odgovor (izražena bradikardija) je čest tijekom intubacije, pa se atropin 0,02 mg/kg daje intravenozno (najmanje 0,1 mg kod dojenčadi; 0,5 mg kod djece i odraslih). Neki kliničari premedikiraju malom količinom mišićnog relaksansa, poput vekuronija 0,01 mg/kg intravenozno kod pacijenata starijih od 4 godine, kako bi spriječili mišićne fascikulacije uzrokovane punom dozom sukcinilkolina. Bol u mišićima i prolazna hiperkalemija mogu se pojaviti nakon buđenja kao posljedica fascikulacija.

Sedacija i analgezija. Laringoskopija i intubacija uzrokuju nelagodu, pa se neposredno prije postupka intravenski daju kratkodjelujući sedativi ili sedativni analgetici. Nakon toga, asistent pritisne na krikoidnu hrskavicu (Sellickov manevar), stegne jednjak kako bi spriječio regurgitaciju i aspiraciju.

Može se koristiti etomidat 0,3 mg/kg (poželjno hipnotik koji nije barbiturat) ili fentanil 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg kod djece, što prelazi dozu analgetika), opioid (analgetik i sedativ) koji je učinkovit bez uzrokovanja kardiovaskularne depresije. Međutim, pri visokim dozama može se razviti ukočenost prsnog koša. Ketamin 1-2 mg/kg je anestetik sa stimulirajućim djelovanjem na srce. Ovaj lijek može uzrokovati halucinacije ili neprikladno ponašanje pri buđenju. Tiopental 3-4 mg/kg i metoheksital 1-2 mg/kg su učinkoviti, ali uzrokuju hipotenziju.

Mioplegija. Opuštanje skeletnih mišića značajno olakšava intubaciju dušnika.

Sukcinilkolin (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg u dojenčadi), depolarizirajući mišićni relaksans, ima brzi početak djelovanja (30 sekundi do 1 minute) i kratko trajanje (3 do 5 minuta). Općenito se ne koristi kod pacijenata s opeklinama, ozljedama nagnječenja mišića (starijim od 1 do 2 dana), ozljedama leđne moždine, neuromuskularnim bolestima, zatajenjem bubrega i mogućim penetrirajućim ozljedama oka. Maligna hipertermija može se pojaviti u 1/15 000 slučajeva primjene sukcinilkolina. Kod djece se sukcinilkolin treba koristiti s atropinom kako bi se spriječila teška bradikardija.

Nedepolarizirajući mišićni relaksanti imaju dulje trajanje (više od 30 min) i sporiji početak djelovanja. To uključuje Atracurium 0,5 mg/kg, Mivacurium 0,15 mg/kg, Rocuronium 1,0 mg/kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg, koji se primjenjuju tijekom 60 s.

Lokalna anestezija. Intubacija pacijenata pri svijesti zahtijeva anesteziju nosnih prolaza i ždrijela. Uobičajeno se koriste aerosoli benzokaina, tetrakaina, butil aminobenzoata i benzalkonija spremni za upotrebu. Alternativno, 4%-tni lidokain može se aerosolizirati kroz masku za lice.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]