Bolest žučnih kamenaca - Liječenje lijekovima

Oralna litolitička terapija je jedina učinkovita konzervativna metoda liječenja kolelitijaze.

Kod pacijenata s kolelitijazom opaža se smanjenje zaliha žučnih kiselina. Ta je činjenica poslužila kao poticaj za proučavanje mogućnosti otapanja žučnih kamenaca oralnom primjenom žučnih kiselina, čiji su rezultati bili uspješni. Mehanizam litolitičkog djelovanja nije povećanje sadržaja žučnih kiselina, već smanjenje razine kolesterola u žuči. Henodeoksikolna kiselina inhibira crijevnu apsorpciju kolesterola i njegovu sintezu u jetri. Ursodeoksikolna kiselina također smanjuje apsorpciju kolesterola i inhibira normalnu kompenzacijsku aktivaciju biosinteze kolesterola. Kada se liječi ovim lijekovima, izlučivanje žučnih kiselina se ne mijenja značajno, ali smanjenje izlučivanja kolesterola dovodi do desaturacije žuči. Osim toga, ursodeoksikolna kiselina povećava vrijeme taloženja kolesterola.

Indikacije

Oralna terapija žučnom kiselinom obično se propisuje kada pacijenti nisu kandidati za operaciju ili ne pristaju na nju. Pacijent mora ispunjavati kriterije podobnosti i biti spreman podvrgnuti se dugotrajnom (najmanje 2 godine) liječenju. Kriteriji podobnosti uključuju blage do umjerene simptome (liječenje se ne propisuje za „tihe“ kamence), radiolucentne kamence, posebno „plutajuće“ i male, promjera do 15 mm, po mogućnosti manje od 5 mm, te otvoreni cistični kanal.

Nažalost, ne postoje slikovne metode koje mogu točno odrediti sastav kamenaca. U tom smislu, CT je indikativniji od ultrazvuka, pa je s obzirom na visoku cijenu liječenja žučnom kiselinom njegova primjena opravdana. Kamenci s koeficijentom atenuacije ispod 100 Hounsfieldovih jedinica (nizak sadržaj kalcija) vjerojatnije će se otopiti.

Kontraindikacije za primjenu konzervativne terapije za kolelitijazu:

1. Komplicirana kolelitijaza, uključujući akutni i kronični kolecistitis, budući da pacijentu treba brza sanacija žučnih kanala i kolecistektomija.
2. Odspojen žučni mjehur.
3. Česte epizode bilijarne kolike.
4. Trudnoća.
5. Teška pretilost.
6. Otvoreni čir na želucu ili dvanaesniku.
7. Istodobne bolesti jetre - akutni i kronični hepatitis, ciroza jetre.
8. Kronični proljev.
9. Karcinom žučnog mjehura.
10. Prisutnost pigmentiranih i kalcificiranih kolesterolskih kamenaca u žučnom mjehuru.
11. Kamenje promjera većeg od 15 mm.
12. Više kamenaca zauzima više od 50% lumena žučnog mjehura.

Kenodeoksikolna kiselina

Kod osoba koje nisu pretile, henodeoksikolna kiselina se koristi u dozi od 12-15 mg/kg dnevno. Kod teške pretilosti opaža se porast sadržaja kolesterola u žuči, pa se doza povećava na 18-20 mg/kg dnevno. Najučinkovitija je večernja primjena lijeka. Budući da je nuspojava terapije proljev, doza se postupno povećava, počevši s 500 mg/dan. Ostale nuspojave uključuju porast aktivnosti AST-a ovisan o dozi, koji se obično naknadno smanjuje. Praćenje aktivnosti AST-a potrebno je određivanjem mjesečno u prva 3 mjeseca, a zatim 6, 12, 18 i 24 mjeseca nakon početka liječenja.

Ursodeoksikolna kiselina

Izoliran je iz žuči japanskog smeđeg medvjeda. To je 7-p-epimer henodeoksikolne kiseline i koristi se u dozi od 8-10 mg/kg dnevno, a povećava se u slučajevima teške pretilosti. Lijek potpuno i brže od henodeoksikolne kiseline otapa oko 20-30% radiolucentnih kamenaca. Nema nuspojava.

Tijekom liječenja, površina kamenaca može postati kalcificirana, ali to ne utječe na njegovu učinkovitost.

Kombinirana terapija

Kombinacija henodeoksikolne i ursodeoksikolne kiseline, propisana u dozi od 6-8 mg/kg dnevno, učinkovitija je od monoterapije ursodeoksikolnom kiselinom i izbjegava nuspojave povezane s monoterapijom henodeoksikolnom kiselinom u višim dozama.

Rezultati

Oralna terapija žučnom kiselinom učinkovita je u 40% slučajeva, a pažljivim odabirom pacijenata - u 60%. "Plutajući" kamenci promjera do 5 mm brže se otapaju (potpuni nestanak u 80-90% slučajeva unutar 12 mjeseci), veći teški ("tonući") kamenci zahtijevaju dulje kure ili se uopće ne otapaju. CT-om se može utvrditi stupanj kalcifikacije i izbjeći neindicirana terapija žučnom kiselinom.

Otapanje žučnih kamenaca može se potvrditi ultrazvukom ili oralnom kolecistografijom. Ultrazvuk je osjetljivija metoda koja omogućuje vizualizaciju preostalih malih fragmenata koji nisu vidljivi tijekom kolecistografije. Ti fragmenti mogu poslužiti kao jezgra za stvaranje novog kamena.

Trajanje i težina učinka oralne terapije žučnom kiselinom variraju. Recidivi se razvijaju u 25-50% pacijenata (10% godišnje) s najvećom vjerojatnošću u prve dvije godine, a najmanjom vjerojatnošću u četvrtoj godini nakon završetka kure liječenja u udaljenijim razdobljima.

Profilaktičkom primjenom ursodeoksikolne kiseline u niskim dozama (200-300 mg/dan) zabilježeno je smanjenje stope ponovne pojave kamenaca. Ponovna pojava je češća u bolesnika s više kamenaca prije liječenja.

Najpovoljniji uvjeti za ishod oralne litotripsije su:

• u ranim fazama bolesti;
• u nekompliciranim slučajevima kolelitijaze, rijetkim epizodama bilijarne kolike, sindromu umjerene boli;
• u prisutnosti čistih kolesterolskih kamenaca („isplivavajući“ tijekom oralne kolecistografije);
• u prisutnosti nekalcificiranih kamenaca u mjehuru (koeficijent atenuacije CT-a manji od 70 Hounsfieldovih jedinica);
• za kamence ne veće od 15 mm (u kombinaciji s litotripsijom udarnim valovima - do 30 mm), najbolji rezultati se uočavaju za kamence promjera do 5 mm; za pojedinačne kamence koji zauzimaju najviše 1/3 žučnog mjehura; s očuvanom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura.

Strogi kriteriji odabira pacijenata čine ovu metodu dostupnom vrlo maloj skupini pacijenata s nekompliciranom bolešću - otprilike 15% s bolešću žučnih kamenaca. Visoka cijena također ograničava upotrebu ove metode.

Trajanje liječenja kreće se od 6 do 24 mjeseca uz kontinuiranu primjenu lijekova. Bez obzira na učinkovitost litolitičke terapije, ona smanjuje težinu sindroma boli i smanjuje vjerojatnost razvoja akutnog kolecistitisa. Liječenje se provodi pod kontrolom stanja kamenaca prema ultrazvučnim podacima svaka 3-6 mjeseci. Nakon što se kamenci otopi, ultrazvuk se ponavlja nakon 1-3 mjeseca.

Nakon što se kamenci otope, preporučuje se uzimanje ursodeoksikolne kiseline tijekom 3 mjeseca u dozi od 250 mg/dan.

Odsutnost pozitivne dinamike prema ultrazvučnim podacima nakon 6 mjeseci uzimanja lijekova ukazuje na neučinkovitost neoralne litolitičke terapije i ukazuje na potrebu njenog prekida.

Antibakterijska terapija. Indicirano za akutni kolecistitis i kolangitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]