Hemostaza

Sustav hemostatski (hemostaza) - skup funkcionalnih-morfoloških i biokemijskih mehanizama koje zadržavaju tekuće stanje krvi sprečavaju i zaustaviti krvarenje, ali i integritet krvnih žila.

U cjelovitom organizmu, u odsustvu patoloških učinaka, tekuće stanje krvi posljedica je ravnoteže čimbenika koji uvjetuju procese

Koagulacije i ometaju njihov razvoj. Kršenje ovog ravnoteže može biti uzrokovan mnogim faktorima, ali bez obzira na etiološke uzrokuje krvnih ugrušaka u tijelo istih zakona s uključivanjem u proces određenih staničnih elemenata, enzima i supstrata.

Postoje dvije veze u zgrušavanju krvi: stanična (vaskularna-trombocita) i plazma (koagulacija) hemostaza.

• Pod stanične hemostaze razumjeti stanične adhezije (tj interakcija stanica sa stranom površine, uključujući stanice iz drugih vrsta), agregacija (lijepljenje sličnih krvnih stanica međusobno), kao i oslobađanje od oblikovanih elemenata tvari aktiviraju plazmi hemostaze.
• Plazma (koagulacija) hemostaza je kaskada reakcija u kojima se pojavljuju čimbenici zgrušavanja, što rezultira stvaranjem fibrina. Dobiveni fibrin dalje uništava plazmin (fibrinoliza).

Važno je napomenuti da je podjela hemostaze reakcija na staničnoj i plazme konvencionalno, ali je isto tako istina u sustavu in vitro i znatno pojednostavljuje izbor odgovarajućih tehnika i tumačenje rezultata dijagnostičkih patologija laboratorijskih hemostaze. U tijelu, ove dvije veze koagulacijskog krvnog sustava usko su povezane i ne mogu funkcionirati odvojeno.

Vrlo važnu ulogu u provedbi hemostaznih reakcija igra vaskularni zid. Vaskularne endotelne stanice sposobne za sintezu i / ili eksprimiraju na površini različitih biološki aktivnih sredstava koja moduliraju trombozu. To uključuje vodu i von Willebrandov faktor, faktor relaksacije (endotelnih dušičnog oksida), prostaciklin, trombomodulin, endotelin, aktivator tkivnog plazminogena tipa, inhibitor aktivatora plazminogena, tip tkiva, tkivni faktor (tromboplastinsko), inhibitora puta tkivnog faktora, i drugi. Osim toga, membrane endotelnih stanica nose receptore koji pod određenim uvjetima posreduju vezne molekulske ligandima i stanice, slobodno cirkuliraju u krvi.

U nedostatku bilo kakve štetnosti, posude za oblaganje endotelnih stanica imaju trombolitička svojstva koja pomažu u održavanju tekućeg stanja krvi. Rezistentna endotelna tromboza daje:

• inertnost kontakta unutarnje (pretvoreno u lumen posude) površine tih stanica;
• sinteza snažnog inhibitora agregacije trombocita - prostaciklin;
• prisutnost na membrani endotelnih stanica trombomodulina, koja veže trombin; dok potonji gubi sposobnost izazivanja zgrušavanja krvi, ali zadržava aktivirajući učinak na sustav dvaju najvažnijih fizioloških antikoagulanata - proteina C i S;
• visoki sadržaj mukopolisaharida na unutrašnjoj površini plovila i fiksaciju kompleksa heparin-antitrombin III (ATIII) na endotelu;
• sposobnost izlučivanja i sintetizacije tkivnog aktivatora plazminogena koji osigurava fibrinolizu;
• sposobnost stimuliranja fibrinolize kroz sustav proteina C i S.

Kršenja integriteta stijenki krvnih žila i / ili izmijeniti funkcionalna svojstva endotelnim stanicama može doprinijeti protrombotičko reakcije - antitrombotski potencijal u trasformiruetsya trombogenih endotela. Razlozi koji dovode do ozljede krvne žile su vrlo raznoliki i uključuje egzogenih (mehaničke ozljede, ionizirajuće zračenje i hiper-hipotermija, toksične tvari, uključujući lijekove, i slično) i endogenih čimbenika. Potonji su biološki aktivne supstance (trombin, cikličkih nukleotida niz citokina, i slično), koji može pod određenim uvjetima pokazuju membranoagressivnye svojstva. Takav mehanizam uključivanja vaskularnog zida tipičan je za mnoge bolesti, uz tendenciju tromboze.

Sve krvne stanice su uključene u trombogenezu ali trombocita (za razliku od eritrocita i leukocita) je glavni prokoagulantsko funkcija. Trombociti Osim što djeluju kao glavni sudionici procesa stvaranja tromba, ali i imati značajan utjecaj na druge dijelove zgrušavanja krvi, pod uvjetom da aktiviraju površinu fosfolipida potrebnih za provedbu procesa plazma hemostaze, puštanje u krvotok niz faktora zgrušavanja modulira fibrinolize i uznemirujuće hemodinamske konstante i od prolazne vazokonstrikciju s obzirom na stvaranje tromboksana a ₂ i formiranjem i izoliranje mitogenih čimbenike koji pridonose hiperplaziju vaskularnog zida. Prilikom pokretanja trombogenezi javlja aktiviranje trombocita (tj aktivacije glikoproteina trombocita i fosfolipaze razmjenu fosfolipide, formiranje drugi glasnici, fosforilacija proteina, metabolizma arahidonske kiseline, interakcije miozina i aktin, Na ⁺ / H ⁺ -exchange, ekspresija fibrinogen receptora i preraspodjela kalcijevih iona) i indukciju njihove reakcije prianjanja, oslobađanja i agregacije; naznačen time, da se reakcija adhezija prethodi agregacije trombocita i oslobađanja i prvi korak hemostatičnog procesa.

Kada povreda endotelnih oblaganje subendotelnog dijelovi stijenki krvnih žila (vlaknaste i nefibrillyarny kolagen, elastin, proteoglikana, itd.) Dolaze u kontakt s krvi, a tvore površinu za vezanje za von Willebrandov faktor, koji ne samo da stabilizira faktor VIII u plazmi, već također igra ključnu ulogu u proces adhezije trombocita, vezanje subendotelnog strukturu staničnih receptora.

Adhezija trombocita na trombogenu površinu prati njihovo širenje. Ovaj postupak je potrebno za potpuniju interakcijom receptora trombocita s fiksnim liganda, što pridonosi daljnjem progresije tromba, što s jedne strane osigurava čvstu vezu priljepljenih stanica iz stijenke krvnih žila, a s druge strane, imobilizirani fibrinogena i von Willebrandov faktor može djelovati kao agoniste trombocita, potičući daljnju aktivaciju tih stanica.

Osim interakcije sa stranom (uključujući oštećene krvne žile) površine sposobni trombocita držati zajedno, tj agregaciji. Agregacija trombocita uzrokuju različite prirode tvari, na primjer, trombin i kolagen, ADP, arahidonske kiseline, tromboksana ₂, prostaglandini G ₂ i H ₂, serotonina, adrenalina, faktora aktivacije trombocita i drugi. Proagregantami mogu biti egzogene tvari (ne u tijelu), kao što je lateks.

Kao adhezije i agregacije trombocita može dovesti do razvoja reakcije otpuštanja - specifična Ca ²⁺ ovisne izlučivanje proces u kojem je broj trombocita izlučuje tvari u izvanstanični prostor. Reakcija induciranog oslobađanja ADP, adrenalina, subendotelijalnog vezivnog tkiva i trombina. Prvo, oslobođeni su sadržaji gustih granula: ADP, serotonin, Ca2 ⁺; za oslobađanje sadržaja a-granulama (faktor 4 trombocita, β-thromboglobulin, faktor rasta izveden iz trombocita, von Willebrandov faktor, fibronektin i fibrinogena) zahtijeva intenzivniji stimulaciju trombocita. Liposomalni peleti koji sadrže kiselu hidrolazu, oslobađaju samo u prisutnosti trombina ili kolagena. Valja napomenuti da su objavljeni faktori trombocita pridonose nedostatak zatvaranja vaskularne hemostatskog ugruška i razvoja, ali dovoljno naglašene lezije plovilo dalje aktivacija trombocita i njihovu adheziju povrijeđenoj dio vaskularne površine čini osnovu za razvoj rasprostranjenog tromboembolijskih postupka s kasnijim začepljenja žila.

U svakom slučaju, rezultat oštećenja na endotelnim stanicama krvnih žila od stjecanja intima postaje prokoagulantsko svojstva koja je popraćena sintezu i ekspresija faktora u tkivu (tromboplastina) - glavni inicijator procesa zgrušavanja krvi. Sam tromboplastin ne posjeduje enzimsku aktivnost, ali može djelovati kao kofaktor aktiviranog faktora VII. Kompleks tromboplastinom / Faktor VII je sposobna aktivirati kako faktor X ili faktor XI, čime se uzrokuje stvaranje trombina, što zauzvrat uzrokuje daljnje napredovanje reakcije staničnoj i plazma hemostaze.

[1], [2], [3], [4]

Mehanizmi regulacije hemostaze

Nekoliko inhibicijskih mehanizama sprečava nekontrolirano aktivaciju reakcija koagulacije, što može dovesti do lokalne tromboze ili diseminirane intravaskularne koagulacije. Ti mehanizmi uključuju inaktivaciju prokoagulantnih enzima, fibrinolizu i cijepanje aktiviranih faktora zgrušavanja, uglavnom u jetri.

Inaktivacija čimbenika zgrušavanja

Inhibitori plazmatskih proteaza (antitrombin, inhibitor faktora tkiva i _2- makroglobulin, heparin kofaktor II) inaktiviraju enzime koagulacije. Antitrombin inhibira trombin, faktor Xa, faktor Xla i faktor IXa. Heparin povećava aktivnost antitrombina.

Dva proteina ovisna o vitaminu K, protein C i protein S tvore kompleks koji proteolitički inaktivira faktore VIla i Va. Trombin kombinira sa receptora na endotelne trombomodulin kletkah.nazyvaemym aktivira protein C Aktivirani protein C, uz proteina S i fosfolipida kao kofaktor izlaže proteolize čimbenika VIIIa i Va.

Fibrinolize

Odlaganje fibrina i fibrinolize treba biti uravnoteženo za održavanje i ograničavanje hemostatskog ugruška kod vraćanja oštećenog vaskularnog zida. Fibrinolitički sustav otapa fibrin s plazminom, proteolitičkim enzimom. Fibrinoliza se aktivira aktivatorima plazminogena koji se oslobađaju iz vaskularnih endotelnih stanica. Aktivatori plazminogena i plazminogena plazma su pričvršćeni na fibrin. Aktivatori plazminogena katalitički cijepaju plazminogen da bi se formirao plazmin. Plasmin tvori topljive razgradne produkte fibrina, koji se oslobađaju u cirkulaciju.

Aktivatori plazminogena podijeljeni su u nekoliko tipova. Aktivator tkiva plazminogena (tAP) endotelnih stanica ima nisku aktivnost, koja je u slobodnom obliku u otopini, ali njegova učinkovitost raste sa svojom interakcijom s fibrinom u neposrednoj blizini plasminogena. Drugi tip, urokinaza, postoji u jednolančanim i dvolančanim oblicima s različitim funkcionalnim svojstvima. Jednolančana urokinaza nije sposobna aktivirati slobodni plazminogen, ali kao tPA može aktivirati plazminogen kada reagira s fibrinom. Trag koncentracije plazmina cijepaju jednostruki lanac u dvolančanu urokinazu, koja aktivira plazminogen u otopljenom obliku, kao i onu koja je povezana s fibrinom. Epitelne stanice u izlučivanja kanala (na primjer, bubrežne kanaptsy, grudi kanali) izlučuju urokinaze, koji se u tim kanalima je fiziološki aktivator fibrinolize. Streptokinaza, bakterijski proizvod koji nije normalan u tijelu, još je jedan potencijalni aktivator plazminogena. Streptokinaza, urokinaza i rekombinantni tap (alteplase) se koriste u terapijskoj praksi za induciranje fibrinolize u bolesnika s akutnim tromboznim bolestima.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Regulacija fibrinolize

Fibrinoliza se regulira inhibitorima plazminogen aktivatora (PAI) i inhibitora plazmina koji usporavaju fibrinolizu. PAI-1 je najvažniji PAI, otpušten iz vaskularnih endotelnih stanica, inaktivira TPA, urokinazu i aktivira trombocite. Najvažniji inhibitor plazmin je a-antiplazmin, koji inaktivira slobodni plazmin oslobođen od ugruška. Dio a-antiplasmin se može vezati na fibrinski ugrušak s faktorom XIII, koji sprječava prekomjerno djelovanje plazmina unutar ugruška. Urokinaza i TPA se brzo izlučuju jetrom, što je još jedan mehanizam za sprečavanje prekomjerne fibrinolize.

Hemostatske reakcije, čija kombinacija se obično naziva plazma (koagulacijska) hemostaza, dovodi do stvaranja fibrina; ove reakcije uglavnom se ostvaruju proteinima koji se nazivaju plazma čimbenici.

Međunarodna nomenklatura čimbenika koagulacije krvi

čimbenici	Sinonimi	Poluvijek, h
Ja	Fibrinogen *	72-120
II	Protrombin *	48-96
III	Tromboplastin tkiva, faktor tkiva	-
IV	Kalcijevi ioni	-
V	Proaccelerin *, As-globulin	15-18
MI	Accelerin (isključen iz upotrebe)
VII	Prokonvertin *	4-6
VIII	Antigemofilni globulin A	7-8
IX	Božićni čimbenik, komponenta plazme tromboplastina,	15-30
	Antihemofilni faktor B *
X	Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Antigemofilni faktor C	30-70
XII	Faktor sagom, faktor kontakta *	50-70
XIII	Fibrinaza, faktor stabiliziranja fibrina Dodatno:	72
	Von Willebrand faktor	18-30
	Fletcher faktor, plazma precalicyrein	-
	Fitzgeraldov faktor, visoko molekularni kininogen	-

Sintetizira se u jetri.

Faze hemostaze

Proces hemostaze u plazmi može se uvjetno podijeliti u tri faze.

I faza - stvaranje protrombinaze ili kontakta-kallikrein-kinin-kaskadna aktivacija. Faza je postupak u više koraka, što rezultira nakupljanjem krvi u složenih faktora koji se mogu pretvoriti prototrombin u trombin, tako da se to zove kompleks protrombinaze. Postoje unutarnji i vanjski načini formiranja protrombinaze. Na unutarnjem putu koagulacija krvi je inicirana bez uključivanja tromboplastinskog tkiva; formiranjem plazma faktora protrombinaze prihvatnog dijela (XII, IX, XI, VIII, X), u kalikrein-kinin sustav i pločice. Kao rezultat inicijacije kompleksa po unutarnjoj stazi faktora Xa reakcije nastale s V, fosfolipida na površini (3) faktora trombocita u prisutnosti ioniziranog kalcija. Taj cijeli kompleks djeluje kao protrombinaza, pretvarajući protrombin u trombin. Aktiviraju mehanizam ovog faktora - XII, koji se aktivira na dodir ili zbog krvi sa stranim površinama, bilo kontaktom s krvlju subendotelnog (kolagen) i druge komponente vezivnog tkiva oštećenja na stijenkama krvnih žila; ili se faktor XII aktivira enzimskim cijepanjem (kallikreinom, plazminom, drugim proteazama). U vanjskom formiranja put protrombinaze igra glavnu ulogu faktora tkiva (faktor III), koji se nalazi na površini stanice s od oštećenja tkiva i formira faktor VIIa i kalcij iona kompleks sposoban za prijenos faktora X u faktor Xa aktivira protrombin, koji. Osim toga, faktor Xa retrogradno aktivira kompleks faktora tkiva i faktor VIIa. Tako su unutarnji i vanjski putovi povezani na koagulacijske čimbenike. Takozvani "mostovi" između tih staza ostvareni su međusobnim aktivacijom čimbenika XII, VII i IX. Ova faza traje od 4 minute, 50 sekundi do 6 minuta i 50 sekundi.

II faza - tvorba trombina. U ovoj fazi, protrombinaza, zajedno s koagulacijskim faktorima V, VII, X i IV, prenosi neaktivni faktor II (protrombin) na aktivni faktor IIa-trombin. Ova faza traje 2-5 s.

Faza III - stvaranje fibrina. Trombin cijepa dva peptida A i B iz molekula fibrinogena, pretvarajući je u fibrin monomer. Molekule potonjeg polimeriziraju prvo u dimere, zatim u još uvijek topljive, naročito kisele oligomere, i na kraju u fibrin polimer. Osim toga, trombin potiče pretvorbu faktora XIII u faktor XIIIa. U prisutnosti Ca ²⁺ promjena fibrinskog labilnih polimera, lako topiv fibrinolizinom (plazmin) formira polako topljivi oblik i ograničena, koji čini osnovu za krvnog ugruška. Ova faza traje 2-5 s.

Tijekom stvaranja hemostatskog ugruška širenja tromba iz zida krvnih žila Ozljeda mjestu krvotok ne dolazi, jer to se sprečava brzo povećava nakon koagulacije krvi antikoagulans potencijala i aktiviranja fibrinolize.

Imajući krv u tekućem stanju i regulaciju brzine interakcije čimbenika u svim faze zgrušavanja u velikoj mjeri određuje prisutnost u krvotok prirodnih tvari s antikoagulantne aktivnosti. Tekućina stanje krvi osigurava ravnotežu između faktora induciranim zgrušavanje krvi, a prepreke njegova razvoja, drugi nije identificiran kao zasebna funkcionalnog sustava od provedbe njihovih učinaka najčešće nije moguć bez sudjelovanja prokoagulyatsionnyh faktora. Dakle, izbor antikoagulansa koji sprječavaju faktore zgrušavanja krvi u aktiviranju i neutralizira njihov aktivan oblik prilično proizvoljno. Tvari koje imaju antikoagulantnu aktivnost konstantno se sintetiziraju u tijelu i otpuštaju u krvotok određenom brzinom. To uključuje ATIII, heparin, proteini C i S, novo otvorena inhibitor koagulacije cesta tkiva - TFPI (tkivni inhibitor faktora kompleksa faktor VIIa-Ca ²⁺ ), a ₂ -makroglobulin, antitripsin, i slično, u procesu koagulacije krvi, fibrinolizu točno. Koagulacijskih čimbenika i drugih proteina, stvaraju se i tvari s antikoagulantnim djelovanjem. Antikoagulansi imati značajan učinak na sve faze zgrušavanja krvi, pa je proučavanje njihove aktivnosti u poremećajima zgrušavanja krvi je važno.

Nakon stabilizacije fibrina, zajedno s oblikom elementi čine primarnom crvenom tromba dva glavna procesa postkoagulyatsionnoy započeti fazu - spontani fibrinolize i povlačenje, što je dovelo na kraju do stvaranja hemostatski tromba konačnu ocjenu. Normalno, ova dva procesa nastavljaju paralelno. Fiziološka spontana fibrinoliza i retrakcija pridonose stezanju tromba i obavljanju hemostatičkih funkcija. U tom procesu aktivni dio preuzima plazminski (fibrinolitički) sustav i fibrinaza (faktor XIIIa). Spontana (prirodna) fibrinoliza odražava kompleksnu reakciju između komponenata plazminskih sustava i fibrina. Sustav plazmin sastoji se od četiri glavne komponente: plazminogena, plazmina (fibrinolizina), aktivatora proenzima fibrinolize i njegovih inhibitora. Kršenje odnosa komponenata plazminskog sustava dovodi do patološke aktivacije fibrinolize.

U kliničkoj praksi, studija sustava hemostaze ima sljedeće ciljeve:

• Dijagnoza poremećaja sustava hemostaze;
• razjašnjenje dopuštenosti kirurške intervencije s otkrivenim kršenjima u sustavu hemostaze;
• praćenje antikoagulantnog liječenja izravnog i neizravnog djelovanja, kao i trombolitičke terapije.

Vaskularna-trombocita (primarna) hemostaza

Vaskularne-trombocita, ili primarni, hemostaza poremećena kod vaskularnih promjena na stijenkama (Distrofična, imunoalergijskom, neoplastičnih i traumatski mikroangiopatije); trombocitopenije; trombocitopatija, kombinacija kapilaropatija i trombocitopenije.

Vaskularna komponenta hemostaze

Postoje sljedeći pokazatelji koji karakteriziraju vaskularnu komponentu hemostaze.

• Uzorak prstohvat. Sakupljajte kožu ispod kljuke u nabori i napravite prstohvat. U zdrave osobe, bez promjena na koži ne nastaju odmah nakon patiti, ili 24 sata. Ako je otpor kapilara je slomljen, u mjesto prstohvat pojaviti petechiae ili modrice, posebno jasno vidljivi već nakon 24 sata.
• Uzorak je iskorišten. Ostavljajući 1,5-2 cm dolje od fossa ulnarne vene, izvucite krug oko 2,5 cm u promjeru. Na ramenu, stavite manšetu tonometra i stvorite tlak od 80 mm Hg. Tlak se strogo drži na istoj razini za 5 minuta. U ograničenom krugu, pojavile su se sve petehege. U zdravih osoba ne nastaju petechiae ili nema više od 10 (negativni test krivulje). Kada je oštećenje otpora zida kapilara, količina peteokija oštro se povećava nakon testa.

Trombocita komponenta hemostaze

Parametri koji karakteriziraju komponente trombocita hemostaze:

• Određivanje trajanja krvarenja Duke.
• Brojeći broj trombocita u krvi.
• Određivanje agregacije trombocita s ADP.
• Određivanje agregacije trombocita kolagenom.
• Određivanje agregacije trombocita s adrenalinom.
• Određivanje agregacije trombocita s ristocetinom (određivanje aktivnosti von Willebrand faktora).