Presađivanje srca

Transplantacija srca - šansa za pacijente u krajnjim stadijem zatajenja srca, s koronarna bolest srca, aritmije, hipertrofične kardiomiopatije ili prirođene bolesti srca s visokim rizikom od smrti i ozbiljnih simptoma, tako da isključuju optimalno korištenje lijekova i medicinske opreme.

Transplantacija srca može biti indicirana u bolesnika koji nisu moguće odvojiti od privremenog uređaja koji podržavaju aktivnosti srca nakon infarkta miokarda ili nakon kirurškog zahvata na srcu nije u svezi s transplantacijom i bolesnika sa komplikacijama tijekom srčanih plućnih poremećaja koji zahtijevaju transplantaciju pluća. Apsolutna kontraindikacija je plućna hipertenzija; relativne kontraindikacije uključuju zatajenje organa (pulmonalni bubrega, jetre) i lokalne ili sustavne inflitrativni poremećaje (sarkom amiloidoze srca).

Svi organi se uzimaju od donorskih leševa s smrću mozga, koja bi trebala biti manja od 60 godina i koja bi trebala imati normalne funkcije srca i pluća, a ne imati povijest koronarnih bolesti srca i drugih bolesti srca. Donator i primatelj trebaju imati iste skupine krvi i veličinu srca. Oko 25% potrebitih primatelja umre prije odabira prikladnog organa donora. Uređaji umjetne ventilacije i umjetnog srca pružaju privremenu hemodinamiku za pacijente koji čekaju transplantaciju. Međutim, ako ova oprema ostaje dugo, postoji rizik od razvoja sepsa, hardverske insuficijencije i tromboembolije.

U svijetu statistike pokazuju da je nakon brzog rasta u sredinom 1980-ih, godišnji broj transplantacija srca dosegla prosječnu vrijednost od oko 3000 i dalje ne mijenja se značajno s obzirom na ograničenu dostupnost organa. Povećanje broja transplantacija srca bio je popraćen prirodne akumulacije iskustva u poslovanju i povećanju preživljavanja primatelja. Prije primjene ciklosporina, godišnji opstanak bio je približno 40%. Uvođenje ciklosporina široku kliničku praksu intenzivnom imunološku kontrolu pomoću endomyocardial biopsije i aktivno liječenje odbacivanja limfospetsificheskimi monoklonskih protutijela povećava stopu preživljenja u 80% godišnje kod primatelja i više od 70% na 5 godina praćenja. Neki centri izvijestili su da je stopa preživljavanja od 4 godine 90%. Drugi uvjetni rezultati smatraju se vrlo ohrabrujućim, na primjer, procjenom kvalitete života pacijenata.

Anestezija za ortotopičkom transplantacije srca ima određene značajke povezane s početnoj težini bolesnika, potreba da se zaustavi primatelja srca, koja ga povezuje s AIC, specifičnom utjecaju droga na srce Denervaud-ment, itd

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofiziološke promjene u zatajenju srca

Većina pacijenata uključenih u listu čekanja za transplantaciju srca, u krajnjim stadijem zatajenja srca, gotovo ne-terapijske metode tretiranja protiv pozadina od osiromašenih kompenzacijske mogućnosti. Završni stupanj bolesti može biti rezultat kongenitalne ili stečene srčane bolesti ili krvožilnog sustava. Vodeći uzroci su ishemijska i valvularna bolest srca, kao i primarna kardiomiopatija. Ovisno o uzroku, početak dekompenzacije prethodi različita razdoblja fiziološke prilagodbe koja obično završava manifestacijom kongestivnog zatajenja srca. Od manifestacije ovog sindroma, prognoza za 5-godišnje preživljavanje je manja od 50%, au bolesnika s brzim progresijom simptomatologije ta je brojka još niža.

Prognostski izuzetno nepovoljna pojava poremećaja ritma i podataka koji ukazuju na nedostatak funkcionalne funkcije pumpanja (na primjer, niska frakcija izbacivanja). U LV lezijama glavni kompenzatorni mehanizam je povećanje dijastoličkog volumena LV, što povećava vrijeme odmaranja miokardijalnih vlakana i potiče njihovo učinkovitije smanjenje. Takve promjene vraćaju volumen šoka po cijeni povećanja pritiska u LP i povećanju preopterećenja venskog krvnog pluća. Drugi kompenzacijski mehanizmi uključuju povećanje razine kateholamina i povećanje proizvodnje renina, što dovodi do zadržavanja soli i vode u tijelu.

Napredovanje patofizioloških mehanizama podataka kao rezultat smanjuje snagu i učinkovitost HR i dovodi do teškog kongestivnog zatajenja srca su otporni na konvencionalne farmakoterapije. U ovom trenutku, neki pacijenti mogu također biti tretirani na ambulantno, s malo funkcionalnih rezervi, dok drugi ne podliježu izvanbolničko liječenje zbog prisutnosti teške otežano disanje, ili ovisno o / u uvodu inotropnih lijekova, mehanički cirkulacijskog potpore i / ili mehaničke ventilacije.

Dugi nizovi niskog CB ugrožavaju druge vitalne funkcije organa, uzrokujući razvoj pasivnog preopterećenja jetre i prerenalne azotemije. Postupno napredovanje neadekvatne perfuzije srca završava s nepovratnim smanjenjem srčane aktivnosti. Presađivanje srca može se prikazati u bilo kojem od ovih faza, pa čak i nakon što postane nužna uporaba mehaničke podrške cirkulacije. Zabilježeno je da su stope preživljavanja relativno visoke čak iu onih pacijenata koji zahtijevaju mehaničku potporu cirkulacije krvi kao privremenu mjeru prije transplantacije, kao i one koji su primili privremeno umjetno srce.

Tipične dijagnoze za transplantaciju su ishemijska kardiomiopatija s LVEF manjom od 20%, idiopatska i virusna kardiomiopatija, te neke kongenitalne malformacije. Pokazatelj za transplantaciju srca je stanje pacijenta koje odgovara IV klasi New York Cardiology Association (iznimno teškim), a nepovoljna je prognoza trajno prisutna usprkos intenzivnoj medicinskoj terapiji.

Izražena plućna hipertenzija s parametrima prosječne DLA iznad 50 mm Hg. Čl. Smatraju se kontraindikacija za transplantaciju srca, a umjereno povećanje plućnog tlaka je čimbenik koji predisponira disfunkciju srca donora. Apsolutne kontraindikacije su teške plućne hipertenzije, kao što je normalno gušterača srca donora je u stanju brzo se nosi s oštro povišenog plućnog vaskularnog otpora u uspostavljen i brzo dekompensiruetsya.

U takvim pacijentima, šansa za preživljavanje je transplantacija srca s plućima ili kompleksom srce-pluća.

Transplantacija srca ili srčano-plućnih je metoda izbora za pacijente s bolesti završni stadij pluća, komplicira popuštanja desnog ventrikula, ili završni stadij AMS sa sekundarnim uključivanjem pluća plovila - Eisenmenger sindroma. Specifični patološki simptom kod potencijalnih primatelja obuhvaća primarnu plućnu hipertenziju, emfizem, plućna embolija, cistične fibroze, granulomatozne i fibrotične plućne bolesti. Prikladni donorski organi sadrže srce i pluća, uključujući trahealni segment dovoljne duljine.

Kod odabira potencijalnih donora može doći do određenih poteškoća koje su povezane s mogućom infekcijom, oštećenjem, neurotoksičnim plućnim edemom i aspiracijom želučanih sadržaja. Za optimalnu sigurnost pluća treba izbjegavati hiperoksiju - FiO2 ne smije biti iznad 0,4-0,5, zasićenje kisikom treba biti 90-100%. Opasnost je prekomjerna infuzija kristaloida, jer je važno izbjeći akumulaciju tekućine u plućima.

Preoperativna priprema

Unatoč činjenici da u predoperativnom razdoblju kandidati za transplantaciju srca dobivaju intenzivan medicinski tretman, većina njih ima znakove oštećenja funkcija različitih tjelesnih sustava. Nizak SV može dovesti do kroničnog preopterećenja pasivne jetre, hepatomegalije i prisutnosti ascitesa u abdominalnoj šupljini. Iz pluća se opaža plućna venska kongestija i intersticijski edem. Znakovi venske stanice otežavaju razvoj oligurije i prerenalne azotemije, povećanje razine reninskih i kateholamina u plazmi. Periodni poremećaji svijesti su česti kao posljedica niskog CB.

Kandidati za postupak, kao što su transplantacije srca se općenito proizvesti u ili / inotropnih lijekova (na primjer, digoksin, amrinon), vazodilatatori (LS) i kaptopril diuretici, te prema potrebi antiaritmika. Bolesnici s više naprednih srca i niske CB sklonu intrakardijalnog tromba, i stoga su prikazani antikoagulansa (varfarina, LMWH). Posebnu pozornost treba posvetiti prevenciji zaraznih komplikacija, jer oni su uzrok gotovo polovicu smrtnih slučajeva nakon transplantacije i riskirati čak i nadmašiti odbacivanje transplantiranog sindrom.

Premedication

Diazepam v / m 10-20 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu ili Midazolam IM 7,5-10 mg, jednom 25-30 minuta prije no što se pacijent šalje u operacijsku sobu

+

Difenhidramin 50-100 mg, jednom za 25-30 minuta prije pacijenata u operacijskoj dvorani ili Chloropyramine IM 20 mg, jednom za 25-30 minuta prije no što je pacijent poslan u operacijsku sobu

+

Cimetidin u / m 200 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu

+

Betametazon IV IM 4 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu.

Osnovne metode anestezije

Indukcija anestezije:

Diazepam / u 0.15-0.2 mg / kg, jednom ili midazolam / v 0,2-0,25 mg / kg, jednom ili flunitrazepam / u 0,02-0,025 mg / kg, jednom

+

Fentanil IV 4-5 μg / kg, pojedinačna doza

+

Atrakurium bezilat u / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), ili jednom pipekuroniyu bromid / 4-6 mg, pojedinačno ili u cisatracurium besilata / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg), jednom

+

Ketamin IV 1.5-1.1 mg / kg, jednom.

Kandidati za transplantaciju srca često su na popisu čekanja dulje vrijeme. Pri odabiru lijekova za premedikciju i indukciju potrebno je uzeti u obzir stupanj astenije i mentalne stabilnosti tih pacijenata, prisutnost znakova encefalopatije. Stoga, kada se dodjeljuje preoperativna Uspavljivanje premedikacija ga treba koristiti oprezno, pogotovo jer je neučinkovit rad srca u bolesnika s krajnjim stadijem zatajenja srca u velikoj mjeri ovisi o povišenim razinama endogenih kateholamina. Ovi bolesnici su izuzetno osjetljivi na lijekove koji pate od CNS-a, zbog relativnog smanjenja volumena distribucije, slabe periferne cirkulacije i visoke koncentracije lijekova u dobro perfuziranim organima i tkivima.

Bez obzira je li pacijent dugo hospitaliziran ili je hitno djelovao, otkriva se da je većina tih pacijenata nedavno uzimala hranu, a stanje srca donatora zahtijeva brz početak operacije. Potrebno je pražnjenje želuca kroz sondu, međutim treba uzeti u obzir vremenski raspored mogućih davanja ciklosporina prema unutra, propisanim prije operacije.

Kada se koristi indukcija, smanjene doze lijekova. Brojne studije ukazuju na poželjnost sporo indukcijske infuziju lijekova i metoda titracije. Glavna sredstva za izazivanje su / u anestetik (ketamin, etomidat), analgetike (fentanila), ne-depolarizirana opuštanje mišića (pipekuroniya bromid, cisatracurium besilata, itd). Za indukciju anestezije prije transplantacije srca uspješno koristiti različite izvedbe ataralge-Sion (diazepam ,15-,2 mg / kg, midazolam ,2-,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0.025 mg / kg) kombinacija s analgetičkim fentanil (4,5 mcg / kg), i / ili ketamina (1,7-1,9 mg / kg). Održavanje anestezije: (opća uravnotežena anestezija na bazi izoflurana)

Inhalacija izflurana 0,6-2 MAK (u načinu minimalnog protoka)

+

Dinitrogen oksid s udisanjem kisika 1: 1 (0,25: 0,25 1 / min)

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, periodičnost uvođenja određuje se kliničkom izvedivosti

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti ili

Ketamin IV 1,1-1,2 mg / kg / h, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti

+

Diazepam iv u 0,08-0,13 mg / kg / h, periodičnost primjene određuje se kliničkom izvedivosti

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti.

Opuštanje mišića:

Atrakurium bezilat I / 1 - 1,5 mg / kg / h ili pipekuroniyu bromid / v 0,03 do 0,04 mg / kg / h ili cisatracurium besilat / w 0.5-0.75 mg / kg / h. Tijekom ortotopičkom transplantacije na pozornici prije spajanja AIC, sve manipulacije sa srcem treba biti minimalna kako bi se izbjeglo premještanje intrakardijalnog tromba. Glavni cilj je zadržati stabilnost anesteziolog hemodinamike i uključuju primjenu velikih doza inotropnih lijekova, intraaortic balon kontrapulsatsii umjetna lijeve klijetke i hitne početak IR. Krvožilni suzbijanje izbjeći, a postizanje duboke anestezije je moguće, ako bi se izbjeglo korištenje anestetika i cardiodepressivny izgovara vazodilatoma svojstva, preferirajući fentanila ili male doze ketamina. Izračunato PM doza putem perfusors predstavljati 1,1 1,2 mg / kg / hr ketamina, 0,08-0,13 mg / kg / hr diazepama, 7,4 mg / kg / hr fentanil i 0 03-0,04 mg / kg / h pipecuronij bromida. Većina istraživača skrenuo pozornost na potrebu za vrlo oprezan stav prema smanjenju izlaznim u bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom i hipertrofične kardiomiopatije, kao odgovor na vazodilatacije srcu tih bolesnika nisu u mogućnosti da se poveća produktivnost.

Nakon Kanilaciju serijski vena cava i aorti počinje kardiopulmonalne IR i pacijenti se ohladi na običnim srčanih operacija 26-28 ° C uz brzinu protoka perfuzijske je 2,4-2,6 l / min. U primateljima s teškom metaboličkom acidozom i visokim davanjem kisika, možda će biti potrebno izvršiti perfuziju na višoj brzini prije normalizacije ovih parametara. Tijekom razdoblja hipotermije, bolesno srce se uklanja. Potom se izvode kirurške anastomoze atrijskih zidova srca donora i atrijskog kosti primatelja. Posebna se opreza mora provesti kako bi prednji zid srca donora bio hladno čak i tijekom anastomiranja stražnjeg zida; prerano zagrijavanje može dovesti do nedovoljne funkcije prostate. Srce je ispunjeno hladnom slanom vodom da bi se premjestila većinu zraka, anastomoza aorte je izveden, i nakon ponovljenih odzračivanje se hvataljke su uklonjene (završetka vrijeme ishemije). Vrlo često elektromehanička aktivnost spontano se vraća, a završni dio operacije je provedba anastomoze plućne arterije.

Mnogi bolesnici s terminalnim bolestima srca dobivaju terapiju održavanja s diuretikom - manitolom ili furosemidom.

Intraoperativno, oni svibanj morati održavati odgovarajuću diurezu, tako da u nekim slučajevima postaje potrebno povezati hemofiltraciju ili plazmaferezu. Važno je stalno pratiti ravnotežu elektrolita, uzimajući u obzir posebnu osjetljivost transplantiranog srca na razinu kalija u krvnoj plazmi. Potrebno je održavati vrijednosti kalijuma u plazmi najmanje 4,5 mmol / 1 za učinkovitu prevenciju i smanjenje frekvencije poremećaja srčanog ritma.

U mnogim centrima, 500 mg metilprednizolona se ubrizgava neposredno prije uklanjanja arterijske stezaljke kako bi se spriječilo "hiperosstra" imunološke reakcije u /

Metilprednizolon IV / 500 mg, jednom.

Odmah nakon uklanjanja arterijske stezaljke obično se opaža spor atrijoventrikularni ritam ili AV blokada. U ovom trenutku, infuzija izoproterenola ili drugog kateholamina s pozitivnim kronotropnim učinkom često počinje privremeno održavati brzinu otkucaja srca. Većina aritmija nestaje, ali u nekim slučajevima oni ustrajati i ustrajati čak iu odsutnosti reakcije odbacivanja. Na kraju, približno 5% primatelja zahtijeva implantaciju trajnog pacemakera. Ako je brzina otkucaja srca manja od 60-70 / min, primjenjuju se epikardijalne elektrode i započinje stimulacija.

Neposredno nakon transplantacije, funkcija srca često nije učinkovita, pa se u mnogim centrima za transplantacije obično koristi dugotrajna infuzija inotropnih lijekova. Reakcije na infuziju kateholamina općenito su slične onima koje se opažaju u drugim srčanožilnim pacijentima.

Značajno povećana LSS je kontraindikacija na ortotopičnu transplantaciju. Ali kratkotrajni plućni vazospazam može se pojaviti u trenutku isključivanja iz IC čak i kod bolesnika s početno normalnim DLA, što uzrokuje životno ugroženi desni zatajenje srca. Infuzija alprostadil-sintetskih PG E1 brzinom 0,025-0,2 mg / kg / min može biti učinkovita za ispuštanje desnog srca. Međutim, kako bi se održala sistemska otpornost na krvne žile, ponekad se zahtijeva istodobna infuzija alprostadila i norepinefrina:

Alprostadz u / u 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinefrin i / u 10-20 ng / kg / min.

Povišeni LSS tijekom operacije često se smanjuje, što omogućava prestanak infuzije alprostadila. U kritičnim slučajevima, moguće je koristiti metode mehaničke podrške koje se uspješno primjenjuju u različitim razdobljima operacije.

Praćenje i davanja anestezije tijekom postupka, kao što su srčane transplantacije srca i pluća, u cjelini isto kao i za transplantaciju srca, ali važno je zapamtiti da je potpuni prestanak ventilacije na pozornici operacije i plućna hipertenzija dodatni su čimbenici koji mogu dovesti do hemodinamička nestabilnost. U svakom trenutku morate biti spremni za pokretanje pomoćnog IR-a. Poteškoće izmjena plinova tijekom indukcije može dovesti do hipoksije ili hypercarbia i povećanje PVR. Bolesnici s KBS može biti dvosmjerni intrakardij shunts, uglavnom s desna na lijevo, što je rezultiralo teškim hipoksemije. Ove shunts također može uzrokovati paradoksalni zračne embolije, stoga je potrebno pažljivo izbjeći prisutnost mjehurića u infuziju sustava. U kronično cyanotic bolesnika često opažene ozbiljne policitemija (hematokrit> 60%), a manifestira poremećaja krvarenja. Za sve primatelje preporučuju se velike veličine cijevi za intubaciju radi olakšavanja terapeutske bronhoskopije. Posebnu pažnju treba posvetiti intubacije mjere kako bi se spriječilo oštećenje dušnika sluznice, uvođenje cndotrahcjnom cijevi na minimalnu dubinu i mjesto pljuska napuhan iznad dušnika anastomoza.

U razdoblju prije IR, kirurška manipulacija može biti komplicirana višestrukim pleuralnim šiljcima i mogućim krvarenjem. Tijekom IR-a implantirana je srčana-plućna jedinica koja je relativno jednostavna i provodi se uzastopnim trahealnim, desnim atrijskim i aortalnim anastomozama. Izvođenje trahealne anastomoze uključuje specifičnu tehniku koja sprečava divergenciju zglobova, na primjer omatanje linije šava vaskulariziranom žlijezdom. Da bi se smanjio rizik od oštećenja šavova anastomoze, tlak u traheobronhijalnom stablu se smanjuje smanjujući volumen dišnih putova uz povećanje respiratornog udara. Pored toga, kisikova frakcija u plinsko-narkotičnoj smjesi se smanjuje, smanjujući parcijalni tlak kisika u plućima.

Tijekom operacije, zbog plućnog krvarenja ili neadekvatne zaštite, plućna sukladnost i razmjena plinova mogu se pogoršati, pa se često zahtijevaju PEEP. Kod napuhavanja transplantiranih pluća, bronhoskopija se koristi za uklanjanje opstrukcije od mehaničke opstrukcije. Za liječenje bronhospazma koji nastaju nakon operacije, može biti potrebna intenzivna terapija s bronhodilatatorima, uključujući beta-adrenomimetiku, eufilin, halotan.

Od značajki kirurgije treba napomenuti da dijafragmatski, lutanje i rekurentni gutreni živci mogu biti oštećeni i prijelazom i lokalnim hlađenjem. Zbog opsežne disekcije mediastina i pleure, rano razdoblje nakon infarkta može biti komplicirano krvarenjem koje dovodi do koagulopatije.

Odmah nakon obnove cirkulacije krvi kroz transplantiranih podršku srce-pluća počinje inotropno kateholamina (izoprotenol, dobutamin, dopamin, itd), koji se nastavlja u postoperativnom razdoblju od nekoliko dana. Kako bi se spriječio plućni edem, održava se negativna ravnoteža tekućine.

Pomoćna terapija

Odgovaraju onima za druge operacije presađivanja organa i za operacije srca.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Presađivanje srca kod djece

Sredinom 1990-ih broj transplantacija srca s AMS premašio je broj transplantata u proširenoj kardiomiopatiji, što je bio jasan pokazatelj prioritetne uporabe ove operacije kod djece, većina primatelja imala je manje od 5 godina. Međutim, ukupna smrtnost male djece ostaje veća nego u adolescenata i odraslih (godišnji preživljavanje iznosi 76% naspram 81%). Uzrok većine ranih smrti su srčane komplikacije - nastaju u prisutnosti složene vaskularne anatomije, s povećanjem LSS i prisustvom prethodnih operacija na srcu. Čimbenik pulmonarne hipertenzije je dobro prepoznata kontraindikacija transplantacije srca kod odraslih, ali često je teško točno odrediti veličinu hipertenzije kod djece. Ako su LSS vrijednosti na visokoj razini, normalna transplantacija gušterača ne može se brzo prilagoditi postnagruzki i razvija nekontrolirano desno otkazivanje srca. Dugotrajni preživljavanje može biti ograničeno na ubrzani oblik koronarne ateroskleroze, kao i kod odraslih osoba.

Za razliku od uobičajene prakse za druge organe transplantacije, novorođenčad ima uobičajene indikacije za postupak kao što je transplantacija srca, određena arterijskom atresijom i hipoplastičnim sindromom lijevog srca. Ako je potrebna rekonstrukcija aorte arka, potrebna je duboka hipotermija i cirkulacijsko zaustavljanje. Pozicijski neslaganje ili nesklad između velikih brodova i abnormalnog položaja sustava i / ili plućne vene može zakomplicirati rad, a ti čimbenici ne pružaju jednogodišnje preživljavanje novorođenčadi upravlja iznad 66% a.

Postupak transplantacije srca

Srce donora pohranjuje se u hipotermiji. Potrebno je presaditi u roku od 4-6 sati. Primatelj je na uređaju umjetne cirkulacije; uklanja se srce primatelja, zadržavajući in situ stražnji zid desnog atrija. Zatim, srce donora je ortotropno transplantirano s formiranjem aortalnih anastomoza, anastomoza plućnih arterija i vene; jednostavna anastomoza povezuje preostali stražnji zid atrija s donorskim organom.

Imunosupresivnih režimi su različiti, ali su slični onima koji se koriste krugova u transplantaciji bubrega i jetre (na primjer, monoklonska protutijela na IL-2 receptora, inhibitori kalcineurina, glukokortikoidi). Kod 50-80% bolesnika primjećuje se najmanje jedna epizoda odbacivanja (u prosjeku 2 ili 3); u većini pacijenata je asimptomatska, ali 5% razvija disfunkciju plućne ventilacije ili atrijske aritmije. Maksimalni broj slučajeva akutnog odbijanja pada na prvi mjesec, njihov broj se smanjuje u idućih 5 mjeseci i stabilizira se do godine. Čimbenici koji povećavaju rizik od odbijanja uključuju mlađu dob, ženski spol primatelja i donatora, utrku donora negroida i neusklađenost s HLA antigenom. Infekcija s citomegalovirusom također povećava rizik odbacivanja.

Budući da oštećenja transplantata mogu biti nepovratna i katastrofalna, biopsija endomokardija se obavlja jednom godišnje; uzorci određuju opseg i prevalencija infiltrata mononuklearnih stanica i prisutnost oštećenih miocita. U diferencijalnoj dijagnozi isključena je ishemija oko operativnog područja, infekcija citomegalovirusom, idiopatska infiltracija B stanica (promjene u Quiltyu). Slab stupanj odbacivanja (faza 1) bez značajnih kliničkih manifestacija ne zahtijeva nikakav tretman; prosječni i teški stupanj odbacivanja (stupanj 2 do 4) ili slab stupanj s kliničkim manifestacijama tretira se glukokortikoidima i antitumocitnim globulinom ili, ako je potrebno, OKTZ.

Glavni komplikacija - oštećenje krvnih žila srčanog alografta ateroskleroze kod koje difundiraju suženje ili uništenje lumena krvne žile (25% bolesnika). To polietiologic bolesti i njegov razvoj ovisi o starosti donatora hladnom ishemijom ili reperfuzijom, dislipidemija, uporaba imunosupresiva, kronično odbacivanje, te virusne infekcije (u djece adenovirusa, citomegalovirusa u odraslih). U cilju ranog otkrivanja tijekom endomyocardial biopsije često izvodi stres test ili koronarna angiografija s intravaskularne ultrazvuk, ili bez njega. Liječenje se sastoji u agresivnom sniženju razina lipida, imenovanja diltiazema; Kao preventivna mjera, možete koristiti everolimus 1,5 mg oralno 2 puta dnevno.

Kakvu prognozu ima transplantacija srca?

Stopa preživljavanja nakon 1 godine iznosi 85%, a godišnja smrtnost u budućnosti iznosi oko 4%. Prijetransplantacijskom prognostičkih čimbenika smrtnosti 1. Godini su potreba za prevenciju ili ventilacijom, kaheksija, ženske primatelja ili darovatelja, druge bolesti, osim zatajenja srca ili koronarna arterijska bolest. Prognostički čimbenici nakon transplantacije uključuju povišene razine SRV i troponina. Uzrok smrti tijekom prve godine najčešće je akutno odbacivanje i infekcija; uzroci smrti nakon prve godine - vaskulopatija kardioloških allograft ili limfoproliferativnih bolesti. Prognoza za primatelje koji su živjeli više od jedne godine je u redu; mogućnost fizičke vježbe je niža od normalne, ali dovoljna za dnevnu aktivnost i može se povećati tijekom vremena u vezi s simpatičkim reinervacijom. Više od 95% bolesnika dostigne funkcionalne klase I prema klasifikaciji New York Heart Association (NYHA), a više od 70% povrata na posao puno radno vrijeme.

Procjena stanja pacijenta nakon transplantacije srca

Rano postoperativno razdoblje je najteže i odgovorno prilikom prilagodbe srca donatora novim uvjetima funkcioniranja. U mnogim aspektima, ishod operacije određen je pojavom desnog ventrikularnog zatajenja čija frekvencija u ovoj fazi doseže 70%. Unatoč prividnoj učinkovitosti i snazi transplantiranog organa, anestetist bi trebao izbjegavati napast da odmah zaustavi infuziju izoproterenola u postperfuziji ili ranom postoperativnom razdoblju. Kada onemogućuje inotropnu podršku, može doći do bradijarhitcija ili atrio-ventrikularne blokade i postoji potreba za privremenom stimulacijom. Praktično svi bolesnici u postoperativnom razdoblju imaju abnormalnosti ritma (81,2% - supraventrikularni, 87,5% - ventrikularni). Pored aritmije u srcu donora, aritmije preostalog dijela atrije primatelja, sindrom slabosti sinusnog čvora, često se bilježe u pacijenata. U nekim pacijentima postoji potreba za implantacijom trajnih pejsmejaka. Prisutnost stalnog niskog CB može biti rezultat odbijanja ili reperfuzijske ozljede. Jedina točna metoda utvrđivanja dijagnoze u ovom slučaju je biopsija endomokardija.

Uzroci poremećaja gušterače, što je tipično komplikaciju u ranom razdoblju nakon transplantacije, mogu postati izolirani pravo srce neuspjeh s normalnim i povišenim PVR i desnog srca u kombinaciji s lijeve klijetke. Izolirani desni ventrikularni neuspjeh može se uspješno liječiti sa simpatomimikama u kombinaciji s vazodilatatorima.

Najnepovoljniji kombinacija neuspjeh lijeva i desna klijetka, koja može biti s obzirom na veličinu neusklađenosti srca davatelja i primatelja, te uslijed nedostatka kisika povrede miokarda i srca i metaboličke štete na korak donator transplantacije. Intenzivna terapija u takvim pacijentima zahtijeva upotrebu velikih doza inotropnih lijekova i praćena je visokom smrtnošću.

Funkcija srca obično se vraća u normalu nakon 3 do 4 dana. Terapija s inotropnim lijekovima prestaje nakon stabilne stabilizacije CB. Postupno, I / O zamjenjuje se usmeni. U prvim danima nakon transplantacije potrebna brzina otkucaja srca je 90-120 / min kako bi se održala optimalna CB. Razlika transplantiranog srca je simptom kompleksa denervacije. Da bi se to su nedostatak boli u srcu, čak i uz prisutnost koronarne insuficijencije, sama umjerena tahikardija, nedostatak odgovor na atropin ili prijem Valsalvina, prisutnost dvaju P valova, nema refleksa promjene u otkucajima srca tijekom disanja, pritisak na karotidnih sinusa i nagle promjene u položaju tijela. Razlozi ovih promjena su nepostojanje regulacije srca središnjeg živčanog sustava, posebno parasimpatičkog sustava.

U bolesnika koji su prethodno bili podvrgnuti kirurškom zahvatu i tretirani konvencionalnim metodama, može doći do ozbiljnog krvarenja i koagulopatije. S konstantnim održavanjem hemodinamske stabilnosti, umjereni preoperativni organski poremećaji postupno nestaju. Međutim, ako postoji slaba funkcija transplantiranog srca, aktivnost organa s preoperativnim poremećajima može brzo dekompenzirati. Budući da je opasnost od zaraznih komplikacija velika, potrebna je aktivna profilaksa i određivanje mogućih izvora vrućice.

Većina pacijenata dobiva trostruku shemu imunosupresije (ciklosporin, azatioprin, prednisolon), te u nekim centrima - i muromonab-CDS. U ranom postoperativnom razdoblju, bakterijska upala pluća s tipičnim bolničkim sojevima je češća. Kasnije se može pojaviti oportunistička infekcija s CMV, pneumokocistima ili legionelom.

U postoperativnom razdoblju, s takvim postupcima kao što su transplantacija srca ili kompleks srca i pluća, često se pojavljuju epizoda odbijanja, popraćena infiltratima, povišenom temperaturom i pogoršanjem razmjene plina. Plućna transplantacija može se odbiti bez značajnih poremećaja u endomarkalnim biopsijskim uzorcima, tako da mali CB nije obvezan znak odbacivanja. Primatelji su također vrlo osjetljivi na bakterijske upale pluća, što je klinička slika odbacivanja, tako da se uspostavi točna dijagnoza može zahtijevati da bronhoalveolarnoj ili transbronchial biopsija. Izvanredan problem ubrzo nakon transplantacije kompleksa srce-pluća je neuspjeh linije šavova traheje, što može dovesti do kobnog mediastinitisa. Kasnije, značajan broj preživjelih razvija obliteriranje bronhiolitisa. Njegova etiologija još nije poznata, ali jasno je da je ovo stanje povezano s progresivnim smanjenjem fizičke tolerancije.

[12], [13], [14]