Epiduralna anestezija tijekom poroda

Tehnika kateterizacije epiduralnog prostora opisana je u mnogim priručnicima; najpopularnija epiduralna anestezija tijekom poroda je tehnika gubitka otpornosti. Može se koristiti lidokain i bupivakain. Usporedne studije o korištenju raznih AI u radu nisu otkrile nikakve razlike u procjeni novorođenčadi na Apgarovoj ljestvici, indeksima DZS-a i neuropsihijskom statusu. Treba napomenuti da je upotreba bupivacaina u koncentraciji 0.25-0.5% može uzrokovati visok stupanj motoričke bloka, koje je popraćeno povećanjem pincetom frekvencija preklapanja 5 puta i zadnezatylochnogo previa 3 puta. Trenutno, 0,125% bupivakaina smatra se lijekom koji je odabran za epiduralnu anesteziju tijekom porođaja, jer u toj koncentraciji ne utječe nepovoljno na dinamiku rođenog čina. Upotreba MA u niskim koncentracijama može dovesti do neadekvatne analgezije (češće u simpatetičnosti). Kombinacija MA s središnjim alfa-agonistom (klonidin) poboljšava kvalitetu analgezije, pomaže smanjenju doze i učestalosti nuspojava.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epiduralna anestezija tijekom rada u prvom razdoblju

Ako se epiduralna anestezija izvodi tijekom poroda u prvom razdoblju, potrebno je provesti senzornu blokadu na razini T10-L1. Probijanje i kateterizacija epiduralnog prostora za anesteziju rada obavlja se na razini L3.

Trajanje normalne primjene je 12-14 h u primipari i 7-8 sati u rodiljnim ženama. Za kategoriju patoloških porođaja uključuju se rad koji traje više od 18 sati. Brza dostava se smatra 4 do 6 sati u primiparas i 2-4 sata u mongrel. Brzo rođenje traje 4 sata ili manje u primiparas i 2 sata ili manje u rodiljnim ženama

Ja rok isporuke (otvaranje period) traje 8-12 sati u prvorotkonja i višerotke 5-8 sata, počinje s pojavom redovne kontrakcija, a završava potpunim otvaranjem vrata maternice. Faza sporog otvora vrata maternice karakterizira progresivan izglađivanje svoje polagano otvaranje i 2-4 cm. Fazu brzo otvaranje naznačen čestim kontrakcija (svaka 3-5 min) i brzo otvaranje vrata maternice u razdoblju od 10 cm II (izbacivanje period) se nastavlja od vremena potpunog otvaranja cerviksa prije rođenja - 1-2 h prvorotkinja - od 5 minuta do 1 sat višerotkinja period II je podijeljena u 2 faze. 1-fazu - od potpunog otvaranja vrata maternice do umetanja glave; Druga faza je od umetanja glave fetusa do rođenja.

III razdoblje (postpartum) počinje s rođenjem djeteta i završava odvajanjem posteljice i membrane sa stijenki maternice i njihovog rođenja.

Bol u prvoj fazi rada je zbog kontrakcija i otvaranja vrata maternice. Živčana vlakna koja prenose te bolne senzacije ulaze u kralježničnu moždinu na razini Th10-Th12. Visceralne boli aferenti provode pri ulasku aktivnu fazu isporuke, kao dio simpatičkih živaca pleksusa doći maternicu i vrat i zatim kroz hipogastričan i aorte pleksusa proći u leđnoj moždini u sklopu korijena Th10-L1. Pojava boli u perineumu ukazuje na početak protjerivanja fetusa i početak druge faze rada. Istezanje i stiskanje anatomskih struktura zdjelice i perineuma povećava bol. Osjetljiv inervacija prepone seksualne živac se vrši (S2-S4), tako da bol u razdoblju II obuhvaća dermatoma Th10-S4.

MA može biti uveden u epiduralni prostor samo s uspostavljenom aktivnom radnom aktivnošću!

Epiduralna anestezija pri isporuci počinje pri otvaranju vrata maternice za 5-6 cm i prvorotke višerotke 4-5 cm nakon infuzije opterećenjem sastoji 500-1000 ml otopine koje sadrže ne dekstrozu i davanje ispitivanih doza (1 ili 0% lidokain 25% bupivakain 7- 3-4 ml) kako bi se izbjeglo AI subarahnoidnih ili intravaskularne katetera lokaciju.

Prethodno učitavanje: Natrij klorid, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, jednom.

Test Doza: bupivakain 0.25% otopina, 3,4 ml epiduralno, mono- ili lidokain 1% otopina, 3,4 ml epiduralno mono- ± Epinefrin epiduralno 15-20mkg mono- (oznaka).

U / u uvođenje lijekova može izazvati vrtoglavicu, metalni okus u ustima, zvonjava u ušima, trnci oko usta. U trudnica način davanja testne doze ne sprječava uvijek uvođenje anestetika u lumen posude. Ako majke ne primaju beta-blokatora, MA davanje epinefrin (15-20 ug) 30 sekundi, 60 uzrokuje porast srčanog brzinom od 20 minuta, 30 / kateter (iglu) u lumena žile. Dijagnostička vrijednost ovog testa nije apsolutna; Broj otkucaja srca može značajno varirati tijekom borbi. U literaturi je opisan razvoj bradikardije nakon intravenske injekcije od 15 ug epinefrina. Nadalje, pokazali smo da je ova doza adrenalina smanjuje protok maternice u krvi (stopa smanjenja, čini se da ovisi o početnoj razini sympathicotonia) izaziva uznemirenost i fetusa / novorođenče. S tim u vezi MA otopine koje sadrže epinefrin često se koriste samo kao testna doza.

Subarahnoidno davanje anestetika popraćeno je toplinskom valom, utrnulom kože i slabosti mišića donjih ekstremiteta.

Praćenje vitalnih funkcija se provodi svake minute u prvih 5 minuta, zatim svakih 5 minuta 20 minuta i konačno svakih 15 minuta. Davanja prve doze anestetika se izvodi polako, frakcijskom, 2-3 ml u razmaku od 30 do 60 sekundi do izračunatog dozi bupivakain 0.25% otopina, 10-12 ml epiduralno, mono- ili lidokain 1% p- p, epiduralno 10-12 ml, jednom ± I Klonidin epiduralno 50-150 mcg, prema indikacijama (često frakcijskim). Nastavite EA prema jednoj od shema: u slučaju pojave boli prije početka II. Razdoblja, MA se ubrizgava u više navrata (10-12 ml); konstantne infuzije epiduralni izvodi uvođenjem početnog volumena anestetika na sat, a na pola koncentracija (uvođenje brzinom ispravljanje ovisno o učinkovitosti epiduralne anestezije za porođaja).

S kombinacijom MA s klonidinom, analgetski učinak se javlja nakon 15 minuta i traje oko 3-5 sati.

Indikacije za epiduralnu anesteziju:

• s neučinkovitosti drugih metoda anestezije;
• žena s gestozom i teškom hipertenzijom;
• trudnice s ekstragenitalnom patologijom;
• žene s DRD;
• trudnice s višestrukim trudnoćama i prezentacijom zdjelice fetusa;
• kada se isporučuje primjenom opstetskih pinceta.

Prednosti epiduralne anestezije:

Tehnika je djelotvorna, predvidljiva, rijetko komplicira; pa pacijent može surađivati s medicinskim osobljem; o Kontinuirana infuzija anestetika putem katetera održava udobno stanje ženske žene tijekom isporuke; a ako je potrebno, carski rez pruža odgovarajuću razinu zaštite.

Prednosti trajne infuzije:

• stalna razina analgezije;
• manje uobičajena doza lokalnog anestetika;
• manje rizika od razvoja toksične reakcije na njega.

Nedostaci stalne infuzije:

• dodatni troškovi za infuzijske pumpe;
• potreba za uzgojem MA;
• rizik od nehotičnog uklanjanja katetera iz epiduralnog prostora i infuzije anestetika ne u namjeravanu svrhu.

Relativne kontraindikacije na epiduralnu anesteziju:

• odbijanje pacijenta iz ove vrste anestezije,
• anatomske i tehničke poteškoće za obavljanje manipulacije;
• neurološke bolesti.

Apsolutne kontraindikacije na epiduralnu anesteziju:

• nedostatak kvalificiranog osoblja za anesteziju i nadzornu opremu;
• prisutnost infekcije na području predložene bušotine;
• liječenje antikoagulansima ili poremećajima krvarenja;
• hipovolemija (krvni tlak <90/60 mm Hg), anemija (hemoglobina <90 g / l), krvarenje prenatalno;
• tumor na mjestu predložene punkture;
• trodimenzionalni intrakranijski procesi;
• izražene spinalne anomalije.

[11], [12], [13], [14]

Epiduralna anestezija tijekom rada u drugom razdoblju

U periodu II, epiduralna anestezija tijekom porođaja trebala bi se proširiti na S2-L5 dermatome. Ako epiduralni kateter nije instaliran u prvoj fazi rada, provodi se probijanje i kateterizacija epiduralnog prostora u sjedećem položaju. Ako je kateter bio instaliran, žena koja je u radnom stanju prenesena je na sjedeći položaj prije injekcije anestetika. Ako je potrebno, izvršeno je infuzijsko opterećenje i primijenjena je testna doza MA (3-4 ml).

Ako nakon 5 minuta nema znakova anestetičkog ulaska u krv ili subarachnoidni prostor, 10-15 ml LS se ubrizgava brzinom od ne više od 5 ml u 30 sekundi:

Bupivakain, 0,25% rr, epiduralno 10-15 ml, pojedinačni ili lidokain, 1% rr, epiduralno 10-15 ml, jednom.

Polovica se prenosi na skloni položaj valjkom ispod desnog ili lijevog stražnjice, mjeri se BP svaka 2 minute 15 minuta, a zatim svakih 5 minuta.

Treba imati na umu da je epiduralna anestezija tijekom porođaja invazivni postupak, a ne bez neželjenih nuspojava i komplikacija. Važna komponenta sigurnosti je svijest o mogućim komplikacijama epiduralne anestezije svih članova tima (anesteziolog, opstetričar i neonatolog) i njihovu sposobnost da spriječe ili pravovremeno eliminiraju ove komplikacije. Žena u rad je u središtu tog procesa: ona je jedina koja daje pristanak za obavljanje manipulacije, a time i anesteziolog i opstetričar (zajedno) mora pružiti objektivne informacije o svom riziku. Kao iu svim problemima nakon porođaja može biti jednostavno krivi epiduralnu anesteziju, morate obavijestiti sve stranke koje sudjeluju u procesu (liječnika i rodiljne slučajeva) o stvarnim rizicima i problemima, upravo u vrijeme podudara se s njim.

Uzimanje trudnih malih doza acetilsalicilne kiseline nije kontraindikacija za epiduralnu anesteziju. Profilaktička upotreba heparina je zaustavljena 6 sati prije EA, ali vrijeme protrombina i APTT trebaju biti normalni. Kada je broj trombocita veći od 100 x 103 / ml, provođenje epiduralne anestezije je sigurno bez provođenja ispitivanja koagulacije. Kada je broj trombocita 100 x 103 - potrebno je 50 x 103 / ml pratiti ICE sindrom prisutnost hemostasiogram, u slučaju uobičajenih rezultata epiduralna anestezija kontraindicirana. S količinom trombocita od 50 x 103 / ml, epiduralna anestezija je kontraindicirana. Osim toga, epiduralna anestezija nije indicirana u prisutnosti ožiljaka na maternici, izraženom suženju zdjelice, divovskim plodovima (više od 5000 g). Prerano razdvajanje amnionske tekućine nije kontraindikacija za epiduralnu anesteziju ako nema sumnje na infekciju.

Rođenja kroz prirodne porodne kanale nakon carskog reza u donjem dijelu maternice trenutno nisu kontraindicirana na RA. Mišljenje da RA može maskirati bol uzrokovanu rupturama maternice duž ožiljka priznaje se kao insolventan, jer takva se stanka često javlja bezbolno čak iu nedostatku anestezije. Najpouzdaniji simptom rupture maternice nije bol, već promjene u tonu i prirodi kontrakcija maternice.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problemi epiduralne anestezije u porođaju

• poteškoća (nemogućnost) kateterizacije epiduralnog prostora događa se u 10% slučajeva;
• Šupljina vena javlja se u oko 3% slučajeva. Nasumična intravaskularna injekcija MA može dovesti do opasnih komplikacija, uključujući konvulzije i srčani zastoj. Uz moguću iznimku Dopplerske ehokardiografije, sve metode identificiranja vaskularne punkcije (vidi gore) često daju lažno pozitivne ili lažno negativne rezultate. Upotreba MA niske koncentracije i spora brzina primjene povećavaju vjerojatnost otkrivanja intravaskularne primjene prije nastanka katastrofalnih posljedica;
• probijanje dura mater događa se u otprilike 1% slučajeva. Oko 20% ovih komplikacija nije prepoznato u vrijeme manipulacije, opasnost je totalna kičmena blokada; nehotični unos igle ili katetera u lumen broda ili subarachnoidnog prostora moguće je čak i ako se u uzorku usisavanja ne dobije krvarenje ili cerebrospinalna tekućina;
• nepotpuni blok primljen je u 1% slučajeva, uzrokovan je nedovoljnom dozom anestetika, njegovim jednostranim širenjem, uvođenjem subduralnog katetera, prisustvom adhezija u epiduralnom prostoru;
• ponovljene manipulacije proizvode oko 5% slučajeva. Uzroci - upadanje u venu, pomicanje katetera, nepotpuni blok, probijanje dura mater;
• toksični učinak akutne ili kumulativne predoziranja MA je rijedak ako se koristi bupivakain. Rani znakovi su vrtoglavica i trnci oko usta. Bilo je izvješća o razvoju napadaja i cirkulacijskog uhićenja;
• arterijska hipotenzija razvija se u oko 5% slučajeva, najvjerojatniji je uzrok vegetativna blokada u pozadini ACC sindroma;
• prekomjerni motorni blok je neželjeni učinak epiduralne anestezije u porođaju, njegov razvoj ovisi o dozi anestezije;
• razvoj infekcije je rijedak ako se promatraju pravila asepsisa. Međutim, izolirana izvješća epiduralnih apscesa ističu potrebu za postnatalnim promatranjem:
• zadržavanje urina tijekom rada moguće je bez epiduralne anestezije;
• mučnina i povraćanje nisu pratioci epiduralne anestezije;
• bol u leđima, suprotno popularnom uvjerenju, nije komplikacija epiduralne anestezije;
• uznemir novorođenčadi nije posljedica ispravno provedene epiduralne anestezije koja poboljšava protok placente u krvi;
• produženi rad / povećani rizik od kirurške dostave. Ispravno izvedena epiduralna anestezija ne povećava rizik od kirurške dostave. Dokazano je da rana epiduralna anestezija (kada se vrata maternice otvori za 3 cm) ne povećava učestalost carskog reza ili instrumentalne isporuke;
• Neurološke komplikacije su češće uzrokovane opstetrijskim uzrocima. Neurološki nedostaci povezani s epiduralne anestezijom su leđne moždine kompresije hematom ili apsces (može doći spontano, pri porodu i bez epiduralne anestezije), ozljede leđne moždine ili živca igle ili ubrizgava zraka neurotoksičnosti lijekova, bilo slučajno ili namjerno uvodi u epiduralni prostor.

Pažljiva procjena ženskog stanja prije i poslije epiduralne anestezije, pažljivo izvršenje manipulacije ključni su bodovi u sprječavanju i pravovremenoj ispravnoj dijagnozi komplikacija. Odsutnost ili neadekvatnost informiranog pristanka trudnice za provođenje epiduralne anestezije tijekom porođaja često je uzrok pritužbi.