Spinalna anestezija

Spinalne anestezije može biti metoda izbora za mnoge operacije ispod pupka, kao što je popravak hernije, ginekološke i urološke operacije intervencije na perineum ili genitalije. Pod spinalnom anestezijom, moguće je izvesti bilo koju operaciju na donjim udovima. Izuzetak može biti samo amputacija, jer se prisutnost pacijenta u takvoj operaciji smatra ozbiljnom psihološkom traumom. U sličnoj situaciji moguće je kombinacija spinalne anestezije s površinskom anestezijom. Spinalna anestezija osobito je korisna kod starijih pacijenata s kroničnim bronhijalnim opstrukcijskim bolestima, dijabetesom, hepatičnim, bubrežnim i endokrinim poremećajima. Vazodilatacija prateće anestezija, mogu imati blagotvorno djelovanje kod mnogih pacijenata s umjerenim zatajenjem srca, osim u bolesnika s srčanog zaliska stenoza pretežnim ili pate od teške hipertenzije. Spinalna anestezija može se koristiti u bolesnika s traumatološkim profilom, pod uvjetom da je adekvatno nadopunjavanje cirkulirajućeg volumena krvi. U primaljstvu je idealan alat za anestetičko održavanje ručnog uklanjanja ostataka plašta, pod uvjetom da nema hipovolemije. Postoje određene prednosti u korištenju za anesteziju carskog dijela, kako za majku tako i za bebu.

[1], [2], [3], [4]

Spinalna anestezija: indikacije

Leđne anestezije za operacije naznačeno ispod pupka (npr kila popravak), ginekološki i urološke operacije, bilo na zahvata međice, genitalija i donjih ekstremiteta.

Razina punkture

Spinalna anestezija uključuje primjenu male doze lokalnog anestetika izravno u cerebrospinalnu tekućinu. Punkcija se provodi na razini lumbalne kralježnice ispod razine krajnje kralježničke moždine L2.

Referentne točke:

Crta koja povezuje vrhove vrhova kosti juga odgovara granici L3-L4. Razina spinalne anestezije ovisi o dozi, specifičnoj težini otopine i položaju bolesnika.

Anatomija

Spinalna moždina obično završava na razini L2 kod odraslih i L3 kod djece. Probijanje izdržljivosti iznad ove razine povezano je s blagim rizikom ozljede kralježnične moždine. Važna referentna točka - linija koja se spaja s vrhovima ilijskih grbova, radi na razini L4 - L5. Anatomskih struktura kroz koji prolazi igla prije primanja likvora - kože, potkožnog tkiva, supraspinalni ligament je interspinalnom ligamentu, žuta ligament, dura mater, paukove mreže. Lokalni anestetik ubrizgavan u subarahnoidni prostor miješa se s cerebrospinalnom tekućinom i brzo uzrokuje začepljenje živčanih korijena koje može doći. Raspodjela lokalnog anestetika u leđnoj prostora utječe brojnih čimbenika - udjela lokalnog anestetika ili baricity, položaj pacijenta, koncentracije i volumena otopine, injektira stopa bušenje, a brzine injektiranja.

Preoperativna priprema. Visoka spinalna anestezija uzrokuje značajne fiziološke promjene, osobito na dijelu krvožilnog sustava, što čini nužnim osigurati pravilno praćenje i preoperativnu pripremu. Pacijent treba prethodno upoznati s tehnikom nadolazeće anestezije kralježnice. Važno je objasniti da spinalna anestezija blokira bol, uz održavanje određene razine taktilne osjetljivosti na relevantnom području, što ne bi trebalo stvoriti nelagodu. Trebalo bi biti bolno pripremljeno za manifestacije motornih i osjetilnih blokada u donjim ekstremitetima. Ako postoji osjećaj boli, moguće je prijelaz na opću anesteziju. U korištenju određene premedikcije obično nije potrebno.

Ako je pacijent uznemiren, može biti dovoljno propisati benzodiazepinske lijekove (diazepam u dozi od 5-10 mg po oku) uoči operacije. Moguće je koristiti lijekove drugih farmakoloških skupina, posebice lijekova, u imenovanju antikolinergika (atropin, skopolamin) obično nije nužno.

U svim pacijentima koji su na rasporedu za spinalnu anesteziju potrebno je osigurati dobar intravenozni pristup. Intravenski kateteri velikog promjera koriste se za osiguranje uvođenja dovoljnog volumena tekućine prije anestezije. Volumen fluida koji se koristi ovisi o dobi i visini blokade. Infuzija u volumenu od najmanje 1000 ml može se koristiti u svim bolesnicima s visokom anestezijom kralježnice. Cezarianski dio zahtjeva oko 1500 ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kako se izvodi spinalna anestezija?

Izvršite lumbalna punkcija je lakše uz maksimalnu fleksije lumbalne kralježnice, bolesnik sjedi na operacijskom stolu, a zamjenom mu noge stolica željenu visinu. Koristeći podlaktice na kukovima pacijent može dugo zadržati ovu poziciju bez napetosti. Da biste pružili dodatnu udobnost na koljenima, možete staviti valjak ili jastuk odgovarajuće veličine. Lumbalna punkcija može se obavljati i na poziciji leži na svojoj strani s maksimalnim sklopivim nogama u koljenu i zglobovima kuka ( „glavu na koljena”) koji osigurava maksimalnu razliku od spinoznoga procesa i olakšava pristup mjestu puknuća. Za praktičnost pacijenta i anesteziologa može biti potrebna pomoć pomoćnika. Sjedeći položaj je poželjan kod pretilih pacijenata, ležeći - u bolesnika s mentalnim poremećajima ili dubokim sedacija. Uz to, treba razmotriti i posljedice brzog razvoja hipotenzije ili kardiodepresivnih vagalnih refleksa kod pacijenta u sjedećem položaju. Anesteziolog koji provodi blokadu zauzima sjedeći položaj kako bi osigurao stabilan položaj tijekom blokade.

Koja oprema koristi spinalna anestezija?

• set sterilnih pelena i gazeće salvete;
• igla za spinalnu punkciju s promjerom od 24 do 29 stupnjeva;
• Štrcaljka od 5 ml za anestetik ubrizgava u spinalni kanal;
• 2 ml štrcaljke za infiltriranje kože na mjestu ubrizgavanja igle;
• skup igala za anestetičko uzorkovanje i infiltraciju kože;
• skup antiseptičkih otopina za liječenje kože (klorheksidin, alkohol);
• Sterilne gazeće gaze za obradu kože;
• ljepljiva žbuka za pričvršćivanje zavoja na mjestu ubrizgavanja igle;
• otopina lokalnog anestetika za intratekalnu primjenu.

Potreban uvjet - rješenje lokalnog anestetika pogodnog za intratekalno davanje zapakirano je u jednokratne pakete. U bocama koje sadrže nekoliko doza, dodaju se konzervansi koji mogu oštetiti kralježničnu moždinu kada se injektiraju u cerebrospinalnu tekućinu.

• sigurnosni set za opremu i lijekove za opću anesteziju;
• skup opreme i lijekova za kardiopulmonalnu reanimaciju.

Tehnika lumbalne bušenja

Koža stražnjeg bolesnika liječi se antiseptičkim (etanolom). Ponovite postupak nekoliko puta, mijenjajući loptu od gaze, hvatajte kako biste nosili dovoljno veliku površinu.

Nakon što se antiseptik osuši, lokaliziran je prikladan međustanični prostor. Pacijent s izraženim slojem masnog tkiva možda će trebati znatan napor da ga palpate. Na mjestu predloženog ubrizgavanja, malu količinu lokalnog anestetika ubrizgava se subkutano s 2 ml šprice i tankom iglom za analgeziju. Zatim, uz vodice igle za proizvodnju anestezija na probijanje kože i ozbiljno infiltrirali zadnju srednju iglu napredna između spinoznoga procesa s blagim nagibom prema dolje (5-10 °), u sredini prsa regija igle kut nagiba može biti 50-60 °. Igla je napredovao do ligamentum flavum, tijekom kojih je porast otpora prolaz nakon dolaska na epiduralni prostor postoji osjećaj neuspjeha, koja bi se mogla ponoviti u vrijeme prolaska tvrde moždane ovojnice. Ako je vrh igle u ispravnom položaju, nakon uklanjanja stezaljka trebao bi se pojaviti tekućina kralježnice. Ako igla dodiruje kost, zategnite ga na 1 cm, pazeći da je na središnjoj liniji i pokušati ga zadržati, čime se povećava kut nagiba u vertikalnoj ravnini. Kada koristite tanku iglu (24-25 gage), trebate pričekati 20-30 sekundi prije pojave kičmene tekućine. Ako se ne dobije cerebrospinalna tekućina, umetnite vratilo u početni položaj i držite iglu malo dublje.

Nakon primanja cerebrospinalne tekućine, a da nije pomaknula iglu, priložite štrcaljku na lokalni anestetik. Najbolje je popraviti iglu držeći svoj paviljon između palca i kažiprsta slobodne ruke, čvrsto odmarajući stražnji dio dlana na leđima pacijenta. Paviljon igle čvrsto je povezan s štrcaljkom, hiperbarična otopina ima visoku viskoznost i potreban je visoki tlak za ubrizgavanje kroz tanku iglu. Aspirirati malu količinu cerebrospinalne tekućine kako bi se osiguralo da je igla u ispravnom položaju, a zatim polako ubrizgajte otopinu lokalnog anestetika. Nakon završetka injekcije uklonite iglu, dirigent i špricu kao jednu jedinicu i pričvrstite sterilno odijelo žbukom na mjestu ubrizgavanja.

Moguće je napraviti lumbalnu punkciju iz dva pristupa: medijan i paramedik.

Srednji pristup opisan gore je tehnika izbora, jer pretpostavlja procjenu projekcije igle u samo dva anatomska ravnina. Istodobno na svom putu leže relativno anatomsko siromašne posude. U slučaju teškog pomicanja igle duž srednje linije, moguća je alternativa paramedicki pristup. Ne zahtijeva istu razinu suradnje s pacijentom i duboko savijanje kralježnice u lumbalnoj kralježnici.

Paramedicki pristup uključuje umetanje igle na tocku približno 1 cm lateralno do srednje linije i 1 cm ispod donjega ruba vrha vrhova spinosnog procesa gornje kralješnice. Prije uvođenja igle ili vodiča provodi se infiltracijska anestezija kože i dublje lišće tkiva. Igla je umetnuta pod kutom od otprilike 10 do 15 ° u odnosu na sagitalnoj i horizontalne ravnine, kako je prikazano na slici 17. Najčešće pogreške su uvođenje igle predaleko od sredine i njegova prekomjerna odstupanja u lubanje smjeru. Ipak, kada se susrećete s kostom, preporuča se malo zategnuti iglu i malo povećati kut u kranijskom smjeru. Ako nakon toga ponovno dođe do kontakta s kostom, ali na dubljoj razini, nagib igle ponovo se malo povećava kako bi se zaobišao gornji rub luka osnovne kralješnice.

Kao kod upotrebe medijskog pristupa, može se pojaviti karakterističan osjećaj kada igla prolazi kroz žuti ligament i trajnu mater. Međutim, zbog kosog položaja igle, susreću se na većoj dubini. Nakon dobivanja cerebrospinalne tekućine, spinalna blokada se provodi slično onom s medijskim pristupom.

Odabir lokalnog anestetika

Teoretski, bilo koji lokalni anestetik može se koristiti u postupku kao što je spinalna anestezija. Za trajanje djelovanja nakon primjene spinalni kanal sve anestetici se mogu podijeliti u dvije skupine: oni s kratkim 1-1,5 sati (lidokain, mepivakain, kloroprokain) i prosjek 1.5 sati -3, trajanje djelovanja (bupivakaina, ropivakain). Trajanje djelovanja ovisi o ukupnoj dozi. Osim toga, lijekovi koji koriste spinalnu anesteziju podijeljeni su prema specifičnoj gustoći s obzirom na cerebrospinalnu tekućinu. Oni mogu biti hiperbarična, t. E. Neka veća od specifične gustoće likvora, Izobarno ili hypobaric. Jer je specifična gustoća likvoru nije visoka - oko 1.003 na 37 ° C, nije moguće da se pripremi otopina, koji će biti znatno lakše s njom. Stoga se u praksi često koriste izo- i hiperbarična rješenja. Hiperbarične otopine su pripravljene dodatkom 9,5% glukoze, na nivou koji daje određenu gustoću 1,020-1,030. Oni su podvrgnuti djelovanju gravitacije i pogoršali su se s cerebrospinalnom tekućinom. Isobarična i hiperbarična rješenja mogu uzrokovati pouzdanu ponovljivu blokadu. Korištenje hiperbarične otopine, a zatim mijenjanje pozicije pacijenta čini spinalnu anesteziju najdjelotvornijom. U praksi najčešće se koriste slijedeće pripreme:

Lidokain je dostupan kao 5% otopina, hiperbarična otopina se priprema na 7,5% glukoze, a njegova doza iznosi 1-3 ml. Također se koristi 2/4 isobarna otopina u volumenu od -3-6 ml. Dodavanje 0,2 ml adrenalina 1: 1000 u lidokain može povećati trajanje njegove aktivnosti. Nedavno je bilo zabrinutosti oko sigurnosti 5% otopine lidokaina, naročito njegove neurotoksičnosti. Bupivakain primjenjuje kao hiperbaričnoj otopini 0.5% u 8% glukoze (doza 2,4 ml), te 0,5% otopinu izobarična, kao 0,75% hiperbaričnoj otopini 8,25% glukoze (1-3 doze ml).

Od uvođenja anestezije u kralježnici anestezije samo na razini lumbalnog, distribucija blokada određena količinom od ubrizgane otopine, njegovoj koncentraciji, specifične težine i položaja pacijenta nakon injekcije u većoj mjeri nego razine intervertebralnog prostora, pri čemu je izrađen od uboda. Velike količine koncentriranog anestetika u velikoj će mjeri uzrokovati duboku blokadu. Nakon uvođenja male količine hiperbarične rješenje, pod uvjetom da pacijent ostaje neko vrijeme u sjedećem položaju, moguće je dobiti klasičnu „bedreni blok” odnosi se samo na sakralnim segmentima kralježnice.

Stopa uvođenja otopine ima malo utjecaja na konačnu raspodjelu blokade. Polagani uvod je u kombinaciji s predvidljivim širenja anestetika, a brzo uvođenje stvara dodatni protok likvora, što može uzrokovati nepredvidive rezultate. Osim toga, povećana intra-abdominalni tlak, zbog bilo kojeg razloga (trudnoća, ascites, itd) uzrokuje oticanje epiduralna vena, kompresiju duralnom ulici i smanjenje obema likvora, s istom količinom lokalnom anestezijom će uzrokovati višu razinu spinalne anestezije. Bez obzira na položaj pacijenta tijekom uboda i distribucijske jedinice blokade entry-level može promijeniti s položajem tijela pacijenta tijekom sljedećih 20 minuta nakon primjene hiperbarične rješenje.

[10]

Dinamika blokade

U mnogim slučajevima, pacijenti ne mogu točno opisati svoje osjećaje, pa je razumno oslanjati se na objektivne znakove. Dakle, ako pacijent ne može raskinuti stopalo s površine kreveta, blokada se proteže na barem srednji lumbalni segmenti. Nije potrebno istražiti osjetljivost uz pomoć akutne igle, ostavljajući brojne rane krvarenja. Bolje je odrediti gubitak osjetljivosti na temperaturu s tamponom navlaženim alkoholom ili eterom. Procijenite osjećaj hladnoće na ruku, površini prsnog koša, gdje osjetljivost nije uznemirena. Zatim pregledajte kožnu površinu nogu, abdomenu. Neka pacijent pokaže razinu na kojoj počinje osjećati da se hladno ne dodiruje. Ako pacijentu teško može dati određeni odgovor, senzitivnost boli može se provjeriti nježno stiskanjem kože vaskularnim stezaljkom. Koristeći ovu metodu, lako je ocijeniti stupanj blokade. Nemojte procijeniti taktilnu osjetljivost. Pacijenti i kirurzi trebaju biti upozoreni da uspješnom blokadom može doći do smisla dodira, ali neće biti osjetljivosti na bol.

Ako 10 minuta nakon injekcije lokalne anestezije rješenje u pacijenta u potpunosti zadržala snagu donjih ekstremiteta i normalnu razinu osjetljivosti, blokada nije uspjelo, vjerojatno zbog činjenice da je anestetik rješenje nije uvedena intratekalno. Pokušajte ponovo.

U slučaju jednostranog blokade ili nedovoljne visine bloka na jednoj strani, na pozadini upotrebe hiperbarične rješenja, staviti pacijenta na stranu sa nedostatkom blokade za nekoliko minuta, a zatim smanjiti kraj čelu stola. Ako je upotrijebljena isobarna otopina, stavite pacijenta na stranu koja treba blokirati (bilo koji prijelaz pacijenta tijekom prvih 10-20 minuta nakon injekcije lokalnog anestetika pomaže povećanju razine blokade).

Ako razina bloka nije dovoljno visoka (kada koristite hipertonsku otopinu), položite pacijenta na leđima i spustite glavni kraj tablice tako da anestetička otopina može zaobići lumbalnu kralježnicu kralježnice. Da bi se napravila ravna lumbalna lordoza, moguće je pitati pacijenta da savijati noge u krilu. Kada koristite izobarsku otopinu, okrenite pacijenta 360 stupnjeva (na svojoj strani, a zatim na trbuhu, s druge strane i ponovno na leđima).

Ako je blok previsok, pacijent se može žaliti da mu je teško disati i / ili trniti u rukama. Ne morate podići glavu na stolu.

Ako dođe do mučnine ili povraćanja, što može biti jedna pojava visokog bloka ili hipertenzije arterija, mjeriti krvni tlak i djelovati prema rezultatu.

Morate se pobrinuti za kontrolu disanja, otkucaja srca i krvnog tlaka. Nakon što se blokada razvije, krvni tlak može pasti na kritičnu razinu, osobito kod starijih bolesnika s hipovolemijom.

Klinički znakovi hipotenzije su bljedilo, hladni znoj, mučnina, povraćanje, osjećaj anksioznosti i opće slabosti. Umjerena hipotenzija je sasvim prihvatljiva kada je u mladim obučenim ljudima sistolički krvni tlak smanjen na 80-90 mm Hg, kod starijih osoba - 100 mm Hg. I ako pacijent izgleda i osjeća se dobro i diše adekvatno. Bradikardija se također može odvijati, pogotovo kada kirurg radi na crijevu ili na maternici. Ako se bolesnik osjeća dobro - arterijski tlak se održava unutar prihvatljivih granica, nema potrebe koristiti atropin. Kada brzina otkucaja srca padne ispod 50 u minuti ili se pojavi hipotenzija, intravenozno ubrizgajte 300-600 mikrograma atropina. Ako to nije dovoljno, možete koristiti efedrin.

U nekim slučajevima može doći do tresenja, u takvoj situaciji, smiriti pacijenta i dati mu kisik kroz masku. Udisanje kisika kroz masku lica brzinom od 2-4 l / min je uobičajena praksa u spinalnoj anesteziji, osobito ako se upotrebljava sedacija.

Kirurška intervencija uvijek izaziva stresnu reakciju pacijenta, čak i ako je bol potpuno blokiran uspješnom spinalnom anestezijom. Većina bolesnika treba dodatnu sedaciju. Optimalna razina, koja nije tako lako odrediti, jer prevelika sedacija može biti uzrok hipoventilacije, hipoksije ili neprimijećene regurgitacije želučanog sadržaja. U pravilu, sedated pacijent bi trebao lako probuditi i zadržati sposobnost održavanja verbalnog kontakta. Ako spinalne anestezije je neprikladno za mnoge bolje selektivno koriste droge za opću anesteziju i pratiti dišnih putova nego posegnuti za visokim dozama benzodiazepina i opijata.

U ranom postoperativnom razdoblju, kao u slučaju opće anestezije, pacijentu treba stalno pažljivo pratiti vitalne funkcije. On se mora prenijeti u ured gdje je nadgledano praćenje dostupno i uvijek postoji obučeno medicinsko osoblje koje može pružiti hitnu pomoć u slučaju komplikacija. Ovo može biti odgojni odjel ili jedinica za intenzivnu njegu. U slučaju hipotenzije, sestra bi trebala podići stopalo na nogama kreveta, dati kisik, povećati brzinu intravenozne infuzije i pozvati odgovornog liječnika. Može biti neophodno uvesti dodatne vazorezore, povećanje volumena ubrizgane tekućine. Pacijent treba biti upoznat s trajanjem blokade, on bi trebao biti jasno upućen na potrebu da ne pokušavate ustati dok se snaga njegovih mišića u potpunosti ne obnovi.

Spinalna anestezija za carski rez

Trenutačno, spinalna anestezija prepoznaje se u cijelom svijetu kao metoda izbora za cesarejsku isporuku. Spinalna anestezija ima značajne prednosti nad općom procedurom za carezolnu dostavu i kombinira jednostavnost, brzinu i pouzdanost. To je lišen takvih komplikacija, koji su glavni uzroci smrtnosti u ginekološkoj anestezije, kao i aspiracije želučanog sadržaja s Mendelson sindromom i razvoj intubacije dušnika poteškoća, u pratnji hipoksije. Takva široka upotreba regionalne anestezije objašnjava činjenicom da je izračunat faktor rizika za smrtonosne komplikacije s općom i regionalnom anestezijom 17: 1. U Velikoj Britaniji, uslijed povećanja učestalosti smrti od 20 slučajeva na 1 milijun carski rez od 1979-1984. Do 32 godine 1985-1990. Došlo je do smanjenja njihove incidencije među onima koji su operirani pod spinalnom anestezijom od 8,6 do 1,9 slučajeva. Osim toga, spinalna anestezija ima povoljan učinak na stanje novorođenčadi u usporedbi s općom anestezijom. Djeca rođena u pozadini spinalne anestezije, ne primaju sedativa kroz posteljicu i manje su skloni respiratorne depresije. Procjena stanja novorođenčadi na Apgarovoj skali nakon carskog reza u regionalnoj anesteziji znatno je viša nego nakon operacija pod općom anestezijom. Istovremeno, postoje brojne objektivne poteškoće. Trudnica je tehnički teško provesti spinalne anestezije s obzirom na činjenicu da je povećana maternica sprječava savijanje lumbalne kralježnice. Ako je aktivnost rođenja već počela, žena neće moći ravnomjerno sjediti za vrijeme rada. Do spinalne anestezije nije korišten dovoljno tanka (25 gauge) igla, frekvencija postdural ubodne glavobolje je neprihvatljivo visoka. Spinalna anestezija ne smije se izvoditi s carskim rezom ako anesteziolog nema dovoljno radnog iskustva.

U nedostatku hipovolemija zbog krvarenja, spinalna anestezija može biti jednostavna i sigurna metoda anestezije kako bi ručno uklonila ostatke placente iz šupljine maternice, a da pritom ne uzrokuje opuštanje.

Odabir lokalnog anestetika

Dok u zemlji, i dalje se aktivno koristi lokalni anestetik lidokain, ali je postepeno ustupa bupivacaina i ropivakain u vezi s visokim stupnjem diferencijacije bloka, koja je, sa smanjenjem koncentracije posljednje jedinice motora se smanjuje i održava visoku razinu analgezije.

[11], [12], [13], [14]

Tehnika blokade

S tehničkog gledišta, spinalna anestezija u trudnica ne razlikuje se od onoga u općoj kirurškoj praksi, ali zahtijeva uzimanje u obzir brojnih čimbenika. Obično, kod trudnica prije provođenja ove anestezije, preporučljivo je izvršiti prednaprezanje infuzije s kristalnim otopinama u volumenu od najmanje 1500 ml ili 500-1000 ml hidroksietil škroba. Nakon infuzije potonjeg, volumen cirkulirajuće krvi i srčanog izlaza je veći, učestalost arterijske hipotenzije je niža, a vrijeme za stvaranje preload je puno kraće, što je važno u uvjetima izvanrednih situacija.

Iako spinalne anestezije nije kontraindicirano kod preeklampsije umjerene težine, ne zaboravite da preeklampsija je često u kombinaciji s nedostatkom sistema koagulacije krvi i relativne hipovolemije. Osim toga, uvijek postoji rizik iznenadnog razvoja konvulzivnog sindroma, što znači da je potrebno unaprijed pripremiti skup antikonvulziva (diazepam, tiopental).

Najpoželjnije za bušenje su intervali L2-L3. Da bi se osigurala carski rez, visina bloka treba doseći razinu Thb (razina sternalne baze). U većini slučajeva je dovoljno davanje lokalnih anestetika u slijedećim količinama, poželjnom korištenju hiperbaričnih otopina: 2.0-2.5 ml 0,5% hiperbaričnoj bupivakaina ili 2.0-2.5 ml 0,5% bupivakain izobarična ili 1,4-1,6 ml 5% hiperbaričnoj lidokain ili 2.0-2.5 ml izobarična lidokain obogaćenom adrenalina (0,2 ml 1: 1000 razrijeđenja).

Obvezno praćenje sljedećih parametara: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, aktivnost srčanog fetusa i kontrakcija maternice.

Položaj trudnog pacijenta

Trudna bolesnik nikada ne bi trebao biti u ležećem položaju, jer veliki maternice pod utjecajem gravitacije je u stanju iscijediti donju šuplju venu, u manjoj mjeri se odnosi na aortu, što će rezultirati prijeteće hipotenziju. Potrebno je osigurati dostatan nagib na strani, koji se može postići zakretanjem operativnog stola ili postavljanjem valjka ispod desne strane. U tom slučaju maternica odlazi na lijevu stranu, a donja šuplja vena ne dolazi u dodir.

Kao u svakom drugom slučaju, tijekom operacije ispod spinalne anestezije, pacijentu treba inhalairati kisik pomoću maske za lice. Ako, unatoč prednaprezanju infuzije, nastaje hipotenzija, možete koristiti vazopresore, među kojima je izbor efedrina jer ne uzrokuje grčenje maternice. U njegovoj odsutnosti, moguće je koristiti druge vazopresore, jer hipotenzija može ozbiljno oštetiti fetus. Nakon isporuke, među preparatima serije oksitocina, poželjno je koristiti sintokinon, jer u manjoj mjeri izaziva povraćanje u usporedbi s ergometrinom.

Komplikacije nakon spinalne anestezije

[15], [16], [17]

Infekcija

To se događa vrlo rijetko uz strogu pridržavanje pravila asepsis.

Hipotenzija

Rezultat je vazodilatacije i funkcionalnog smanjenja efektivne količine cirkulirajuće krvi. Majčinska hipotenzija može dovesti do pogoršanja opskrbe krvi miometrijima, slabljenja rada i intrauterine hipoksije fetusa, što zahtijeva neposrednu provedbu niza mjera:

1. Provjerite adekvatnost maternice koja se pomiče ulijevo (bočni nagib operativnog stola lijevo ili valjak ispod desnog stražnjice, minimalni lateralni nagib mora biti najmanje 12-15 °).
2. Svi pacijenti s razvojem hipotenzije trebaju prilagoditi inhalaciju kisika masnim maskama sve dok se krvni tlak ne obnovi. Podignite noge i time povećavajte venski povrat tako da podignete donji dio operativnog stola. Naguravanjem cijelog operativnog stola, također možete povećati venski povratak, ali to će dovesti do širenja lokalne anestetičke hiperbarične otopine kroz spinalni kanal, povećanje razine bloka i pogoršanje hipotenzije. Ako je upotrijebljena isobarna otopina, nagib tablice neće značajno utjecati na visinu bloka.
3. Povećajte brzinu intravenske injekcije tekućine do maksimuma sve dok se arterijski tlak ne vrati na prihvatljivu razinu.
4. Ako je oštar pad krvnog tlaka, a ne odgovor na utovar tekućine - unijeti intravenozno efedrin, koji uzrokuje sužavanje perifernih krvnih žila i povećava cardiac output zbog učestalosti i kontrakcija miokarda bez smanjivanja placente krv. Sadržaj ampula (25 mg) se razrijedi do 10 ml s otopinom soli i daje neznatno 1-2 ml (2.5-5 mg), s naglaskom na učinak na krvni tlak. Možete dodati bočicu s medijem za infuziju, a njegov učinak je reguliran brzine infuzije ili intramuskularno, ali to usporava učinak razvoja i. Možda frakcijska primjena adrenalina (50 ug) ili infuzija norepinefrina u odgovarajućim dozama. Ako se održava hipotenzija, odmah bi se trebali koristiti vazopresori, uz bradikardiju primjenu atropina.

Glavobolja nakon spinalne anestezije

Jedna od karakterističnih komplikacija spinalne anestezije je poslije-puncture glavobolja. Oni razvijaju u roku od nekoliko sati nakon operacije, a može trajati dulje od tjedan dana, obično lokaliziran u okcipitalnog regiji, može biti u pratnji ukočenost u mišićima vrata. Često se povezuje s mučninom, povraćanjem, vrtoglavicom, fotofobijom. Smatra se da je uzrok povezan s istekom likvoru kroz izbušene rupice u tvrde moždane ovojnice, a rezultat su napetost moždanih ovojnica i bol. Smatra se da je igla ima mali promjer (25 ili više g) i oblik točke, naoštreni poput olovke, kako bi dura manju rupu promjera i može smanjiti učestalost glavobolja u odnosu na konvencionalne iglu s oštrice.

Pacijenti koji boluju od glavobolje nakon takvog postupka kao spinalne anestezije, vole ostati u sklonoj poziciji. Prethodno se vjerovalo da bi se pacijent trebao držati u krevetu 24 sata nakon spinalne anestezije kako bi spriječio glavobolje. Nedavno se vjeruje da to nije potrebno, pacijent može ustati ako nema prepreka za kirurški plan.

Ne ograničavajte ih na tekućine, ako je potrebno, možete je dodati intravenski kako bi održali odgovarajuću razinu hidratacije. Jednostavni analgetici kao što su paracetamol, aspirin i kodein mogu biti korisne, kao i sve mjere koje povećavaju unutar abdomena, as njom i epiduralnu tlak (okretanje na trbuhu). Migrene mogu biti učinkovite, kao i pića koja sadrže kofein (kava, Coca-Cola, itd.).

Kašnjenje mokrenja može se odvijati, budući da vlakna iz sakralnog vegetativnog živca vraćaju svoju funkciju nakon spinalne anestezije. Prekoračenje i bolno bujanje mokraćnog mjehura mogu zahtijevati kateterizaciju.

Ukupni blok brzo se razvija i može dovesti do smrti, ako se pravodobno ne prepozna i mjere za oživljavanje ne započne. Spinalna anestezija je komplicirana ovim stanjem relativno rijetko, često rezultat pogrešne intratekalne injekcije anestetika. Kliničke manifestacije ukupnog bloka: gubitak osjetljivosti ili slabosti u rukama, otežano disanje i gubitak svijesti. Algoritam za pružanje hitne pomoći uključuje:

1. Djelovanje kardiopulmonalne reanimacije.
2. Intubacija traheje i mehaničke ventilacije s 100% kisikom.
3. Liječenje hipotenzije i bradikardije s intravenoznim infuzijskim opterećenjem, atropinom i vazopresorima. Ako liječenje nije pravodobno, kombinacija hipoksije, bradikardije i hipotenzije može brzo dovesti do srčanog udara.
4. Umjetna ventilacija, koja mora nastaviti dok blok ne bude dopuštena, kada pacijent može osigurati potrebnu količinu minuta ventilacije bez pomoći. Vrijeme koje će biti potrebno za to ovisi o tome koji je od lokalnih anestetika bio primijenjen i njegove doze.

Spinalna anestezija: posljedice

Čini se da je igla u pravoj poziciji, ali se ne pojavljuje cerebrospinalna tekućina. Pričekajte najmanje 30 sekundi, a zatim pokušajte okrenuti iglu 90 stupnjeva i staviti ga ponovno. Ako likvor ne pojavi priložiti praznu 2 ml šprice i uvesti 0,5-1 ml zraka kako bi se osiguralo da igla nije blokiran, a zatim polako izvucite iglu trajno usisavanjem sadržaja štrcaljki. Zaustavite čim se u štrcaljki pojavljuje kičmena tekućina.

Krv je dobivena iz igle. Pričekajte malo, ako je razrijeđena krv i postoji li tekućina kralježnice - sve je u redu. Ako se dodjeljuje čista krv, najvjerojatnije je vrh igle u epiduralnoj veni i trebao bi se premjestiti malo dalje kako bi se postigla tvrdi materijal.

Pacijentica se žali na oštrim šavovima u nozi. Vrh igle leži na korijenu živca jer se igla pomaknula bočno.

Pritegnite iglu i promijenite njegov smjer srednje u odnosu na oštećenu stranu.

Gdje god igla ide, počiva na kosti. Provjerite je li pacijent u ispravnom položaju, njegova je kralježnica maksimalno savijena u lumbalnom području, a točka umetanja igle nalazi se duž srednje linije. Ako niste sigurni u ispravnu poziciju igle, pitajte pacijenta s koje strane osjeća ubod. Ako se morate nositi sa starijim pacijentom koji ne može savijati leđa ili ako je njegovo međuljudno ligament visoko kalcificiran, onda se kao alternativa može koristiti paramedial pristup. Da biste to učinili, umetnite iglu 0,5-1 cm lateralno u sredinu na gornjoj granici temeljnog spinosnog procesa i izravno kranijalno i srednje. Ako se, kada se kreće iglom, počiva na kosti, onda je najvjerojatnije luk kralješnice. Pokušajte, korak po korak kretati po kosti, kako bi došli do epiduralnog prostora i kroz njega probušili trajnu mater. Pri korištenju ove tehnike preporuča se najprije anestezirati mišiće kroz koje se igla prenosi.

Pacijent se žali na bol nakon spinalne anestezije i tijekom igle. Najvjerojatnije igla prolazi kroz mišiće duž jedne strane intersticijskog ligamenta. Zategnite iglu i mijenja svoj smjer u odnosu na medijalnoj strani gdje se osjeća bol, tako da je igla u središnjoj liniji, ili uvesti malu količinu lokalnom anestezijom za ublažavanje boli.