Liječenje ektopične trudnoće

Cilj liječenja je uklanjanje ektopične trudnoće. Glavna metoda liječenja ektopične trudnoće smatra se kirurškim.

Uvođenje laparoskopske kirurgije u praksu dovelo je do smanjenja broja operacija laparotomije za ektopičnu trudnoću od ukupnog broja kirurških intervencija. Opseg kirurške intervencije (tubotomija ili tubektomija) u svakom je slučaju odlučan pojedinačno. Prilikom odlučivanja hoće li izvršiti operaciju očuvanja organa potrebno je uzeti u obzir prirodu operativnog pristupa (laparoskopija ili laparotomija) i sljedećih čimbenika:

• pacijentova želja za trudnoćom u budućnosti;
• morfološke promjene u zidu cijevi ("stara" ektopična trudnoća, stanjivanje zida cijevi u cijelom fetalnom bunaru);
• ponovljena trudnoća u cijevi koja je prethodno podvrgnuta operaciji očuvanja organa;
• ektopična trudnoća nakon rekonstruktivno-plastičnih operacija na jajovodima za cijevni peritonealni čimbenik neplodnosti;
• lokalizaciju fetalnog jajeta u međustaničkom odjelu jajovode;
• izražen proces prianjanja zdjeličnih organa.

Indikacije za hospitalizaciju

• Latencija menstruacija, prisutnost krvarenja iz genitalnog trakta i trbuh boli drugačije prirode i intenziteta mogućeg ozračenja (u kuku u predio prepona, anus).
• Latencija menstruacija, nema krvarenja iz genitalnog trakta i pozitivnim rezultatima HCG u krvi, bez obzira na prisutnost ili odsutnost ultrazvučnih karakteristika izvanmaternične trudnoće.
• Odgoda u menstrualnom vremenu, određivanje u dvokomponentnom pregledu pasteštine u trezorima (lijevo ili desno).
• Identifikacija ultrazvuka znakova ektopične trudnoće.

Kirurško liječenje ektopične trudnoće

Trenutno, ginekolozi širom svijeta imaju zajednički pogled na liječenje ektopične trudnoće cjevčica: nakon što se utvrdi dijagnoza, pacijentu treba podvrgnuti kirurškom liječenju. Istodobno, postoji aktivna rasprava, pojašnjenje i poboljšanje tradicionalnih metoda i razvoj novih metoda kirurškog zahvata. Priroda operacije upravlja mnogim čimbenicima: lokalizacija jajne stanice, težina ozljeda u pogođenim i suprotne cijevi, stopa gubitka krvi, opće stanje, dob pacijenta zove želju za buduće trudnoće.

Ako se prekid trudnoće događa u dvorani prema vrsti pucanja cijevi ili slučajevima pobačaja cijevnih tuba uz teška krvarenja, faktor vremena je prvi prioritet u pružanju hitne njege. Možete računati na uspjeh ako je interakcija kirurga-ginekologa i anesteziologa-resuscitator provedena jasno i brzo. Anesteziolog u kratkom vremenu provodi reanimacijske mjere "usmjerene na uklanjanje bolesnika iz šoka, postizanja relativne stabilizacije njezinog stanja i započinjanje anestezije. Do sada bi ginekolog trebao biti spreman za kiruršku intervenciju. Način izbora u ovoj situaciji je uklanjanje fetusa, odnosno maternice. Životno prijeteće stanje pacijenta diktira potrebu operativne intervencije u tri faze:

1. trbušne krvarenje, zaustavljanje krvarenja;
2. mjere reanimacije;
3. nastavak operacije.

Trbuhu autopsija se može izvesti bilo kakav pristup, koji posjeduje kirurg bolje: niže središnje laparotomije, poprečno suprapubična rez na Pfannenshtnlyu ili crno. U ranu, zahvaćena cijev se brzo uklanja i hemostatične stezaljke se stavljaju na kraj maternice i mesosalpinx. Ova je operacija privremeno zaustavljena sve dok anesteziolog signalizira mogućnost njegovog nastavka. U ovom trenutku operativni liječnik može pomoći anesteziologu u provođenju mjera oživljavanja, osiguravajući mu krv koja je izvađena iz abdominalne šupljine. Reinfuzioni autoblooda ne predstavljaju tehničku složenost. Operativna sestra bi uvijek trebala imati sterilni set, koji se sastoji od staklenog stakla (bolje ocjenjenog), lijevka i šalice za kolače. Posuda je izlivena 100-200 ml izotonične otopine natrijevog klorida, te se kroz lijevak za prekriven osam sloja tkanine natopljene s istom otopinom, filtrira krvi pokupio iz trbušne šupljine. Za infuzije dopušteno koristiti izvana nepromijenjene krvi (bez hemoliza obilni mast inkluzija) u akutnoj krvarenja „(recept pojave simptoma se ne više od 12 sati) u odsutnosti znakova infekcije (normalne tjelesne temperature, odgovarajuće stanje od abdominalnih organa). Infuzija autologne krvi pomaže da brzo dovesti pacijenta iz šoka, ne zahtijeva prethodnu odlučnost krovi- grupu i Rh pripadnost, obavljanje test za kompatibilnost.

Najrašireniji je početak reinfuzioni krvi nakon primjene hemostatskih stezaljki. Međutim, sasvim je prihvatljivo i čak prikladno s masivnim krvarenjem kako bi se spriječilo gubitak krvi da odmah počne transfuzija. U takvim slučajevima, nakon otvaranja peritoneuma, rubovi su podignuti s četiri instrumente, brzo izbacujući krv, spremni za izlijevanje iz abdominalne šupljine. Zatim, širenje urezivanja peritoneuma, uklanjanje jajovoda, primjena hemostatskih stezaljki i sakupljanje preostale krvi.

Nastavite operaciju samo uz dopuštenje anesteziologa. Odrežite cijev. Stripovi na kraju maternice i mezosalpinx zamjenjuju se ligatinama. Peritonizacija se obično izvodi pomoću okruglog ligamenta maternice. Zatim, pod kontinuiranom punom anestezijom, ostaci tekuće krvi i ugrušaka pažljivo su uklonjeni. Zid abdomena je slojevito slojevito slojevit.

Kirurgija salpingektomije izvodi se u nekim ženama iu odsutnosti masivnog krvarenja. U takvim slučajevima, indikacije za to su značajne patološke promjene u crijevu maternice, zbog smanjene trudnoće ili prethodne upale. Uklanjanje podliježe trubu kod žena koje nisu zainteresirane za održavanje reproduktivne funkcije i preko 35 godina starosti.

Operacije s starom tubalnom trudnoćom s organiziranim perituburnim ili zamatochnoy hematomom prilično su teške zbog spajanja s petljama crijeva, omentuma, maternice i njegovih ligamenata. Čvrste šiljke se pažljivo odvajaju tupom stazom, gustu oštricu. Hematoma treba ukloniti iz kapsule, ali to treba učiniti s velikom pažnjom. Bolje je ostaviti dio kapsule na zid crijeva, nego prouzročiti ozljedu. Nakon otpuštanja dodataka treba pažljivo pregledati, koristeći tufer, pažljivo ukloniti s površine jajnika stare krvne ugruške i ostatke kapsule. U velikom većinom slučajeva to se može postići, a opseg operacije ograničen je na salpingektomiju. Ako je jajnik je oštećen, onda je ili resetirajte ili potpuno uklonite dodatke.

Operacije organsko-servisiranja za tubalnu trudnoću mogu se provesti pod sljedećim uvjetima:

• zadovoljavajuće stanje bolesnika s kompenziranim gubitkom krvi u vrijeme operacije;
• zdravstveno stanje bolesnika, koje ne sprečava buduću trudnoću i porod;
• minimalne promjene u maternici (idealno stanje - progresivna trudnoća);
• želja žene da održava reproduktivnu funkciju;
• visoka kvalifikacija kirurga.

Najširi spektar konzervativnih operacija u specijaliziranim ustanovama, gdje se koriste mikrokirurške tehnike za liječenje tubalne ektopične trudnoće. Najčešći od ovih su: salpingotomija, izvedena u ampularnom ili izmičnom dijelu cijevi; segmentalna resekcija istmickog odjela s primjenom end-to-end anastomoze. Za uspješnu provedbu mikrokirurških zahvata potrebna je operativni mikroskop, posebna instrumentacija, biološki neaktivni materijal za šivanje (najloni ili dexon niti 6-0 ili 8-0). S salpingo-geologijom, rez je napravljen na rubu protu-struganja cijevi s igličnom elektrodom s minimalnom strujom rezanja. Fetalni jaje pažljivo se uklanjaju pincetom ili električnom pumpom. Pažljivo koagulirajte sve krvne žile. Rezovi su ušiveni s dva reda šavova.

Ako se fetalni jaje nalazi u ampularnom odjeljku blizu pili, tada nije potrebno otvoriti cijev. Fetalni jaje može se nježno iscijediti, pažljivo ispitati fetus dobro, koagulirati posude. Takva je operacija moguća u konvencionalnoj nespecifičnoj bolnici, koja je prilično dostupna elementa mikrokirurgije.

Segmentalna resekcija s endo-to-end anastomozom izvodi se s istim trudnoćom. Na obje strane dijela cijevi koja sadrži fetusno jaje primjenjuju se mini-clamps. Kroz mesosalpinx obavlja se najlonska ligatura od 6-0, umetanjem igle pod jednu stezaljku i probijanje ispod drugog. Promijenjeni dio cijevi je izrezan. Ligatura se pooštrava. Plastične žile koaguliraju. Krajevi cijevi povezani su s dva reda šavova: prvi red - kroz mišićni sloj i seroza, drugi - sivozerozu.

Ako uvjeti za obavljanje Mikrokirurški rad tamo, a pacijent je izuzetno zainteresirana za očuvanje reproduktivnog funkcija, moguće je ograničiti resekciju modificiranog dijela cijevi s podvezivanja panj nonabsorbable ligature. Mikrokirurški oporavak jajovoda anastomoze sigurno pohranjuje dijelova proizvedenih nakon 6 mjeseci, ako pacijent kao cijev, ili samo nakon 12 mjeseci, ako pacijent ne zatrudne ako su pohranjene, ali drugi neispravan cijevi.

Uspjeh operacija za uštedu organa u velikoj mjeri osigurava mjere usmjerene na sprječavanje procesa prianjanja. To uključuje:

1. pažljivo uklanjanje abdominalne šupljine tekuće krvi i ugrušaka;
2. stalno vlaženje radnog polja s izotoničnom otopinom natrijevog klorida;
3. održavanje postoperativnog razdoblja protiv pozadine hidroperitoneuma nastalog primjenom otopine dekstro (poliglukin).

U smislu tijeku trudnoće malim kad je promjer jajovod nije veća od 4 cm, ili umanjenja trudnoća s malo oštećenja cijevi i umjerenim gubitkom krvi, operacija se može provesti pod uvjetima sparing laparoskopiju. Najčešća varijanta intervencije u tim uvjetima je salpingolotomija. Instrument je umetnut dodatnim rezom u suprapubičnom području. Uz pomoć električnog koagulatora ili lasera za ugljični dioksid, zid cijevi se disektira; jaje pažljivo uklanjaju električnom pumpom ili pincetom; mjesta krvarenja koaguliraju. Autori koji imaju iskustva u takvim operacijama zabilježili su niz prednosti metode: minimalna ozljeda abdominalnog zida, kratka hospitalizacija, brza obnova radne sposobnosti, visok postotak očuvanja plodnosti.

Posljednjih godina u literaturi je bilo izvještaja o mogućnosti neoperativnog liječenja progresivne ektopične trudnoće malih pojmova. Kratki redovi metotreksata ili steroidnih pripravaka antiprogestroničkog djelovanja dovode do resorpcije fetalnog jaja bez oštećenja sluznice cijevi. Ovo terapeutsko područje sigurno je obećavajuće i zahtijeva sveobuhvatnu studiju.

Liječenje abdominalne ektopične trudnoće bilo kojeg terminala je samo kirurški. Priroda kirurške intervencije je izuzetno široka i nepredvidiva. To ovisi o razdoblju trudnoće i mjestu implantacije fetusa. U ranim fazama trudne abdominalne trudnoće dovoljan je mali izrezivanje tkiva krvotoka i nametanje nekoliko šavova. U takvim situacijama, glavna poteškoća nije u tehničkoj provedbi operacije, već u otkrivanju lokalizacije trudnoće. Mjesto implantacije se najčešće nalazi na peritoneumu utor-rektum utor.

Na visokoj trudnoći posteljice resica prodire duboko u ispod tkiva, tako da su, zajedno s posteljicom za uklanjanje posteljice stranice: proizvesti amputacija ili histerektomija, odstranjivanje dodaci resekciju crijeva amputirali dio veće omentuma, itd Često se za uspješan rad zahtijeva zglob .. Sudjelovanje kirurga i ginekologa.

Liječenje jajnika trudnoće, naravno, je kirurški. Moguće su različite varijante operacija: od resekcije jajnika do uklanjanja dodataka. Izbor količine intervencije ovisi o stupnju oštećenja jajnika.

Salpingotomy

Razmotrite glavnu operaciju na epruvetama za ektopičnu trudnoću. Pravila i uvjeti:

• očuvanje plodnosti;
• stabilna hemodinamika;
• veličina jajašca fetusa je <5 cm;
• fetalni jaje nalazi se u ampullarnom, infundibularnom ili isthmskom odjelu.

Ekstruzija fetalnog jajeta nastaje kada je lokalizirana u fimbrijskom dijelu cijevi. Ispiranje kuta maternice provodi se kada je fetalni jaje lokalizirano u međustaničnom dijelu cijevi.

Indikacije:

• sadržaj CGT> 15 tisuća IU / ml;
• ektopična trudnoća u anamnezisu;
• veličina fetalnog jaja je veća od 5 cm.

Kod drugih patoloških promjena u drugoj cijevi (hidrosalpinx, pontosalpinks), preporuča se dvostrana salpingektomija. Mogućnost o tome mora se unaprijed raspraviti s pacijentom i dobiva se pisani pristanak za određenu količinu kirurške intervencije.

Konzervativne metode liječenja ektopične trudnoće

Uvjeti za konzervativno liječenje ektopične trudnoće:

• progresija tubalne trudnoće;
• veličina fetalnog jaja ne prelazi 2-4 cm.

Smatra se da je terapija lijekom ektopične trudnoće obećavajuća. Ali metoda nije bila široko korištena, posebice zbog niske učestalosti dijagnoze progresivne trudnoće tubalnog. U suvremenoj praktičnoj ginekologiji smatra se da je kirurška metoda liječenja prioritet.

U većini slučajeva, konzervativna kod bolesnika s izvanmaternične trudnoće metotreksat se koristi, rijetko koriste: kalijev klorid, hipertonično dekstrozu, prostaglandina droge, mifepriston. Lijekovi korišteni parenteralno i lokalno (uvodi u jajovod preko bočnog vaginalnom ispirku pod ultrazvukom ili laparoskopija kateterizacije transcervical jajovoda).

Metotreksat - skupina antimetaboličko antitumorsko sredstvo koje inhibira reduktazu dihydrofolic kiseline sudjeluju u obnovi njegovog tetrahydrofolic (transportera atoma fragmenata koji su potrebni za sintezu purinskih nukleotida i njihovih derivata). Među nuspojave Treba napomenuti leukopenije, trombocitopeniju, aplastična anemija, ulcerativni stomatitis, proljev, hemoragični enteritis, alopecija, dermatitis, povišene jetrene enzime, hepatitis, upalu pluća. Kod ektopične trudnoće, lijek se primjenjuje u niskim dozama, ne uzrokujući ozbiljne nuspojave. Ako su na rasporedu nekoliko primjena metotreksata, propisan je kalcij folinat. To je protuotrov na metotreksat, što smanjuje rizik od nuspojava (doza bi trebala biti jednaka doza metotreksata, ušao u roku od 1 sat).

[1], [2]

Shema br

Metotreksat u dozi od 1 mg / kg / dan / m / dan, kalcij folinat u dozi od 0,1 mg / kg / dan IM u danu, počevši od drugog dana liječenja. Metotreksat je otkazan kada se sadržaj β-podjedinice CGT u serumu smanjuje za 15% dnevno. Kalcij folinat se ubrizgava posljednji put dan nakon otkazivanja metotreksata. Na kraju tretmana, koncentracija β-podjedinice CGT određuje se tjedno do normalizacije. Ako se β-podjedinica CGT-a prestala smanjivati i došlo je do porasta, metotreksat se ponavljao. Učinkovitost liječenja prema ovoj shemi iznosi 96%.

[3], [4]

Shema br

Metotreksat se daje jedanput u dozi od 50 mg / m ², kalcijev folinat nije navedena. Učinkovitost liječenja prema ovoj shemi iznosi 96,7%.

Učinkovitost i vjerojatnost normalne trudnoće nakon primjene obje sheme su približno iste. Indikacije za imenovanje metotreksata.

• Povećani sadržaj β-podjedinice HGT-a u krvnom serumu nakon operacije očuvanja organa na jajovoj cjevčici izvedenoj za ektopičku trudnoću (trajna ektopična trudnoća).
• Stabilizacija ili povećanjem koncentracije P-podjedinice hCG u serumu unutar 12-24 sati nakon dilatacije i odvojeni kiretaža ili vakuumskog usisavanja, ako je veličina jajašca u maternici manja od 3.5 cm.
• Određivanje promjera vaginalne ultrazvučne jaje ne više od 3.5 cm u uterusu na sadržaj P-podjedinice hCG u serumu veće od 2000 IU / L, u odsustvu ili jajne stanice nakupljanja tekućine u maternici.

Pacijent se promatra ambulantno. S jakom produljenom boli u abdomenu određuje se hematokrit i provodi vaginalni ultrazvuk, što omogućuje određivanje je li cijev prekinuta. Za procjenu stanja fetusa u pozadini liječenja metotreksatom ultrazvuk se ne izvodi. Procijeniti rezultate ultrazvuka s ectopic trudnoće treba biti oprezan, jer akumulacija tekućine u praznik uterine šupljine je promatrana i u razvoju i prekinuta ectopic trudnoće. S brzim smanjenjem hematokrita ili hemodinamskih poremećaja, indicirano je kirurško liječenje. Nakon liječenja metotreksatom preporuča se kontracepcija tijekom 2 mjeseca.

No, uzimajući u obzir nuspojava metotreksata, ako je potrebno, ponovljenu primjenu u dovoljno velikim dozama za liječenje EB-a, brojni su istraživači pokušali poboljšati tehniku. Godine 1987. W. Feichtinger i Kemeter riješili su problem, dajući maksimalni učinak s minimalnom dozom metotreksata korištenjem lokalnih injekcija lijeka pod kontrolom transvaginalnog praćenja. Lijek se ubrizgava u lumen fetalnog jaja nakon preliminarne aspiracije amnionske tekućine. Jedna doza je od 5 do 50 mg i određuje se gestacijskom dobi. A. Fujishita et al. Kako bi se pojačao terapijski učinak metotreksata, njegova suspenzija, uključujući ultra-fluid lipidol s fosfatidilkolinom, je korištena. Prema autorima, upotreba suspenzije smanjuje učestalost trajne trudnoće za 44% u usporedbi s upotrebom čistog metotreksata.

Međutim, praktično iskustvo i literaturni podaci nas uvjeravaju da je ultrazvučni salpingo-centeses povezan s visokim rizikom od oštećenja mesosalpinks vaskularne mreže i jajovode. Stoga je trenutno poželjno izvesti laparoskopsku salpingosentezu.

Prednosti laparoskopske tuboskopije

• Ciljna procjena stanja "trudne" maternice.
• Određivanje najsigurnijeg mjesta bušenja cijevi.
• Pružanje hemostaze ubrizgavanjem hemostatika u mezosalpinkove i / ili koagulaciju točaka područja predložene bušenja. Organizacijske i terapeutske tehnologije, omogućujući operacije spašavanja organa tubalne trudnoće.
• Rano liječenje pacijenta u konzultacijama sa ženama ili klinici.
• Izvođenje dijagnostičkih mjera (β-CGT, ultrazvuk) i promatranje ne više od 2 dana u konzultacijama sa ženama i poliklinikom.
• Pravodobno hospitalizacija i laparoskopija najkasnije 24 sata nakon hospitalizacije.
• Usluga endoskopije u bolnici tijekom cijelog dana.

[5], [6], [7], [8]

Gledanje

Žene koje su podvrgnute ektopičnoj trudnoći trebaju redovito praćenje u mjestu prebivališta. Pacijenti s nerealiziranom reproduktivnom funkcijom prikazani su kontrolnom laparoskopijom radi razjašnjenja stanja jajovoda nakon 3 mjeseca nakon operacija spašavanja organa.

Dugoročni rezultati liječenja ektopične (ektopične) trudnoće ne mogu se smatrati sigurnima. U 25-50 % slučajeva, žene ostaju neplodne, za 5-30 % - imaju ponovljenu cijevnu trudnoću. Ova varijacija ovisi o statističkim svojstvima kliničkom tijeku izvanmaternične trudnoće (plodovmestilnscha štetan narav i stupanj gubitka krvi) na visini i umjetnosti kirurško liječenje, potpunost i trajanje rehabilitacije u postoperativnom razdoblju. Najpovoljniji rezultat pružaju operacije očuvanja organa, izvedene primjenom mikrokirurških tehnika prije kršenja tubalne trudnoće.

U postoperativnom razdoblju planira se individualni plan liječenja za svakog bolesnika, uključujući skup mjera koji djeluju u tri smjera:

1. opći učinak na tijelo imenovanjem sredstava koja povećavaju nespecifične zaštitne sile, potiču hemopoezu, pojačavaju anaboličke procese;
2. provođenje tečaja fizioterapije;
3. provodeći tijek hidrotubacije.

Lijekovi se daju prvi postoperativni dan, fizioterapiju i gidrotubatsiyu - 4-5 dana (odmah nakon prestanka krvarenja iz genitalnog trakta). Ponovljeni tečajevi rehabilitacijske terapije trebali bi se obaviti najkasnije 3, 6, 12 mjeseci nakon operacije. Sve to vrijeme žena treba biti zaštićena od trudnoće.

Mjere rehabilitacije prikazane su onima koji su bolesni. U kojoj su obje cijevi uklonjene i nema pitanja o vraćanju plodnosti. Poznato je da takav kontingent žena često ima ne-neuroendokrinske promjene, disfunkcije jajnika i promjene vegetavaskularnih sustava. Takav pacijent pokazuje upotrebu sedativa, vitamina, regulacije fizioterapije i hormonalnih lijekova.