Racionalna antibiotska terapija: lijekovi i taktika

Infekcije - jedan od glavnih problema ICU (svibanj biti glavni razlog za hospitalizaciju pacijenata u ICU ili komplikacija drugih bolesti), najvažnija prediktivna mjera za pacijente. Pacijenti koji žive u zajednici koji zahtijevaju bolničko liječenje u bolničkim i bolničkim infekcijama su neovisni čimbenici smrtnosti. One dovode do produženja bolničkog liječenja. Na temelju gore navedenog, kako bi se poboljšala prognoza pacijenata, bitno je razviti strategiju za antibiotsku terapiju.

Složenost liječenja bakterijskih infekcija u ICU je zbog mnogih čimbenika, ali najvažnije:

• visoku otpornost patogena na tradicionalne antibiotike i brz razvoj otpora tijekom liječenja,
• obično polimikrobna priroda bolesti,
• ozbiljnost stanja pacijenata,
• česta izolacija tzv. Problema mikroorganizama,
• česti relapsi ili superinfekcija za vrijeme i nakon završetka antibiotske terapije

Osim toga, neopravdano, nesustavno korištenje antibiotika dovodi do brze selekcije i širenja otpornih sojeva mikroorganizama.

Čimbenici koji pridonose razvoju infekcije u bolesnika u ICU:

• Glavna bolest.
• Ozbiljnost stanja pacijenata na ljestvici procjene akutnih i kroničnih funkcionalnih promjena APACHE II> 15.
• Dob od preko 60 godina.
• Dijagnostički i kurativni invazivni postupci:
  • intubacija
  • IVL,
  • kateterizacija mokraćnog mjehura,
  • središnje venske kateterizacije.
• Upotreba antacida i blokatora H2-receptora.
• Trajanje boravka u ICU.

Neiskorištena ili raširena preventivna uporaba antibiotika. Izvor zaraze može biti endogen (oropharyngeal kolonizacija ili aspiracija) ili egzogeni (respiratorna oprema, kateteri, medicinsko osoblje, ostali bolesnici).

Zbog težine pacijenata i rizik od zaraze za njihovo antimikrobne terapije treba uvesti hitno kod prvih znakova bolesti (bez čekanja rezultata bakterioloških testova), jer kašnjenje može suočiti opasne posljedice. U svakodnevnoj praksi u bolnici, liječnici se suočavaju s dvije skupine zaraznih bolesti:

• izvan bolnice - izašla je izvan bolnice, koja je uzrokovala hospitalizaciju,
• Bolnica (nosocomial) - razvijena kod pacijenta u bolnici.

Glavne razlike između tih skupina su vrste patogena i njihova rezistencija na antibiotike. Za izvanbolničke infekcije, ograničena i prilično stabilna sastav najvjerojatnijih patogena, ovisno o lokalizaciji procesa, je karakteristična. Spektar patogena bolničkih infekcija, u pravilu, je manje predvidljiv. Uzročnici bolničkih infekcija su više otporni na ani antibiotika nego patogeni od zajednice stečene infekcije. Te su razlike važne za odabir racionalne empirijske terapije.

U bolnicama, a naročito u ICU-u, stvoreni su povoljni uvjeti za razmjenu mikroorganizama bliskim kontaktom pacijenata i osoblja. Usporedno s pozadinom intenzivnog liječenja odvija se njihova selekcija. Posljedica toga je mikroekološka situacija s dominantnošću pojedinih sojeva (uglavnom otpornih na antibiotike). Pozvani su u bolnicu. Jasni kriteriji koji omogućuju prepoznavanje jednog ili drugog soja kao bolnice nisu tamo (otpornost na antibiotike je važna, ali nije nužna).

Prilikom ulaska u bolnicu pacijent neizbježno kontaktira bolničke sojeve bakterija. Kako se povećava trajanje boravka u bolnici, povećava se vjerojatnost zamjene pacijentove mikroflore s bolnicom - povećava se rizik od razvoja infekcija uzrokovanih infekcijom. Točno postavite razdoblje potrebno za kolonizaciju pacijenta u bolnici mikroflore je vrlo teško, jer to ovisi o mnogim čimbenicima (dob, ostati u jedinicama intenzivne skrbi, ozbiljnost komorbiditet, antibiotska terapija ili prevencije). Također je teško ustanoviti vremenski interval kada se dobivena infekcija smatra bolnicom. U većini slučajeva infekcija se smatra bolnicom ako manifestira svoje simptome više od 48 sati nakon hospitalizacije.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologija i uzroci infekcija

Procjena učestalosti bolničkih infekcija u našoj zemlji je teška zbog nedostatka službene registracije takvih bolesti. U ICU-u, rizik razvoja zaraznih komplikacija u bolesnika je 5-10 puta veći nego kod općih odjela. Četvrtina ukupnog broja bolničkih infekcija javlja se u jedinicama intenzivne skrbi. Prema međunarodnim multicentričnim studijama, prosječna prevalencija bolničkih infekcija u bolnicama iznosi 5-10%, au ICU-u doseže 25-49%. Znanstvena radnja posvećena proučavanju njihove etiologije odražava situaciju u anketiranim bolnicama, pa su njihovi rezultati ekstrapolirani drugim institucijama s velikom konvencionalnošću. Čak se i multicentrična istraživanja ne smatraju iscrpnima, iako su najreprezentativnija.

Struktura i etiologija infekcija u ICU-u najviše se proučava. Prema EPIC, multicentrično ispitivanje provedeno u jednom danu u 1417 17 ureda u Europi (koja obuhvaća više od 10 tisuća pacijenata), 44,8% su pokazali infekcije, a učestalost ICU vezanih - 20,6%. Najčešći su ICU pluća (46.9%), niži respiratorne infekcije (17,8%) i urinarnog trakta (17,6%), angiogeneze (12%) u strukturi etiološki dominiraju gram-negativnih bakterija iz obitelji Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), stafilokokima negativnim na koagulazu (19,1%), gljivice (17,1%). Mnogi mikroorganizmi identificirani etiološki značajnu otpornost na antibiotike tradicionalnim, naročito stafilokokima otpornim na meticilin učestalost od 60%, 46% P aeruginosa je otporan na gentamicin.

Slični rezultati o etiološkoj strukturi infekcija dobiveni su u drugoj studiji. Rezultati također pokazuju da većina pacijenata u JIL (72,9%) za terapeutske ili profilaktičke svrhe propisane antibiotike. I većina - aminoglikozidi (37,2%), karbapenema (31,4%), polisaharidi (23,3%), cefalosporini (18,0%). Popis lijekova neizravno potvrđuje visoku razinu antibiotskog otpornosti patogena u ICU. Rezultati analize preko upravljačkog sustava US bolničkih infekcija 1992-1997 GG prikazano na ICU prevalencije infekcije mokraćnog sustava (31%), upale (27%), infekcija (primarne angiogenih 19%). Osim toga, 87% primarnih angiogenih infekcija su povezane sa središnjim venski kateteri, 86% upala pluća - ventilator, a 95% infekcija mokraćnog sustava - s mokraćnog katetera. Vodeći sredstva upale povezane s ventilatorom (NPIVL) su enterobakterije (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), uključuju infekcije angiogenih sredstava - negativnim na koagulazu (36%), enterokokima (16% ), S. Aureus (13%), gljiva (12%) u urinarnog dominira gljivica i Enterobacteriaceae.

Temeljem primarne lokalizacije fokusa infekcije, može se procijeniti navodna etiologija bolesti koja svakako služi kao pouzdani vodič za izbor empirijskog režima antibiotske terapije.

[6], [7], [8], [9], [10],

Načela planiranja antibiotske terapije za infekcije

S obzirom na ove složenosti liječenje bolničkih infekcija (ozbiljnost stanja pacijenata, oni su često polimikrobnoj priroda, dodjeljivanjem na bolničkih infekcija s uzročnicima otpornim na više antimikrobnih lijekova), potrebno je razlikovati sljedeće principe racionalnog korištenja antibiotika u JIL:

• Antibiotska terapija počinje odmah nakon otkrivanja infekcije, bez čekanja rezultata bakteriološkog istraživanja.
• Odabir početnog empirijskog režima liječenja trebao bi biti programiran, uzimajući u obzir vjerojatan spektar patogena i njihovu moguću rezistenciju (podaci lokalnog praćenja otpornosti na antibiotike).
• Početna evaluacija učinkovitosti terapije provodi se 48-72 sata nakon njegova početka, smanjujući težinu groznice i opijenost. Ako u određenom vremenu nema pozitivnog učinka, tada se režim liječenja ispravlja.
• Iracionalno i nepoželjno koristiti profilaktičke antibiotike u postoperativnom periodu ili tijekom ventilacije (u odsutnosti kliničkih znakova infekcije).
• Primjena antibiotika provodi se u skladu s službenim uputama. Glavni načini primjene su intravenski, intramuskularni, oralni. Drugi putevi (intraarterijski, endolimfatični, intra-abdominalni, endotrahealni, itd.) Nemaju dokazane prednosti pred tradicionalnim.

Izbor antibakterijskog lijeka može se provesti na osnovu utvrđene etiologije bolesti i osjetljivosti uzročnika na antibiotike - etiotropnu terapiju. U situacijama gdje je uzročnik nepoznat, lijek se primjenjuje na temelju empirijskog pristupa. U potonjem slučaju, antibiotik se bira na temelju poznatog popisa mikroorganizama koji uzrokuju infekciju specifične lokalizacije i poznavanja glavnih trendova rezistencije na antibiotike najvjerojatnijih patogena. Jasno je da je u kliničkoj praksi najčešće prije specifikacije etiologije bolesti liječnik prisiljen primijeniti empirijski pristup.

U teškim infekcijama treba se pridržavati načela maksimalne početne empirijske terapije - primjene lijekova koji djeluju na maksimalni broj potencijalnih patogena lokalizacije bolesti. Pridržavanje ovog načela osobito je potrebno u liječenju NPIVL, peritonitisa, teške sepse. Budući da je utvrđeno da u slučaju neadekvatne početne terapije, rizik od smrtonosnog ishoda značajno raste (na primjer, za NPIVL se povećava za 3 puta).

Pod odgovarajućom empirijskom antibakterijskom terapijom podrazumijeva se:

• na odabranom načinu utječe na sve potencijalne patogene,
• pri odabiru antibakterijskog lijeka uzima se u obzir rizik od otpora više lijekova patogena,
• Režim liječenja ne bi trebao poticati selekciju u odvajanju rezistentnih sojeva.

Empirijska i ciljana etiotropna antibakterijska terapija

Provođenje racionalne antibakterijske terapije bolničkih infekcija u ICU nemoguće je bez suvremenih saznanja o etiološkoj strukturi bolesti i rezistenciji na antibiotike njihovih patogena. U praksi to znači nužnost identificiranja patogena mikrobiološkim metodama, određujući njegovu osjetljivost na antibiotike. Razgovarajte o odabiru optimalnog antibakterijskog lijeka samo nakon gore navedenih istraživanja.

Međutim, u praktičnoj medicini situacija nije tako jednostavna, pa čak i najsuvremenije mikrobiološke metode često ne daju liječniku brzi odgovor niti čak razjasni uzročnik ove bolesti. U takvom slučaju, znanje dolazi u pomoć najvjerojatnijih patogena specifičnih oblika bolničkih infekcija, spektra prirodne antibiotske aktivnosti i razine stečene otpornosti na njima u određenoj regiji iu određenoj bolnici. Posljednje stanje je najvažnije pri planiranju antibiotske terapije bolničkih infekcija u ICU, gdje je razina stečene otpornosti najviša. Od nedostatka opreme mikrobioloških laboratorija i niske razine standardizacije studije vrednovanja osjetljivosti na antibiotike ne dopuštaju da se formira pravu sliku o epidemiološkoj situaciji u zdravstvenoj ustanovi i razvijati informirane preporuke za liječenje.

Etiologija zaraznih bolesti glavni je čimbenik koji određuje strategiju i taktiku antibiotske terapije. U vezi s nemogućnošću brzog dijagnosticiranja bakterijskih infekcija i procjenom antibiotske osjetljivosti njihovih patogena, empirijski se pojavljuje imenovanje antibiotske terapije u intenzivnoj njezi.

Unatoč značajnom broju zaraznih agenasa u jedinici intenzivne skrbi, samo je ograničen broj bakterijskih vrsta vodeća uloga u svojoj etiologiji. Na temelju zajedničke prirode spektara prirodne osjetljivosti na antibakterijske lijekove i mehanizama njihovog otpora mogu se grupirati u četiri skupine:

1. S. Aureus i taksonomski heterogena podskupina koagulaza-negativnih stafilokoka,
2. Enterococcus spp. (uglavnom E. Faecalis),
3. predstavnici obitelji Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Navedeni patogeni izvor su više od 80% slučajeva infekcija mokraćnog i respiratornog trakta, intraabdominalne i kirurške intervencije i angiogene infekcije. Za infekcije različitih lokalizacija, neke karakteristike etiologije su karakteristične. Na primjer, angiogene infekcije najčešće su uzrokovane stafilokokima, a urinarni traktovi uzrokovani gram negativnim mikroorganizmima, enterokoki praktički ne utječu na respiratorni trakt. Za intra-abdominalne i rane infekcije, najveća etiološka raznolikost je karakteristična.

Navedeni podaci mogu poslužiti kao prva referenca za odabir empirijske antibiotske terapije. Vrlo jednostavan i, u nekim slučajevima, izuzetno korisno istraživanje je test mikroskopija iz središta infekcije. Nažalost, ova jednostavna metoda u većini institucija je vrlo malo pažnje posvećena, unatoč činjenici da su informacije o prevalenciji gram-pozitivne ili gram-negativne flore izuzetno važne za izbor antibiotskih terapija.

Još važnije informacije mogu se dobiti jedan dan nakon uzimanja patoloških materijala i njegove primarne kulture. Uz dobro uspostavljen rad u laboratoriju, njegov odnos sa klinici liječnik može dobiti odgovor na pitanje „je uključen u toku infekcije, stafilokoki, enterokoka, enterobakterija i P. Aeruginosa?». Znajući raspon osjetljivosti prirodnih mikroorganizama navedenih grupa, a posebno za razmnožavanje otpora u određenoj ustanovi može provesti prilagodbu antibiotske terapije, te s velikom vjerojatnošću, kako bi se osigurala njegova prikladnost.

Najtočnija korekcija antibakterijskih terapija moguće je nakon dobivanja konačnih rezultata identifikacije patogena i procjene njezine antibiotske osjetljivosti.

Ispod su podaci o spektru prirodne osjetljivosti glavnih skupina patogena infekcija u ICU i na lijekove izbora za liječenje bolesti poznatih etiologija.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Izbor antibiotika u liječenju infekcija poznate etiologije

Odjeljak se fokusira na sredstva izbora za liječenje teških i bolničkih infekcija. Za liječenje zajedničkih i lakih oblika, mogu se koristiti i drugi antibakterijski lijekovi.

Streptococcus pyogenes

Lijek izbora je benzilpenicilin. Jednako učinkoviti aminopenicilini, drugi ß-laktami nemaju prednosti. Dobivena otpornost na ß-laktame nije opisana.

Alternativni pripravci makrolida i linosamida (prikazani su kada su alergični na ß-laktamide).

Prevalencija stečene održivosti varira u različitim geografskim područjima.

Streptococcus pneumoniae

Pripravci za odabir benzilpenicilina (parenteralnih), amoksicilina (per os) drugih ß-laktama.

Prevalencija stečene održivosti varira u različitim geografskim područjima. S pneumonijom uzrokovanim pneumokoknim otporno na penicilin, benzilpenicilin i amoksicilin su učinkoviti, s mogućnošću meningitisa - kvarovi.

Alternativne formulacije - cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefepim), karbapenemi (s meningitis - meropenem) antipnevmokokkovye fluorokinolona. Uz meningitis uzrokovan pneumokokama rezistentnim na penicilin, upotreba glikopeptida

Streptococcus agalactiae

Pripravci za odabir benzilpenicilina, ampicilina, poželjno je kombinirati s aminoglikozidima (gentamicin). Stezana stabilnost je rijetka pojava.

Alternativni pripravci cefalosporina treće generacije, karbapenemi.

Greening streptococci

Pripravci za odabir benzilpenicilina, ampicilina. S endocarditisom i teškim generaliziranim infekcijama - u kombinaciji s aminoglikozidima (gentamicin). Stezana stabilnost je rijedak fenomen.

Alternativni pripravci cefalosporina treće generacije, karbapenemi. Kada su alergični na ß-laktame, mogu se koristiti glikopeptidi.

Enterococcus faecalis

Lijekovi izbora - benzilpenicilin ili ampicilin u kombinaciji s gentamicinom i streptomicinom - endokarditis i teške infekcije generalizirani ampicilin ili Nitrofurani, fluorokinolona - infekcije mokraćnog sustava.

Dobiveni otpor susreće s penicilinom, često aminoglikozidima.

Alternativni pripravci glikopeptida (preporučljivo je kombinirati s aminoglikozidima), oksazolidinoni.

Stjecanje otpornosti na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetkost.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Pripravci za odabir glikopeptida (bolje - u kombinaciji s aminoglikozidima). Međutim, mogući su kvarovi u liječenju.

Stjecanje otpornosti na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetkost.

Alternativni pripravci oksazolidinona

[23], [24], [25], [26]

Stafilokokti koji su osjetljivi na meticilin

Pripravci za izbor oksacilina, zaštićenih aminopenicilina, cefalosporina prve generacije.

Dobiveni otpor s osjetljivošću na oksacilin nije istodobna otpornost na gore navedene ß-laktame.

Alternativni pripravci fluokinoloni s povećanom aktivnošću protiv gram-pozitivnih mikroorganizama (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoni. U teškim infekcijama i alergijama neposrednog tipa, moguće je koristiti glikopeptide za ß-laktame, ali njihova učinkovitost je niža.

Stafilokokti rezistentni na meticilin

Pripravci za odabir glikopeptida. Dobiveni otpor identificirao je otporne sojeve.

Alternativni pripravci oksazolidinona. Ponekad su fluorokinoloni, fuzidinska kiselina, rifampicin, ko-trimoksazol, fosfomicin učinkoviti. Međutim, režimi liječenja nisu jasno definirani.

Corynebacterium diphtheriae

Pripravci za odabir makrolida i linkosamida. Prevalencija stečene otpornosti nije dovoljno proučena.

Alternativni pripravci benzilpenicilin, rifampicin, tetraciklini.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Pripravci za odabir glikopeptida. Prevalencija stečene otpornosti nije dovoljno proučena.

Alternativni lijekovi nisu definirani.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Lijekovi za odabir ampicilina, bolje u kombinaciji s gentamicinom. Cefalosporini su neučinkoviti. Prevalencija stečene otpornosti nije dovoljno proučena.

Alternativni lijek je ko-trimoksazol. Kliničko značenje in vitro osjetljivosti na makrolide, tetracikline i kloramfenikol nije definirano.

Bacillus anthracis

Pripravci za odabir benzilpenicilina, ampicilina. Cefalosporini nisu vrlo učinkoviti.

Stečena otpornost objavila je pojedinačna izvješća o otkrivanju otpornih sojeva.

Alternativni pripravci fluokinoloni, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Lijekovi za odabir klindamicina, vankomicina. Stečena stabilnost nije dovoljno proučena. Alternativni pripravci gentamicin, ciprofloksacin.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroidi

Lijek izbora je ko-trimoksazol. Stečena stabilnost nije dovoljno proučena.

Alternativni pripravci imipenem + glikopeptidi, amikacin + cefalosporini, minociklin (njihova upotreba nije dovoljno opravdana).

Neisseria meningitidis

Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena otpornost objavila je pojedinačna izvješća o otkrivanju otpornih sojeva.

Alternativni pripravci cefalosporina treće generacije, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Pripreme za izbor aminopenicilina. Dobiveni otpor u nekim regijama su široko rasprostranjeni sojevi rezistentni koji proizvode β-laktamaze (njihov udio u Rusiji je manji od 5-6%).

Alternativni pripravci cefalosporina treće generacije, kloramfenikol. S lokaliziranim infekcijama - cefalosporini druge generacije, zaštićeni penicilini, fluorokinoloni.

Legionella spp.

Lijekovi za odabir eritromicina, azitromicina ili klaritromicina (bolje u kombinaciji s rifampicinom). Dobiveni otpor je odsutan. Alternativni pripravci fluokinoloni, doksiciklin, ko-trimoksazol.

Vibrio cholerae

Lijekovi za odabir fluorokinolona. Dobiveni otpor opisuje pojedinačne slučajeve.

Alternativni lijekovi doksiciklin, ko-trimoksazol.

Enterobacteriaceae

Lijekovi izbora u liječenju teških infekcija uzrokovanih mikroorganizmima obitelji Enterobacteriaceae su β-laktamski antibiotici. Međutim, ovisno o prirodnoj osjetljivosti pojedinih vrsta, moraju se koristiti različiti lijekovi. Također je opravdana uporaba aminoglikozida i fluorokinolona. Izbor specifičnih lijekova na temelju podataka o lokalizaciji i težini infekcije, širenju otpora.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Pripreme za izbor zaštićenih aminopenicilina, generacija cefalosporina II-III. Dobivena otpornost je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi - fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefalosporini IV generacije, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemi (njihove različite kombinacije). Za sve alternativne lijekove moguće je formiranje otpornosti. Međutim, najmanje je vjerojatno - amikacin, karbapenemi (otpor prema njima - izuzetno rijedak fenomen).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter različiti

Lijekovi izbora zaštićenih aminopenicilina, generacija cefalosporina II-III. Dobivena otpornost je široko rasprostranjena.

Alternativni pripravci fluokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini IV generacije, karbapenemi (njihove različite kombinacije).

Za sve alternativne lijekove moguće je formiranje otpornosti. Međutim, najmanje je vjerojatno - amikacin, karbapenemi (otpor prema njima - izuzetno rijedak fenomen).

Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Pripravci za izbor generacije cefalosporina III-IV. Dobivena otpornost je široko rasprostranjena.

Alternativni pripravci fluokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini IV generacije, karbapenemi (njihove različite kombinacije).

Za sve alternativne lijekove moguće je formiranje otpornosti. Međutim, najmanje je vjerojatno - amikacin, karbapenem (postoje izolirani izvještaji otpornih sojeva).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Lijekovi za odabir fluorokinolona. Stečena stabilnost - izolirani slučajevi.

Alternativni pripravci ko-trimoksazola, ampicilina Salmonella spp., Uključujući S. Typhi (generalizirane infekcije).

Pripravci za odabir fluorokinolona, cefalosporina treće generacije (cefotaxim, ceftriakson). Stečena stabilnost - izolirani slučajevi.

Alternativni lijekovi su kloramfenikol, ko-trimoksazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Pripravci za izbor ceftazidima + aminoglikozida. Dobivena otpornost je široko rasprostranjena.

Alternativne formulacije antipsevdomonadnye zaštićeni peniciline (koristi se samo u kombinaciji s aminoglikozidi), ciprofloksacin, cefalosporini IV generacije, karbapenema, polimiksin B

Možda razvoj otpornosti na sve alternativne lijekove.

Burkholderia cepacia

Lijekovi izbora karbapenema, ciprofloksacin, ceftazidim i ceftazidim, ureidopenitsilliny (uključujući zaštićene), ko-trimoksazol i kloramfenikol. Međutim, režimi liječenja nisu dobri.

Stečena otpornost je prilično česta. U cističnoj fibrozi, sojevi koji su otporni na sve ove lijekove su posebno česti.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Lijek izbora je ko-trimoksazol. Dobivena otpornost je relativno rijetka pojava.

Alternativni lijekovi ticarcilin + klavulanska kiselina, doksiciklina i minociklin, kloramfenikol. Mogu imati dovoljno aktivnosti, ali njihovi režimi za uporabu nisu dovoljno dokazani.

Često je dovoljno da se susreću sojevi otporni na alternativne lijekove.

Acinetobacter spp.

Lijekovi izbora u vezi s ekstremnim nizom osjetljivosti sojeva, opravdanje režima empirijske terapije je teško. Najčešće kombinacije su karbapenemi ili ceftazidim s aminoglikozidima (uglavnom amikacinom), kao i fluorokinoloni s aminoglikozidima. Može biti učinkovito propisati ampicilin ili cefoperazon sa sulbaktamom (zbog antibakterijskog djelovanja potonjeg).

Otkriveno otpor prema svim korištenim drogama je široko rasprostranjen.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Pripravci za odabir benzilpenicilina, eventualno u kombinaciji s klindamicinom. Stečena stabilnost nije dovoljno proučena.

Alternativni lijekovi su gotovo svi ß-laktami, kloramfenikol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Lijek izbora je metronidazol. Dobivena otpornost nije opisana. Alternativni lijek je vankomicin.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii i drugi anaerobni aktinomiceti

Pripravci za odabir benzilpenicilina, aminopenicilina. Dobivena otpornost nije opisana. Alternativni pripravci cefalosporini treće generacije, eritromicin i klindamicin, doksiciklin.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena otpornost nije široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi drugih ß-laktama, metronidazol klindamicin, eritromicin, doksiciklin.

Bacteroidesfragilis

Lijek izbora je metronidazol. Stezena stabilnost je vrlo rijetka.

Alternativni lijekovi klindamicin, karbapenemi, cefoksitin, zaštićeni penicilini.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

Trenutačno su opisane 34 vrste stafilokoka. Oni su sposobni proizvesti značajan broj različitih faktora virulencije. Najcjelovitiji "set" nalazi se u sojevima S. Aureus. Izolacija bakterija iz patološkog materijala (s odgovarajućom kliničkom slikom) gotovo uvijek ukazuje na njihovu etiološku važnost.

U preciznoj identifikaciji vrsta stafilokoka nekih drugih vrsta, ujedinjenih u skupini "koagulaza-negativnih", u praksi često nije nužno. Takve informacije važne su za epidemiološko praćenje, kao i za ozbiljne infekcije. Izolacija koagulaze negativnog stafilokoka iz ne sterilnih područja ljudskog tijela obično označava kolonizaciju ili onečišćenje patološkim materijalom. Problem izuzimanja kontaminacije nastaje čak i kada su takvi mikroorganizmi izolirani iz sterilnih medija (krvi, likera).

Spektar prirodne osjetljivosti Staphylococcus spp. I stekao otpor. Za stafilokoka karakterizira visoka osjetljivost na prirodnim velike većine antibakterijskih lijekova (beta-laktame, aminoglikozida, fluorokinolona, makrolidne, linkozamidne tetraciklina, glikopeptida, ko-trimoksazol, kloramfenikol, fusidne kiseline i rifampicin). Međutim, čak i uz takve velike mogućnosti za izbor antibiotika u liječenju nekih slučajeva staph infekcije - ozbiljan problem koji je povezan sa stvaranjem otpornosti na antibiotike u mikroorganizmima.

β-Lactam antibiotici

Među antibakterijskih sredstava su najaktivniji protiv stafilokoka, ali s obzirom na široku distribuciju bakterije koje mogu proizvesti ß-laktamaza prirodnih i polu-sintetički peniciline potpuno izgubili svoju kliničku važnost. Unatoč nekim razlikama u razini mikrobiološke aktivnosti, oksacilin zaštićena penicilini, cefalosporini generacija I-IV (osim cefoperazona i ceftazidim), karbapenema i imaju gotovo istu učinkovitost. Odabir određenog lijeka ovisi o jednostavnosti korištenja, troškovima i vjerojatnosti miješanog infektivnog procesa (sudjelovanje Gram-negativnih bakterija).

Međutim, primjena β-laktamski antibiotici je moguće samo u nedostatku stafilokoki Drugi mehanizam otpora - dodatni penicilin proteina. Oznaka ovog mehanizma je otpor prema oksacilinu. Prema povijesnoj tradiciji S. Aureus sa sličnim mehanizmima otpora zadržao ime meticilin-rezistentni (meticilin rezistentni Staphylococcus aureus - MRSA), unatoč činjenici da je meticilin je odavno gotovo eliminiran iz medicinske prakse.

Prepoznavanjem otpornosti na oksacilin prestaje liječenje stafilokoknih infekcija s β-laktama.

Iznimka je cefalosporinski antibiotik ceftobiprol. Ona je sposobna suzbiti aktivnost staphylococci koji vežu penicilin.

Važna značajka MRSA je visoka učestalost povezane otpornosti na antibakterijske lijekove drugih skupina (makrolidi i lincosamidi, aminoglikozidi, tetraciklini i fluorokinoloni).

Dugotrajno MRSA smatra se isključivo državnim patogenim patogenima (učestalost njihova širenja u mnogim ICU u Rusiji je više od 60%). Međutim, nedavno je situacija promijenjena jer lošiji mikroorganizmi sve više uzrokuju ozbiljne izvanbolničke infekcije kože i mekih tkiva, kao i destruktivnu upalu pluća.

Glikopeptidni antibiotici (vankomicin, teikoplanin i niz drugih lijekova u različitim fazama razvoja) smatraju se sredstvom izbora za liječenje infekcija uzrokovanih MRSA-om. Međutim, trenutno dostupni glikopeptidi (vankomicin i teikoplanin) pokazuju samo bakteriostatsku aktivnost protiv stafilokoka (značajan nedostatak u usporedbi s β-laktama). U slučajevima kada su glikopeptidi iz različitih razloga propisani za liječenje infekcija uzrokovanih meticilin-osjetljivim stafilokokima, njihova klinička učinkovitost bila je niža od vrijednosti β-laktama. Ove činjenice omogućuju nam da ove skupine antibiotika budu suboptimalne za liječenje stafilokoknih infekcija.

Otpornost na glikopeptide među MRSA-om nije dugo otkrivena, međutim, od druge polovice 1990-ih počele su objavljivati izvještaje sojeva s smanjenom razinom osjetljivosti na njih. Mehanizam stabilnosti nije dešifriran. Teško je procijeniti učestalost širenja takvih sojeva zbog metodoloških poteškoća u njihovoj detekciji, no očito je da je s infekcijama koje su prouzročile, učinkovitost vankomicina dramatično smanjena. Postoje također izolirana izvješća o izolaciji MRSA s visokom razinom otpornosti na vankomicin (prijenos otpornih gena iz enterokoka).

Oksazolidinona

Jedini lijek grupe je linezolid. Ima visoku aktivnost i učinkovit je protiv svih stafilokoka, bez obzira na otpornost na druge antibiotike. Smatra se ozbiljnom alternatinom glikopeptidima u liječenju infekcija uzrokovanih MRSA-om. Linezolid može biti sredstvo izbora za liječenje infekcija uzrokovanih sojevima stafilokoka s smanjenom osjetljivošću na glikopeptide.

Fluoroquinolones

Pripreme ove grupe imaju različite djelovanje protiv stafilokoka, ciprofloksacin i ofloksacin - relativno niske, ali klinički relevantne, levofloksacin, moksifloksacin, Gemifloxacina i drugih novih kinolona - veći. Klinička i bakteriološka djelotvornost levofloksacina kod stafilokoknih infekcija dobro je utvrđena. Međutim, kao što je gore navedeno, u MRSA-u, oni su često povezani s otporom.

Pripreme drugih grupa

Učinkovit protiv stafilokokusa je također fusidna kiselina, ko-trimoksazol i rifampicin. Međutim, detaljna klinička ispitivanja za njihovu titulu nisu provedena. U vezi s činjenicom da sve navedene lijekove brzo razvijaju rezistenciju, poželjno je kombinirati (na primjer, ko-trimoksazol i rifampicin). Takve kombinacije posebno su obećavajuće u liječenju blage infekcije uzrokovane MRSA.

S obzirom na te činjenice, očito je da u razvoju taktika empirijske terapije stafilokoknih infekcija u svakom odjeljku treba uzeti u obzir učestalost širenja MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterokoki su izolirani iz streptococcus roda 1984. Unutar roda Enterococcus, izolirano je više od 10 vrsta, od kojih je većina iznimno rijetko uzrokuje ljudske bolesti. Od kliničkih izolata, 80-90% su u E faecalis i 5-10% u E faecium, druge vrste imaju ograničenu ulogu. U praksi ICU, najvažnije su enterokokne angiogene infekcije, često povezane s kateterima. Kod infekcija rana, enterokoki su, u pravilu, dio mikroorganizama i ne igraju značajnu nezavisnu ulogu. Njihovo značenje u patogenezi intraabdominalnih infekcija nije točno utvrdeno, međutim, specifična anti-enterokokna terapija ne poboljšava rezultate liječenja. Infekcije enterokoknog mokraćnog sustava obično su povezane s kateterima i prolaze nakon njihova uklanjanja bilo spontano ili uz uporabu lijekova s uskim spektrom.

Spektar prirodne osjetljivosti Enterococcus spp. I stekao otpor. Poznatih lijekova antienterokokkovoy aktivnost pokazuju neke ß-laktami, polisaharidi, rifampin, makrolidi, kloramfenikol, tetraciklini (doksiciklin), nitrofurantoin i kinolone. Međutim, klinički značaj rifampicina, makrolida i kloramfenikola u liječenju infekcija je neizvjestan. Tetracikline, nitrofurantoin i fluorokinoloni se koriste samo za liječenje infekcija enterokoknih urinarnih trakta.

[114], [115], [116], [117], [118]

ß-Lactam antibiotici

Među njima su benzilpenicilin, aminopenicilini, ureidopenicilini (najveće iskustvo je akumulirano za piperacilin) i karbapenemi imaju anti-enterokoktnu aktivnost. Svi cefalosporini su bez njega. Važno je napomenuti da su prirodna osjetljivost ß-laktama u dvije glavne vrste enterokoka različiti E. Faecalis obično su osjetljivi, a E. Faecium su stabilni. Ni ureidopenicilini ni karbapenemi nemaju prednost nad ampicilinom. Pripreme ove skupine imaju samo bakteriostatsku aktivnost protiv enterokoka, one se moraju kombinirati s aminoglikozidima kako bi se postigao baktericidni učinak.

Glikopeptidы

Glikopeptidni antibiotici (na vankomicin i teikoplanin) tradicionalno smatra lijekovi izbora u liječenju infekcija uzrokovanih enterococcal sojeve rezistentne na ß-laktamske antibiotike. Međutim, glikopeptidi, kao i ß-laktami, posjeduju samo bakteriostatsku aktivnost protiv enterokoka. Da bi se postigao baktericidni učinak, glikopeptidi se trebaju kombinirati s aminoglikozidima.

Otpor glikopeptidima među enterokokima počeo se primjećivati od sredine 80-ih godina prošlog stoljeća, u posljednjih nekoliko godina takvi sojevi pojavljuju se u Rusiji.

Oksazolidinona

Linezolid je jedini lijek dostupan u Rusiji za liječenje infekcija uzrokovanih enterokokima otpornih na vankomicin (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Obitelj enterobacteriaceae

Obitelj enterobakterija uključuje više od trideset rodova i nekoliko stotina vrsta mikroorganizama. Glavni klinički značaj su bakterije rodova Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Postoje brojni podaci koji potvrđuju etiološku važnost tih mikroorganizama. U svakom slučaju, njihova izolacija iz prvenstveno ne sterilnih područja ljudskog tijela da bi se procijenio njihovo značenje mora se pristupiti sa svim ozbiljnošću.

Spectrum of antibiotic susceptibility of enterobacteria i stečena otpornost. Prirodna osjetljivost na antibiotike pojedinih članova obitelji različita je. Međutim, temelj liječenja - ß-laktama, fluorokinolona i aminoglikozida.

ß-laktame

Ovisno o spektru prirodne osjetljivosti na njih, enterobakterije su podijeljene u nekoliko skupina:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis imaju otpornost na sve ß-laktamske antibiotike, osim prirodnih i polusintetičnih penicilina otpornih na penicilinazu. Međutim, u JIL polusintetske peniciline (amino, karboksi i ureidopenitsilliny) i cefalosporine sam generacija entitet je malo s obzirom na prevalenciju otpora. Prema tome, ovisno o težini i vrsti infekcije (bolničke ili stečenog) lijekovi izbora za empirijske liječenju infekcija mikroorganizmima te skupine, - ingibitorzaschischennye penicilina ili cefalosporina generacija II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus imaju uži spektar prirodnih je ograničeno osjetljivost cefalosporine generacija II-IV, ingibitorzaschischennymi penicilin i karbapenemi.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Zajednička bolnički patogeni, jedan od najsloženijih grupa za liječenje ß-laktamski antibiotici. Raspon njihovih prirodnih osjetljivosti ograničene cefalosporini III-IV generacije, karbapenema i lijekove kao što su tikarcilin + klavulanske kiseline i tazobactam + piperacilina.

Osnova za liječenje enterobakterijskih infekcija u ICU su cefalosporini III-IV generacija. Već dugo vremena vjerovalo se da su karbapenemi, zaštićeni penicilini i cefalosporini (cefoperazon + sulbaktam) rezervni lijekovi, ali taj pristup bi trebao biti revidiran. Zbog izuzetno raširena u Rusiji mehanizam stabilnosti u obliku beta-laktamaza proširenog spektra od (Beers), uništavajući sve cefalosporine, učinkovitost ovih lijekova u liječenju infekcija u ICU oštro smanjen.

Maksimum učinkovitosti infekcije enterobakterija proizvodnju piva proyavlyut karbapenemi (imipenem, meropenem ertapenem a) manje - cefoperazon + sulbaktam. Trenutno je sposobnost sintetiziranja ESBL-a široko rasprostranjena, uglavnom među patogenima bolničkih infekcija. Štoviše, nemoguće je predvidjeti njihovu prevalenciju u određenoj instituciji ili čak odjelu bez posebnih mikrobioloških istraživanja.

Temelj taktike empirijske terapije infekcija uzrokovanih BLBC proizvođačima je poznavanje njihove prevalencije u određenoj instituciji, kao i jasno razdvajanje zajednice i bolničke patologije.

• S izvanbolničkim i ekstremno teškim infekcijama, cefalosporini III-IV generacija vjerojatno će biti prilično učinkoviti.
• Kada korištenje bolničkih infekcija cefalosporina moguće na niske frekvencije ESBL u ustanovi, kao i kod bolesnika bez tih faktora rizika za dugoročnu hospitalizacije, prethodni antibiotske terapije, komorbiditet.
• Za bolničke infekcije u ustanovama s visokom prevalencijom LDRD-a, posebno kod bolesnika s gore navedenim čimbenicima rizika, lijekovi koji su izabrani su karbapenemi ili cefoperazon + sulbaktam.

Pripreme drugih grupa

Aminoglikozidi i fluorokinoloni na učinkovitosti liječenja infekcija u ICU su znatno niži od ß-laktama.

Prije svega treba napomenuti da je uporaba aminoglikozida kao monoterapije nepristrana. Štoviše, u ovom trenutku nema podataka koji potvrđuju potrebu za njihovom upotrebom u kombinaciji s ß-laktamima. Budući da učinkovitost takvih kombinacija nije veća od monoterapije s ß-laktamima.

Monoterapija enterobakternyh infekcije u JIL fluorokinolona je sasvim moguće, iako je njihova upotreba opravdana gore od beta-laktama. Valja napomenuti da su „novi” fluoroquinolones (levofloksacin, moksifloksacin, Gemifloxacina) za antimikrobnog djelovanja protiv enterobakterija i učinkovitost nije superioran u odnosu na konvencionalne lijekove iz ove skupine (ciprofloksacin i ofloksacin). Na sve fluorokinolone opaža se skoro ukupna križna otpornost. Vrlo često Fluorokinoloni se koristi u kombinaciji s beta-laktame, ali valjanost takvih kombinacija i nedovoljno. Značajno ograničenje za uporabu fluorokinolona - vrlo visoke stabilnosti frekvencije povezane s beta-laktame do 50-70% od sojeva Enterobacteriaceae proizvode ESBL i pokazuju otpornost na fluorokinolona.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je dio roda Pseudomonas. On, zajedno s rodovima Burkholderia, Comamonasu od strane nekih drugih, zauzvrat je dio obitelji Pseudomonadaceae. Predstavnici ove taksonomske skupine su slobodno živi, aerobni gram-negativni štapići koji ne zahtijevaju uvjete uzgoja. Pozivaju se na takozvane ne-fermentacijske bakterije (one nisu u stanju fermentirati glukozu). "Fermentirani" mikroorganizmi uključuju obitelj Enterobacteriaceae (E. Coli, itd.). Pseudomonadaceae je karakteriziran oksidativnim metabolizmom.

Spectrum of antibiotic sensibility

Neki ß-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni, kao i polimixin B imaju klinički značajnu antipseudomonasovu aktivnost.

ß-laktame

Najveća aktivnost protiv P. Aeruginosa pokazuju karbapenemnye antibiotika (meropenem nešto aktivniji in vitro imipenem, ertapenem i neaktivne). Sljedeći u silaznom redoslijedu aktivnosti zatim IV generacije cefalosporina (cefepim) aztreonam, cefalosporine III generacije (ceftazidim, ceftazidim) ureidopenitsilliny (prvenstveno - piperacilin), karbenicilin i tikarcilin. Treba naglasiti da je zajednički cefalosporina (ccfotaksim ili ceftriakson) je praktički bez antipsevdomonadnoy aktivnost.

Stečena otpornost na ß-laktame - vrlo česta pojava među P. Aeruginosa. Njegova osnovna mehanizma hiperprodukcija vlastite kromosomske proizvodne metode ß-laktamaze osigurati uklanjanje antibiotika iz unutarnje okoline od bakterijskih smanjenja stanične propusnosti vanjske strukture od potpunog ili djelomičnog gubitka Porin proteina. Među P. Aeruginosa, također su poznate stečene beta-laktamaze raznih skupina (najčešće OXA skupine).

Različiti mehanizmi otpornosti dovode do značajnog niza mogućih fenotipova. Velika većina sojeva koji cirkuliraju u ICU sada su otporni na karbeniciline i piperacilin, što gotovo u potpunosti lišava tih lijekova bilo kojeg značaja. Često, P. Aeruginosa zadržava osjetljivost na kombinaciju piperacilina + tazobaktama.

Danas se ceftazidim i cefepim smatraju glavnim antipseudomonas preparatima. Između njih postoji nepotpun poprečni otpor. Postoje sojevi otporni na jedan od tih antibiotika, ali osjetljivi na druge. Među pseudomonadima, rezistencija na karbapeneme je najmanje uobičajena, a također nema potpune križne rezistencije između imipenema i meropenema. Postoje slučajevi kada mikroorganizam nije osjetljiv na karbapeneme, ali je uporaba ceftazidima ili cefepima učinkovita. U takvoj situaciji, planiranje empirijske terapije pseudomonasnih infekcija moguće je samo na temelju lokalnih podataka o svojstvima rezistencije na antibiotike mikroorganizama u određenoj instituciji.

Međutim, najveći prijetnji za cijeli sustav antibakterijskih terapija je relativno nedavna sposobnost pseudomonadi da sintetiziraju metal-ß-laktamaze (slični sojevi su vrlo česti u Rusiji). Specifičnost tih enzima je sposobnost hidrolize gotovo svih ß-laktama, uključujući karbapeneme. U takvim slučajevima, ona ponekad zadržava aktivnost na aztreonamu.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglikozidы

Dostupni u Rusiji aminoglikozida (gentamicin, tobramicin, netilmicin, a amikacin) pokazuju približno istu aktivnost protiv P. Aeruginosa MIC amikacin nešto veći od ostalih članova grupe, a doza, a time i koncentracija u krvnom serumu je veći. U uobičajene u ruskim sojeva P. Aeruginosa najčešće je otporna na gentamicin i tobramicin, rijetko - da amikacina. Zakoni unakrsne rezistencije na aminoglikozide su složeni i u praksi može zadovoljiti gotovo sve mogućnosti. Sa podacima o osjetljivosti mikroorganizama na tri aminoglikozida, predvidjeti s apsolutnom sigurnošću ne može biti osjetljiv na četvrti.

Aminoglikozidi se ne koriste kao sredstva za monoterapiju pseudomonasalnih infekcija. Međutim, za razliku od enterobakternyh bolesti, infekcije uzrokovane P. Aeruginosa, upotrebu kombinacija beta-laktami i aminoglikozida dovoljno široko rasprostranjena i pravom (posebno protiv neutropenije).

Fluoroquinolones

Među svim dostupnim fluorokinolonima, ciprofloksacin je najaktivniji protiv P. Aeruginosa. Međutim, farmakodinamički izračuni ukazuju da bi za postizanje pouzdanog kliničkog učinka njegova dnevna doza trebala biti veća od 2,0 g, što je veće od dopuštenih vrijednosti.

[130]

Višestruka stabilnost

Izuzetno težak izazov za antibiotsku terapiju - tzv panrezistentnye sojevi P. Aeruginosa. Oni su otporni na sve beta-laktame, aminoglikozida i fluorokinolona. Takve vrste obično samo zadržati osjetljivost na polimiksin B. Jedan mogući pristup u liječenju infekcija uzrokovanih takvim mikroorganizmima može biti kvantitativna procjena osjetljivosti i opsega kombinacije dvaju ili više antibiotika koji pokazuje najnižu MIC vrijednosti, ali učinkovitost takvog pristupa u klinici nedovoljno proučavano.

Trajanje terapije antibioticima

Antibakterijska terapija se izvodi dok stabilne pozitivne promjene u stanju bolesnika i nestanak glavnih simptoma infekcije. U vezi s izostankom patognomoničnih znakova bakterijske infekcije, apsolutni kriteriji za njegovo prestanak teško je utvrditi. Obično se pitanje zaustavljanja antibiotske terapije rješava pojedinačno na temelju sveobuhvatne procjene promjene stanja pacijenta. Međutim, opći kriteriji za dostatnost terapije antibioticima su sljedeći:

• nestanak ili smanjenje broja mikroorganizama u materijalu dobivenom invazivnom metodom iz glavnog fokusa infekcije,
• negativnih rezultata određivanja krvne kulture,
• odsutnost znakova sistemskog upalnog odgovora i disfunkcije organa uzrokovane infekcijom,
• pozitivna dinamika glavnih simptoma infekcije,
• trajna normalizacija tjelesne temperature (maksimalno dnevno <37.5 ° C).

Spremanje samo jedan znak bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) se ne smatraju apsolutno znak za nastavak antibiotske terapije. Budući da su istraživanja pokazala da je za vrijeme boravka u JIL pacijenata na mehaničku ventilaciju kako bi se postigla normalna temperatura, leukocitoza izumiranje i sterilizacija dušnika sluznice je malo vjerojatno, čak i na podlozi odgovarajuće antibiotske terapije. Izolirani temperatura niskog stupnja tijelo (maksimalna dnevna <37,9 ° C), bez drhtanje i promjene u perifernoj krvi može biti manifestacija postinfectious astenija abacterial upale nakon operacije, višestrukom koji ne zahtijevaju nastavak antibiotske terapije. Slično obzir i održavanje umjereno leucocytosis (9-12h10 ⁹ / l), bez pomicanja na lijevoj leukocita i druge znakove bakterijske infekcije.

Uobičajeni uvjeti antibakterijske terapije bolničkih infekcija različitih lokalizacija - 5-10 dana. Dulje razdoblje su nepoželjne zbog razvoja mogućih komplikacija liječenja, rizika odabira rezistentnih sojeva i razvoja superinfekcije. U nedostatku uporni kliničke laboratorijske odgovor na prikladna terapija antibioticima za 5-7 dana potrebno je provesti dodatna ispitivanja (ultrazvuk, CT, itd) tražiti komplikacija ili druge lokalizacije ognjišta infekcije.

Duže antibiotska terapija potrebna za infekcije organa i tkiva, naznačen time što je koncentracija terapijskih lijekova je teško postići, stoga imaju veći rizik od recidiva i postojanost patogena. Za takve infekcije uključuju ponajprije osteomijelitisa, endokarditisa infektivni, sekundarni gnojni meningitis Nadalje, infekcija izazvanih s S. Aureus, također obično preporučuju dužeg tijek terapije antibioticima (2-3 tjedana).