Autoimuna hemolitička anemija

Autoimune hemolitičke anemije uzrokovane antitijela koji stupaju u interakciju sa crvenim krvnim stanicama, na temperaturi od 37 ° C (hemolitičke anemije s termičkim antitijela) ili temperatura <37 ° C (hemolitička anemija hladnom aglutininom).

Hemoliza, u pravilu, je ekstravaskularna. Izravno ispitivanje antiglobulina (Coombs) određuje dijagnozu i može ukazivati na uzrok hemolize. Terapijske mjere ovisi o uzroku, potaknuti razvitak hemolize i uključuju upotrebu glukokortikoida, intravenske imunoglobulina, imunosupresiva, splenektomijom, izbjegavanje transfuzije krvi i / ili povlačenja lijeka.

[1], [2], [3]

Uzroci autoimune hemolitičke anemije

Hemolitička anemija s toplinskim antitijelima najčešći je oblik autoimune hemolitičke anemije (AIGA), češće zahvaćajući žene s ovom vrstom anemije. Autoantitijela obično reagiraju na temperaturi od 37 ° C. Može se javiti spontano ili u kombinaciji s nekim drugim bolestima (SLE, limfom, kronična limfocitna leukemija). Određeni lijekovi (npr. Metildopa, levodopa) stimuliraju proizvodnju autoantitijela protiv Rh antigena (metildopa tipa AIGA). Neki lijekovi stimuliraju proizvodnju autoantitijela protiv eritrocita antibiotskog membranskog kompleksa kao dio mehanizma prijelaznog haptena; Hapten može biti stabilan (npr. Visoke doze penicilina, cefalosporina) ili nestabilna (npr. Kinidin, sulfonamidi). U hemolitičkoj anemiji s toplinskim protutijelima, hemoliza se javlja uglavnom u slezeni, proces je često intenzivan i može biti koban. Većina autoantitijela za ovu vrstu hemolize su IgG, značajan dio je panaglutinina i ima ograničenu specifičnost.

Lijekovi koji mogu uzrokovati hemolitičku anemiju s toplinskim protutijelima

Autoantitijela	Stabilan	Nestabilan ili nepoznat mehanizam
Tsefalosporinы Diklofenak Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenamična kiselina Metildopa Prokainamid Tenipozid Tioridazin Tolmetm	Tsefalosporinы Penicilini Tetraciklin Tolbutamid	Amfhotericin B Antazolin Tsefalosporinы Khlorpropamid Diklofenak Dietilstilbestrol Doksepin Hidroklorotiazid Isoniazid Beta-aminosalicilna kiselina Probenecid Kinidin Quiñones Rifampicin Sulfonamidi Tiopental Tolmetm

Bolest hladnih aglutinaina (bolesti hladnog antitijela) uzrokuje autoantitijela koja reagiraju na temperaturi ispod 37 ° C. Ponekad se javlja kod infekcija (osobito mikoplazmatske pneumonije ili infektivne mononukleoze) i limfoproliferativnih bolesti; oko 1/3 svih slučajeva idiopatski. Bolest hladnih aglutinaina glavni je oblik hemolitičke anemije kod starijih bolesnika. Infekcije obično uzrokuju akutni oblik bolesti, dok idiopatske forme imaju tendenciju da budu kronične. Hemoliza se uglavnom javlja u ekstravaskularnom mononuklearnom fagocitnom sustavu jetre. Anemija se obično umjereno eksprimira (hemoglobin> 75 g / l). Protutijela za ovaj oblik anemije su IgM. Stupanj hemolize je izraženiji, to je viša temperatura (bliža normalnoj tjelesnoj temperaturi), pri čemu ta protutijela reagiraju s eritrocitima.

Paroksizmska hladnoća hemoglobinurije (UGS, Donat-Landsteinerov sindrom) rijetka je vrsta bolesti hladnoće aglutinin. Hemoliza se izaziva hlađenjem, koja može biti čak i lokalna (na primjer, hladnom vodom, pranje hladnom vodom). Autohaemolizini IgG se vežu na eritrocite pri niskoj temperaturi i uzrokuju intravaskularnu hemolizu nakon zagrijavanja. To se događa najčešće nakon nespecifične virusne infekcije ili kod zdravih ljudi, javlja se u bolesnika s prirođenim ili stečenim sifilisom. Strogost i brzina razvoja anemije varira i može imati fulminantni tečaj.

Simptomi autoimune hemolitičke anemije

Simptomi hemolitičke anemije s toplinskim protutijelima su zbog prisutnosti anemije. Ako je bolest ozbiljna, povećava se tjelesna temperatura, bol u prsima, sinkopa, znakovi zatajivanja srca. Umjerena splenomegalija je tipičan fenomen.

Bolest Hladni aglutinin se manifestira u obliku akutnih ili kroničnih oblika. Također mogu biti prisutni i drugi cryopatski simptomi (npr. Akrocijanoza, Raynaudov fenomen, okluzivni poremećaji povezani s hladnoćom). Simptomi APG mogu biti teška bol u leđima i donjim udovima, glavobolja, mučnina, proljev, tamno smeđa urina; može se pojaviti splenomegalija.

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije

Očekuje se AIGA u bolesnika s hemolitičkom anemijom, osobito s teškim simptomima i prisutnošću drugih karakterističnih manifestacija. Rutinski laboratorijski testovi obično potvrđuje prisutnost ekstravaskulamo hemolize (na primjer, nedostatak gemosiderinurii, Haptoglobin normalna razina) ako ne očituje anemije i nagli intenzivan ili njen uzrok je APG. Tipične su značajke sferocitoza i visok ICSU rezultat.

AIGA je dijagnosticirana u određivanju autoantitijela pomoću izravnog testa an-tiglobulina (Coombs). Anti-globulin serum se dodaje u isprane eritrocite pacijenta; prisutnost aglutinacije ukazuje na prisutnost imunoglobulina, obično IgG ili komplement C3 komponente vezane na površinu eritrocita. Osjetljivost testa za AIGA je oko 98%. Ako je titar protutijela vrlo nizak ili ako su protutijela IgA i IgM, mogući su rezultati ispitivanja lažno negativnih. Općenito, intenzitet direktnog testa antiglobulina korelira s brojem molekula komponente komplementa IgG ili C3 vezane za eritrocitnu membranu i grubo s stupnjem hemolize. Neizravno ispitivanje antiglobulina (Coombs) sastoji se u miješanju pacijentove plazme s normalnim crvenim krvnim stanicama kako bi se odredila prisutnost protutijela u plazmi. Neizravno globulina testa pozitivan i negativan izravan obično ukazuje na prisutnost alloantibodies uzrokovane trudnoćom ili transfuziju preliminarni ukrižene lektini, a ne prisutnosti autoimune hemolize. Treba imati na umu da otkrivanje toplinskih protutijela sama po sebi ne utječe na prisutnost hemolize, budući da 1/10 000 normalnih donora krvi imaju pozitivan test za ta antitijela.

Pri utvrđivanju od strane ispitnog Coombs dijagnozu autoimune hemolitičke anemije potrebno je napraviti diferencijalna dijagnoza između hemolitička anemija s topline i bolesti antitijela s hladnom aglutininom, kao i identificirati mehanizam odgovoran za hemolitička anemija s termalnom antitijela. Ova dijagnoza se često može provesti izravnom antiglobulinskom reakcijom. Postoje tri opcije:

1. Reakcija je pozitivna s anti-IgG i negativna s anti-C3. Ovaj obrazac je tipično idiopatske autoimune hemolitičke anemije, kao lijek, ili tipa metildopa autoimune hemolitičke anemije, hemolitička anemija tipično s topline antitijela;
2. reakcija je pozitivna s anti-IgG i anti-C3. Ovaj je model karakterističan za slučajeve SLE ili idiopatske autoimune hemolitičke anemije s toplinskim protutijelima i rjeđe u slučajevima povezanim s lijekovima;
3. reakcija je pozitivna s anti-C3 i negativna s anti-IgG. To se očituje u idiopatskom autoimune hemolitičke anemije s toplinskim protutijela kojima se nalaze mali afinitet IgG, u odvojenim slučajevima lijek povezan hladnom aglutininom bolesti, paroksizmalni hladne hemoglobinuria.

Druge dijagnostičke studije koje se koriste u autoimunoj hemolitičkoj anemiji obično ne daju određeni rezultat. Uz bolest Hladni aglutinini, eritrociti se aglutiraju u krvnim razmazima, a automatski analizatori često određuju povećanje MCV indeksa i lažno niske razine hemoglobina. Nakon zagrijavanja ruku, a zatim ponovno izračunavanje rezultata, pokazatelji se mijenjaju prema njihovoj normalizaciji. Diferencijalna dijagnoza između hemolitičke anemije s toplinskim protutijelima i Hagelne aglutininske bolesti može se napraviti određivanjem temperature na kojoj je izravno ispitivanje antiglobulina pozitivno. Ako je test pozitivan pri temperaturi od> 37 ° C, to ukazuje na hemolitičku anemiju s toplinskim antitijelima, dok pozitivni test na niskoj temperaturi označava bolest Hladnih aglutinina.

Ako se sumnja na UGS, treba provesti Donat-Landsteiner test, koji je specifičan za UGS. Preporuča se provesti laboratorijske testove za sifilis.

[4], [5], [6], [7], [8]

Liječenje autoimune hemolitičke anemije

Kod hemolitičke anemije uzrokovane lijekom s toplinskim protutijelima, ukidanje preparata smanjuje intenzitet hemolize. Kod metildopa, tip autoimune hemolitičke anemije, hemoliza se obično zaustavlja unutar 3 tjedna, međutim, pozitivan Coombs test može trajati više od 1 godine. U haptenom povezanoj autoimunoj hemolitičkoj anemiji hemoliza prestaje nakon pročišćavanja krvne plazme iz lijeka. Unos glukokortikoida dovodi do umjereno izraženog učinka na hemolizu izazvanu lijekom, infuzijama u lg imaju značajniji učinak.

Glukokortikoidi (npr. Prednisolon 1 mg / kg oralno 2 puta dnevno) su terapija izbora u idiopatskoj autoimuni hemolitički anemija s toplinskim protutijelima. Kod vrlo izražene hemolize, preporučena početna doza je od 100 do 200 mg. Većina bolesnika ima dobar odgovor na terapiju, koja se u 1/3 slučajeva odvija nakon 12-20 tjedana terapije. Kada se postigne stabilizacija razine eritrocita u krvi, potrebno je sporo smanjenje doze glukokortikoida. Pacijenti s ponavljanjem hemolize nakon povlačenja glukokortikoida ili s početnom neučinkovitosti ove metode liječenja provode se splenectomija. Nakon splenectomije primije se dobar odgovor od 1/3 do 1/2 bolesnika. U slučaju fulminantne hemolize, uporaba plazmefereze je učinkovita. S manje eksprimiranom, ali nekontroliranom hemolizom, infuzije imunoglobulina pružaju privremenu kontrolu. Dugotrajna terapija imunosupresivima (uključujući ciklosporin) može biti učinkovita u povratu bolesti nakon terapije glukokortikoidima i splenectomijom.

Prisutnost panaglutinacijskih protutijela u hemolitičkoj anemiji s toplinskim protutijelima čini teško podudaranje donorske krvi. Pored toga, transfuzije često dovode do zbroja aktivnosti alloantibodija i autoantitijela, stimulirajući hemolizu. Dakle, krvne transfuzije treba izbjegavati kad god je to moguće. Ako je potrebno, transfuzije krvi trebaju biti proizvedene u malim količinama (100-200 ml po 1 - 2 sata) pod kontrolom hemolize.

U akutnim slučajevima hladnih aglutinaina provodi se samo terapija održavanja, jer je tijek anemije samo-ograničavajući. U kroničnim slučajevima, liječenje osnovne bolesti često kontrolira anemiju. Međutim, kod kroničnih idiopatskih slučajeva, umjerena anemija (hemoglobina od 90 do 100 g / l) može trajati tijekom cijelog života. Potrebno je izbjeći hlađenje. Splenectomija nema pozitivan učinak. Učinkovitost imunosupresiva je ograničena. Korištenje transfuzije krvi zahtijeva oprez, ako je potrebna krvna transfuzija krvi treba grijati u termostatskim grijačima. Učinkovitost transfuzija je niska, jer je životni vijek alogeničnih eritrocita puno niži od autolognih.

S UGS tretmanom je strogo ograničenje boravka u hladnoći. Splenectomija nije učinkovita. Pokazana je učinkovitost imunosupresiva, ali njihova upotreba treba biti ograničena na slučajeve napredovanja procesa ili idiopatskih varijanti. Terapija raspoloživog sifilisa može izliječiti UGS.