Plovernyj vyplot

Pleuralni izljev je akumulacija tekućine u pleuralnoj šupljini. Razlozi izljeva mogu biti vrlo različiti pa se obično klasificiraju kao transudati ili eksudati. Prepoznajte u fizikalnom pregledu i radiografiji prsnih organa; Probijanje pleuralne šupljine uz naknadno proučavanje pleuralne tekućine često vam omogućuje određivanje uzroka izljeva. Asimptomatski transudati ne zahtijevaju liječenje. Suprotno tome, transudati, praćeni kliničkim simptomima, i gotovo svi eksudati zahtijevaju pleuralnu bušenje, drenažu, pleurodizu i / ili pleurectomiju.

Obično između visceralne i parijetalne pleure fino distribuiran od 10 do 20 ml tekućine, pleuralni sličnih sastava u krvnoj plazmi, ali s niskim udjelom proteina (<1,5 g / dl). To je nužno za olakšavanje kretanja između pluća i prsnoga zida. Tekućina ulazi u pleuralnu šupljinu iz krvnih kapilara parijetalne pleure i izlučuje se u pleuralne limfne žile. Akumulacija pleuralne tekućine događa se kada dostigne značajnu razinu u pleuralnoj šupljini ili ako je previše polagano uklonjena od tamo.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Prema nekoliko studija, pleuralni izljev se dijagnosticira u više od 20% pacijenata u ICU. Pleuralni izljev rijetko služi kao neovisni uzrok hospitalizacije pacijenata u ICU-u (osim slučajeva masivnog pleuralnog izljeva s teškom dispnejom), ovaj se razlog razvija kao komplikacija različitih bolesti. Znači, kod pneumonije pleuralni izljev zabilježen je u 40-60% slučajeva, s PE - u 40%, s kongestivnim zatajivanjem srca u 50% slučajeva. Također, pleuralni izljev se nalazi u 7-27% bolesnika s HIV infekcijom hospitaliziranim u bolnici.

Pleuralni izljev se može pojaviti kao posljedica nekoliko mehanizama, uključujući i povećane propusnosti pleure plahte, povećane plućne kapilarnog tlaka, smanjenje negativnog intrapleuralne tlaka, smanjenje plazma onkotskog tlaka i limfni opstrukcija odljeva trakta.

Uobičajeno, pleuralna šupljina ne sadrži više od 30 ml tekućine, a ukupna proizvodnja tekućine iznosi oko 0,3 ml / kg dnevno. Pojava pleuralnog izljeva ukazuje na prisutnost ozbiljne extrapulmonalne patologije ili patologije pluća. U normalnim uvjetima, sustav za drenažu pleuralnih šupljina može se nositi s povećanjem više od 20 puta (oko 700 ml) protoka tekućine u pleuralnu šupljinu. Budući da diferencijalna dijagnoza uključuje širok spektar bolesti, liječnik bi trebao osigurati sustavni pristup ispitivanju takvog pacijenta kako bi se ustanovila ispravna dijagnoza što je prije moguće, što je rezultiralo minimalnim brojem invazivnih pregleda.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Što uzrokuje pleuralni izljev?

Pleuralni izljevi imaju mnogo uzroka i obično se dijele na transudate ili exudate na temelju rezultata njihovih laboratorijskih studija. Transudat obično može biti tretiran bez temeljitog pregleda, dok uzrok eksudata treba pojašnjenje. Bilateralni izljev obično imaju slične karakteristike.

Uzroci pleuralnog izljeva

razlozi	komentari
Neuspjeh srca	Dvostrani (81%), desni (12%), lijevi (7%). Neuspjeh lijeve klijetke povećava intersticijski tlak, što dovodi do transudacije tekućine i pleuralnog izljeva
Ciroza jetre s ascitesom (hematološka hidrothorax)	Desno (70%); lijeve strane (15%); bilateralni (15%). Asceticni fluid migrira u pleuralnu šupljinu kroz dijafragmeške nedostatke; javlja se u oko 5% bolesnika s klinički očitom ascitesu
nephrosis	Nerijetko se događa. Bilateralna u više od 90% slučajeva; smanjenje intravaskularnog onkotskog pritiska uzrokuje transudaciju u pleuralnu šupljinu; povezana je s edemom ili anasarkom u drugim područjima
hidronefroza	Obično bilateralni, često sublegični; smanjenje intravaskularnog onkotskog tlaka u kombinaciji s hipervolemijom dovodi do transudacije u pleuralnu šupljinu
Sindrom vrhunskog vena cave	Urin se širi retroperitonealno u pleuralnu šupljinu, što rezultira razvojem urinotoraksa
Constriktivni perikarditis	Maligne neoplazme ili trombozirani središnji kateteri blokiraju intratorakalni limfni kanal
atelektaza	Povećava se hidrostatski pritisak u venama; u nekim slučajevima u pratnji masivne anasarke; mehanizam je sličan hematskoj hidrotermozi
Dijaliza peritonealize	Povećava negativni intrapleuralni tlak. Mehanizam je sličan hematoj hidrotermozi; Pleuralna tekućina ima karakteristike slične dijalizatu
Kratka svjetlost	Nastajanje vlaknaste kapsule dovodi do još većeg smanjenja intrapleuralnog tlaka
Sindrom sistemskog povećanja kapilarne propusnosti	Rijetko se događa u kombinaciji s ansarcima i izljevom u perikardijalnu šupljinu
myxedema	Približno oko 5%; transudate, ako postoji i izljev u perikardijalnoj šupljini; Međutim, s izoliranim pleuralnim izljevom može postojati i izlučivanje i transudat
Pneumonija (parapneumonični eksudat)	Može biti nekomplicirano, podijeljeno na nekoliko fragmenata i / ili purulenta (empiema); u svrhu diferencijalne dijagnoze potrebno je izvesti pleuralnu punkciju
Maligne novotvorine	Najčešće, rak pluća, pleural mesothelioma i karcinom dojke, ali nestanak može nastupiti s bilo kojim tumorom metastaziranjem do pleure; bol u prsima, obično dosadna i uporni
Tromboembolija plućne arterije	To se događa u oko 30% slučajeva; gotovo uvijek izlučivati; hemoragični - manje od 50%; sumnja na tromboembolizam javlja se s dispnejom, koja nije proporcionalna količini izljeva
Virusna infekcija	Ispiranje, obično manje, popraćeno parenhimnim infiltratom ili bez nje; Prevladavaju sistemske simptome, a ne plućne manifestacije
Kirurško zaobišćenje aortoskopije	Lijeva ili veća lijeva (73%); bilateralni, jednaki volumen (u 20%); desno ili više desno (7%). U 10% slučajeva, više od 25% volumena prsa popunjava se unutar 30 dana nakon operacije; hemoragične tekućine povezane su s postoperativnim krvarenjem i riješene su; ponavljaju se nehemorhagijski izljevci, njihov uzrok često ostaje nepoznat
tuberkuloza	Izljev, obično jednostran ili sa strane parenhimnog infiltrata; uzrokovana je reakcijom preosjetljivosti na protein mikobakterijum tuberkuloze; Uzgojno sredstvo se sije kod uzgoja u manje od 20% slučajeva.
sarkoidoza	Ispiranje se bilježi u 1-2% slučajeva; pacijenti imaju opsežne parenhimske lezije i često oštećuju tkivo izvan prsnog koša; U pleuralnoj tekućini limfociti prevladavaju
uremija	Ispitivanje je zabilježeno u oko 3% slučajeva; više od 50% pacijenata ima kliničke manifestacije, obično povećanje tjelesne temperature (50%), bol u prsima (30%), kašalj (35%) i dispneja (20%); dijagnoza je uspostavljena isključivanjem drugih mogućih uzroka
Subdijafragmatski apsces	Uzroci simpatički postoperativni izljev; neutrofili prevladavaju u pleuralnoj tekućini, ali pH i koncentracija glukoze su normalni
HIV infekcija	Postoji nekoliko mogućih uzroka: parapneumonični, tuberkulozni, Kaposijev sarkom, pneumonije uzrokovano Pneumocystis jirovecima (nekad P. Carinii) i drugim oportunističkim infekcijama
Reumatološke bolesti	Tipični bolesnik je starija osoba s reumatoidnim nodulama i deformirajućim artritisom; mora se razlikovati od parapneumonskog izljeva
Sistemsko lupus eritematosus	To može biti prva manifestacija SLE-a; često se opaža s lijekom SLE; Dijagnoza je utvrđena rezultatima seroloških testova krvi, ali ne i pleuralne tekućine
Nuspojava terapije lijekovima	Mnogi lijekovi mogu uzrokovati razvoj pleuralni izljev, najčešće, bromokriptin, dantrolen, nitrofurantoin, interleukin-2 (koji se koristi za tretiranje karcinoma bubrega i melanom) i metizergid. Također se javlja s lupusom lijekova
Sindrom hiperstimulacije jajnika	To komplicira indukciju ovulacije ljudskim korionskim gonadotropinom (hCG) i ponekad klomifenom; izljev se razvija 7-14 dana nakon primjene hCG; U 52% slučajeva zabilježena je desna strana izljeva, u 27% - bilateralnoj
pankreatitis	Akutno: javlja se u oko 50% slučajeva; bilateralni (77%); lijevi (16%); desno (8%). Rezultat je trans-diafragmatskog širenja upalnog izlučivanja i upale dijafragme. Kronični: zbog prodora pankreasnih pseudocista kroz membranu u pleuralnu šupljinu; kliničke manifestacije s prsnoga dijela, a ne trbušne šupljine, dominiraju, pacijenti vizualno izgledaju kao onkološki pacijenti
Ruptura jednjaka	Pacijent je u izrazito teškom stanju; stanje u nuždi; razvoj komplikacija i letalnosti uzrokovani su infekcijom medioastina i pleuralne šupljine
Jednostavna azbestoza	Pojavljuje se više od 30 godina nakon početnog izlaganja; često asimptomatski, teži povećanju i nestajanju; potrebno je isključiti mesothelioma
Tumori jajnika (Meigova bolest)	Mehanizam je sličan hematskoj hidrotermozi; Nisu svi pacijenti s tumorima jajnika s ascitesom i pleuralnim izljepljivanjem neoperabilni
Sindrom žutih noktiju	Trijada pleuralnog izljeva, limfni edem i žuti nokti; Pojedini elementi sindroma mogu se pojaviti nekoliko desetljeća; pleuralna tekućina ima relativno visok sadržaj proteina, ali nisku koncentraciju LDH; curenje se ponavlja, pleuralna bol u prsima nema

Transudat nastaje kombinacijom povećanog hidrostatskog tlaka i smanjenog onkotskog pritiska u malom ili velikom krugu cirkulacije krvi. Najčešći uzrok ovog stanja je zatajenje srca, rjeđe je zbog ciroze jetre s ascitesom i hipoalbuminemijom, što je najčešće posljedica nefrotičnog sindroma.

Izlučivanje je uzrokovano lokalnim procesima koji dovode do povećanja propusnosti kapilara, što kao posljedica toga uzrokuje znojevanje kroz zid fluida, proteina, stanica i drugih komponenti krvne plazme. Uzroci su brojni, najčešći su upala pluća, maligne novotvorine, plućna embolija, virusne infekcije i tuberkuloza. Sindrom žutih noktija je rijetka bolest koja uzrokuje kronične exudativne pleuralne izljeva, limfni edem i distrofične promjene noktiju kada postanu žute; sve manifestacije se smatraju rezultatom oštećene funkcije odvodnje limfnih žila.

Chylous izljev (hilotoraksa) - izljev mliječno bijela boja s visokim sadržajem triglicerida uzrokovanih traumatski ili neoplastičnih (obično lymphomatosis) torakalnog kanala ozljede.

Limfni (kolesterol ili pseudo-cholus) izljev nalikuje bolnom izljevu, ali ima nizak sadržaj triglicerida i visok kolesterol. Chyliform effusions vjerojatno da se razvije kao posljedica uklanjanja kolesterola iz krvi lizira crvenih krvnih stanica i neutrofila kod dugih postojećih izljeva, kada je apsorpcija eksudata povrijeđeno zadebljanja pleure.

Hemothorax - prisutnost hemoragijski tekućine (pleuralni hematokrita tekućina je 50% sličan vrijednostima periferne krvi) u pleuralnom šupljine, koji se pojavljuju zbog ozljede ili, rjeđe, u prazninu koagulopatije ili velikih krvnih žila (npr aorte ili plućna arterija).

Empyema - prisutnost gnojova u pleuralnoj šupljini. To može biti komplikacija i pneumonije, torakotomije, apscesa (pluća, jetre ili subdiafragmatičnog) i prodorne traume. Nakon toga, širenje gnoja u mekom tkivu, što dovodi do infekcije prsnog zida i vanjske drenaže purulent fokus.

Oklopno pluća su pluća, zatvorena u vlaknasto kućište (oklop) zbog empiema ili tumora. Budući da pluća ne mogu izravnati, tlak u pleuralnoj šupljini se dodatno smanjuje, što povećava izlučivanje tekućine iz parietalnih pleuralnih kapilara. Karakteristike tekućina nalaze se na granici između transudata i eksudata, uključujući biokemijske parametre - unutar 15% dijagnostičkih vrijednosti kriterija Svjetla.
Iatrogeni izljevi mogu biti uzrokovani migracijom ili premještanjem nutrijenata ili središnjeg venskog katetera, što dovodi do gutanja hrane ili intravenoznih otopina u pleuralnu šupljinu.

Ispitivanja bez očitog uzroka (idiopatskih) često se javljaju zbog nijemih plućnih embolija, tuberkuloze ili malignih neoplazmi. Etiologija se ne utvrđuje u oko 15% slučajeva čak i nakon temeljitog ispitivanja; Smatra se da su mnogi od tih izljeva rezultat virusnih infekcija.

Simptomi pleuralnog izljeva

Neki pleuralni izljevi su asimptomatski i slučajno se nalaze tijekom fizičkog pregleda ili radiografije prsnog koša. Mnogi uzrokuju dispneju i / ili pleuralnu bol u prsima. Pleurisna bol, neodređena nelagodnost ili akutna bol u prsima, povećava se u nadahnuću, upućuju na upalu parijetalne pleure. Bol se obično osjeća u području upale, ali stražnji i periferni dio dijafragme pleure podražava preko šest niža međurebreni živci, i iritacije u tim zonama može biti popraćena bolovima u nižim dijelovima prsnog koša ili trbuha, oponašajući bolesti ponekad trbušne organe. Iritacija središnjeg dijela dijafragme pleure, podražava diafragmapnymi živaca, što uzrokuje bol, od naziva vrat i ramena.

Fizički pregled otkriva odsutnost vokalnog tremor, tupost s udaraljkama i smanjenje respiratorne buke na strani izbacivanja. Ovi znakovi mogu također biti posljedica zadebljanja pleure. Kod velikih izlivaka, disanje je obično česte i površno. Buka trenja pleure, premda rijetkost, je klasični fizički znak. Intenzitet može varirati od male količine nisu zvukova nalik pucanju, zajedničkim do intenzivnog trenja tvrdi, Škripanje ili se skupljaju na koži se poklapa s disanjem i zvučnim udisaja i izdisaja. Trenja sluša precordial području (plevroperikardialny šum) može varirati s srca, a pogrešno perikarda trenja. Posljednji je najbolje čuje na lijevoj sternalnim granice u III i IV interkostalnog prostora kao karakterističnog bifazna zvuka sinkrono sa srca, a ne u velikoj mjeri ovisi o disanju. Osjetljivost i specifičnost tjelesnog pregleda pri pronalaženju izljeva je niska.

Parapneumonični izljev i pleuralni empiem

Oko 55% svih slučajeva upale pluća zahtijeva hospitalizaciju pacijenata u bolnici, praćeno formiranjem izljeva u pleuralnoj šupljini. Ozbiljnost tečaja parapneumoničnih pleuralnih izljeva znatno varira - od jednostavnog izljeva do razvoja pleuralnih empiema. Neki oblici parafleurnog izljeva ne zahtijevaju posebnu terapiju, osim imenovanja antibakterijskih lijekova, dok u kompliciranom pleurisu često obavljaju kiruršku intervenciju. Uobičajeno je da se u formiranju parapneumonic effusions tri faze nekomplicirane parapneumonic izljev krvi komplicira parapneumonic izljeva, pleuralnog Empijem.

Nekomplicirane parapneumonic effusions je sterilna prirode neutrofilna eksudata (broj neutrofila je općenito veća od 10x10 ³ stanica / ml), ne zahtijevaju posebne postupke i svrhe liječenja je rezolucija koja se pojavljuje kao pneumonija regresije.

Razvoj kompliciranog parapneumonskog izljeva (također neutrofilnih eksudata) povezan je s prodorom infektivnih sredstava u pleuralnu šupljinu. Bakterija uzrokuje razmještanje u anaerobnim metabolizam glukoze puta, čime dolazi do smanjenja koncentracije glukoze i razvoja acidoze pleuralnog tekućine, kao rezultat leukocita lize određivanje povećanu aktivnost LDH izljeva. Klirens bakterija iz pleuralne šupljine dovoljno brzo, pacijenti propisane antibakterijski tretman, međutim komplicirani parapneumonic izljev krvi su općenito sterilne. Neprestana upala uzrokuje taloženje fibrina na visceralnim i parietalnim pleura listovima i dovodi do razvoja adhezijskog postupka i zatvaranja izljeva.

Pleuralni Empijem definirana kao prisutnost gnoja u pleuralnom šupljine. Ovaj korak parapneumonic effusions karakterizirani velikim brojem bakterija (detektirati pomoću bojanja gram) i leukocita (više 25h10 ³ / ml, njihova prisutnost dovodi do makroskopske slikom gnojni eksudatu). U formiranju gnojnog eksudata gotovo uvijek je formiranje fibrina ugrušaka i membrane pleure listova i osumkovanie izljev, osim toga, u kasnijim fazama (2-3 tjedna) obavijest fibroblasta migracija u naslaga fibrina, to dovodi do organiziranja pleural šupljine. S razvojem Empijem nužno raditi thoracostomy, i često, kiruršku pleuralni dekortikacije.

Pojava pleuralnog izljeva i komplicirane Empijem često zbog prisutnosti tih popratnih bolesti kao što su dijabetes, alkoholizam, KOPB, bronhiektazija, reumatoidni artritis. U muškaraca, ovi oblici pleurisa dijagnosticiraju se otprilike dva puta češće.

Mikrobiologija parapneumonic effusions odražava raspon uzročnih čimbenika upale pluća. Istraživanja su pokazala da je došlo do značajne promjene u svojstvima mikroorganizama u posljednjih nekoliko godina, što uzrokuje parapneumonic pleuralni izljev (ta činjenica povezana s uporabom antimikrobnih lijekova za liječenje upale pluća). Trenutno, glavni uzrok kompliciranih parapneumonic izljeva obzir prodiranje u pleuralnom šupljinu gram pozitivnih (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) i gram negativnih (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobnih bakterija. Anaerobni mikroorganizmi (obično zajedno s aerobnih bakterija) vodi do stvaranja 36-76% od Empijem, a oko 15% parapneumonic effusions nastati samo zbog anaerobnih infekcija Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobni mikroorganizmi, najčešće rezultat formiranje složenih parapneumonic izljeva.

Pleuralni izljev u plućnoj emboliji

Pleuralni izljev malog volumena nalazi se u 40% bolesnika primljenih u bolnicu za PE. Među njima 80% izljeva su eksudati, 20% - transudati, u pravilu postoji mješavina krvi pleuralne tekućine (u 80% slučajeva). Kada je detektiran veliki broj crvenih krvnih stanica u pleuralnom tekućini (više od 100 000 stanica / mm ³ ) moraju ukloniti rak, plućni infarkt ili ozljedu. Manji broj crvenih krvnih stanica nema dijagnostički značaj. Izbijanja uzrokovana PE nema posebnih osobina. Stoga je dijagnoza napravljena na temelju kliničkih podataka, što omogućuje sumnju na PE s velikom vjerojatnošću.

Tuberkulozni pleuris

Acid-fast Bacillus brisevi su samo 10-20% bolesnika s tuberkulozan upala pluća, uz inokulaciju pleuralne tekućine kako bi se utvrdilo Mycobacterium tuberculosis samo u 25-50% slučajeva. Izvođenje histološkog pregleda i kulture pleuralne biopsije poboljšava dijagnozu tuberkuloze do 90%. Kod tuberkuloze, za razliku od eksudata drugih etiologija, povećava se aktivnost adenozin deaminaze u pleuralnoj tekućini. Međutim, povećanje tog indeksa također je snimljena s Empijem, reumatoidni upala pluća i malignih bolesti, što smanjuje dijagnostičku vrijednost ADA analize u zemljama s niskom incidencijom tuberkuloze. Povećanje aktivnosti adenozin deaminaze ne pojavljuje se u bolesnika s HIV infekcijom koji imaju tuberkulozu.

Pleuralni izljev u HIV infekciji

Pleuralni izljev dijagnosticira se u 7-27% bolesnika s HIV infekcijom, hospitaliziranih Kaposijev sarkom, parapneumonic izljeva i tuberkuloze - glavnih razloga poraza pleura u ovih bolesnika. U prospektivne studije uključene 58 osobe s HIV infekcijom. Sve predmete otkrio radiološke znakove pleuralnog izljeva. Studija je pokazala da je uzrok pleuralnog izljeva jedna trećina pacijenata je služio kao Kaposijev sarkom, u 28% bolesnika - parapneumonic izljeva i tuberkuloze i upale pluća uzrokovane Pneumocystis jiroveci, - 14% i 10% respektivno. Limfom je dijagnosticiran u 7% bolesnika koji su sudjelovali u istraživanju.

Chilothorax i pseudochlorotorax

Pravi chiloidni izljev nastaje kao posljedica puknuća prsnog kanala ili njegovih grana, što dovodi do ulaska limfe u pleuralnu šupljinu. Oko 50% takvih slučajeva kod bolesnika s malignim neoplazmama (uglavnom limfomima). Prisutnost traume (osobito u kirurškim zahvatima) također uzrokuje stvaranje istinskih chiloidnih izljeva (25% slučajeva). Ponekad uzrok takvog stanja su bolesti poput tuberkuloze, sarkoidoze ili amiloidoze.

Hilotoraksa se razlikovati od psevdohilotoraksa ili „kolesterol upala pluća”, koji je formiran od nakupljanja kolesterola kristala u dugo postoji pleuralnog izljeva. U ovom slučaju, u pravilu, dolazi do značajnog zadebljanja pleure i njegove fibroze. Glavni uzroci pseudo-klorotorakse su tuberkuloza i reumatoidni artritis. Dijagnoza chylotoraxa i pseudochlorothoraxa utvrđena je na temelju analize sadržaja lipida u pleuralnoj tekućini.

U rijetkim slučajevima, s empiemom, opaženo je izbijanje mliječne boje slične hilotorakaksi. Ove se stanja odlikuju centrifugiranjem. Nakon toga, s empiemom pleure, formira se prozirni supernatant, a stanična masa se smiri. Tekućina nakon centrifugiranja ostaje mliječna.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Dijagnoza pleuralnog izljeva

Dijagnostičke studije su dizajnirane za dokazivanje prisutnosti pleuralne tekućine i određivanje njegovog uzroka.

Prsna rendgenska slika je prva studija koja potvrđuje prisutnost pleuralne tekućine. Ako postoji sumnja na pleuralni izljev, treba izvesti radiografiju prsnog koša u lateralnoj projekciji, u vertikalnom položaju pacijenta. U ovom slučaju, 75 ml tekućine lokalizirano je u stražnjem kosi diafragmatičkom kutu. Veliki pleuralni izljevi su vizualizirani kao nesvjestice dijela prsnog koša; izljevi od više od 4 litre mogu dovesti do potpunog zatamnjenja, pa čak i pomicanja medijastina.

Localized (drenirani) effusions - akumulacija tekućine koja se nalazi između pleuralnih šiljaka ili unutar intersticijske pukotine. Kada nejasnoće priroda zatamnjenje, kao i utvrđivanje da li je osumnjičeni encistirane izljev ili besplatno, mora biti izvedena u prsima radiografija u bočnom pogledu, u ležećem položaju CT prsnog koša ili joj ultrazvuk studija. Ove su studije osjetljivije od rendgenskog zračenja u vertikalnom položaju pacijenta i sposobne su otkriti tekućine manje od 10 ml. Kapsulirana tekućina, naročito u horizontalnoj ili kosi intersticijskoj pukotini, može biti pogrešna za čvrstu tvorbu pluća (lažni tumor). Ova formacija može promijeniti oblik i veličinu kada se promijeni položaj bolesnika i količinu pleuralnog izljeva.

CT nije normalno, ali je postavljena na procjenu susjedna dijela plućnom parenhimu utvrditi prisutnost ili infiltrira tumora kada svjetlost nejasan izljev, i diferencijalna dijagnoza akumulacije encistirane tekuće i čvrste mase.

Uboda plućnc šupljine mora biti formirana u gotovo svih bolesnika, prva količina i da su nastali pleuralni izljev nepoznate etiologije kod kojih se više od 10 mm debljine na bočnom rtg ležeći ili ultrazvukom. Unatoč raširenom praksom, rendgenske slike ne treba ponavljati nakon postupka, osim u slučaju pacijenta simptoma, koji upućuju na pneumotoraks (kratkoće daha ili bol u prsima) ili mogućeg ulaska zraka u pleuralni šupljine tijekom postupka. Probijanje pleuralne šupljine i naknadno ispitivanje pleuralnog izljeva često nije potrebno za kronične pleuralne izljebe koje imaju poznati uzrok i ne uzrokuju kliničke manifestacije.

Ultrasonografija je korisna za određivanje mjesta pleuralne tekućine prije probijanja, kada slijepa pleurocenteza nije bila uspješna.

Ispitivanje pleuralnog fluida provodi se za dijagnosticiranje uzroka pleuralnog izljeva. Ona počinje s očevidom, koji omogućuje razlikovanje između hemoragijski i chylous (ili hilopodobny) iz drugih izljeva; također je moguće identificirati gnusno izljevanje, što ukazuje na prisutnost pleuralnog empiema i viskoznu tekućinu koja je karakteristična za neke mesotheliome. U svim slučajevima, radi istraživanja na ukupne bjelančevine, laktat dehidrogenaze, računajući ukupan broj stanica i njihov sastav, mikroskopije nakon bojenje po Gramu i kulture na aerobni i anaerobni medijske kulture. Druge studije (koncentracija glukoze, citološka, tuberkuloze markera u tekućini (adenozin deaminaze, ili interferon gama), amilaze, mikobakterija i mikroskopijom nakon bojenja na prisutnost gljiva i izolacija njihovih kultura), koriste se u prikladnim kliničkim situacijama.

Istraživanje kemijskog sastava tekućine omogućuje razlikovanje transudata iz eksudata; postoje mnogi kriteriji, od kojih niti jedan nije univerzalan. Kada koristite kriterije Lite uzorci krvi za određivanje koncentracije LDH i ukupnih proteina u serumu u njemu u svrhu usporedbe s onima pleuralne tekućine treba biti što je moguće bliže vremenskom thoracentesis. Kriteriji Svjetla ispravno identificiraju gotovo sve exudate, ali pogrešno definiraju približno 20% transudata kao eksudati. Ako se sumnja da transudate (npr srčana insuficijencija ili ciroze jetre) i nijedan od biokemijskih parametara ne prelazi više od 15% pragova svjetlo kriterije, zatim ispituje razliku ukupne koncentracije proteina u serumu i pleuralnog tekućine. Ako je razlika veća od 3,1 g / dl, vjerojatno je to pitanje transudata.

Ako je dijagnoza nejasna, a nakon što je studija provedena pleuralni tekućine izvodi spiralni CT, čiji je zadatak otkriti embolije u plućne arterije, plućne infiltrata ili medijastinumu lezije. Otkrivanje embolusa u plućnoj arteriji ukazuje na potrebu produžene antikoagulantne terapije; parenhimski infiltrat zahtijeva bronhoskopiju, volumetrijske medijastinske formacije - transtorakcijsku aspiracijsku biopsiju ili mediastinoskopiju. Međutim, da biste držali spiralni CT potrebno je zadržati dah duže od 24 sekunde, što nisu svi pacijenti sposobni. Ako spiralni CT nije informativan, najbolja opcija za daljnje ispitivanje - sat, ili osim kad postoje maligne neoplazme u povijesti bolesti, gubitak težine, stalna vrućica ili druge promjene, prisiljavajući sumnja malignosti ili tuberkuloze; u potonjem slučaju, moguće je izvesti thoracoscopy. Probijanje biopsije pleure može se izvesti ako nije moguće izvesti torakoskopiju. U slučaju neinformativne torakoskopije, u nekim se slučajevima treba provesti torakotomija. Većina bolesnika s exudativnim izljevom također mora imati tuberkulinski test s kontrolom.

[18], [19], [20], [21], [22]

Kako se liječi pleuralni izljev?

Glavna je bolest tretirana ; Stvarni izljev ne zahtijeva liječenje ako je asimptomatski, budući da se mnogi od njih rješavaju spontano, osobito one koji nastaju zbog nekomplicirane pneumonije, plućne embolije i kirurških zahvata. Pleuralna bol se obično zaustavlja uzimanjem oralnih analgetika, samo u nekim slučajevima je potreban kratki tijek oralnih opioida.

Probijanje pleuralne šupljine s evakuacijom eksudata je dovoljan tretman za mnoge simptomatske izljevanja i može se ponavljati s ponavljanjem akumulacije tekućine. Uklanjanje više od 1,5 litara pleuralne tekućine je istodobno neprihvatljivo, jer to može dovesti do plućnog edema zbog brzog širenja alveola prethodno komprimiranog tekućinom.

Kronični rekurentni izljevi, praćeni kliničkim simptomima, mogu se liječiti povremenim pleuralnim punkcijama ili ugradnjom trajne drenaže pleuralne šupljine. Izbijanja uzrokovana upalom pluća i malignih novotvorina mogu zahtijevati dodatni poseban tretman.

Liječenje

Transudati obično ne zahtijevaju mehaničko uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine, osim u slučajevima masivnih pleuralnih izljeva, koji uzrokuju izraženu dispneju. U pravilu, glavna metoda terapije transudata je liječenje osnovne bolesti, na primjer, poboljšanje kontrakcije miokarda i korekciju metabolizma vode u kongestivnom zatajivanju srca. Imenovanje diuretika i otopine albumina ima prilično dobar učinak u liječenju bolesnika s transudatima protiv hipoproteinemije. Ispravljanje teške hipoproteinemije treba postupno provesti kako bi se spriječilo brzo povećanje volumena intravaskularne tekućine. Poželjno je davati dugotrajne infuzije furosemida (dok ispravljaju gubitak kalija i magnezija), umjesto ubrizgavanja u bolus. U teškim hipoproteinemičkim uvjetima preporučuje se uporaba spironolaktona Poseban problem je upravljanje pacijentima s parapaleumonskim pleuralnim izljevom i empiemom pleure.

Način tretiranja parapaleumoničnog pleuralnog izljeva prvenstveno ovisi o njegovoj pozornici i riziku nepovoljnog ishoda. Godine 2000., na American College of Chest Physicians ABC sastanku predloženo razvrstavanje parapneumonic izljeva dizajnirani uzimajući u obzir anatomske karakteristike pleuralni izljev (A), bakteriologija pleuralni tekućine (B) i podatke o biokemijske analize pleuralne tekućine (C). Na temelju ove klasifikacije kategoriji je podijeljen u četiri prognostičkih određuju indikacije za osnivanje odvodni cijev u parapneumonic izljeva skupine (pacijenti moraju čine grupu III i IV kategorije rizika).

S nekompliciranim parapneumonskim pleuralnim izljevom pacijent se prati i propisuje antimikrobnu terapiju. Za liječenje pacijenata s pneumonijom stečenim u zajednici koristite druge ili treće generacije cefalosporina ili penicilina zaštićene inhibitorima.

Ako se sumnja da je anaerobna flora zagađena, propisana je kombinirana terapija metronidazolom ili klindamicinom, penicilina ili karbapenema zaštićenih inhibitorima. Antibiotici koji dobro ulaze u pleuralnu šupljinu uključuju peniciline, metronidazol, ceftriakson, klindamicin, vankomicin. Aminoglikozidi praktički ne prodiru u šupljinu pleure. Nema dokaza o učinkovitosti izravnih upijanja antibakterijskih lijekova u pleuralnu šupljinu.

Sheme propisa antibakterijskih lijekova za početak terapije pleuralnih izljeva s negativnom kulturom pronađenom u pleuralnoj tekućini

Infekcija stečena u zajednici	Cefuroksim u dozi od 1,5 g (3 puta na dan i.v.) u kombinaciji sa 400 mg, metronidazol (3 puta dnevno oralno) ili s 500 mg metronidazola (3 puta na dan i.v.)	Amoksicilin / klavulanat u dozi od 825/125 mg (3 puta na dan)
	Amoksicilin / klavulanat u dozi od 1,2 g (3 puta dnevno intravenozno) u kombinaciji s 400 mg ciprofloksacina (2 puta dnevno intravenozno)	Amoksicilin u dozi od 1 g (3 puta dnevno) u kombinaciji s 400 mg metronidazola (3 puta dnevno)
	Meropenem u dozi od 1 g (3 puta dnevno intravenozno) u kombinaciji s 400 mg metronidazola (3 puta dnevno iznutra) ili s 500 mg metronidazola (3 puta dnevno intravenozno)	Clindamicin u dozi od 300 mg (4 puta na dan)
Intrahospitalna infekcija	Piperacilin / tazobaktam u dozi od 4,5 g (3 puta dnevno intravenozno)	Nemojte ga koristiti
	Ceftazidim u dozi od 2 g (3 puta dnevno intravenozno)
	Meropenem u dozi od 1 g (3 puta na dan intravenski), ponekad u kombinaciji s 400 mg metronidazola (3 puta na dan oralno) ili s 500 mg metronidazola (3 puta na dan i.v.)

S kompliciranim pleuralnim izljevom, instalirana je drenažna cijev ili se izvodi torakocenteza (kao ponavljane probadanja). S empiemom se smatra da je drenaža pleuralne šupljine metoda izbora. Drenažna cijev, u pravilu, je instalirana pod kontrolom fluoroskopskog pregleda, ultrazvuka ili CT-a. U prisutnosti nekoliko izraženih šupljina koriste se nekoliko odvodnih cijevi. Poželjno je koristiti cijevi s velikim promjerom (24-36 P), osobito ako postoji viskozna eksudata u pleuralnoj šupljini. Obično tijekom manipulacije postavite negativni tlak (10-20 cm H2O). Uz pravilan položaj cijevi, dolazi do brzog pražnjenja tekućine i širenja pluća. Uz smanjenje pleuralnog pražnjenja (do 50 ml po danu), odvodna cijev se uklanja.

U prisutnosti adhezija u pleuralnom šupljine ili šupljina nakon detekcije odgovarajućeg encistirane odvodnju pleuralni šupljine moguće je postići za uvođenje u nju fibrinolitici otapanjem fibrinski ugrušak i membrane. Najčešće korišteni streptokinaze (u dozi od 250.000 jedinica) ili urokinaze (u dozi od 100.000 jedinica), pripravci se daju u 100 ml fiziološke otopine i preklapa odvodnu cijev za 2-4 sati, zatim se dobije uklanjanje pleuralnog tekućine. Ovisno o kliničkom odgovoru, ubrizgavanje fibrinolitika se ponavlja 3-14 dana. Intrapureuralna primjena fibrinolitičkih sredstava ne uzrokuje sistemsku fibrinolizu. Učinkovitost uporabe fibrotičkih lijekova u liječenju suženih pleuralnih izljeva iznosi 70-90%.

Kontraindikacije na uporabu fibrinolitičkih lijekova

• Apsolutne kontraindikacije
  • Prethodne alergijske reakcije
  • Prisutnost bronhitne fistule
  • Ozljeda ili operacija (u protekla dva dana)
• Relativne kontraindikacije
  • Velike kirurške intervencije u posljednja dva tjedna
  • Hemorrhagijski moždani udar u povijesti
  • Trauma glave ili operacija (u protekla dva tjedna)
  • Kršenje koagulacijskog sustava
  • Prethodna tromboliza s streptokinazom (kontraindikacija samo za streptokinazu)
  • Prethodne streptokokne infekcije (kontraindikacija samo za streptokinazu)

Thoracoscopy je alternativa fibrinolitičkoj metodi terapije koaguliranih pleuralnih izljeva. Učinkovitost torakoskopije kada ispuštanje empiema pleure doseže 90%. U odsutnosti učinka pražnjenje šupljine i pleuralni thoracoscopy fibrinolitički terapiju kirurški odvodni - otvoreni torakotomijom i dekortikacije pluća.

Kirurško liječenje

Kirurške metode su vrlo učinkovite (do 95%), ali njihova implementacija povezana je s određenim operativnim rizikom.

Parapneumonični izljev

U slučaju nepovoljnih prognostičkih čimbenika (pH <7,20, koncentracije glukoze <60 mg / dl sadržaja laktata u> 1000 IU / l, detekciju mikroorganizama mikroskopije nakon bojanja gram ili stavljene u hranjivom mediju, Empijem) potrebno je potpuno uklanjanje tekućina ispuštanjem pleuralne šupljine ili probijanja. U nemogućnosti potpunog drenažu koristi intrapleuralne davanja fibrinolitičkim sredstvima (npr, urokinaza na 100 000 jedinica po 100 ml otopine soli). U nedostatku učinka takvog liječenja vrši se thorakoskopija čija je svrha uništiti adhezije i osigurati odvod fokusa. U nedostatku njegovog učinka, izvodi se torakotomija i dekortikacija pluća (uklanjanjem adhezija, ugrušaka ili vlaknaste kapsule koja okružuje pluća).

Pleuralni izljev u malignim tumorima

Ako se dispneja uzrokovana malignim pleuralnim izljevom smanjuje nakon pleurocenteze, ali se tekućina i dalje nakuplja, permanentna se drenaža uspostavlja u pleuralnoj šupljini ili pleurizaciji; asimptomatskih izljeva i izljeva otpornih na pleurocentezu, ne zahtijevaju dodatno liječenje.

Instalacija stalne drenaže je poželjna metoda liječenja ambulantnih pacijenata, budući da se taj postupak može izvesti na izvanbolničkoj osnovi, nakon čega se pleuralna tekućina evakuira izravno u vakuumske bočice. Manevriranja pleuralnog tekućine u trbušnoj šupljini (plevroperitonealny shunt) koristi se kod pacijenata s eksudata uzrokovanih zloćudnih tumora, na razvoj plućne efekt absence ili pleurodesis oklopna.

Pleurodez je proizveden uvođenjem sklerozirajućeg sredstva u pleuralnu šupljinu kako bi se potaknulo spajanje visceralnih i parietalnih pleuralnih listova i obliteriranje pleuralne šupljine. Najučinkovitije i najčešće korištene sklerozirajuće tvari su talk, doksiciklin i bleomicin, koji se daju kroz pleuralnu drenažu ili tijekom thorakoskopije. Pleurodez je kontraindiciran u zamjeni medijastina na stranu izljeva i u odsutnosti plućne dilatacije nakon instalacije pleuralne drenaže.

Kakvu prognozu ima pleuralni izljev?

Predviđanja pleuralnog izljeva ovisi uglavnom o njihovoj prirodi, međutim, može se pretpostaviti da je formiranje pleuralnog izljeva pogoršava prognozu osnovne bolesti pleuralni izljev - jedan od nezavisnih prediktora zajednici stečena pneumonija, koja je sastavni dio nekih prognostičkih indeksa. Istraživanja su pokazala da je pleuralni izljev nepovoljni prognostički znak, posebice kod bolesnika s pneumonijom uzrokovanom legionelom i kod bolesnika s HIV infekcijom.