Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Terapija nadomještanja bubrežne funkcije
Posljednji pregledao: 04.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Terapija nadomještanja bubrežne funkcije smanjuje uremičnu intoksikaciju i održava „unutarnje okruženje“ u stanju što bližem fiziološkom, bez negativnog utjecaja na funkcije vitalnih organa i sustava pacijenta.
Teško akutno zatajenje bubrega doprinosi povećanoj smrtnosti i povezano je s općim porastom ovog pokazatelja na 50-100%. Bubrežna disfunkcija najčešće se razvija kao posljedica druge postojeće patologije (na primjer, niskog srčanog minutnog volumena, infektivnih i septičkih komplikacija), koja je uzrok smrti pacijenata. Metode ekstrakorporalne terapije treba smatrati međuliječenjem, omogućujući pacijentu da preživi razdoblje do obnove funkcije vlastitih bubrega. U slučaju akutne bubrežne disfunkcije ili sindroma višestrukog zatajenja organa, ne smije se dopustiti razvoj teške uremije, hiperkalemije ili teške metaboličke acidoze, budući da svaka od ovih komplikacija može značajno utjecati na konačni rezultat liječenja, što zahtijeva korištenje metoda nadomjesne bubrežne terapije u ranijim fazama.
Indikacije za terapiju nadomjesne bubrežne funkcije
S obzirom na očitu identičnost indikacija za nadomjesnu bubrežnu terapiju u bolesnika s terminalnim kroničnim zatajenjem bubrega i u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega, bitno je što ranije uključiti metode ekstrakorporalne detoksikacije u kompleksnu intenzivnu terapiju. U jedinicama intenzivnog liječenja metode ekstrakorporalnog pročišćavanja krvi koriste se u većoj mjeri za održavanje funkcije bubrega i drugih vitalnih organa (srce, pluća, središnji živčani sustav) nego za njihovu nadomještanje. Potrebno je osigurati optimalno liječenje uz pomoć nadomjesne bubrežne terapije bez negativnog utjecaja na funkcije organa i sustava pacijenta, bez ometanja adekvatne obnove bubrežne funkcije.
Indikacije za terapiju nadomjesne bubrežne funkcije:
- Neopstruktivna oligurija (diureza <200 ml/12 h).
- Anurija/teška oligurija (diureza <50 ml/12 h).
- Hiperkalemija (K+>6,5 mmol/l) ili brzi porast razine K+ u plazmi.
- Teška disnatremija (115
- Teška acidemija (pH < 7,1).
- Azotemija (urea >30 mmol/l).
- Klinički značajno oticanje organa i tkiva (osobito plućni edem).
- Hipertermija (t>39,5 °C).
- Komplikacije uremije (encefalopatija, perikarditis, neuro- i miopatija).
- Predoziranje drogom.
"Ekstrarenalne" indikacije (sepsa, kongestivno zatajenje srca itd.). Trenutno ne postoje specifični kriteriji za terapiju nadomjesne bubrežne funkcije kod kritično bolesnih pacijenata. Pitanju indikacija za primjenu metoda detoksikacije kod pacijenata na intenzivnoj njezi treba pristupiti sveobuhvatno, procjenjujući stanje homeostaze i funkcije vitalnih organa u cjelini. Kod pacijenata s akutnim zatajenjem bubrega poželjnije je spriječiti fiziološke poremećaje organa i sustava nego naknadno obnavljati njihove funkcije. Suvremene metode detoksikacije omogućuju sigurno i učinkovito pročišćavanje krvi kod kritično bolesnih pacijenata i pružaju mogućnost diferenciranog pristupa izboru terapije nadomjesne bubrežne funkcije kako bi se poboljšala kvaliteta i optimizirali rezultati liječenja pacijenata.
Metode terapije nadomještanja bubrežne funkcije
Terapija nadomještanja bubrežne funkcije ima sljedeće vrste: hemodijaliza, peritonealna dijaliza, kontinuirana hemofiltracija ili hemodijafiltracija, "hibridne" metode nadomještanja bubrežne funkcije. Mogućnosti ovih metoda ovise o uklanjanju tvari različitih molekularnih težina, svojstvima membrane, brzini protoka krvi, dijalizatu i ultrafiltraciji.
Poznato je da se sve tvari mogu podijeliti u 4 velike skupine ovisno o veličini njihove molekularne mase:
- niskomolekularne tvari, s masom koja ne prelazi 500-1500 D, to uključuje vodu, amonijak, K Na+, kreatinin, ureu;
- srednje molekularne težine - s masom do 15 000 D: medijatori upale, citokini, oligopeptidi, hormoni, produkti razgradnje fibrina;
- tvari s relativno velikom molekularnom težinom - do 50 000 D: mioglobin, beta2-mikroglobulini, produkti razgradnje sustava koagulacije krvi, lipoproteini;
- tvari velike molekularne mase s masom većom od 50 000 D: hemoglobin, albumini, imunološki kompleksi itd.
Hemodijaliza koristi difuzijski mehanizam prijenosa mase, u kojem je gradijent osmotskog tlaka s obje strane polupropusne membrane od primarne važnosti. Difuzijski mehanizam transporta najprikladniji je za filtriranje niskomolekularnih tvari otopljenih u velikim količinama u plazmi, a manje je učinkovit s povećanjem molekularne težine i smanjenjem koncentracije uklonjenih tvari. Učinkovitost peritonealne dijalize temelji se na transportu vode i tvari otopljenih u njoj kroz peritoneum, zbog difuzije i ultrafiltracije, zbog gradijenta osmotskog i hidrostatskog tlaka.
Hemofiltracija i plazmaizmjena temelje se na principima ultrafiltracije (kroz visoko propusnu membranu) i konvekcije, pri čemu se transport tvari provodi zbog hidrostatskog gradijenta tlaka. Hemofiltracija je prvenstveno konvektivna tehnika, u kojoj se ultrafiltrat djelomično ili potpuno zamjenjuje sterilnim otopinama koje se uvode prije filtera (predilucija) ili nakon filtera (postdilucija). Najvažniji pozitivan aspekt hemofiltracije je sposobnost uklanjanja tzv. srednjih molekula uključenih u patogenezu sepse i zatajenja više organa. Ove molekule imaju prilično visoku molekularnu težinu i prisutne su u plazmi u niskim koncentracijama te se stoga, zbog niskog osmotskog gradijenta, ne mogu ukloniti difuzijskim mehanizmom prijenosa mase. U slučajevima kada je potrebno učinkovitije i brže uklanjanje tvari niske molekularne težine kod pacijenata s hiperkatabolizmom, što se često opaža na jedinicama intenzivnog liječenja, koristi se princip kombiniranja konvekcije i difuzije, na primjer, tijekom hemodijafiltracije. Ova metoda je kombinacija hemofiltracije i hemodijalize, koristi protustruju dijalizata protoku krvi u hemofiltracijskom krugu. I konačno, hemoperfuzija koristi princip koncentracije tvari na površini sorbenta.
Koja je metoda pročišćavanja krvi i terapije nadomjesne bubrežne funkcije najpoželjnija: intra- ili ekstrakorporalna? Kontinuirana ili intermitentna? Difuzijska ili konvekcijska? Izuzetno je teško nedvosmisleno odgovoriti na ova pitanja, budući da učinkovitost bilo koje terapije ovisi o kompleksu komponenti, prvenstveno o kliničkom stanju pacijenata, njihovoj dobi i tjelesnoj težini, tehničkoj podršci i opremi za terapiju nadomjesne bubrežne funkcije u klinici, kao i o iskustvu i specijalizaciji kliničara (nefrologa ili reanimatora) i mnogo čemu drugom.
Kontinuirana terapija nadomještanja bubrežne funkcije obično se daje non-stop. To određuje moguće nuspojave.
- Rizik od krvarenja povećava se stalnom primjenom sistemske antikoagulacijske terapije. U bolesnika s kompromitiranim sustavom zgrušavanja krvi, posebno u postoperativnom razdoblju, ova komplikacija može biti fatalna.
- Koncentracija inotropnih lijekova, antibiotika i drugih skupih lijekova smanjuje se stalnom ultrafiltracijom ili adsorpcijom na membrani filtera.
- Nedovoljna korekcija uremije, posebno u bolesnika s hiperkatabolizmom.
- 24-satna nadomjesna bubrežna terapija komplicira dijagnostičke i terapijske postupke, povećava potrebu za sedativima i ograničava pokretljivost pacijenta.
- Visoki troškovi i intenzitet rada liječenja, posebno u slučajevima teške sepse i sindroma višestrukog zatajenja organa, pri izvođenju postupaka velikog volumena (ultrafiltracija > 6 l/h).
Hibridne tehnologije terapije nadomještanja bubrežne funkcije
„Hibridne“ tehnologije - spora dnevna dijaliza niske učinkovitosti (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), sprječavajući negativan utjecaj intermitentnog liječenja na hemodinamiku uklanjanjem tekućine i tvari otopljenih u njoj tijekom duljeg vremenskog razdoblja koje prelazi 4 sata. To omogućuje izbjegavanje brzih fluktuacija koncentracije otopljenih tvari i smanjenje intravaskularnog volumena. Metoda omogućuje povećanje doze dijalize kod pacijenata s disfunkcijom više organa i visokom razinom katabolizma. Povećanje doze, a time i učinkovitosti intermitentne terapije nadomještanja bubrežne funkcije, moguće je produljenjem vremena postupka na više od 3-4 sata, kao i povećanjem difuzijske komponente liječenja.
Dakle, „hibridne“ tehnologije omogućuju:
- prilagoditi liječenje stanju pacijenta, kombinirajući terapijske ciljeve kontinuirane bubrežne nadomjesne terapije i intermitentne hemodijalize;
- osigurati nisku stopu ultrafiltracije i postići stabilnost hemodinamskih parametara;
- provesti uklanjanje otopljenih tvari niske učinkovitosti i smanjiti rizik od razvoja sindroma neravnoteže i progresije fenomena cerebralnog edema;
- povećati trajanje dnevnog postupka kako bi se povećala doza i učinkovitost dijalize;
- provoditi dijagnostičke i terapijske postupke;
- smanjiti dnevnu dozu sistemske antikoagulacije i smanjiti ukupne troškove terapije nadomjesne bubrežne funkcije.
Za provođenje „hibridnih“ metoda koriste se standardni aparati za dijalizu (s obveznim sustavom za pročišćavanje vode), s niskim protokom krvi (100-200 ml/min) i protokom dijalizata (12-18 l/h).
Liječenje treba biti svakodnevno i dugotrajno (više od 6-8 sati), s mogućnošću online pripreme nadomjesne otopine i dijalizata. Ovisno o potrebnoj vrsti ekstrakorporalnog postupka (hemodijaliza, hemofiltracija ili hemodijafiltracija), za SIEDD terapiju treba koristiti biokompatibilne, sintetske, visoko propusne membrane. S obzirom na poremećaje sustava koagulacije krvi u postoperativnom razdoblju, upotreba "hibridnih" tehnologija omogućuje upotrebu minimalnih doza antikoagulanata [2-4 U/kg xh) heparina] ili provođenje postupaka bez sistemske antikoagulacije. Primjena SLEDD terapije noću omogućuje provođenje raznih dijagnostičkih studija i terapijskih manipulacija tijekom dana. Osim toga, noćna SLEDD terapija omogućuje provođenje hemodijalize na istom uređaju za druge pacijente tijekom dana.