Bubrežna nadomjesna terapija

Zamjenska renalna terapija smanjuje uremsku opijenost i održava "unutrašnje okruženje" u stanju što je bliže fiziološkom stanju, bez nepovoljnih utjecaja na funkcije pacijentovih vitalnih organa i sustava.

Ozbiljno akutno zatajenje bubrega pridonosi povećanju letalnosti i povezano je s ukupnim povećanjem ovog indeksa na 50-100%. Zatajenja bubrega razvija najčešće kao posljedica druge postojeće patologije (npr, niskog minutnog volumena srca, zarazne i septičke komplikacije), što je uzrok smrti bolesnika. Metode Extracorporeal terapiju treba smatrati srednjom razdoblja liječenja omogućava pacijentu da preživi do vraćanja rada vlastitih bubrega. U slučaju teške bubrežne disfunkcije i multiple disfunkcija sindrom organa treba izbjegavati u razvoju ozbiljne uremije, HIPERKALIJEMIJA ili metaboličke acidoze izražen, jer svaki od tih komplikacija može značajno utjecati na ishod liječenja, zbog čega je potrebno primijeniti metode nadomjesnom terapijom u ranijoj fazi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Oznaka za renalnu nadomjesnu terapiju

Usprkos tobožnji indikacije za identitetskih nadomjesnom terapijom kod pacijenata s krajnjim stadijem kroničnog zatajenja bubrega i kod pacijenata sa zatajenjem bubrega je akutnim bitno važno da uključuje koliko god je to moguće u ranoj fazi postupcima vantjelesne detoksifikacije u složenom intenzivnoj terapiji. U jedinicama intenzivne skrbi, ekstrakorporalne metode pročišćavanja krvi koriste se u većoj mjeri za održavanje funkcije bubrega i drugih vitalnih organa (srce, pluća, CNS) nego da ih zamijene. Potrebno je, uz pomoć renalne nadomjesne terapije, osigurati optimalno liječenje bez nepovoljnih utjecaja na funkcije pacijentovih organa i sustava, bez ometanja adekvatne obnove aktivnosti bubrega.

Indikacije za renalnu nadomjesnu terapiju:

• Non-opstruktivna oligurija (diureza <200 ml / 12 h).
• Anuria / teška oligurija (diureza <50 ml / 12 h).
• Hyperkalemia (K +> 6.5 mmol / L) ili brzo povećanje razine K + plazme.
• Teška disinatraemia (115
• Izražena acidemija (pH <7.1).
• Azotemija (urea> 30 mmol / l).
• Klinički značajan edem organa i tkiva (osobito plućni edem).
• Hipertermia (t> 39.5 ° C).
• Komplikacije uremije (encefalopatija, perikarditis, neuro- i miopatije).
• Predoziranje lijekova.

"Out-of-the-box" indikacije (sepsa, kongestivno zatajenje srca, itd.). Do sada nije bilo posebnih kriterija za provođenje terapije zamjene za bubrege kod kritičnih bolesnika. Na pitanje pokazatelja za uporabu metoda detoksikacije u bolesnika s intenzivnom njegu trebalo bi tretirati na sveobuhvatan način, ocjenjujući cjelokupno stanje homeostaze i funkciju vitalnih organa. U bolesnika s ARF-om, poželjno je spriječiti fiziološke poremećaje organa i sustava nego vratiti njihove funkcije kasnije. Suvremene metode detoksikacije mogu sigurno i učinkovito obavljati pročišćavanje krvi u kritično bolesnih pacijenata i omogućiti razlikovanje izbora metode renalne zamjenske terapije kako bi se poboljšala kvaliteta i optimizirao rezultate liječenja bolesnika.

Metode renalne zamjenske terapije

Zamjenska bubrežna terapija ima sljedeće tipove: hemodijalizu, peritonealnu dijalizu, trajnu hemofiltraciju ili hemodialnu filtraciju, "hibridne" metode zamjene bubrežne funkcije. Mogućnosti tih metoda ovise o uklanjanju tvari s različitim molekularnim težinama, svojstvima membrana, brzini protoka krvi, otopini za dijalizu i ultrafiltraciji.

Poznato je da se sve tvari mogu podijeliti u 4 velike skupine ovisno o vrijednosti njihove molekularne mase:

• niske molekularne tvari s masom većom od 500-1500 D, uključuju vodu, amonijak, K \ Na +, kreatinin, ureu;
• srednja molekulska masa - s masom do 15 000 D: medijatora upale, citokina, oligopeptida, hormona, produkata degradacije fibrina;
• tvari relativno velike molekulske mase - do 50 000 D: mioglobin, beta2-mikroglobulini, proizvodi degradacije sustava zgrušavanja krvi, lipoproteini;
• velike molekularne tvari s masom većom od 50 000 D: hemoglobin, albumini, imunološki kompleksi itd.

U hemodijalizi se koristi difuzijski mehanizam prijenosa mase, u kojem je gradijent osmotskog tlaka na obje strane polupropusne membrane od primarne važnosti. Difuznu mehanizam transporta je najprikladniji za filtriranje nisko molekularnih tvari, u velikoj količini otopljenoj u plazmi, a manje je djelotvorno povećanjem molekulske mase i snižavanjem koncentracije uklonjenih tvari. Učinkovitost peritonealne dijalize temelji se na transportu vode i otopljenih tvari kroz peritoneum, zbog difuzije i ultrafiltracije, uslijed gradijenta osmotskih i hidrostatskih tlaka.

U hemofiltraciju i izmjene plazme se temelji na načelima ultrafiltracije (kroz visoko propusne membrane) i konvekcijom, pri transportu tvari nastaje uslijed gradijenta gidrostatisticheskogo tlaka. Hemofiltracija je prije svega konvektivna tehnika u kojoj se ultrafiltrat djelomično ili potpuno zamjenjuje sterilnim otopinama koje se primjenjuju bilo prije filtra (pred-razrjeđivanje) ili nakon filtra (poslije razrjeđivanja). Najvažniji pozitivni aspekt hemofiltracije je mogućnost uklanjanja takozvanih srednjih molekula uključenih u patogenezu sepsa i višestrukog zatajenja organa. Ove molekule imaju dovoljno veliku molekularnu težinu i sadrže ih u plazmi u niskim koncentracijama i stoga zbog niskog osmotskog gradijenta ne mogu se ukloniti difuznim mehanizmom prijenosa mase. Ako je potrebno, učinkovitiji i brzo uklanjanje niskomolekularnih tvari u bolesnika s hypercatabolism koji se često promatra u jedinicama intenzivnog liječenja koriste princip kombinacije konvekcije i difuzije, na primjer, za vrijeme hemodijafiltracije. Ova metoda je kombinacija hemofiltracije i hemodijalize, koristi protustrujni dijalizat na protok krvi u hemofiltracijskom krugu. I naposljetku, na hemoperfuziji se koristi princip koncentracije tvari na površini sorbenta.

Koja je metoda pročišćavanja krvi i zamjena renalne terapije najpoželjnija: intra- ili extracorporeal? Nastavlja se ili isprekidano? Difuzija ili konvekcija? Odgovor na ova pitanja je vrlo teško jasno, budući da je učinkovitost bilo kojeg tretmana ovisi o složenim komponentama, prvenstveno na kliničkom stanju bolesnika, njihovoj dobi i tjelesnoj težini, logistike i park opreme za nadomjesnom terapijom u klinici, kao i iz iskustva i stručnosti kliničara (nefrologu ili resuscitatoru) i još mnogo toga.

Trajna terapija nadomjestaka bubrega, u pravilu, održava se 24 sata na dan. Ovo određuje moguće nuspojave.

• Rizik od krvarenja se povećava stalnom primjenom sistemske antikoagulacije. U bolesnika s kompromitiranom koagulacijom krvi, posebno u postoperativnom razdoblju, ova komplikacija može biti smrtonosna.
• Koncentracija inotropnih lijekova, antibiotika i drugih skupih lijekova smanjuje se s konstantnom ultrafiltracijom ili adsorpcijom na filter membrani.
• Neadekvatna korekcija uremije, naročito u bolesnika s hiperkaratabolizmom.
• Četvrta zamjena renalne terapije otežava provođenje postupaka dijagnostike i liječenja, povećava potrebu za sedativima i ograničava mobilnost pacijenata.
• Visok trošak i intenzitet rada liječenja, posebno kod slučajeva teške sepsa i sindroma poremećaja organa, kod izvođenja postupaka velikih volumena (ultrafiltracija> 6 l / h).

Hibridne tehnologije renalne zamjenske terapije

„Hibridni” tehnologija - spore niske učinkovitosti dnevno dijalizu (SLEDD - produženo niske učinkovitosti dnevno dijafiltracija), sprečava negativan utjecaj tretman s prekidom hemodinamike uklanjanjem tekućine i otopi se u njega tvari za dugo vrijeme dulje od 4 sata Time se izbjegava brze promjene u koncentraciji ne otopi. I smanjiti intravaskularni volumen. Ovaj postupak omogućuje povećanje doze dijalize u bolesnika s disfunkcijom organa i multiplom visoke razine katabolizma. Povećanja doze, a time i učinkovitost intermitentna terapija nadomjesnom moguće na štetu produljenja vremena liječenje više od 3-4 sata, a povećanje komponente difuzije liječenja.

Stoga, "hibridne" tehnologije omogućuju:

• prilagoditi tretman prema stanju bolesnika, kombinirajući terapeutske ciljeve trajne zamjene bubrežne terapije i periodičnu hemodijalizu;
• osigurati nisku stopu ultrafiltracije i postići stabilan hemodinamski indeks;
• provesti niskoučinkovito uklanjanje otopljenih tvari i smanjiti rizik razvoja sindroma neravnoteže i napredovanja pojava bubrenja mozga;
• povećati trajanje dnevnog postupka kako bi se povećala doza i učinkovitost dijalize;
• provoditi dijagnostičke i terapijske postupke;
• smanjiti dnevnu dozu sistemske antikoagulacije i smanjiti ukupni trošak zamjene bubrežne terapije.

Za provedbu "hibridnih" metoda upotrebljavaju se standardni uređaji za dijalizu (s obveznim sustavom za pročišćavanje vode) koji koriste nisku brzinu protoka krvi (100-200 ml / min) i dijalizni protok (12-18 l / h).

Liječenje treba biti dnevno i produženo (više od 6-8 sati), uz mogućnost pripremanja on-line zamjenskog rješenja i dijalizata. Ovisno o potrebnoj vrsti tretmana (izvantjelesnim hemodijalize ili hemofiltration hemodijafiltracije) za SIEDD obrade treba primijeniti biokompatibilni, sintetski visoko membranu. S obzirom na poremećaje koagulacije krvi u postoperativnom korištenje „hibridne” tehnologija omogućuje korištenje minimalne doze antikoagulansa [2-4 U / kg x h)] s heparinom ili liječenje provesti bez sistemske antikoagulacije. Korištenje SLEDD terapije noću omogućava provođenje raznih dijagnostičkih studija i terapijskih manipulacija tijekom dana. Osim toga, noćna SLEDD terapija omogućuje danu hemodijalizu kod drugih pacijenata na istom uređaju.