Hiperkalemija

Hiperkalemija je koncentracija kalija u serumu od 5,5 mEq/L, koja je rezultat viška ukupnog kalija u tijelu ili abnormalnog kretanja kalija iz stanica. Oštećeno bubrežno izlučivanje čest je uzrok; može se pojaviti i kod metaboličke acidoze, kao kod nekontroliranog dijabetesa. Kliničke manifestacije su obično neuromuskularne, karakterizirane mišićnom slabošću i kardiotoksičnošću, koja, ako je teška, može dovesti do ventrikularne fibrilacije ili asistolije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci hiperkalemija

Glavni uzroci hiperkalemije su preraspodjele kalija iz unutarstanične u izvanstanične prostore i zadržavanje kalija u tijelu.

Istodobno, potrebno je spomenuti i tzv. lažno povećanje kalija u krvi, koje se otkriva hemolizom eritrocita, visokom leukocitozom (broj leukocita iznad 200 000 u 1 μl krvi) i trombocitozom. Hiperkalemija je u tim slučajevima uzrokovana oslobađanjem kalija iz krvnih stanica.

Preraspodjela kalija iz unutarstanične u izvanstanični prostor opaža se tijekom razvoja acidoze, nedostatka inzulina i uvođenja beta-blokatora. Brzo oslobađanje kalija iz stanica s razvojem teške hiperkalemije javlja se kod teških ozljeda i sindroma zgnječenja. Kemoterapiju limfoma, leukemije i mijeloma prati porast razine kalija u krvnom serumu. Preraspodjela kalija može biti uzrokovana i alkoholnom intoksikacijom i uvođenjem lijekova koji mijenjaju omjer kalija između stanice i okoline. Takvi lijekovi uključuju srčane glikozide, depolarizirajuće mišićne relaksante (sukcinilkolin). Hiperkalemiju može uzrokovati vrlo jak, akutni ili dugotrajni fizički napor.

Hiperkalemija zbog zadržavanja kalija u bubrezima jedan je od najčešćih uzroka neravnoteže kalija kod nefroloških bolesti. Izlučivanje kalija bubrezima ovisi o broju funkcionalnih nefrona, adekvatnoj isporuci natrija i tekućine u distalni nefron, normalnoj sekreciji aldosterona i stanju epitela distalnih tubula. Samo zatajenje bubrega ne dovodi do razvoja hiperkalemije sve dok SCF ne padne ispod 15-10 ml/min ili se diureza ne smanji na vrijednosti manje od 1 l/dan. U tim uvjetima homeostaza se održava zbog povećanog izlučivanja kalija u preostale nefrone. Iznimka su pacijenti s intersticijskim nefritisom i hiporeninemijskim hipoaldosteronizmom. Ova se situacija najčešće javlja kod starijih osoba sa šećernom bolešću, prilikom uzimanja lijekova koji izravno ili neizravno (putem renina) blokiraju sintezu aldosterona (indometacin, natrijev heparin, kaptopril itd.).

Glavni uzroci hiperkalemije bubrežne geneze su oligurično zatajenje bubrega (akutno i kronično), nedostatak mineralokortikoida ( Addisonova bolest, hiporeninemijski hipoaldosteronizam), lijekovi koji smanjuju bubrežno izlučivanje kalija (spironolakton, triamteren, amilorid, ACE inhibitori, natrijev heparin).

Tubularni defekti bubrežne ekskrecije kalija

Brzi razvoj hiperkalemije kod akutnog zatajenja bubrega i oliguričnog kroničnog zatajenja bubrega posljedica je smanjenog SCF-a, smanjenog protoka tekućine u distalni nefron i izravnog oštećenja distalnih tubula kod akutne tubularne nekroze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nedostatak mineralokortikoida

Aldosteron stimulira lučenje kalija u kortikalnim sabirnim kanalićima i povećava njegovu apsorpciju u stanice. Nedostatak aldosterona, bez obzira na uzrok, predisponira razvoj hiperkalemije. Hipoaldosteronizam može biti posljedica primarnog oštećenja nadbubrežne žlijezde (Addisonova bolest) ili se razviti kao posljedica nasljednih defekata u biosintezi aldosterona (adrenogenitalni sindrom ili nedostatak C _21- hidroksilaze). Kod Addisonove bolesti, uz hiperkalemiju, često se otkriva smanjenje količine soli i opće smanjenje tjelesnog tonusa.

Hipoaldosteronizam u kombinaciji s niskim razinama renina u plazmi poznat je kao hiporeninemijski hipoaldosteronizam. Ovaj se sindrom često nalazi kod kroničnih tubulointersticijskih bolesti bubrega, dijabetesa melitusa, opstruktivne nefropatije i anemije srpastih stanica. Može ga uzrokovati i lijekovi. Opisali smo razvoj ovog sindroma primjenom indometacina i natrijevog heparina. U pravilu se sindrom javlja kod starijih pacijenata, od kojih polovica razvija hiperkloremičnu metaboličku acidozu kao odgovor na inhibiciju stvaranja amonijaka u bubrezima uzrokovanu hiperkalemijom i oštećenu sekreciju H ⁺ zbog niskih razina aldosterona. Arterijska hipertenzija nalazi se u polovici slučajeva; zatajenje bubrega dijagnosticira se kod velike većine pacijenata.

Lijekovi koji smanjuju izlučivanje kalija bubrežnim putem

Spironolaktoni inhibiraju lučenje kalija u kortikalnom sabirnom kanalu. Djeluju kao antagonisti aldosterona vezanjem na mineralokortikoidne proteinske receptore u ciljnim stanicama, tvoreći kompleks spironolakton-receptor. To rezultira inhibicijom reapsorpcije natrija ovisne o aldosteronu u kortikalnom sabirnom kanalu s odgovarajućom inhibicijom distalne tubularne sekrecije kalija. Amilorid i triamteren inhibiraju sekreciju kalija mehanizmom neovisnim o aldosteronu. ACE inhibitori uzrokuju porast kalija u serumu blokiranjem djelovanja angiotenzina II i posljedičnim supresijom proizvodnje aldosterona. Težina hiperkalemije posebno se naglo povećava u prisutnosti zatajenja bubrega. Heparin djeluje kao izravni inhibitor sinteze aldosterona, što zahtijeva oprez kod bolesnika sa šećernom bolešću i zatajenjem bubrega.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tubularni defekti bubrežne sekrecije kalija

Nalaze se kod pacijenata s normalnom ili povišenom razinom renina i aldosterona u serumu. Ti pacijenti ne reagiraju na mineralokortikoide i ne razvijaju normalnu kaliurezu kao odgovor na natrijev sulfat, furosemid ili kalijev klorid. Ovi se defekti nalaze kod pacijenata sa srpastoćelijskom anemijom, sistemskim eritematoznim lupusom, opstruktivnom nefropatijom i kod pacijenata s transplantiranim bubregom.

Simptomi hiperkalemija

Simptomi hiperkalemije manifestiraju se poremećajima srčanog ritma: elektrokardiogram otkriva povišeni T val, proširenje QRS kompleksa, produljenje PR intervala, a kasnije i pojavu zaglađivanja bifaznog QRS-T vala. Osim toga, mogu se javiti i poremećaji ritma (supraventrikularna tahikardija, sinoatrijski blok, atrioventrikularna disocijacija, ventrikularna fibrilacija i/ili asistola).

Iako se ponekad opaža flacidna paraliza, hiperkalemija je obično asimptomatska sve dok se ne razvije kardiotoksičnost. EKG promjene pojavljuju se kada su razine K u plazmi veće od 5,5 mEq/L i karakteriziraju se skraćivanjem QT intervala i visokim, simetričnim, vršnim T valovima. Razine K veće od 6,5 mEq/L uzrokuju nodalne i ventrikularne aritmije, široki QRS kompleks, produljenje PR intervala i nestanak P vala. Na kraju se može razviti ventrikularna fibrilacija ili asistola.

U rijetkom slučaju hiperkalemijske familijarne periodične paralize, tijekom napadaja razvija se mišićna slabost koja može napredovati do potpune paralize.

[ 12 ], [ 13 ]

Dijagnostika hiperkalemija

Hiperkalemija se dijagnosticira kada je razina K u plazmi veća od 5,5 mEq/L. Budući da teška hiperkalemija zahtijeva hitno liječenje, to treba uzeti u obzir kod pacijenata s visokim rizikom, uključujući one s bubrežnom insuficijencijom; uznapredovalim zatajenjem srca koji uzimaju ACE inhibitore i diuretike koji štede K; ili sa simptomima bubrežne opstrukcije, posebno u prisutnosti aritmije ili drugih EKG znakova hiperkalemije.

Utvrđivanje uzroka hiperkalemije uključuje provjeru lijekova, određivanje razine elektrolita, uree u krvi, kreatinina. U prisutnosti zatajenja bubrega potrebne su dodatne pretrage, uključujući ultrazvuk bubrega kako bi se isključila opstrukcija itd.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje hiperkalemija

Liječenje hiperkalemije zahtijeva orijentaciju u razinama kalija u serumu i podacima elektrokardiograma.

Blaga hiperkalemija

Kod pacijenata s razinom K u plazmi manjom od 6 mEq/L i bez promjena na EKG-u, dovoljno je smanjiti unos K ili prekinuti uzimanje lijekova koji povećavaju razinu K. Dodavanje diuretika petlje povećava izlučivanje K. Može se koristiti natrijev polistiren sulfonat u sorbitolu (1530 g u 3070 ml 70%-tnog sorbitola oralno svakih 4 do 6 sati). Djeluje kao kationska izmjenjivačka smola i uklanja K putem gastrointestinalne sluzi. Sorbitol se daje s kationskom izmjenjivačkom smolom kako bi se osigurao prolaz kroz gastrointestinalni trakt. Kod pacijenata koji ne mogu uzimati lijekove oralno zbog crijevne opstrukcije ili iz drugih razloga, iste doze mogu se dati kao klistir. Za svaki gram kationske izmjenjivačke smole uklanja se oko 1 mEq K. Terapija kationskom izmjenom je spora i često nema značajan učinak na snižavanje K u plazmi u hiperkataboličkim stanjima. Budući da se natrijev polistiren sulfonat koristi za izmjenu Na za K, može se primijetiti višak Na, posebno kod pacijenata s oligurijom, kod kojih je oliguriji prethodilo povećanje volumena izvanceličnog fluida.

Umjerena do teška hiperkalemija

Razina K u plazmi veća od 6 mEq/L, posebno u prisutnosti promjena na EKG-u, zahtijeva agresivnu terapiju za premještanje K u stanice. Prve dvije od sljedećih mjera treba odmah provesti.

Primjena 10-20 ml 10%-tne otopine kalcijevog glukonata (ili 5-10 ml 22%-tne otopine kalcijevog gluceptata) intravenozno tijekom 5-10 minuta. Kalcij suzbija učinak hiperglikemije na srčanu ekscitabilnost. Potreban je oprez pri primjeni kalcija pacijentima koji uzimaju digoksin zbog rizika od razvoja aritmija povezanih s hipokalijemijom. Ako EKG pokazuje sinusoidni val ili asistolu, primjena kalcijevog glukonata može se ubrzati (5-10 ml intravenozno tijekom 2 minute). Može se koristiti i kalcijev klorid, ali on može imati nadražujući učinak te se mora primijeniti putem centralnog venskog katetera. Učinak se razvija unutar nekoliko minuta, ali traje samo 20-30 minuta. Primjena kalcija je privremena mjera dok se čekaju učinci drugih tretmana i može se ponoviti po potrebi.

Primjena regularnog inzulina 5-10 U intravenozno s trenutnom ili istodobnom brzom infuzijom 50 ml 50%-tne otopine glukoze. Primjena 10%-tne otopine dekstroze treba se provoditi brzinom od 50 ml na sat kako bi se spriječila hipoglikemija. Maksimalni učinak na razinu kalija u plazmi razvija se nakon 1 sata i traje nekoliko sati.

Visoka doza beta-agonista, poput albuterola 10-20 mg inhalirana tijekom 10 minuta (koncentracija 5 mg/mL), može sigurno smanjiti kalij u plazmi za 0,5-1,5 mEq/L. Vrhunski učinak postiže se nakon 90 minuta.

Intravenska primjena NaHCO3 je kontroverzna. Može smanjiti kalij u serumu unutar nekoliko sati. Smanjenje može biti posljedica alkalizacije ili hipertoničnosti zbog koncentracije natrija u pripravku. Hipertonični natrij sadržan u pripravku može biti štetan za pacijente na dijalizi, koji također mogu imati povećanje volumena izvanceličnog fluida. Prilikom primjene, uobičajena doza je 45 mEq (1 ampula 7,5%-tnog NaHCO3), primjenjuje se tijekom 5 minuta i ponavlja se nakon 30 minuta. Liječenje s NCO ima mali učinak kada se koristi kod pacijenata s uznapredovalim zatajenjem bubrega, osim ako ne postoji epidemija.

Uz gore navedene strategije snižavanja kalija u stanicama, liječenje teške ili simptomatske hiperkalemije trebalo bi uključivati pokušaje uklanjanja kalija iz tijela. Kalij se može ukloniti putem gastrointestinalnog trakta primjenom natrijevog polistiren sulfonata ili hemodijalizom. U bolesnika s bubrežnim zatajenjem ili kada hitne mjere nisu učinkovite, hemodijalizu treba odmah započeti. Peritonealna dijaliza je relativno neučinkovita u uklanjanju kalija.

Teška hiperkalemija s popratnim promjenama u elektrokardiogramu predstavlja prijetnju životu pacijenta. U ovoj situaciji potrebno je provesti hitnu intenzivnu korekciju elektrolitskih poremećaja. Pacijent s bubrežnim zatajenjem podvrgava se hemodijalizi za vitalne indikacije, koja može ukloniti višak kalija iz krvi.

Intenzivno liječenje hiperkalemije uključuje sljedeće mjere:

• stabilizacija aktivnosti miokarda - intravenozno se daje 10% otopina kalcijevog glukonata (10 ml tijekom 3 minute, po potrebi se lijek ponovno daje nakon 5 minuta);
• stimulirati kretanje kalija iz izvanstaničnog prostora u stanice - intravenski 500 ml 20%-tne otopine glukoze s 10 jedinica inzulina tijekom 1 sata; inhalacija 20 mg albuterola tijekom 10 minuta;
• primjena natrijevog bikarbonata u slučaju teških manifestacija metaboličke acidoze (s vrijednostima serumskog bikarbonata manjim od 10 mmol/l).

Nakon akutne faze ili u odsutnosti promjena na elektrokardiogramu koriste se diuretici i kationske izmjenjivačke smole.

Kako bi se spriječio razvoj teške hiperkalemije, preporučuje se sljedeći tretman za hiperkalemiju:

• ograničavanje kalija u prehrani na 40-60 mmol/dan;
• isključiti lijekove koji mogu smanjiti izlučivanje kalija iz tijela (diuretici koji štede kalij, NSAID-i, ACE inhibitori);
• isključiti upotrebu lijekova koji mogu premjestiti kalij iz stanice u izvanstanični prostor (beta-blokatori);
• u nedostatku kontraindikacija, koristiti diuretike petlje i tiazidne diuretike za intenzivno izlučivanje kalija u urinu;
• primijeniti specifično patogenetski tretman hiperkalemije u svakom pojedinom slučaju.