Flegmona stopala

Flegmenske noge - purulentni procesi, gnojna upala tkiva prstiju tradicionalno se naziva apsces.

Šifra ICD-10

L.03.0. Flegmona stopala

Što uzrokuje šupljinu stopala?

Ulazna vrata infekcije su nedostatci kože, koji se, u pravilu, pojavljuju nakon različitih mehaničkih oštećenja kože. To može biti uboda i posjekotina, ogrebotina (traumatska dužeg izlaganja uske cipele u kombinaciji s visokom vlagom iz znoja), kao i oštećenja na epidermu, u dubokim naborima između prstiju uzrokovane gljivične infekcije. Daljnji razvoj i širenje infekcije ovisi o patogenosti mikroflora, otpornosti organizma i anatomskim obilježjima područja ozljede.

Često je češanj stopala stopala uzrokovan stafilokokima, mnogo rjeđe - streptokoka, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli, proteus. U 15% slučajeva, otkriva se miješana mikroflora. Pathomorphologija i patofiziologija procesa izravno su povezane s anatomijom ovog područja i uzorak širenja infekcije u susjedne anatomske zone.

Anatomija

Anatomski na podnožju tri su odjela: tarz, metatarsus i phalange prstiju. U kliničkoj praksi, ona je također konvencionalno podijeljena u tri odjela: prednje, srednje i stražnje.

Prednji dio udružuje falanx prstiju i metatarsalnih kostiju; srednje skapoidne, kockaste i sphenoidne kosti; stražnji - talus i calcaneus.

Kosti srednjeg dijela sudjeluju u formiranju tri funkcionalno važna zglobova: Tar-hevato-navicular, oblika pentagon-cuboidal i navicular-wedge. Zglobne linije talus-pentogno-navikularne i petog kuboidnih zglobova izgledaju kao vodoravno okrenut osam. Šupljine ovih zglobova potpuno su odvojene, međutim, u operaciji tijekom operacije, uvjetno se uzimaju za jedan zglob i nazivaju Shoparov. Ključ trgovine je moćan ligament bifurkacije smješten između dvije komponente.

Malo distalno od navikularne kosti zajedno s tri klinasto oblikovana zglobova tvori zglob, koji je povezan s klinom kuboidnim i tarsalnim metatarskim zglobovima. Granica između prednje i srednje dionice je tarsus-metatarsal ili Lisfrankov joint. Ključ Lisfrankovog zgloba je snažan ligament koji se nalazi između srednje klase i metatarsalnih kostiju II. Sjecište ključnih ligamenata je definiranje trenutka operacija izolacije.

Pod kožom na stražnjoj strani je stražnja fasada. Nastavlja fascia fascia i pridaje I i V metatarsal kosti. Deep fascia pokriva metatarsalne kosti i leđne interosseous mišiće. Između stražnje i duboke fascije nalazi se fascialni prostor stražnjeg dijela koji naliježe tetive ekstenzorskih mišića, plovila i živaca. Tetive ekstenzorskih mišića imaju vlastite omče od tetiva, prekrivene gornjim i donjim zadrživačima ekstenzorskih mišića. Fascialni prostor stražnjeg dijela komunicira s prednjom osteo-vlaknastom vaginom štapa.

Pod kožu tabana području calcaneal tuberoze na metatarzalne glava leži tabani aponeurosis imaju longitudinalne commissural rupu. Kroz njih potkožno tkivo potplata i nožnih prstiju komunicira s medijalnim fascijskim prostorom. Od aponeuroze se usmjeravaju unutra aponeurotička septa. Dvije particije i interosseous fascia sve subpanoneuroticni prostor podijeljen je u tri dijela.

Medialni fascialni prostor potplata, koji sadrži kratke mišiće palca. Izvana omeđena aponeurotic medijalni intermuskularnih pregradu (pričvršćen na petu, čunast sam klin i metatarzalne kosti I), a završava proksimalno slijepo bez komunikacije s fascijalna prostori tibije.

Bočni bočni prostor potplata, koji sadrži mišiće V prsta. S unutarnje strane omeđen aponeurotic bočnu pregradu intermuskularnih (V vezan na metatarsalne kosti i tetiva vagine dugo dugački lisni mišić). U proksimalnom smjeru, baš kao i medijalac, slijepo završava.

Medijalni fascialni prostor potplata, koji sadrži kratki savitljivost i tetive dugog savijanja prstiju, kao i pluća i živce. Iz unutarnje i vanjske strane je granična srednja i lateralna intermakularna septa; s jedine strane - biljke aponeurosis i u dubini - s međusobnim mišićima i dubokom fascijom koja ih pokriva. U proksimalnom smjeru komunicira s dubokim fascialnim prostorom šina kroz tri kanala: plantar, peta i gležanj.

[1], [2]

Načini širenja infekcije

Pri odabiru pravih operativnih pristupa važno je jasno identificirati moguće putove infekcije od primarnog fokusa do obližnjih anatomskih područja.

Prolazak stopala može se širiti:

• u distalnom smjeru - na prstima i fascial prostorima plantarskog područja;
• u proksimalnom smjeru - na prednji fibrozni vlaknasti vaginu šine.

Medialni fascialni prostor potplata (najčešća lokalizacija infekcije) komunicira s nekoliko blizini anatomskog područja.

U distalnom smjeru: kroz komisuralne rupe - s potkožnim tkivom potplata; duž kanala vermiformnih mišića - s međusobnim i fascijskim prostorima straga.

U proksimalnom smjeru: preko nožnih, peta i gležanjskih kanala - s dubokim fascialnim prostorom štapova.

U srednjem smjeru: uz tetivu dugog savijanja palca - s medijalnim fascijskim prostorom potplata.

U lateralnom smjeru: duž flexor tetive - s lateralnim fascialnim prostorom potplata.

Kako se pojavljuju ždrijela i noga apscesi?

Apscesi prstiju prate lokalna hiperemija i oteklina, u pravilu, lako dijagnosticirana. Apscesi distalnog dijela prstiju nemaju tendenciju širenja u proksimalnom smjeru.

Stražnjica noge leđa

Infekcija može prodrijeti direktno kroz oštećenu kožu u tom području ili širiti s potplatima od kanala wormlike mišića ili direktno preko intertarsal intervalima (za razliku od flegmona kistom). Flegon nogu karakterizira svijetla hiperemija kože s jasnim rubovima, vrlo slična erizpelatornoj upali. Koža dobiva karakterističnu luster, edem raste i širi se izvan zone hiperemije. Moguće je produžiti proces do prednjeg fascijskog prostora šine.

Subkutani (epifascijalni) flegmoni nogu

Površinski ždrijelo stopala (apsces), u pravilu, ima tragove kožnih oštećenja i manjih lokalnih oteklina i nježnosti. Obično, nema poteškoća s priznavanjem i diferencijalnom dijagnozom s drugim žlijezda. Spontana boli javlja se u epifascijskim purulentnim procesima samo kada se pridruže limfangitis ili tromboflebitis. Hiperemija kože sa svim plantarnim flegmonom nije eksprimirana zbog debljine epidermalnog sloja. Tendencije za širenje na druge anatomske zone, u pravilu, ne.

Flegmon u podnožju medijalnog staničnog prostora

Takav izolirani flegmon stopala rijetko se prepoznaje samo u najranijim fazama razvoja. Nakon toga kroz otvore na medijalnoj aponeurotic intermuskularnih septuma na svojim perforacija tetiva ili njihovih topljenje gnoj može proširiti na srednji stanične prostore i vrlo rijetko - u proksimalnom smjeru.

Flegmona stopala se uzima stanični prostori, za razliku od drugih subgaleal flegmona potplat, karakterizirana pojavom otekline (u ovom dijelu aponeurosis od najtanji), ali ne i označen ispiranje kože. Bolnost pri palpaciji u bilo kojoj točki potplata znak je širenja procesa u srednji stanični prostor.

Prolazak noge bočnog staničnog prostora

Utvrditi takve flegmone u svojoj primarnoj prirodi, kao i medijalni, mogu se naći samo u dovoljno ranim stadijima razvoja. Flegmon stopala brzo se širi na srednji prostor ćelije.

Različiti flegmoni stopala od drugih istog područja vrlo su teški zbog slabih simptoma. Nema oteklina, ispiranja i fluktuacije. Bol u palpaciji s gumbom sonde u bočnoj regiji potoka može biti jedini simptom bolesti.

Flegmon u podnožju srednjeg staničnog prostora najčešći je svih biljnih flegmona. Karakteristično je brzo taljenje intermazularnog aponeurotskog sloja. Često se javlja zbog širenja flegmonalnih srednjih i lateralnih fascijskih prostora na srednji. Karakteristične pulsirajuće boli, oštro povećavajući palpaciju bilo kojeg dijela potplata. Košulje, u pravilu, u boji se ne mijenjaju, nema edema i fluktuacija. Iscrpni simptomi upalnog procesa objašnjeni su prisustvom snažne biljne aponeuroze i velike debljine kože na ovom području. Promjene se mogu otkriti samo pomnom usporedbom bolesnih i zdravih stopala. Opće stanje je teška, s visokom temperaturom. Karakteristično za značajni edem i hiperemija stražnjeg dijela (upala se širi između baze metastaznih kostiju I i II). Tipična raspodjela kroz gležanjski kanal do dubokog fascijskog prostora šine. Tako postoji zagušenja, edem i nježnost oštar u prostoru između Ahilove tetive i medijalni malleolus (malleolar regiji kanala), i dalje edem razvija tibia u kombinaciji sa svojim oštrim bol.

Kombinirani ždrijelo stopala

Najčešća varijanta flamenka protoka. Flegmon u podnožju medijalnog i bočnog prostora potplata najčešće se kombinira s flegmom srednjeg prostora (zbog komunikacije između prostora), koji je sklon širenju na stražnji dio.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Akutni suppurativni tenosynovitis straga su rijetki, javljaju se izravnim oštećenjem ako se rana nalazi duž tetiva ekstenzorskih mišića. Obično se postupak ne ograničava na tendinozne vagine i utječe na sve međusklopne prostore; nastaje škrgulja stopala. Infekcija se može širiti u prednji fascial prostor sjenka.

Češće su tetive tendovaginisa flexor mišića u biljnom području. Uzrok je izravno oštećenje tetive ovojnice koje se nalaze blizu kože usadne površine prstiju i najčešće su dostupne infekciji. Na mjestu oštećenja, prst postaje oštro edematous i hyperemic. Obilježena akutnom pulsiranom boli, pojačanu palpiranjem sonde s lokalizacijom duž tijeka odgovarajućih mišića savijanja. Od posebne je važnosti flexor tenosinovitis palca kao proces gnojni brzo uništava bliži kraj vagine i prodire medijalni stanične prostore, a od tamo - u srednjem staničnih prostorima s razvojem ko-subgaleal cellulitis nogama.

Kronični tenovaginitis se javlja manje agresivno, često se pojavljuje akutan (s ponavljajućim oštećenjem), a liječenje u većini slučajeva konzervativno.

Purulentni artritis

Gnjevni upalni procesi u malim zglobovima su rijetki, au većini slučajeva teško je odrediti primarnu prirodu lezije. U literaturi postoje naznake mogućnosti razvoja purulentnog artritisa kao komplikacije infektivnih bolesti (gonoreja, sifilis i bruceloza). Ponekad se purulentni artritis malih zglobova pojavljuje nakon modrica.

Prvo, postoje bolovi u stopalima, pojačavaju se s statičkim i dinamičkim opterećenjem. Nakon znatnog vremena pojavljuju se edemi i hiperemija, uglavnom na stražnjoj strani. Na roentgenogramu postoji izražena osteoporoza tarsalnih kostiju tarsusa i proksimalnih glava metatarsalnih kostiju, oštrog širenja zglobnih pukotina. Najveće destruktivne promjene obično se određuju u području zglobova u obliku zmija-klinova i klin-metatarskog zgloba.

Osteomijelitis

Osteomijelitis kosti može se razviti kao komplikacija otvorenih prijeloma ili kao posljedica širenja purulentnog procesa na kost iz strane mekog tkiva. Kada je hematogen osteomijelitis pogođen uglavnom velikim kostima - peta i talusa. Karakterizira ga akutni napad bolesti, povećanje temperature na 39-40 ° C i lokalnu bol u palpaciji. Na roentgenogramu, promjene se javljaju 10. I 14. Dan: zadebljanje osteoporoze. Povremeno tijekom tog razdoblja, radiografi mogu otkriti sekvestrante, ali spužvasta struktura najčešće pogođenih kostiju otežava ih dijagnosticirati.

Razvrstavanje gnojnih upalnih bolesti

Klinička klasifikacija purulentno upalnih procesa (konstruirana u skladu s anatomskim principima).

• Apsid prsta.
• Prolazak noge je leđa.
• Flegmonska stopala s bočne strane:
  • subkutani (epifascial) flegmon pješice;
  • medijalni, bočni i medijski stanice;
  • kombinirani flegmoni nogu;
• Tendovaginitı.
• Purulentni artritis.
• Osteomijelitis kostiju.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kako se tretira nogu?

Ciljevi tretmana za apscese prstiju i flegmona:

• osigurati adekvatan odljev purulentnog eksudata;
• spriječiti širenje zaraze (uz pomoć radikalne nekrektomije);
• stvoriti povoljne uvjete za izliječenje s minimalnim funkcionalnim i estetskim oštećenjima.

Kirurško liječenje se provodi na pozadini antibakterijske terapije (uzimajući u obzir osjetljivost antibiotika uzročnika infekcije). Anestezija i detoksikacija su neophodni uvjeti za uspješno liječenje u ranoj fazi. Operacije na stopalu obavljaju se pod vodljivu anesteziju. Noga mora biti ishemično, staviti manšetu na donju trećinu tele od tonometra i brzo ubrizgavati zrak do 150-200 mm Hg. Tijekom akutnog razdoblja potrebna je imobilizacija i zglob.

Kod apscesa prstiju i flegmona straga moguće je ambulantno liječenje. U slučaju subthoroneurotskih procesa, artritis i osteomijelitis hitna hospitalizacija je neophodna zbog prijetnje proliferacije purulentnog procesa u proksimalnom smjeru i dubljim anatomskim strukturama.

Incizije u apscesu prstiju izvode se iznad mjesta najveće bolnosti, što se otkriva palpiranjem s gumbiranom sondom. Za širok otvaranje purulentnih žarulja napravljene su urezane ili šavne rezove, omogućujući potpuno ukapavanje nekrotičnih tkiva. Liječenje se nastavlja u skladu s općim načelima gnojnih rana. Uz lokalizacija apsces u proksimalnom falanga treba biti svjestan mogućnosti zaraze u mezhpalydevyh praznine regije i medijana fascijalna prostor nogama kanaliziranc crv u obliku mišića, pa ako vam je potrebna rezovi proširiti u proksimalnom smjeru. Za otvaranje stražnjeg flegma, uzdužni rezovi su napravljeni daleko od stražnje arterije. U tom slučaju, odrežite kožu, leđnu fasadu, uklonite gnoj i nekrotično tkivo i ispustite formiran šupljinu. Nakon adekvatne necrektomije, moguće je dovršiti operaciju primjenom sustava za drenažu i ispiranje i primarnih šavova,

Širok rasprostranjeni subfascial ždrijelo stopala stražnje se tretira uz pomoć rezanja duž cijele duljine, a kada su folije tetive uključene u proces, razgrtavaju cruciformni ligament.

Kada je uključen u gnojni proces prednjeg fascijskog prostora tibije, rez je napravljen duž prednje površine svoje srednje treće, 2 cm od vrha tibije. Nakon disekcije kože, potkožno tkivo i gusta fascia kroz mišiće (između prednjeg tibijskog mišića i dugog ekstenzora prstiju) prodiru u perivaskularno tkivo. Uz raširen proces za potpunu odvodnju, kontra-perkutani rezovi vrše se kroz cijelu mišićnu masu ovog područja. Prilikom revizije gnojitne šupljine nužno se ispituje međusobno septum: ako gnaž penetrira kroz rupe ili nedostatke u njoj, potrebno je otvarati i odnijeti stražnji fascialni prostor šine.

Kada epifastsialnyh flegmona jedini dovoljno za obavljanje mali rez iznad mjesta gdje je najveći otok i bol, apsces radikalno dezinfekciju rad i kompletnu odvodnju sustava za pranje overlay (krajevi perforirane PVC cijevi za izlazni putem punkcije u zdravu kožu) i primarnih šavova na koži.

Za otvaranje medijalnog prostora, Delorme rez je češće korišten u distalnoj polovici projekcije prve metatarske kosti. Budući da je infekcija ovog prostora sklona brzom širenju, kada gnoj ulazi kroz nedostatke u srednjoj intermakularnoj septumu, kirurška intervencija se nadopunjuje otvaranjem srednjeg staničnog prostora.

Kada se otvori ždrijelo bočnog prostora, Delorme urezuje se u distalnoj polovici projiciranja IV metatarske kosti. Nakon evakuacije gena, necrektomije i sanacije rane, pregledan je bočni intermakularni septum. Ako gnoj dolazi kroz nedostatke u njoj, potrebno je dodatno otvoriti srednji stanični prostor.

Jedan središnji rez na dnu u projekciji III metatarzalne kosti ne može biti dovoljno, budući da je zatvaranje cut rubova tabani opšav i mišića dovodi do prekida odljeva gnoja. Za adekvatan incizija i drenaža je korisno provesti dva bočna prorez u projekcije okomita kostiju fascijalna mostovi potplatima, izrezan nekrotičnog skakači, stvaranje uvjeta za bolje izlučivanje gnoja i držati odvodnu cijev u najdubljem dijelu srednjeg prostora.

Nakon otkrivanja gnojni zatokov interdigitalni praznine čireva otvaranje komplementarni poprečni presjek u distalnom dijelu potplata, u području distalnog metatarsalne glave, a proces tranzicije u stražnji (Slika 33-6). - kontrapperturnymi prorezi na stražnjem dijelu, često između II i III metatarzala ,

Kada se gnoja širi u duboki fascialni prostor tibije (tijekom tetiva savijanja i stražnjeg bulbovog fibrocarhicijskog sloja kroz kanalizaciju gležnja), potrebno ju je otvoriti. Očigledni i česti znak proksimalne infekcije je pojava gnoja u subponeurotičkom prostoru potplata kada se primjenjuje pritisak na donju trećinu šindre i unutarnju (srednju) prednju regiju. U tom slučaju, potrebno je otvoriti duboki fascial prostor drške s rezom duž unutarnje površine u svojoj donjoj trećini, povlačenjem 1 cm od unutarnjeg ruba tibije. Nakon otvaranja površinske fascije, jednostruka tetiva se pomiče natrag i na stranu, izlažući i disekciju unutarnje fasade, a zatim disekcijom dubokog flegma. Nažalost, takav odvojen otvaranje dubokog fascijskog prostora drška i subaponeurotskog prostora može dovesti do nekroze tetiva savijenih mišića područja gležnja kanala. U tim se slučajevima preferira jednostruki rez, koji otvara pristup submaxoneurotickom prostoru, unutarnjem kanalu gležnja i dubokom fascialnom prostoru šina. Gornji odjeljci se kombiniraju disekcijom prednjeg zida kanala gležnja.

Kirurško liječenje kombiniranog flegma uključuje elemente i osobitosti tehnike intervencija na svaku od njegovih komponenti.

U akutnom purulentnom tendovaginitu ekstenzora, kirurško liječenje, ako je potrebno, sastoji se u otvaranju fascijskog prostora stražnjeg dijela. Kada se odmah otvore lezije flexor tetive, otvori se zahvaćena ovojnica tetiva, jer u tim slučajevima nekroza tetiva brzo se razvija i gnjevni proces se širi na susjedna anatomska područja.

Kirurško liječenje purulentnog artritisa ovisi o lokalizaciji i opsegu sudjelovanja u procesu mekog tkiva. Češće se otvaraju škrgulja stopala na leđima. Nakon što je otvorio duboki fascikl stražnje noge i osigurao dobar pristup zglobovima, zahvaćene strukture kosti obrađuju se Folkmanovom žlicom i instalira sustav pranja drenažnog toka uz primjenu primarnih šavova na kožu. Nakon 8-12 dana uklanjanje drenaže, a imobilizacija stopala se sprema još 10-12 tjedana.

U liječenju akutnog hematogenog koštanog osteomijelitisa, terapija antibioticima sada ima prioritet. Ako se opaža princip de-eskalacije antibiotske terapije, 2.-3. Dan tjelesna temperatura će biti normalizirana, bol će prestati i sekvestracija će se zaustaviti. Prisutnost sekvestra i fistula je znak za kirurško liječenje (radikalni sekkestektomija) u skladu s općim načelima liječenja osteomijelitisa. U osteomijelitisu kalkana odrezana je incizija od ahilne tetive do prednjeg ruba kosti kroz cijelu debljinu mekih tkiva. Kost se strugati i očisti iznutra, pokušavajući ne oštetiti kortikalni sloj. Slobodni ležajni kortikalni sekvesteri se uklanjaju strugalicom rezidualne šupljine oštrim žlicom i šivanja mekih tkiva preko drenaže postavljenog u formiranom kvaru kostiju. Kada se osteomijelitis kosti talusa, prednje ili stražnje arthrotomije provodi sanacijom patološki modificirane koštane strukture. Uz ukupno poraz talus kosti, izvedena je astragalectomija.

Sekundarni oblici osteomijelitisa, za razliku od hematogena, manje su akuti, polagano se razvijaju i nisu praćeni velikim razaranjem koštanih struktura.

U postoperativnom razdoblju indicirana je antibiotska terapija u kombinaciji sa anestetikom. Obavezna imobilizacija biljnog gipsa mora se provoditi 4-5 dana prije uklanjanja akutne upale u mekim tkivima.

Kakvu prognozu ima flegmon?

Nakon otvaranja purulentnih žarišta na prstima, šupljina stopala ima povoljnu prognozu. Nakon operacija na kosti za osteomijelitis, ortopedska konzultacija je pokazala da odlučuje hoće li nositi posebne cipele.