Adhezivna bolest

Ljepljiva bolest - sindrom uzrokovan stvaranjem adhezija u peritonejskoj šupljini zbog prenesenih bolesti, ozljeda ili operacija, karakteriziran je čestim napadima relativne intestinalne opstrukcije.

Postoperativna prianjanja obično ostaju najteži dio operacije abdomena. Ukupan broj tih komplikacija doseže, prema objavljenim podacima. 40% ili više. Većina ih zahtjeva ponovnu kiruršku intervenciju, često mnogo traumatičniju i opasniju od početne operacije.

Unatoč obilju literature koja se bavi ovim problemom, praktičan zdravstvo nije dovoljno objektivan, jednostavna i sigurna metoda za dijagnosticiranje stanja kao što su ljepila bolesti, kao i učinkovitih metoda za njegovu racionalno liječenje i prevenciju.

Poteškoće u dijagnozi otežavaju odabir taktike liječenja, osobito pri odlučivanju o ponovnom liječenju. U ovom broju, mišljenja autora su radikalno podijeljena - od nužnog ranijeg planiranog (ili programskog) relaparotomije i otvorene trbušne šupljine (laparostomija) do primjene kasnih relaparotomija. Istodobno, svi kliničari se slažu da relaparotomija pripada kategoriji kirurških intervencija s visokim stupnjem operativnog rizika u najkompleksnijim i najslabijim kontingentima pacijenata. Ovo zauzvrat određuje stope smrtnosti koje čine nakon takvih operacija, prema različitim podacima od 8 do 36%.

Treba napomenuti da apsolutna većina praktičnih kirurga ostaje na poziciji da se adhezivna bolest liječi širokom relaparotomijom. Istodobno, sjecište cijevi za stiskanje i odvajanje crijevnih fuziona u crijevnoj opstrukciji zasigurno štedi život bolesnika, ali neizbježno izaziva formiranje adhezija u još većem broju. Dakle, pacijent je u opasnosti od ponovne operacije, povećavajući svaku intervenciju.

Pokušaj da se pokvari ovaj začarani krug bio je Plemenita intestinoplikacija predložena uz pomoć serozno-mišićnih šavova, namijenjenih sprečavanju neurednog mjesta crijevnih petlji i opstrukcije. Zbog velikog broja komplikacija i slabih dugoročnih rezultata, ova se operacija praktički ne koristi.

Također su nedovoljno razvijene metode konzervativnog utjecaja na patogenezu postoperativnih adhezija za prevenciju i liječenje.

Ljepljiva bolest je patološko stanje uzrokovano formiranjem adhezija u abdominalnoj šupljini nakon operacije, traume i nekih bolesti.

Ljepila mogu biti dva oblika:

• kongenitalni (rijetki) kao abnormalnost razvoja u obliku planarnih intestinalnih fuzija (Lane's cord) ili fuzije između dijelova debelog crijeva (Jacksonova membrana);
• stečena nakon operacije, ozljede s krvarenjem u lima visceralni peritoneum, peritonealna upala (viscero, peritonitis, upalne prijelazne periprotsessah unutarnjih organa).

ICD-10 kod

• K56.5. Intestinalna adhezija [adhezija] s opstrukcijom.
• K91.3. Postoperativna crijevna opstrukcija.

Što uzrokuje adhezijsku bolest?

Nakon koraka za formiranje patološki proces u trbušnoj šupljini pospješuje dug crijevne pareze, prisutnost tampona i odvoda, ulazi u trbušnu šupljinu nadražujuće tvari (antibiotici, sulfonamidi, talk, jod, alkohol i drugi.), Preostale krvi, posebice infekciju, iritacije peritoneum tijekom manipulacije (npr ne promakivanie eksudata, a brisanje ga pamuk obrisak).

Prevalencija i priroda patoloških procesa mogu biti različiti: ograničeni su zonom djelovanja ili upalom, ponekad određujući cijeli podni dio trbušne šupljine, češće šupljinu male zdjelice; u obliku lemljenja upaljenog organa (žučni mjehur, crijeva, želudac, omentum) do prednjeg trbušnog zida; u obliku zasebnih niti (izbočenja) pričvršćene na dvije točke i dovode do kompresije crijevne petlje; u obliku opsežnog postupka koji obuhvaća cijelu trbušnu šupljinu.

Kako se prianjanje razvija?

Adhezijska bolest je vrlo složena patologija, ne može se riješiti bez jasnog razumijevanja procesa koji se odvijaju u abdominalnoj šupljini.

Prema suvremenim istraživanjima, štiti stanične procese inicira različite intraperitonealne štetne trenutke - kirurgija, trauma, upalne procese raznim varijantama su razvijene uz izravno sudjelovanje glavnih „generatora” upalnih stanica - peritoneum i omentuma. Oni pružaju najvažnije mehanizme obrane stanica sa stajališta filogeneze.

U ovom broju trebali bismo se usredotočiti na derivate monocita - peritonealni makrofagi. To su takozvani stimulirani peritonealni makrofagi, tj. Fagociti, koji su dio upalnog izlučaja abdominalne šupljine. U literaturi se pokazalo da je u ranim jutarnjim satima upalnog odgovora u peritonealnoj šupljini nalaze se prvenstveno polimorfonuklearni leukociti, a na kraju prvog ili drugog dana u vrhu migraciju monokukleary eksudata koje se aktiviraju i diferenciraju u peritonealne makrofage. Njihove funkcije određuje sposobnost apsorpcije različitih bioloških supstrata i aktivno sudjelovanje u katabolizam u trbušnu šupljinu procesa. To je razlog zašto je stanje makrofaga odgovora u patogenezi ljepila bolesti može se smatrati siguran.

Kada se proučava stanje zaštitnih staničnih reakcija kod ljudi, najsigurnija metoda je proučavanje aseptične upalne reakcije (AVR) u "kutnom prozoru".

Provesti Istraživanje je na površini i scarified nameće fiksni sterilnu staklenu klizač za otiska nakon 6 i 24 sata, čime se dobije, stanični materijal prvog i drugog fazama ATS. Zatim su obojeni i ispituju pod mikroskopom, ocjenjivanja vrijeme fazna (kemotaksija), staničnog sastava od interesa, kvantitativni odnos različitih elemenata i citomorfologija.

Istraživanje provedeno od strane ove metode su pokazale da kod zdravih ljudi, u prosjeku 84,5% u prvoj fazi AVR neutrofila i makrofaga - 14% ATS u drugoj fazi, suprotno omjer stanica: neutrofila - 16,0%, i makrofage - 84%, eozinofili ne prelaze 1,5%.

Limfociti se uopće ne otkrivaju. Bilo kakvo odstupanje u ovom nizu izlaza i postotak stanica ukazuje na kršenje staničnih obrambenih mehanizama.

Bilo je nedavna klinička i eksperimentalna istraživanja u kojem se navodi da je ljepilo bolesti - rezultat metaboličkih poremećaja vezivnog tkiva, kao što su kolagen. Stabilizacija kolagenskih lanaca uključivati sudjelovanje medsoderzhaschegoo enzim lizil oksidaze koji katalizira pretvorbu lizilodezoksilizina do aldehida. Ovi aldehidi, zauzvrat, tvore poprečnu kovalentne veze, tvoreći netopljivi kolagen trohspiralnuyu zrele molekula. Lizil-oksidaze aktivnosti izravno povezana s aktivnošću N-acetil - ustavno enzim koji katalizira proces inaktivacije toksičnih produkata metabolizma i liganada uveden vani.

Poznato je da je ljudska populacija djelovanjem N-acetiltransferaze podijeljena u takozvane "brzo" i "spore" acetilatore. Istodobno, polagani acetilatori uključuju osobe s postotkom acetilacije manje od 75, do brzih acetilata s postotkom acetilacije iznad 75.

Postupak regeneracije peritoneuma stvaranje kolagenih vlakana kod pojedinaca s različitim stupnjevima acetilacije događa se na različite načine.

• Pri spor acetilator akumulirati acetalizacije supstrata (endogene i egzogene kclata kompleksa), koji se vežu ione bakra koji su dio lizil oksidaze. Brzina sinteze križnih veza smanjuje, broj formiranih vlakana je mali. Akumuliranje lateralnog kolagena na princip povratne reakcije aktivira endogenu kolagenazu.
• Brzi acetilati ne akumuliraju acetilacijske supstrate. Ioni se ne vežu, aktivnost liziloksidaze je visoka. Postoji aktivna sinteza i taloženje kolagenih vlakana na raspoloživim slojevima fibrina. Na tim vlaknima se smiruju fibroblasti, koji perverziraju normalni tijek regeneracije peritoneuma i dovodi do stvaranja komisuralne bolesti.

Bolest se razvija ljepila zbog prisutnosti uzročni odnos između tsitodinamicheskimi, cytomorphological pomaci normalan protok lokalnih i opće reakcije stanica obrane u poremećajima reparativni sinteza kolagena.

Ove komplikacije u kliničkoj praksi zastupljene su takvim uvjetima kao što su: rana intestinalna opstrukcija (RSNC), kasna intestinalna opstrukcija (PKNK) i adhezije (SB).

Na temelju navedenog, u bolesnika koji imaju ljepljivu bolesti, neophodno je provesti sveobuhvatnu studiju koja uključuje fenotipa acetilacije stopa studijskih tsitodinamicheskih procesa i citomorfologija fagocitne stanica u peritonealnoj eksudata (reakcija lokalna stanica), u „kožne prozor” na Rebuku (ukupno stanica reakcija). Provjera podataka potrebnih za provođenje metode ultrazvučnog ehografija (ultrazvuk) i trbušne videolaparoskopii.

Ljepljivu bolest karakterizira prisutnost promjena u istraživanim parametrima karakterističnim samo za tu patologiju.

Citodinamičke reakcije u postoperativnom razdoblju kod ovih bolesnika imale su svoje osobitosti u peritonejskom izlučaju i na ispisu "kožnih prozora". Dakle, u peritonealnoj eksudata makrofaga primijetio smanjen broj elemenata unutar ATS - kršenje makrofaga kemotaksije i povećan sadržaj fibrina u ranu vlakana „kožnog prozor”. Prosječna stopa acetilacije kod djece s RSNC bila je znatno veća nego kod bolesnika s povoljnim tijekom poslijeoperacijskog razdoblja, a bio je; 88,89 ± 2,8% (p <0,01).

Rezultati provedenih istraživanja doveli su do sljedećeg zaključka.

Ako operacija na organima trbušne šupljine izvodi se u dijete fenotipska brzom acetiliranjem i gdje je prisutan insuficijencija makrofaga odgovor, zbog povrede kemotaktičnog aktivnost mononuklearnih fagocit, s jedne strane, biti će poboljšana stvaranje fibrina i ubrzati sintezu kolagena, zbog intenzivne proliferacije fibroblasta , nadilazi stopu normalan katabolizma fibrina, s druge strane - neadekvatna makrofaga reakcija, iskrivljeno rod Yetik upala, što dovodi do dugoročne degradacije upornost peritoneum proizvoda, uređaj proizvodi senzibilizacije raspada tkiva i formiranje usporenog tipa preosjetljivosti, kronične upale u imuna na bazi privlači još: broj fibroblasta u žarište upale. Tako, svi gore navedeni procesi zajedno se dovode do prekomjerne sinteze vezivnog tkiva - formiranje takvog stanja, kao ljepila bolesti. Treba napomenuti da je popratni bolesti probavnog trakta uvelike povećati rizik od patološkog fibrina.

Kako se pojavljuje adhezivna bolest?

Klinički tijek razlikuje akutne, povremene i kronične adhezije.

Akutni oblik je popraćen iznenadnim ili postupnim razvojem sindroma boli, povećanjem peristalzije, klinikom dinamičke intestinalne opstrukcije koja se u većini slučajeva može riješiti. Uzgoj boli i promjena karaktera na stalni dokaz razvoja mehaničke opstrukcije.

Povremeni oblik popraćen je periodičnim napadima, koji su popraćeni raznim bolovima, dispeptičkim poremećajima, zatvorom, izmjeničnim proljevom, osjećajem nelagode. U pravilu se javlja s ograničenim patološkim procesima. Opstrukcija crijeva rijetko se razvija.

Kronični oblik manifestira bolna bol u abdomenu, osjećaj nelagode, konstipacija, gubitak težine, napadaji dinamičke intestinalne opstrukcije, ali se može razviti mehanički oblik opstrukcije.

Kako se priznaje sindrom adhezije?

Dijagnostika se temelji na dinamičkom radiografskom pregledu prolaza barijevog suspenzije u crijevu, ponekad pribjegavajući irrigoskopiji, ako je debelog crijeva uključen u proces. Istodobno s definicijom karaktera crijevne deformacije i prisutnošću prepreke za prolaz crijevnih sadržaja, određuje se i reljef crijevne sluznice:

To je neophodno za diferencijalnu dijagnozu s karcinomom crijeva i karcinomatozom.

Ljepljiva bolest karakterizira deformacija sluznice, no ona se ne prekida, kao u slučaju raka. U sumnjivim slučajevima obavlja se laparoskopija, ali tijekom razdoblja pogoršanja može predstavljati određene poteškoće, pa čak i opasnost od oštećenja natečenih petlji crijeva.

Uspjeh liječenja bolesnika s postoperativnim adhezijama uvelike ovisi o pravovremenoj dijagnozi. Poznate i naširoko korištene metode dijagnoze ne dovode uvijek do željenih rezultata, potaknuli su kliničare da razviju sveobuhvatni dijagnostički program za predviđanje ove patologije. Ovaj program uključuje korištenje kemijskog metoda za određivanje vrsta acetilacije pojedinog pacijenta, patomorfološki metode studija lokalnih i općih stanične reakcije, abdomena ultrazvukom, tradicionalna rendgenskog pregleda, laparoskopije.

Ultrazvučna dijagnostika sa sumnjom na adhezije primjenjuju se na uvjete korištenja moderne opreme. To omogućava da se dobije karakteristična ekcografska slika praktički neinvazivno.

Treba, međutim, zapamtiti da ultrazvučna dijagnoza crijevne opstrukcije uslijed ljepljivih bolesti ne može biti vođena samo statičnom slikom. Pouzdaniji podaci dobiveni su u stvarnom vremenu echoskopije, što omogućuje detektiranje translacijskog gibanja čestica u crijevnoj cjevčici u normalnom i pojavu uzvraćanja - s znakovima mehaničke intestinalne opstrukcije. Ova pojava je otkrivena kod gotovo svih pacijenata i naziva se "simbolom klatna". Ipak, sa svim informacijama i mogućnošću dijagnoze ultrazvuka, oni su uglavnom ograničeni istodobnim fenomenima crijevne pareze. Da bi se riješio ovaj problem, razvijen je postupak za diferencijalnu dijagnozu mehaničke i dinamičke opstrukcije crijeva. U tu se svrhu izvodi ultrazvuk trbušne šupljine, u kojem su povećane petlje tankog crijeva napunjene tekućim sadržajem, što ukazuje na kršenje prolaza crijevne cijevi. Predstaviti neostigmin metil sulfat u starijoj dozi nakon kojeg slijedi perkutana elektrostimulacija crijeva i opetovano provoditi ekoografski pregled. Ako se, kao rezultat stimulacije, smanji crijevni lumen i čestice pomiču prema naprijed, moguće je sa sigurnošću odbiti dijagnozu mehaničke intestinalne opstrukcije i liječiti pacijenta konzervativno. S mehaničkom opstrukcijom

Nakon stimulacije, poboljšane bol, povraćanje često događa kada ultrazvukom studija crijevnih vijuga nisu smanjene u veličini, označite progresivno kretanje himus - „klatnom simptom” koji vam dijagnosticirati mehanički crijevne opstrukcije i formulirati indikacije za njegovu kirurške rezolucije.

Dobro poznate karakterističan uzorak X-zraka dijagnozu intestinalne opstrukcije (oba u obliku istraživanja trbušne radiografiju i rendgenskom razliku studije barij suspenzije). U tom smislu, sa svim dužnim poštovanjem prema starom pokušao i testirani metoda, treba spomenuti negativni aspekti: izloženost zračenju, trajanje dijagnostičkog postupka, poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici crijevnih propusnosti po dinamička mehanička.

Kako se to tretira?

Govoreći o metodama liječenja ranih i kasnih postoperativnih adhezija, treba naglasiti nedostatnost ujedinjenja u problemu

Izbor terapijske taktike za ovu patologiju. U ovom dijelu rješavanja problema treba primijeniti princip diferenciranog pristupa, ovisno o prisutnosti specifičnog kliničkog oblika postoperativne komplikacije.

U ovom slučaju, prioritetni zadatak treba uzeti u obzir kao želju da se izbjegne široka laparotomija, au slučaju apsolutnih indikacija za kirurško liječenje, postići liječenje endosurskim zahvatom ili minilaparotomijom.

Govoreći o liječenju djece koja imaju ljepljivu bolest, treba napomenuti sljedeće. Poznato je da je do sadašnjeg vremena, svi liječnici, uz rijetke iznimke, su pokušali sve vrste načina da biste dobili daleko od kirurško liječenje djece s ljepljivom bolesti, pogotovo bez znakova opstrukcije, preferirajući konzervativne metode liječenja su obično nedjelotvornim.

U sadašnjem stadiju terapijska taktika treba biti sastavljena od aktivne detekcije djece s adhezivnom bolešću, preoperativnog liječenja, a potom i potpunom eliminacijom adhezivnog procesa u trbušnoj šupljini uz pomoć laparoskopskih tehnika.

Indikacije za kirurško liječenje adhezija uključuju slijedeći kompleks simptoma:

• Česti bolni napadi, praćeni fenomenima crijevne opstrukcije (povraćanje, stolica i zadržavanje plina).
• Ponavljajuća bol u trbuhu, osobito pri skakanju i trčanju (simptom Knoeh ili "napetom žlijezdom").
• Intenzivna bol u trbuhu, često popraćena povraćanjem, koja proizlazi iz kršenja prehrane u obliku prejedanja.
• Fenomeni ukupne crijevne opstrukcije dopuštene tijekom konzervativnih mjera.

Naravno, osnova i jamstvo kasnijeg uspjeha su dijagnostičke metode koje su gore diskutirane. Štoviše, komponente ovog dijagnostičkog programa omogućuju ne samo utvrđivanje prisutnosti takvog stanja kao komesivne bolesti, već i određivanje diferencirane taktike naknadnog liječenja. Na temelju navedenog, sve brze acetilator treba propisati preoperativna priprema, s ciljem transformacije priraslica u cilju smanjenja traume kasnije laparoscopic intervenciju i prevenciju recidiva ljepila bolesti.

Ljepljenje se tretira na slijedeći način. Paralelno s ispitivanjem pacijenta u smislu pripreme za kiruršku intervenciju na abdominalnoj šupljini, penicilinamin se propisuje u dobnoj dozi jednom dnevno za vrijeme obroka (po mogućnosti tijekom ručka). Obvezne komponente liječenja su lijekovi. Normaliziranje crijevne mikroflore (bifidobakterije bifidum, bifidobakterije bifidum + crijevne štapiće) i vitamina E kao antihipeksant. Drugi lijekovi se koriste samo za ispravljanje bilo kakvih patoloških promjena pronađenih tijekom pregleda. Istodobno se izvode fizioterapeutski postupci, koji se sastoje od fonoforeze s Iruxol mastom na prednjem trbušnom zidu. Ovisno o očekivanom stupnju prevalencije i vremenu prianjanja, tijek preoperativnog liječenja obično traje od 10 do 12 dana. Ako postoji poliklinika punopravnog liječenja u mjestu stanovanja pacijenta, liječenje se može izvesti na ambulantnoj osnovi.

Po završetku preoperativne i liječenju izvedena laparoskopiju u kojem je ljepilo definitivno procjene prevalencije bolesti, pozitivni učinci bilješku provodi preoperativna medicinsku obuku i vježbe pravilno odvajanje priraslica.

Prije svega, potrebno je ukloniti adhezije između parietalnog visceralnog peritoneuma. U ovom slučaju, većina je obično podijeljena na tup način i gotovo bez krvi.

Samo jednu dugo postojeću i dobro vaskulariziranu adheziju treba oštro prekrijeti nakon elektrokoagulacije, koristeći isključivo bipolarne instrumente. U budućnosti se provodi temeljita revizija za otkrivanje interintestinalnih akrobacija koje se također moraju ukloniti. Odvojena interpinalna planarna fuzija, koja ne uzrokuje crijevnu opstrukciju, ne može se odvojiti, jer kasnije ne utječe na patološke pojave.

Završni postupak revizije završen trbuh rezultat ocjenjivanja i provjere korisnost hemostazu zatim evakuirana pneumoperitoneuma plin je uklonjena i laparoskopske luka sašivena.

U pravilu, 2. Dan poslijeoperacijskog razdoblja, djeca praktički ne doživljavaju bol u trbuhu, počinju hodati i u kratkom vremenu (5-7 giht) otpuštaju se kući.

U catamnesis, pacijenti su pregledani nakon 1 tjedan. 1, 3, 6 mjeseci i 1 godinu. Posebnost ove točke grupe praćenja treba uključivati tendenciju da se razvije crijeva dysbiosis i razne gastroduodenalnog poremećaja u obliku gastritisa i gastroduodenitis, što zahtijeva dodatnu uključenost gastroenterolog u praćenju ove djece.

Sleluet također napomenuti da mali pacijenti kliničke grupe (spor acetilator) ne zahtijeva postoperativnog tretmana, jer oni imaju ljepilo bolest uzrokovana popravljajući slobodan rub veće omentuma na trbušni zid u projekciji laparotomije ili na crijevne petlje za vrijeme operacije, budući da su prije intraoperacijske tehnički pogrešaka. Takvi bolesnici trebali bi obaviti laparoskopsku kirurgiju 2-3 dana nakon ulaska u bolnicu. Obavljanje laparoskopija prema već opisanom postupku, potrebno je odrediti fiksiranje položaja veći je omentuma koaguliraju na namjeravani liniji presjeka, a zatim izrezati endosurgical škare. Djeca iz ove grupe obično su sklona recidiviranju i stoga ne zahtijevaju posebnu terapiju.

Kako se sprečava prianjanje?

Govoreći o sprečavanju prianjanja, potrebno je pozorno obznaniti mišljenje mnogih autora koji smatraju da bi ove mjere trebalo započeti već tijekom prve operacijske intervencije. Adekvatna kirurški pristup, opraštanja, nježan manipulacija tkiva i organa trbušne šupljine, strogo pridržavanje sterilan i antiseptičko pravilima uvelike smanjiti rizik od patoloških priraslica, ali ga ne eliminiraju u potpunosti.

Prevencija RSNC-a vrlo je obećavajuća kada koristite informacije dobivene tijekom sveobuhvatne studije ovog problema. Kao što je rečeno, dva su stanja potrebna za razvoj ove komplikacije: fenotip brze acetilacije i neadekvatna reakcija makrofaga. Stoga, prilikom ispitivanja parametara u bolesnika prvoga dana postoperativnog razdoblja moguće je jasno identificirati skupinu pacijenata kojima prijeti razvoj RCSC-a.

Ako je predviđena vjerojatnost ECAM pojedinca pacijent, treba dodijeliti profilaktičko liječenje, uključujući i lijekove penicilamin u dobi dozi 1 puta dnevno tijekom 7 dana prodigiozan 0,005% otopina u dobi dozi - 3 intramuskularne injekcije svaki drugi dan, vitamin E usmeno 3 puta dana i fonoforezom na prednju trbušnu stijenku s mast „Iruksol” (bakterijskog kolagenaze klostridiopeptidaea a).

Sprečavanje PNOC-a se treba smatrati obveznom brigu o djeci koja su podvrgnuta operaciji na trbušnim organima. A što veliki tehničkih poteškoća ili za velike patološke promjene u abdominalnu kirurgiju održana je pažljivije potrebno je provesti post-operativna nadzor kako bi se otkrila takav patološki proces, kao što su ljepila bolesti i eliminirati ih prije pojave crijevna opstrukcija.

Najcjelovitiji rezultati dani su ispitivanjem bolesnika ultrazvukom u razdoblju od 1 tjedna, 1,3 mjeseca i 1 godine nakon operacije na abdominalnoj šupljini. Klinička iskustva ukazuju da je rizik od postoperativnih unutar trbušne komplikacija je najveći u djece s brzim acetilacije fenotipu ako imaju neprimjeren mobilne upalne reakcije i post-upalni peritonealnoj popravak. Stoga, u bolesnika podvrgnutih trbušne operacije, posebno praćena značajnim traumatskim i peritonitisa u postoperativnom razdoblju potrebno je proučiti gore navedene pokazatelje.

U prisutnosti podataka koji ukazuju na poremećaj citodinamike i citomorfologije, naročito u "brzim acetilatorima", potrebno je provesti gore navedeno profilaktičko liječenje.

Cijeli kompleks opisanih preventivnih mjera pouzdano štiti bolesnike od trbušnog kirurga od takvog stanja kao komisuralne bolesti.