Protokol liječenja sepse

Liječenje sepsa bilo je relevantno za cijelo razdoblje proučavanja patološkog stanja. Broj postupaka koji se koriste za njegovo liječenje je ogroman. Djelomično, to se može objasniti heterogenom prirodom septičkog procesa.

Odlučujući pomak u tehnici liječenja dogodio se nakon dosljednih definicija sepsije, prihvaćene su teška sepsa i septički šok. To je omogućilo različitim istraživačima da govore istim jezikom pomoću istih pojmova i pojmova. Drugi najvažniji čimbenik bio je uvođenje principa doktorske medicine u kliničku praksu. Dvije od tih okolnosti omogućile su razvijanje znanstveno utemeljenih preporuka za liječenje sepsa, objavljenog 2003. Godine i nazvanom "Barcelonska deklaracija". Najavilo je uspostavu međunarodnog programa poznatog pod nazivom "Pokret za učinkovito liječenje sepsa" (Surviving sepsis campaign).

Predložene metodološke preporuke temelje se na analizi rezultata kliničkih ispitivanja koje su proveli stručnjaci iz 11 vodećih svjetskih profesionalnih udruga i raspoređeni prema razini njihovih dokaza

U skladu s smjernicama predlažu se sljedeće aktivnosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiološko ispitivanje

Svi uzorci za mikrobiološke preglede uzimaju se odmah po prijemu pacijenta, prije početka antibiotskog liječenja. Treba uzeti najmanje dva uzorka krvi. Tako je uzorak krvi punkturom perifernih vena, a drugi - središnji venski kateter (ako je prethodno ugrađen). Mikrobiološki studije su također poslali uzorke tjelesnih tekućina (urina, ako ste postavili urinarni kateter, ili postoji dobar razlog isključiti vjerojatnost infekcije mokraćnog sustava), tajnu bronhalnog stabla, zacjeljivanje iscjedak i druge uzorke sukladno kliničkoj slici vodeći patologije.

Primarna intenzivna skrb

Su usmjerene na postignuće u prvih 6 sati intenzivnog liječenja (akcije se počinju odmah provesti nakon dijagnoze) sljedećih vrijednosti parametara:

• CVP 8-12 mmHg;
• znači BP> 65 mmHg;
• količina izlaznog urina> 0,5 ml / (kghh);
• zasićenje mješovite venske krvi> 70%.

Ako transfuzija raznih infuzijskih medija ne uspije postići elevaciju CVP-a i razinu zasićenja mješovite venske krvi na navedene vrijednosti, preporučuje se:

• transfuzija eritromusa na razinu hematokrita jednako 30%;
• infuzija dobutamina u dozi od 20 mcg / kg po minuti.

Provedba ovog skupa mjera omogućava smanjenje letalnosti od 49,2 do 33,3%.

Antibakterijski tretman

Liječenje antibioticima širokog spektra započinje u prvom satu nakon dijagnoze. Izbor antibakterijskog lijeka temelji se na pacijentovim ispitnim podacima s procjenom vjerojatnog patogena i uzimajući u obzir podatke lokalnog praćenja mikroflore bolnice (odjel).

Ovisno o rezultatima mikrobioloških istraživanja dobivenih nakon 48-72 sata, shema primijenjenih antibakterijskih lijekova revidirana je kako bi se odabrao uži i ciljniji tretman.

[13], [14], [15], [16], [17],

Kontrola izvora zaraze

Svaki bolesnik s znakovima ozbiljne sepse treba pažljivo ispitati kako bi se otkrio izvor procesa infekcije i provodio odgovarajuće mjere kontrole izvora, koji uključuju tri skupine kirurških zahvata:

1. Ispiranje apscesne šupljine. Čir nastaje pokretanje kaskade upalnih i formiranje fibrinskog kapsuli koja okružuje fluidnu supstrat se sastoji od mikroorganizama i nekrotičnog tkiva polimorfonuklearnih leukocita i dobro su poznati kao kliničara gnoja. Ispiranje apscesa je obvezan postupak u liječenju, međutim tehnika njegovog provođenja prolazi određenu evoluciju. Glavni trend posljednjih godina bio je isušivanje apscesa pomoću ultrazvučne opreme ili CT-a, kao i uz pomoć endovidezurgijskih intervencija. Korištenje moderne navigacijske tehnologije znatno smanjuje rizik od kirurškog zahvata zbog smanjenja traume tkiva.
2. Sekundarni kirurško liječenje (nekrotioma). Uklanjanje nekrotičnih promijenjenih tkiva uključenih u zarazni proces jedan je od glavnih zadataka u postizanju kontrole izvora. Tek nakon potpunog kirurškog liječenja moguće je postići kontrolu nad lokalnim infektivnim procesom i time smanjiti težinu sistemske reakcije. Unatoč činjenici da se manifestacije učinaka "citokinske oluje" mogu izraziti u velikoj mjeri i ponekad odrediti nepovoljni ishod, operacija uklanjanja nekrotičnih zaraženih tkiva treba se smatrati prioritetnim zadatkom. Pitanje ostaje nejasno o opsegu necrektomije u odsustvu zaraznog procesa u devitaliziranim tkivima. Proširenje opsega operativne intervencije kontraindicirano je u odsustvu razgraničenja.
3. Uklanjanje stranih tijela koja podržavaju (iniciraju) zarazni proces. U suvremenom rekonstruktivne kirurgije i zamjene su naširoko koristi različite implantate: umjetni srčani zalisci, stentovi, metal, zubni implantati, itd Dokazano je da u prisustvu stranog tijela u velikoj mjeri smanjuje mikrobiološku kritičnu broj potrebnih za razvoj procesa infekcije .. Na površini stranih tijela niz mikroorganizama čine biofilmove (kolonije određenih vrsta stafilokoka), što oštro smanjuje učinkovitost antibiotika. Indikacije za uklanjanje stranih tijela uključenih u taj zarazni proces, mora biti formuliran uzimajući u obzir i pozitivnu stranu operacije (uklanjanje izvora infekcije) i negativne - Ozljeda reoperation (tako ukloniti određene vrste pejsmejkeri zahtijeva otvorenu operaciju srca), i nedostatak protetske funkcije (ponekad, primjerice endokarditisa umjetnih ventila, takve manipulacije su opasne po život).

Izvršene studije, zasnovane na principima doktorske medicine, ukazuju da se algoritam za liječenje dvaju oblika kirurških infekcija može dokazati.

Dokazano je da obavljanje operacije s necrotized fasciitis nakon 24 sata ili više nakon dijagnoze je rezultiralo smanjenje letalnosti do 70%, a operacija do 24 sati - smanjenje letaliteta do 13%. Temeljno važna točka je potreba za stabilizacijom hemodinamskih pokazatelja (ne normalizacije!). Treba napomenuti da kirurška intervencija za uklanjanje zone nekroze odnosi se na mjere reanimacije, a ranije operacija je izvedena, to je veća šansa pacijenta. Operativne intervencije provedene u kasnijem razdoblju uz prisustvo detaljne slike o kvaru ICE i više organa, nisu dovele do smanjenja smrtnosti.

Također je dokazano da rana operacija s teškom pankreasnom nekrozom ne dovodi do poboljšanja rezultata liječenja. Indikacije za operacije su formulirane na kraju drugog tjedna podešenom (izuzetak - opstruktivna oblik pancreatonecrosis opturacije choledoch bilo koje geneze u Vater bradavicu) u odsutnosti infekcije prostate. Dvije su metode postale standardi u dijagnostici infektivnog procesa u nekrotičnim tkivima gušterače. Prva je tankom biopsijom igle pod nadzorom ultrazvuka ili CT-a s naknadnim Gram bojanjem. Druga metoda, koja postaje raširena i ima dokaznu osnovu, dinamična je procjena razine prokalcitona. Ova polukvantitativna metoda je vrlo jednostavna i vjerojatno će u bliskoj budućnosti biti vrijedno mjesto u praktičnom radu kirurških bolnica. Trenutno se pretvara da je "zlatni standard" zbog visoke specifičnosti i osjetljivosti, nizak traumatizam (dovoljno je 1 ml seruma ili plazme) i visoku reprezentativnost.

Glavna područja liječenja sepsa i septičkog šoka, koja je dobila dokaznu bazu i koja se odražavaju u dokumentima "Pokret za učinkovito liječenje sepsije" uključuju:

• infuzijsko liječenje;
• uporaba vazopresora;
• inotropno liječenje;
• korištenje malih doza steroida;
• upotreba rekombinantnog aktiviranog proteina C;
• transfuzijsko liječenje;
• ALV algoritam za akutnu ozljedu pluća / sindrom respiratornog distresa kod odraslih (SAD / ARDS);
• protokol sedacije i analgezije u bolesnika s teškom sepsa;
• protokol kontrole glikemije;
• protokol liječenja artritisa;
• protokol za upotrebu bikarbonata;
• prevencija duboke venske tromboze;
• sprječavanje čira na stresu;
• Na kraju.

Krajem XX. Stoljeća. Tri pitanja stoljećima netopljivi problem za kliničara, a posebno kirurzi, negira mnoge briljantne operacije u različitim bolestima, rana i povreda, - upala, infekcija i sepse - predstavljeni su kao integrirani sustav. Suvremene ideje o patogenezi upala mogu nam reći da je ova reakcija ujednačena za sve vrste oštećenja, a dodatno je potrebna za obnovu organizma nakon prethodne operacije ili traume. To je jasno pokazano brojnim eksperimentima u kojima je, na ovaj ili onaj način, isključen upalni odgovor na neznatnu ranu mekih tkiva u pokusnoj životinji. Ako su u kontrolnoj skupini svi ispitanici bili u mogućnosti samostalno prevladati posljedice ozljede, tada su u eksperimentalnoj skupini sve životinje umrle.

U suvremenim idejama o infektivnom procesu, danas još uvijek nema konačne jasnoće. Prodor mikroorganizama u rani kanala dovodi do kontaminacije mikrobima, ali brojna istraživanja tijekom Drugog svjetskog rata, razni lokalni sukobi, iskustvo mira vremenu kirurzi tvrde da mikroflore, kontaminira ranu, to (vegetans u ranu) koloniziranje i uzrokuje infektivni proces - tri različita pojmovi. Samo ekstremno visoke doze mikroorganizama kada je njihov broj veći od 10 ⁶ po 1 g tkiva ulaze u ranu tijekom eksperimentalne infekcije ili, na primjer, u kliničkoj praksi u rana pola debelog crijeva, može se odmah prevladaju zaštitnih barijera mikroorganizam. Srećom, takvi slučajevi rijetko se promatraju u praksi. Potreba za razlikovanje mikrobne kontaminacije, rana mikroflore i mikroflore, uzrokovan infekcijom trebaju biti posebno jasno svjesni kada se analizira podatke o mikrobiološkim istraživanjima rane, kao i analizi uzroka zaraznih komplikacija.

Uz suvremeni pristup razumijevanju patogeneze sepsa definira se kao sistemski upalni odgovor na infektivni proces. Ovo tumačenje u mnogim slučajevima uzrokuje dvosmislenu reakciju. Zapravo, svaka je lezija popraćena upalom na lokalnoj i sistemskoj razini (znakovi sistemske upale).

Upala je bitna komponenta reparativne regeneracije, bez kojega je proces ozdravljenja nemoguć. Međutim, prema svim kanonima suvremenog liječenja sepsa, ona se mora smatrati patološkim procesom koji se mora boriti. Ovaj sudar dobro je razumio sve vodeće stručnjake u sepsi, pa je 2001. Godine pokušao razviti novi pristup liječenju sepsi, koji u suštini nastavlja i razvija teoriju R. Bon. Taj je pristup nazvan "PIRO koncept" (PIRO - ishod ishoda infekcije predispozicije). Slovo P označava predispozicija (genetičke čimbenike podlozi kroničnih bolesti, itd), i - (Tip infekcije mikroorganizme, postupak lokalizacije i slično), P - rezultat (od) i postupak O - odgovor (karakter odgovora različitih sustava organizam za infekciju). Ta interpretacija izgleda vrlo obećavajuća, međutim, složenost, heterogenost procesa i ekstremna širina kliničkih manifestacija nisu dopuštali da se ujedinjuju i formaliziraju ove značajke do danas. Shvativši sva ograničenja tumačenja koju je predložio R. Bon, široko se koristi na temelju dva koncepta.

Prvo, nesumnjivo je da je teška sepsa rezultat interakcije mikroorganizama i makroorganizma, što je rezultiralo kršenjem funkcija jednog ili više vodećih sustava za životnu podršku, priznaju svi znanstvenici uključeni u ovaj problem.

Drugo, jednostavnost i lakoću pristupa koji se koristi u dijagnostici teške sepsa (sistemskih kriterija upalnih odgovora, infekcijom, kriterija za dijagnostiku zatajenja organa) pusti rasporediti više ili manje homogene skupine pacijenata.

Ovaj pristup je omogućio da danas, dobili osloboditi od tih nejasnih pojmova definiranih kao „sepsa”, „pyosepticemia”, „hroniosepsis”, „vatrostalne septički šok.”

Najvažniji uspjesi praktičnoj primjeni pristupa razumijevanju sepse, predložio R. Bong, bio bi dobili objektivne podatke o epidemiologiji sepse, po prvi put pokazala da je učestalost teške sepse prelazi učestalost infarkta miokarda i smrtnost teške sepse premašuje smrtnost od infarkta miokarda.

Ništa manje, a možda i važniji praktičan rezultat provedbe ovog pristupa je razvoj tretmana znanosti temelji za teške sepse na temelju načela kliničke epidemiologije i medicine utemeljene na dokazima. Deklaracije iz Barcelone algoritmi za određivanje objektivno liječenje bolesnika s teškom sepsom, ostavljena da se u velikoj mjeri neutralizirati mnoge spekulacije o primjeni različitih metoda za liječenje sepse. Stoga, naročito, mnogi od predloženih metoda imunokorekcije, koji su izuzetno široko korišteni u ruskoj medicinskoj praksi, nisu potvrđeni. Jedina metoda koja je primila teorijsko opravdanje za imunokorekciju u sepsi je pasivno imuno-supstitucijsko liječenje. Provedena klinička ispitivanja su otkrivena

• nedosljedni podaci kada koristimo IgG, što nam ne dopušta preporuku g
• njegove pripreme za te svrhe. Jedini koji je dobio dokaznu bazu
• metoda - uporaba obogaćenih imunoglobulina, koji sadrže IgG, IgM, IgA.

Upotreba metoda ekstrakorporalnih hemokorekcija (hemodijaliza ili kontinuirana hemofiltracija), raširena u Rusiji, pokazala se samo u liječenju akutnog zatajenja bubrega.

Ohrabruje je Barcelonska deklaracija o smanjenju smrtnosti u teškoj sepsi od 25% tijekom 5 godina kao rezultat uvođenja načela liječenja na temelju dokaza. Nastojanja stručnjaka trebala bi biti usmjerena na poboljšanje učinkovitosti liječenja za ovu iznimno tešku kategoriju pacijenata. Danas je to moguće ako se kombiniraju napori znanstvenika različitih specijalnosti temeljem odluka Konferencije o mirenju i teorije o patogenezi sepsi koja se razvila na njihovoj osnovi. Međutim, još uvijek postoje mnogi neriješeni problemi vezani za ranu dijagnozu i praćenje sepsa, mogućnost ranog i djelotvornog predviđanja.

Kao jedan od važnih trendova u razvoju pozitivnih trendova u liječenju ozbiljne sepsije možemo imenovati imunofiziološki pristup usmjeren na interakciju genetski određenih medijatora pojedinog sistemskog upalnog odgovora.

To nije potvrđena matematički ravnoteža proupalnih i kompenzacijskih protu-upalnih citokina, kao i suradnji u jednom procesu medijatora provode stimulirajući inhibitorni ligantnoe, pomoćno sredstvo, te ponekad i određivanje djelovanja. Ovdje se možda podsjeća na presudu koju smo primili od prošlog stoljeća da je život "simfonija koju izvodi orkestar instrumentarijata". Svaki instrument u rezultatu ima svoj glazbeni dio, a zajedno stvaraju sinhron polifonijski zvuk. Zatim se rađa čudo, kombinirajući kreativni početak skladatelja, kreativno tumačenje dirigenta i kreativnu individualnu percepciju slušatelja. Sustavna upalna reakcija dana je kulminirajućem dijelu "simfonije života", njezine apoteoze. Možda će takva slična usporedba olakšati razumijevanje imunofiziologije pojedine sistemske infektivne upale, s jedne strane, i patogeneze sepse, s druge strane.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],