Septski artritis

Septički artritis je brzo progresivna infektivna bolest zglobova, uzrokovana izravnim ulazom piogenskih mikroorganizama u zglobnu šupljinu.

ICD-10 kod

• M00.0-M00.9 septički artritis.
• A.54.4 Gonokokna infekcija mišićno-koštanog sustava.
• 184.5 Infekcija i upalni odgovor zbog endoprostetika.

Epidemiologija

Septični artritis i infekcija protetskog zgloba nalaze se posvuda. Oni čine 0,2-0,7% svih hospitalizacija. Djeca i osobe starijih dobnih skupina najčešće su bolesne. Učestalost septičkog artritisa je 2-10 na 100 000 stanovnika, među RA pacijentima - 30-40 slučajeva na 100 000. Prevalencija infekcije protetskog zgloba je 0,5-2,0% svih protetičkih slučajeva godišnje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Što uzrokuje septički artritis?

Sve poznate bakterije mogu uzrokovati septički artritis. Najčešći etiološki agens septičkog artritisa je Staphylococcus aureus (37-56%), što čini do 80% slučajeva zglobnih infekcija kod pacijenata s RA i dijabetes melitusa. S. Aureus se također smatra glavnim etiološkim čimbenikom infektivnih kokusa i poliartikularnih varijanti septičkog artritisa. Streptococcus se zauzima drugo mjesto u učestalosti otkrivanja na licu od septičkog artritisa (10-28%). Upala zglobova izazvanih streptococima obično je povezana s pozadinskim autoimunim bolestima, kroničnom infekcijom kože i prethodnom traumom. Gram-negativne šipke (10-16%) uzrokuju septički artritis kod starijih osoba, ovisnika o drogama, "intravenozno ubrizgavanje lijekova, kao i kod pacijenata s imunodeficijencijom. Epileptički artritis uzrokovan Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) je otkriven, u pravilu, unutar diseminirane gonokokne infekcije. Anaerobi kao uzročnici (1,4-3,0%) pojavljuju se u primateljima zajedničkih proteza, kod osoba s dubokim infekcijama mekih tkiva i kod bolesnika s dijabetesom.

Struktura infektivnih sredstava protetske infekcije zglobova:

• Gram-pozitivni aerobes - 64-82%, uključujući Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрr. - 8-10%;
• Еnterococcus spr. - 4-5%;
• difterija - 2%;
• gram-negativni aerobi - 9-23%;
• anaerobna - 8-16%;
• gljiva i miješana flora - 2-5%.

Rani oblici infekcije protetskog zgloba (do 3 mjeseca nakon implantacije proteze) uzrokuju uglavnom Staphylococcus epidermidis. Kolonizacija endoproteze sa stafilokokima javlja se putem kontakta sa zaražene kože, potkožnog masnog tkiva, mišića ili iz postoperativnog hematoma. Kasni oblici infekcije protetskog zgloba uzrokovani su infekcijom drugih mikroorganizama, koji se uglavnom javljaju putem hematogenog puta.

Kako se septički artritis razvija?

U normalnim tkivima zglobova sterilne, pod uvjetom da se uspješno djelovanje fagocita sinovijalne membrane i sinovijalnoj tekućini. Za razvoj septički artritis, potrebno je imati broj „faktora rizika”. Najznačajniji atribut slabljenje prirodne obrane mikroorganizam zbog životne dobi, teške popratne bolesti (dijabetes, cirozu, kroničnog zatajenja bubrega, rak i druge.), Kao i prisutnost primarnih infekcija žarišta upale (, pijelonefritisa, pioderma, i drugi. ). Ne manje važno je uzeti u obzir pozadina zglobne patologije (hemarthrosis, osteoartritis), prisutnost zajedničkih proteza, kao i provesti u (kravate s ovom terapijom i njegovih mogućih komplikacija. Hematogeni širenje patogena značajno doprinijeti raznim manipulacijama, uključujući i intravenoznih lijekova (uključujući i lijekove ), kateterizacija središnje Wei i prodorne ubodnih rana i ugriza. Važnu ulogu u razvoju septičkog artritisa mogu igrati fagocitozu prirođene poremećaje povezane s nedovoljno preciznost dopuna i kršenje kemotaksije.

Prodor tvari u zglobu po hematogeni događa za vrijeme prijelazne ili uporni bacteremia limfogene - od najbliže zajedničkim mjestima infekcije, te u izravnom kontaktu, uzrokovane medicinskim manipulacijama (artrotsentez, artroskopije) i prodoran ozljeda.

Prodor bakterija u zglobu aktivira imuni odgovor, uz oslobađanje u zajedničkom šupljinu proupalnih citokina i imunih stanica. Njihov proces inhibicije akumulacije podrazumijeva popravak hrskavice i njegovu razgradnju, a nakon uništenja hrskavice i formiranje kosti i kosti ankiloza.

Kako se manifestira septički artritis?

Septički artritis je karakteriziran akutnog izbijanja s intenzivnom boli i drugih simptoma. U većini slučajeva (60-80%) bolesnika zabrinuti zbog groznice. Međutim, tjelesna temperatura može biti normalna ili čak niskog stupnja koji je češći u lezijama kuka i sakroilijačnih zglobova, protiv pozadini aktivnog protuupalnom terapijom osnovne bolesti, kao i kod starijih bolesnika. U 80-90% slučajeva utjecati samo jedan zajednički, obično koljeno ili kuk. Razvoj infektivnog procesa je u velikoj mjeri ruke traumatskog geneza (prodoran ubodne rane ili uboda). Oligoartikularnim ili poliartikularni tip ozljede često događa tijekom razvoja septičkog artritisa kod pacijenata s bolesti vezivnog tkiva, kao i drogama, intravenozni korisnici droga Nadalje, „intravenozno” lijek septički artritis je karakteriziran sporog početka, dulje trajanje i često lezija sakroilijačnih i sternoclavicular zglobova, stidne symphysis.

S razvojem septičkog artritisa u rasprostranjenih gonokoknog infekcije kliničkih simptoma se odvija u roku od 2 dana od početka W i uključuje slabost bolesti, groznicu, osip i teposinovit.

Početak infekcije protetskog zgloba može biti akutni ili subakutni, ovisno o virulenciji patogena. Postoje boli (95%), vrućica (43%), oteklina (38%), s drenažom ili bušenjem dobivaju gnojno ispuštanje (32%).

Kako prepoznati septički artritis?

Glavna pažnja posvećena je prisutnosti "čimbenika rizika" koji predisponiraju na razvoj septičkog artritisa. Jedna od najznačajnijih komponenti pojave septičkog artritisa je slabljenje prirodne obrane tijela, zbog popratnih bolesti, imunosupresivne terapije i starijih pacijenata. Važna je važnost pridodana pozadinskoj patologiji mišićno-koštanog sustava, kao i mogućim komplikacijama njegovog liječenja.

Predisponirajući čimbenici gonokoknog septičkog artritisa kod žena uključuju menstruaciju, trudnoću, postpartum period, kroničnu asimptomatsku endokervikalnu infekciju. Za muškarce, homoseksualnost može postati čimbenik rizika. Oba spola prepoznati nekoliko faktora (predisposing extragenital gonokoknih infekcija, promiskuitet, nisko socijalno-ekonomsko i obrazovne status, droga, zaraze HIV-om, prirođene deficijencije od komponenti C3, C4 komplementa).

Glavni čimbenici rizika za infekciju protetskog zgloba su stanja imunodeficijencije, ponovljena i dugotrajna kirurška intervencija, protetika površinskih zglobova (ulnar, brachial, gležanj).

Fizički pregled

Zajedno s intenzivnim sindromom boli otkrivaju se oticanje, ispiranje kože i hipertermija zahvaćenog zgloba. Kada je proces lokaliziran u hip ili sacroiliac zglobovima, bol u donjem dijelu leđa, stražnjici, ali i prednjoj površini bedra često se primjećuje. U takvim situacijama, može biti korisno provesti posebne testove: posebno suđenje Patrick ili simptom FABERE (inicijalima latinskih riječi flexio, abductio, externa rotatio, extensio) pomaže otkriti abnormalnosti kuka. Prilikom ovog ispitivanja, pacijent koji leži na preskak sklizne jednu nogu u kuku i koljenu i dodiruje bočno gležanj na patelu druge izdužene noge. Pritisak na koljenu savijene noge u slučaju ozljede uzrokuje bol i zglob kuka. Henslow pozitivan simptom (bol u sakroilijačnih zgloba pri maksimalnom savijanje nogu zglobove na istoj strani i maksimalni produžetak njih na drugoj strani) ukazuje na prisutnost sacroiliitis.

U maloj djeci, jedina manifestacija bakterijskog coksitisa može biti teška bol dok se kreće fiksiranjem zgloba kuka u savijanju i vanjskom rotacijskom položaju

Gonokoknog septički artritis je često popraćena kože i oštećenja vezana mekih tkiva. Gonokoknog dermatitis razvija u 66-75% bolesnika s diseminirani gonokoknog infekcije, naznačen time, bezbolno hemoragijski papularni ili pustularnih erupcije imaju promjer 1 do 3 mm sa lokalizaciju na distalnom krakova područja. Moguće je stvaranje blistera s hemoragičnim sadržajima. U tipičnim slučajevima, bubuljica je formirana, ima hemoragijski ili nekroticheky centar, okružen ljubičastom aureolom. Tipično, osip nazadovanja u roku od 4-5 dana, i ostavlja iza nestabilnom pigmentacije. Tenosinovitis javlja u 2/3 bolesnika s diseminirane gonokoknog infekcije, ima asimetrični karakter, pogađa uglavnom tetiva omotača ruke i noge i teče paralelno s promjenama na koži. Kao dio rasprostranjenih gonokoknih infekcija može razviti hepatitisa myopericarditis polumetal - endokarditis, meningitis, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis sindrom), sindroma respiratornog distresa odraslih i osteomijelitis.

Laboratorijska dijagnoza septičkog artritisa

U analizi periferne krvi u bolesnika s septičkim artritisom, leukocitoza je otkrivena s pomakom leukocitne formule na lijevu stranu i značajnim povećanjem ESR. Međutim, u 50% bolesnika na septičkom artritisu, razvijenom protiv RA i liječenjem glukokortikoidima, broj leukocita može biti unutar norme.

Osnova za dijagnozu septičkog artritisa je detaljna analiza sinovijalne tekućine (uključujući mikrobiološku pretragu) dobivenu probijanjem pogođenog područja. Neposredno nakon uzimanja sinovijalne tekućine, posijano je (na pacijentovu krevetu) na hranjivim medijima za aerobne i anaerobne patogene. Za dobivanje preliminarnih informacija o patogenima i propisivanju empirijske antibiotske terapije potrebno je mrlje Gramovih sinovijalnih tekućina, po mogućnosti s prethodnim centrifugiranjem sinovijalne tekućine. U ovom slučaju, dijagnostička informativna vrijednost metode je 75% i 50% kada su zaraženi Gram-pozitivnim coccima i Gram-negativnim štaglama. Vizualno sinovijalna tekućina s septičkim artritisom ima purulentan karakter, sivkasto-žuta ili krvava, blatna, gusta, s velikim amorfnim precipitatom. Broj leukocita u sinovijalnoj tekućini često prelazi u drugim upalnim bolestima, te je više od 50.000 / mm3, a često i više od 100,000 / mm3 uz prevlast neutrofila (> 85%). U sinovijalnoj tekućini postoji i nizak sadržaj glukoze, što je manje od polovice njegove koncentracije u serumu i visoka razina mliječne kiseline. Krvne kulture daju mikroflore u 50% slučajeva.

Ako se sumnja na gonokokalnu etiologiju septičkog artritisa, naznačena je bakteriološka studija iscjedka iz uretre (muškaraca) ili cerviksa (u žena). Da bi se suzbila florom saprofita, usjevi se izvode na selektivnim medijima uz dodatak antibiotika (Tayer-Martinov medij). U slučaju gonokokne infekcije, u 80-90% slučajeva dobiva se pozitivan rezultat s jednim ždrijebom. S obzirom na moguću povezanu infekciju, svi bolesnici s gonokoknom infekcijom preporučuju se pregledati klamidiju i druge spolno prenosive bolesti (sifilis, HIV infekcija, itd.).

U bolesnika s infekcijom protetskoga zgloba provodi se histološki i mikrobiološki pregled biopsije koštanog tkiva u blizini zglobova cementne proteze kako bi se potvrdila dijagnoza i kontrolirala liječenje.

Instrumentalno istraživanje

Radiološko ispitivanje zgloba je jedna od prvih dijagnostičkih mjera, jer omogućuje isključivanje istodobnog osteomijelitisa i određivanje daljnjih taktika ispitivanja i liječenja bolesnika. Međutim, treba napomenuti da je različita i uračunavanje na radiograma s septičkog artritisa (osteoporoze, zajednički prostor sužavanje, rub erozije) pojavljuje oko 2 tjedna od početka uzimanja.

Ispitivanje radioizotopom s tehnomiumom, galijem ili indijem posebno je važno u slučajevima kada je zajednički pregled koji se ispituje duboko u tkivu ili teško dostupan za palpaciju (hip, sacroiliac). Te metode pomažu identificirati promjene koje su svojstvene septičkom artritisu (nakupljanje radiofarmaceutika, indikativno za aktivni sinovitis) i rane faze procesa, tj. Tijekom prva dva dana, kada su i dalje odsutne radiološke promjene.

CT otkriva destruktivne promjene u koštanom tkivu mnogo ranije od radiografije. Ova metoda je najsigurnija za lezije sacroiliac i sternoclavicular zglobova.

MRI otkriva u ranoj fazi bolesti edema mekih tkiva i izljeva u zglobnoj šupljini, kao i osteomijelitis.

Diferencijalna dijagnostika

Septički artritis treba razlikovati od sljedećih bolesti manifestira akutna monoarthritis: akutni napad uzrokovan gihtom, pirofosfat artropatija (pseudogiht) RA, seronegativne spondilartritis, Lyme borrelioze. Infekcija se smatra jednim od rijetkih hitnih situacija u reumatologiji, koja zahtijeva brzu dijagnozu i intenzivno liječenje kako bi se izbjegle nepovratne strukturne promjene. Stoga, postoji pravilo da se svaki akutni monoartritis treba smatrati zaraznim, dok se drugačije ne dokazuje.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Primjer formulacije dijagnoze

• Akutni bakterijski stafilokokni coxarthritis (Staphylococcus aureus) etiologija.
• Akutna stafilokokna (Staphylococcus epidermidis) infekcija protetskog zgloba kuka.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Liječenje septičkog artritisa

Liječenje bez lijeka

Ispuštanje zaraženog zgloba se provodi (ponekad nekoliko puta dnevno) metodom zatvorene aspiracije kroz iglu. Uklonite maksimalnu moguću količinu izbacivanja. Da bi se procijenila učinkovitost liječenja, svaki put kada se broj leukocita vrši, Gramove mrlje i kulture sinovijalne tekućine. Tijekom prva dva dana zglobovi su imobilizirani. Počevši od trećeg dana, bolesti se provode pasivnim pokretom, do opterećenja i aktivni pokreti prolaze poslije nestanka artralgija.

Pečenje na bazi lijekova

Antibiotska terapija se provodi i tijekom dva dana dimenzionalni empirijski uzimajući u obzir dob pacijenta, kliničke slike bolesti i rezultatima bojenja mrlje sinovijalne gram tekućine, u budućnosti - s obzirom na odabrani patogena i otpornosti na antibiotike. Antibiotici trebaju biti primijenjeni, uglavnom parenteralno, intraartikularno korištenje njihove uporabe je neprimjereno.

Odsutnost pozitivne dinamike nakon dva dana liječenja diktira potrebu zamjene antibiotika. Preostali povišeni ESR služe kao pokazatelj za produženje liječenja, koji u prosjeku iznosi 3-4 tjedna (ponekad i do 6 godina), ali najmanje dva tjedna nakon uklanjanja svih znakova bolesti.

U bolesnika s protetske zajednički infekcije antibiotik propisane temelju mikrobiološkim analizama i biopsija kosti vrši se najmanje 6 tjedana u slijedećim shemama: oksacilin + rifampicin + nankomitsin rifampicin, Zeven / ceftazidim + ciprofloksacin.

Antibiotika izbora za liječenje septičkog artritisa gonokoknog III generacije cefalosporina - liječenih ceftriaksonom (1-2 g / dan i.v.) ili cefotaksim (3 g / dnevno, u 3 podijeljene i.v. Primjena), daju 7 -10 dana. Naknadno se oralni tretman s ciprofloksacin (1 g / dan u 2 sata) ili ofloksatsiiom (800 mg / dan u 2 sata). Laici mlađih od 18 godina i bolesnika s netolerancije ftorhinolonon cefiksima daju (800 mg / dan oralno 2 sata)

Vrijeme terapije antibioticima za gonokokni septički artritis trebao bi biti najmanje dva tjedna nakon uklanjanja svih znakova bolesti. S obzirom na velika vjerojatnost popratna klamidijske infekcije, liječenje gore režimi komplementarnu prijam azitromicin (1 g oralno jednom ili doksiciklin) (200 mg / dan, oralno, u trajanju od 2 sata 7 dana).

Osim antimikrobne terapije propisane su analgetici i NSAID (diklofenak 150 mg / dan, ketoprofen 150 mg / dan, nimesulid 200 mg / dan, itd.).

Kirurško liječenje

Otvorena kirurška drenaža s septičkim artritisom provodi se slijedećim indikacijama: infekcija kuka i, eventualno, ramenog zgloba; osteomijelitis kralježaka, praćen kompresijom leđne moždine; anatomske značajke koje ometaju drenažu spoj (npr zajednički grudinoklyuchichnoe): nemogućnost uklanjanja gnoj u zatvorenom pražnjenje kroz iglu zbog visoke viskoznosti ili sadržaja adhezija u zajedničkom šupljine; neučinkovitost zatvoren aspiracije (upornost patogen ili bez smanjenja sinovijalne tekućine leukocitoza) umjetnih zglobova; istodobni osteomijelitis koji zahtijeva kiruršku drenažu; septički artritis, koji se razvio kao posljedica ulaska stranog tijela u zglobnu šupljinu; kasni početak terapije (više od 7 dana).

Kirurško liječenje infekcije protetskog zgloba provodi se na sljedeće načine.

• Istodobna artroplastika s izrezivanjem zaraženih tkiva, postavljanje nove proteze i naknadno liječenje antibioticima. Istodobno, tijek terapije antibioticima trebao bi biti najmanje 4 ili 6 mjeseci kada je proces lokaliziran u zglobu kuka ili koljena.
• Odstranjivanje proteznih sastojaka, zagađenih područja kože i mekih tkiva nakon čega slijedi antimikrobna terapija za 6 pel. Zatim se izvodi biopsija tkiva s zahvaćene zglobne površine, pri čemu se antibiotska terapija zaustavlja dva tjedna sve dok se ne dobiju rezultati histološke i mikrobiološke studije, a zatim se vrši ponovna implantacija. U odsustvu upalnih promjena u uzorcima biopsije i rastu mikroorganizama, antibiotska terapija se ne obnavlja. Inače se liječenje antibioticima nastavi 3 ili (> mjeseci.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Svi pacijenti u septičkog artritisa, ortopedska kirurg ispituje pojasniti indikacije za otvorenu odvodnje, kao i protetike (ili reprotezirovaniya) od zaražene zgloba. Uz gonokoknu etiologiju septičkog artritisa preporuča se konzultirati dermatovenerologa dugo vremena složiti se oko taktike liječenja i daljnjeg praćenja pacijenta i njegovog seksualnog partnera.

Daljnje upravljanje

Liječenje osnovne bolesti u primatelju zglobnih proteza pomoću antibakterijske profilakse prema indikacijama. Također se preporučuje davanje dopisa o pacijentima koji pokazuju principe sprečavanja bakterijske infekcije i infekcije protetskog zgloba.

Kako spriječiti septički artritis?

Nema podataka o prevenciji septičkog artritisa. Vjerojatnost infekcije protetskog zgloba značajno se povećava tijekom razdoblja bakteremije koja se javlja kod zubnih i uroloških manipulacija. U tom pogledu, stručnjaci Američke akademije za ortopediju, American Dental Association i American urološki Udruga razvila sheme antibiotske profilakse za osobe s visokim rizikom od proteza infekcije.

Prevencija protetskog zajedničke infekcije treba provoditi na svim primateljima zajedničkih proteza tijekom prve dvije godine nakon operacije; bolesnika s imunodeficijencijom zbog lijeka ili radioterapije; bolesnika koji su prethodno bili podvrgnuti infekcije zglobne proteze. Također treba spriječiti osobe s komorbiditet (hemofilijom, HIV-infekcije, dijabetes tipa 1, maligno nova formacija), u obavljanju stomatološke postupke su onemogućava ekstrakciju zuba, parodontni manipulacije, instalaciju implantata itd Navedenog kategorije bolesnika treba primiti antibakterijska na razne manipulacije povezanih s poremećajima integritet sluznice mokraćnog trakta (litotripsija zndoskopiya, transrectal biopsije prostate, itd)

Kakvu prognozu ima septički artritis?

U nedostatku ozbiljnih pozadinskih bolesti i pravodobno odgovarajuće antibiotske terapije, izgledi su povoljni. Neispravni gubitak funkcije zglobova razvija se u 25 50% bolesnika. Smrtnost u septičkom artritisu ovisi o dobi pacijenata, prisutnosti istodobne patologije (npr. Kardiovaskularne, bolesti bubrega, dijabetesa) i ozbiljnosti imunosupresije. Učestalost smrti u bolesti kao što je septički artritis se nije značajno promijenila u posljednjih 25 godina i iznosi 5-15%.