Operacije u arterijskim aneurizmima i arteriovenskim malformacijama mozga

Kirurško liječenje arterijskih aneurizama

Postoje dva temeljno drugačija pristupa kirurškom liječenju aneurizme:

1. Tradicionalni intrakranijski pristup s ispuštanjem nosećih arterija i isključivanje aneurizme iz općeg krvnog toka rezanjem vrata ili prisilnom okluzijom arterije koja nosi aneurizmu (hvatanje). U rijetkim i posebno složenim slučajevima koji obuhvaćaju aneurizmsku vrećicu s mišićima ili posebnim sintetičkim materijalima (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskularna metoda, čija se suština sastoji u provođenju svih manipulacija usmjerenih na isključivanje aneurizme, unutar posude pod kontrolom X-zraka. Stalna začepljenja aneurizme postiže se uvođenjem ili odvojivog balonskog katetera ili posebnih mikroprofilova (zavojnica).

Intrakranijalna metoda isključivanja aneurizme je tehnički složenija i traumatska za pacijenta, ali zauzima vodeće mjesto u smislu pouzdanosti.

Operacija se sastoji u obavljanju osteoplastični kraniotomija, široki objavljivanje bazalnih cisterni s aspiracije likvora, što smanjuje volumen mozga i poboljšati pristup arterija baze mozga. Pomoću operativnog mikroskopa i mikrokirurške tehnike prvo se izolira nosač arterija, a zatim se dodjeljuje jedna ili dvije arterije protoka. To je učinjeno u svrhu mogućnosti u slučaju intraoperativne rupture aneurizme primjene privremenih isječaka. Glavna faza je dodjela aneurizme vrata. Tijelo aneurizme, osim divovskih aneurizama, obično nije izrezano. Dovoljno je staviti isječak na vrat aneurizme, pouzdano ga isključiti iz krvotoka. Samoljepljive kvačice koje se mogu ukloniti, razvijene u sedamdesetima XX. Stoljeća S. Drake i M. Yasargil, koriste se diljem svijeta.

Intrakranijalna operacija može biti rekonstruktivna i dekonstruktivna. Svi kirurzi imaju tendenciju da obavljaju rekonstruktivne operacije, koje omogućuju isključivanje aneurizme uz zadržavanje svih vodećih i vodećih arterija. U slučajevima kada, zbog osobitosti anatomskog položaja i oblika aneurizme, ne može se rekonstruktivno isključiti; Isključite aneurizmu uz arteriju. Najčešće, takva operacija završava cerebralnim infarktom i razvojem teškog neurološkog deficita kod pacijenta. Ponekad neurokirurzi u takvim situacijama ne vole da isključe arteriju, već omotaju aneurizmu mišićem ili posebnim sintetičkim materijalima kako bi ojačali zid izvana s fibrozom u razvoju kao odgovor na strane tijelo.

Endovaskularna uvođenje operacije izvode odvojivi balon kateter u lumen aneurizmu preko zajedničke karotidne arterije (karotidne aneurizmu), ili putem bedrene (vertebrobazilarnog aneurizme bazilarne-bazenom). Za isključivanje aneurizme iz krvotoka, posebni balon-kateteri koriste se za dizajniranje F.A. Serbinenko. Balon je umetnut u šupljinu aneurizme pod kontrolom X-zraka, ispunjen je silikonskom masom koja se brzo stvrdnjava. Volumen ubrizganog silikona treba točno odgovarati volumenu unutarnje šupljine aneurizme. Višak tog volumena može dovesti do raskida aneurizme. Uvođenje manjeg volumena neće osigurati pouzdanu okluziju aneurizme. U nekim slučajevima, nije moguće isključiti balonsku aneurizmu, istovremeno održavajući prohodnost arterija. U tim slučajevima potrebno je žrtvovati arterijsku podlogu, isključujući ga s aneurizmom. Prije isključivanja aneurizme provodi se okluzija uvođenjem slane otopine u balon. Ako se neurološki deficit ne produbi unutar 25-30 minuta, balon se napuni silikonom i ostaje trajno u šupljini ležajne arterije, isključujući ga aneurizmom. U posljednjem desetljeću, zamjena balona u većini klinikama dolazi s odvojivim mikrooružavanjima. Najproporcionalniji proizvod novih tehnologija je elektrolitički odvojena platinastna mikrokarba. Do kolovoza 2000. Više od 60.000 pacijenata je operirano po ovoj metodi širom svijeta. Vjerojatnost rekonstruktivne kirurgije pomoću spirala je mnogo veća i vjerojatnost rupture aneurizme Intraoperacijsko nižoj nego pri upotrebi spremnika.

Ocijenivši obje metode, treba napomenuti da do sada vodeće mjesto zauzima intrakranijalno. I ova metoda, kao što je pouzdanija i upravljiva, potrebno je provesti većinu operacija. Endovaskularne operacije treba provoditi samo one aneurizme, čija izravna isključenost povezana je s značajnom traumatizacijom mozga.

Značajke kirurške tehnike za izbacivanje arteriovenskih malformacija

Extirpation, ili uklanjanje arteriovenous malformacije, odnosi se na najsloženije operacije u neurokirurgiji. To zahtijeva ne samo visoku kiruršku tehniku kirurga i dobru tehničku opremu operacijske sobe (mikroskop, mikrostrument), već i znanje o svojstvima ekstruzije. Za AVM se ne može liječiti kao tumor, ne može se ukloniti u dijelovima, morate točno razlikovati vodeće arterijske žile od iscjedivačkih vena, moći ih razdvojiti, koagulirati i prijeći. Krvarenje koje se javlja tijekom kirurškog zahvata s plovila AVM-a, nepripremljeni kirurg može biti zbunjujuće, a bilo kakva panika u takvoj operaciji puna je ozbiljnih posljedica, do smrtonosnog ishoda. Stoga, kirurg koji ide na tako složenu operaciju, morate znati o svim njegovim značajkama, mogućim komplikacijama i metodama suočavanja s njima.

Prvi uvjet je da ne možete ići na kirurški zahvat bez potpune zamisli o veličini malformacije, njegovom položaju i svim izvorima opskrbe krvlju. Pogreška može dovesti do činjenice da kirurg tijekom operacije neizbježno baca u zidove AVM-a i oštećuje ih. Nedovoljna veličina prozora trepaniranja uvelike komplicira operacije kirurga i omogućava atraumatski rad. Prozor trepanizacije trebao bi biti 1,5-2 puta veći od maksimalne veličine AVM.

Dura mater je otvorena lučni rez uzduž vanjskog ruba sa svih strana AVM i prelazi njegovu veličinu 1.5-2 cm. Convexital lokaciju AVM je vrlo važno da ne oštetite isušivanje vene, koje su često oblikovani i prijenos kroz stanjen kožu. Izbijanje dura je također važan i presudan trenutak. S jedne strane, membrana se može lemiti na odvodne vene i posude AVM, a s druge strane, posude u omotnici mogu sudjelovati u opskrbi krvi AVM-a. Ovaj se korak treba provesti uporabom optike i, ako nije moguće jednostavno odvojiti omotnicu od posuda AVM, treba ga odrezati i ostaviti graničnim rezom.

Važno je pravilno procijeniti granice malformacije i preko perimetra, koagulirane i razrezane arahnoidne i meke ljuske. Otušivanje vena traje. Glavne hranidbene arterije su smještene u subarahnoidnim cisternama ili dubokim brazdama, pa se mogu izolirati uz minimalnu traumu.

Utvrđivanje izvora opskrbe krvlju, potrebno je razlikovati glavne i sekundarne. Pokretanje arteriovenske malformacije treba biti blizu glavnih izvora opskrbe krvlju, ali ne možete oštetiti i isključiti odvodne vene. AVM postoji ravnoteža između dotoku i teče krv, odljev krvi najmanja poteškoća neminovno dovodi do naglog povećanja volumena AVM, hiperinflacija njezinim žilama i istovremenog razbijanja više od njih. Ako površinske posude nisu oštećene, ali intrakerebralne, onda krv teče u mozak i subarahnoidne prostore, uzrokujući oštar prolaps mozga. Da biste to izbjegli, trebali biste znati sljedeća pravila:

1. AVM je dodijeljen i vodeće arterije na udaljenosti od glavnih odvodnih žila.
2. Ako su vodeće arterije i isušene vene locirane blizu, pomoću mikrotechnologije, odvodna vena je izlučena i ograđena pamučnim trakama.
3. Ako venski zid postane oštećen tijekom izolacije i krvarenje je tečno, ne možete ga združiti ili koagulirati. Potrebno je pričvrstiti vrećastu traku navlaženu vodikovim peroksidom i pritišćiti ga s lopaticom, tako da se krvarenje smanjuje, ali protok krvi kroz venu se sačuva.
4. Koagulacija ili izrezivanje vena dovest će do smanjenja protoka krvi i već opisanih komplikacija, pa je bolje čekati i postići potpunu hemostazu bez isključivanja vena. Čak i ako prvi put krv prođe pokrivenom jaknom, ne trčite. Nakon 5-10 minuta, krvarenje se obično zaustavlja. Još je bolje izvršiti hemostazu s hemostatičnom spužvom poput "spongostana".
5. Prije koagulacije vodeće arterije, morate osigurati da ovo nije vena, jer i crvena krv teče kroz vene. Ali budući da je venski zid tanji od arterijskog zida, onda je po boji crveniji od arterije. Ponekad se kroz mikroskop može vidjeti turbulentni protok krvi. Arterije imaju blagu ružičastu boju. Sa koagulacijom slabe struje, venskih stijenki lako se smanjuje, a velika arterija labavo se posvećuje koagulaciji. Ali to nije dovoljno za točno prepoznavanje arterije i vena. U slučaju sumnje, možete staviti uklonjivu vaskularnu isječak na putovanu arteriju. Ako se ne slijedi reakcija, onda je to arterijska posuda. Ako, doslovno, AVM počne povećati volumen i pulsiranje se povećava, vena je ošišana, a isječak treba odmah ukloniti.
6. Potrebno je razlikovati nepravilnosti od svih strana, ali prije svega iz izvora opskrbe krvlju. U ovom slučaju, tanak usisavanje je odstranilo tkivo mozga, koje leži pred tijelom malformacije, ali kako ne bi ozlijedio pluća. Sve sekundarne arterije i vene koje se javljaju na putu su koagulirane i presijecane. Takva plovila mogu biti nekoliko desetaka. Ako krvarenje ne dođe iz tijela malformacije, već od vodećih ili povlačenih posuda do promjera 1,5-2 mm, treba ih koagulirati bipolarnim pincetom.
7. Kako su glavne hraniliške arterije isključene, obujam malformacije može se smanjiti i njegova boja postaje tamnija. Međutim, ne smije se odmarati dok se AVM ne ukloni, jer Sekundarne arterije koje mogu uzrokovati ozbiljne krvarenje kada se oštećeni zid malformacije još uvijek nisu isključeni.
8. Uklanjanjem AVM-a kirurg može ostaviti nezamijećeno svoje podrucje u tvari mozga. Posebno je opasno ako se arterijski priljev njima očuva, a odljeva je uznemirena. U tim slučajevima, odmah nakon uklanjanja arteriovenske malformacije, "bloating" mozga i krvarenje od zidova mozga rana može početi. Postoji nekoliko izvora krvarenja. Krvarenje stranice moraju pokriti s pamučnim trakama, lagano pritisnuti s lopaticom i brzo pokretanje u nizu oko svakog izvor krvarenja, resekciju usisavanje medulla i pronalaženje vodeću-službeni zgrušati arterija žila ili klipirovat ga.
9. Prije zatvaranja rane morate osigurati da hemostaza bude pouzdana, zbog čega anestezist umjetno stvara blagu arterijsku hipertenziju. Ne možete šivati ljusku na pozadini niskog krvnog tlaka. Brojni autori pokušavaju objasniti akutni oticanje mozga nakon uklanjanja AVM-a zbog svoje akutne hiperemije zbog uklanjanja izvora "otkrivenja". Posebno je opasno u onim slučajevima kada glavne vodeće arterije imaju duljinu veću od 8 cm, no Yashargil je uvjeren da je akutno "bubrenje" samo posljedica ne-radikalne istrebljenja AVM-a.
10. Ako, unatoč svim mjerama opreza, još uvijek prerano isključujete odvodnu venu i AVM povećate volumen, trebali biste hitno smanjiti krvni tlak na 70-80 mmHg. To može spriječiti višestruko puknuće njezinih žila i omogućiti vam da pronađete arterije hranjenja i stalno ih isključite.
11. Ako ipak postoji višestruka eksplozija AVM plovila, nemojte ih žuriti da ih koaguliraju, to će samo povećati krvarenje. Pritisnite ih pamučnim trakama navlaženim vodikovim peroksidom i što je prije moguće potražite arterije hranjenja i isključite ih. Samo takve taktike će spasiti život pacijenta.
12. Ako kirurg precijeniti svoje sposobnosti i tijekom operacije shvatio da ne može proizvesti radikalnu istjerivanje, može zaustaviti operaciju ako:
    • a) nije prekršen odljev AVM-a;
    • b) smanjenje arterijskog priliva;
    • c) hemostaza je idealna čak i na pozadini umjetne arterijske hipertenzije.
13. Ne možete namjerno ići na djelomično uklanjanje arteriovenske malformacije.
14. Prijeđite na operaciju, uvijek morate razmišljati o mogućoj transfuzi. Što je veća veličina AVM-a, to će biti potrebno više krvi tijekom operacije.
15. Gubitak krvi do 1 litre može se nadoknaditi otopinama za zamjenu plazme, međutim, veliki gubitak krvi zahtijeva transfuziju krvi. Preporučujemo uzimanje uzorka krvi u trajanju do 200 ml kod bolesnika prije operacije 1-2 puta, a reinfuziju treba obaviti tijekom operacije. To u većini slučajeva omogućuje da bez krvi davatelja.
16. Radikalnost istrebljenja AVM pokazuje promjenu boje svih drenažnih vena: one postaju tamne boje trešnje. Očuvanje najmanje jedne svijetle crvene vene ukazuje na ne-kirurški zahvat.

Zajedno s radikalnom istiskivanjem arteriovenske malformacije, posljednjih godina je uvedena endovaskularna okluzija AVM. U tu svrhu koristi se uvođenje raznih trombičkih tvari u pluća malformacije. Ranije su to bili sastavi koji se temelje na spojevima ljepila - cijanocrilati. Sada se najviše obećava embolin, koji je 10% -tna otopina linearnog poliuretana niske molekulske mase u bezvodnom dimetilsulfoksidu. Embolin tijekom kontakta s krvlju uzrokuje brz razvoj fibrilarno-elastične koagulacije tromba. U većini slučajeva AVM se može isključiti subtotalno (90-95%), to je dovoljno da se spriječi njezino ponavljanje. Endovaskularna okluzija je najčešće naznačena pacijentima s AVM subkortikalnim ganglijima i mostom, kao i sa divovskim AVM bilo kojim mjestom. U mnogim slučajevima, endovaskularna embolizacija AVM se izvodi kao prva faza prije njezine radikalne istrebljenja. Time se postiže smanjenje gubitka krvi tijekom otvorene operacije.

Malformacije malog i srednjeg volumena također se mogu koagulirati pomoću usmjerene protonske zrake, ali primjena ove metode je moguća samo u klinikama koje su opremljene linearnim akceleratorom. S tim u vezi, metoda još nije pronašla široku primjenu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]