Akutni postoperativni endophthalmitis

Akutni endophthalmitis je klasificiran kao izuzetno ozbiljna komplikacija koja se javlja u 1 od 1000 slučajeva.

[1], [2], [3], [4]

Uzroci postoperativni endophthalmitis

Uzročnici često koagulaza negativne stafilokoke (npr Staph. Epidemidis), gram pozitivna (npr Staph. Aureus) i gram negativne (npr Pseudomonas sp., Proteus sp.) Mikroorganizama.

Izvor infekcije je teško identificirati. Najčešći krivac smatra se vlastitom bakterijskom florom kapaka, konjunktivnim i lažnim kanalom. Ostali potencijalni izvori infekcije uključuju zaražene otopine, instrumente, okoliš, uključujući operativno osoblje.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi postoperativni endophthalmitis

Ozbiljnost endoftalmitisa ovisi o virulenciji patogena.

1. Izuzetno ozbiljan karakterizira bol, značajno smanjenje vida, edem kapaka, kemoterapija, ubrizgavanje konjunktive, gioevilleleiem, infiltracije rožnice i velika hipopicija.
2. Prosječan gubitak težine karakteriziran fibrozni eksudat u prednjoj komori, manji hipopion, vitreitom, odsutnost refleksa i s fundus oftalmoskopski čak nemogućnost na indirektne svjetlosti.
3. Blagi oblik može biti popraćen samo manjom boli, odsutnošću ili laganim hipopiranjem i očuvanjem nekog refleksa iz fundusa uz mogućnost parcijalne oftalmoskopije neizravnim oftalmoskopom.

Određivanje vremenskog intervala od operacije do razvoja simptoma endoftalmitisa može biti korisno za nagađanje o patogenima. Na primjer, Staph. Aureus i Gram-pozitivne bakterije obično su prisutne 2-4 dana nakon operacije s izraženim endoftalmitisom. Staph. Epidermidis i koagulaza-negativni cocci obično se pojavljuju na 5.-7. Danu operacije s manje ozbiljnim simptomima.

Dijagnostika postoperativni endophthalmitis

1. Detekcija patogena u vodenom humoru ili stakleniku potvrda je dijagnoze. Međutim, negativna reakcija ne isključuje prisutnost infekcije. Ograda materijala u opernoj sobi je sljedeća:
   • uzorak od 0,1 ml vodene vlage uzima se usisavanjem s iglom na tuberkulinskoj šprici iz već postojećeg drugog rezka;
   • primjerak staklastog tijela najbolje je uzeti mini-visektorom kroz pars planu 3,5 mm od udova. Ako ne mini vitrektora, alternativno djelomična sclerotomy je 3.5 mm od limbusa s usisavanja tekućem mediju od staklastih obrocima vitreal kavitet iglu za injekcije tuberkulina. Vitreous u volumenu od 0,1-0,3 ml se dodaje u krvni agar, tekući tiogluholat i Sabourand agar. Ako nema gotovih medija, dobra alternativa je staviti uzorak u posebne gotove matrice za uzorke krvi. Nekoliko kapi se također stavljaju na staklo s bojom prema Gramu ili Giemsi.
2. Vitrectomija je indicirana samo u slučaju akutnog infektivnog procesa i smanjenog vida na svjetlo. Kod viših stupnjeva vidne oštrine (od pokreta ruku i više), vitrectomija nije potrebna.
3. Izbor su antibiotici i amikacin tseftazidin osjetljivi na većinu gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija, kao i osjetljiva na vankomicin koagulaza-negativni i koagulaza pozitivni koki. Amikacin pokazuje sinergizam s vankomicinom, ali je potencijalno retinoksičniji od ceftazidina i ne pokazuje sinergiju s vankomicinom.
   • Intravitrealna primjena antibiotika počinje odmah nakon određivanja vrste patogena i smanjenja gustoće očne jabučice. Amicacin (0,4 mg u 0,1 ml) ili ceftazidin (2,0 mg u 0,1 ml) i vankomicin (1 mg u OD ml) polagano se unosi u srednji dio vitrealne šupljine s iglom. Ukošeni dio igle trebao bi biti usmjeren anteriorly kako bi se smanjio kontakt lijeka s makulom. Nakon prvog ubrizgavanja, odvojite injekciju i ostavite iglu u šupljini kako bi napravili drugu injekciju kroz nju. Ako je vjerojatnost nastanka taloga visoka, trebate upotrijebiti dvije različite igle s različitim antibioticima. Nakon uklanjanja igle napravljena je parabulbarska injekcija antibiotika;
   • parabulbar injekcije vankomicina 25 mg i ceftazidin 100 mg ili gentamicin 20 mg i cefuroxim 125 mg mogu postići terapijske koncentracije. Oni se propisuju dnevno 5-7 dana, ovisno o stanju;
   • lokalna terapija se koristi s ograničenim, osim u slučajevima u pratnji infektivnog keratitis;
   • sustavna terapija je u nedoumici. Pokazalo se da grupa studije Endophthalmitis Vitrectomy Study pokazala je da je opća upotreba ceftazidina i amikacina neučinkovita. Ti antibiotici, budući da su topljivi u vodi, imaju slabu aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija i malu propusnost za orgulje vida. Možda drugi antibiotici, kao što su liposolubilne kinolona (npr ciprofloksacin, ofloksatsii) i imepenem imaju bolju propusnost i širok antimikrobni spektar, su učinkovitiji. Odgovor na ovo pitanje ostaje da se dobije tijekom budućih istraživanja.
4. Steroidna terapija propisana je nakon uzimanja antibiotika za smanjenje upale. Steroidi su manje opasni samo ako su bakterije osjetljive na antibiotik.
   • parabulbarno betametazon 4 mg ili deksametazon 4 mg (1 ml) dnevno 5-7 dana ovisno o stanju;
   • Unutar prednizolona 20 mg 4 puta na dan tijekom 10-14 dana u teškim slučajevima;
   • Dexametazon topikalno 0.1%, najprije svaka 30 min, a zatim rjeđe.
5. Daljnja terapija i njegova veličina određuju se ovisno o izoliranoj bakterijskoj kulturi i kliničkoj slici.
   • Znakovi poboljšanja - slabljenje stanične reakcije i smanjenje hipopiona i fibrinoznog eksudata u prednjoj komori. U takvoj situaciji, liječenje se ne mijenja bez obzira na rezultate analize.
   • Kada se izolira otporna bakterijska kultura i pogoršava kliničku sliku, antibiotska terapija treba promijeniti.
6. Rezultati liječenja su niski, unatoč snažnoj i točnoj terapiji (u 55% slučajeva postignuta vidna oštrina je 6/60 ili niža).

U nekim slučajevima, smanjena vizija može biti posljedica retinotoksičnosti antibiotika, posebice aminoglikozida. PHAG je određen hipo fluorescencijom uzrokovanom ishemijom.

[13], [14], [15], [16], [17]

Diferencijalna dijagnoza

1. Ostaci masnih leća u prednjoj komori ili staklastom tijelu mogu izazvati akutni prednji uveitis.
2. Otrovna reakcija je moguća kod tekućine za navodnjavanje ili stranih materijala koji se koriste tijekom operacije. Manje izražen fibrinozni film razvija se na prednjoj površini intraokularne leće. U ovom slučaju, velike doze steroida (topikalno ili parabulbar) u kombinaciji s cikloplaticima su učinkovite, ali formiranje synechia s intraokularnom lećom je moguće.
3. Složeno ili produljeno djelovanje dovodi do edemskog rožnice i uveitisa, koji se detektira izravno u postoperativnom razdoblju.

[18], [19], [20], [21], [22]

Prevencija

Optimalna prevencija još uvijek nije definirana. Međutim, sljedeće mjere mogu biti korisne.

1. Predoperativna liječenje postojećih infekcija, kao što su stafilokokni blefaritis, konjunktivitis, dacryocystitis, i u pojedinaca sa protezu - reorganizacija kontralateralnog šupljine.
2. Injekcija povidon-joda u operacije:
   • komercijalno dostupna 10% otopina betadina korištena za liječenje kože razrijeđena je fiziološkom otopinom soli dok se ne dobije koncentracija od 5%;
   • dvije kapi otopine razblažene su u konjunktivnu vrećicu nekoliko minuta prije operacije, a pažljive manipulacije pridonose raspodjeli otopine na površini oka. Ova otopina može se koristiti za liječenje kapaka prije primjene kapaka;
   • Prije početka operacije, očne jabučice se navodnjavaju fiziološkom otopinom.
3. Pažljivo postavljanje kapaka. što podrazumijeva izolaciju trepavica i rubova kapaka.
4. Profilaktička primjena antibiotika
   • postoperativna primjena antibiotika u prostoru subtenona je naširoko korištena, ali dokaz učinkovitosti metode nije dovoljan;
   • intraoperatsionpaya navodnjavanje prednje komore, s dodatkom antibiotika (vankomicin) u infuzijske otopine može biti učinkovita mjera, a istovremeno doprinose nastanku rezistentnih sojeva bakterija.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]