Arterijska hipertenzija: uzroci, patogeneza i stupnjevi

Od parenhima bubrežne bolesti uključuju akutnu i kroničnu glomerulonefritis, kronična opstruktivna pijelonefritisa, nefropatiju, bolest policističnih bubrega, dijabetičku nefropatiju, bubrežnu hidronefroza, prirođene hipoplaziju, oštećenja bubrega, tumor reninsekretiruyuschie renoprival stanja, primarno zadržavanja natrija (Liddle sindrom, Gordon).

Učestalost otkrivanja arterijske hipertenzije u parenhima bolesti bubrega ovisi o nosološkom obliku bubrežne patologije i stanju funkcije bubrega. Praktično u 100% slučajeva, sindrom hipertenzije prati renin izlučujući bubrežni tumor (reninoma) i lezije bubrežnih bubrežnih žila (renovaskularna hipertenzija).

Kada difuzni bubrežne bolesti hipertenzije sindrom često otkriven u bolesti glomerula bubrega i krvnih žila: primarni glomerulonefritisa, a sistemske bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma), vaskulitis (poliartritis nodosa), dijabetičke nefropatije. Učestalost hipertenzije kod tih bolesti i očuvanom funkcijom bubrega u rasponu od 30-85%. Kronične glomerulonefritis frekvencije hipertenzije u prosjeku oko 50-60%, a u velikoj mjeri ovisi o morfološki varijantu oštećenja bubrega. U većini slučajeva (do 70-85%) se detektira hipertenzija izvedbom mesangiocapillary glomerulonefritisa i fokalna segmentalna glomeruloskleroza, membranski rijetko udovoljavaju na, mesangioproliferativna i IgA-GN (od 40 do 50%). Najmanje vjerojatno hipertenzija registrirati kod glomerulonefritisa s minimalnim promjenama. Učestalost hipertenzije dijabetičke nefropatije je od 50 do 70%. Značajno manje (oko 20%) hipertenzija otkriven u bolesti bubrega i tubula bubrega intersticija (amiloidoze, intersticijski nefritis, lijek, tubulopatija). Smanjuje bubrežne hipertenzije frekvencija raste oštro iznosio 85-90% u fazi zatajenja bubrega za sve bolesti bubrega.

Na ovom stupnju, identifikaciju nekoliko faktora patogenezu bubrežne hipertenzije: natrij i zadržavanje vode, te krvnog tlaka nereguliranog Depresorski hormoni povećavaju stvaranje slobodnih radikala, ishemije bubrega, poremećaja gena.

[1], [2]

Voda i zadržavanje natrija

Najznačajniji čimbenik u patogenezi arterijske hipertenzije u difuznoj bolesti bubrega smatra se zadržavanjem natrija, uz povećanje volumena ekstracelularne tekućine i veličinu srčanog učinka. To je najčešći mehanizam razvoja bubrežne arterijske hipertenzije. Hipertenzija, ovisna o volumenu, otkriva se u 80-90% bolesnika s akutnim glomerulonefritisom i kroničnim zatajenjem bubrega.

Kao rezultat retencijom natrija elektrolita promijeniti u sadržaju stijenke žila (nakupljanje njoj natrijevih i kalcijevih iona), njegov oteklina, što dovodi do povećanja vaskularne osjetljivost na presor učinke vazokonstriktor hormona (angiotenzin II, kateholamini, vazopresin vazokonstrikcijsku endotel hormoni). Ove promjene su osnova za razvoj visokog perifernog otpora (OPS) i ukupnom vaskularni otpor.

Dakle, kašnjenje natrija i vode bubrega utječe na oba čimbenika regulacije krvnog tlaka - vrijednosti srčanog učinka i OPS.

Glavni uzrok zadržavanja natrija u bubrežnu bolest bubrega - glomerularna oštećenja, nakon čega slijedi redukcija mase djelovanjem nefrona u upali bubrega parenhim, poboljšava resorpciju u proksimalnim tubulima i distalnog skupljanje cijevi, primarne tubulointersticiju poremećaja.

Podaci prikazani na ulogu natrija u mehanizmu hipertenzije i postojanje brojnih čimbenika koji dovode do zadržavanja natrija u tijelu, odrediti potrebu u liječenju bubrežne hipertenzije, ograničenje soli u prehrani i, ako je potrebno, korištenje diuretika.

Disregulacija sustava pressor i depressor

Renalna arterijska hipertenzija, neovisno o volumenu, otkrivena je u 5-10% pacijenata. U ovoj varijanti hipertenzije, bcc i srčani izlaz, u pravilu, ostaju unutar granica normalnih vrijednosti. Razlog povišenja krvnog tlaka je povećanje vaskularnog tonusa zbog poremećaja regulacije pressornih i depresorskih hormonskih sustava što dovodi do povećanja OPS-a.

Vazokonstriktor (angiotenzin II, kateholamini, endoteline) i vazodilatatorni (kinina, prostaglandini, faktor endotelu opuštanje, kalcitonin-peptid gensvyazanny et al.): vazoaktivne hormona fiziološki regulator krvožilnog tonusa strše. Bolesti bubrega kršenje otkriti fiziološke ravnoteže vazokonstriktor, koji vazodilatator sustav u korist vazokonstriktora.

Aktivacija bolesti bubrega jedan od najmoćnijih vazokonstriktore - angiotenzina II - nastaje kada prekršaju hemodinamski bubrega kao posljedica akutne upale ili imunih sklerotičan procesa. Osim poboljšane sistemsku stvaranja angiotenzina II, bubrega aktivira mrlja Raas s vazokonstrikcijsku hormona proizvodi izravno u bubrežnom tkivu. Kombinirani učinak aktiviranog sustava i bubrega, angiotenzin II stimulira kontrakciju kao i otpor plovila (Arteriole prosječnog promjera), koji se uglavnom određuju OP i intrarenalno krvnih žila, što dovodi do povećanja OP.

Geneza bubrežne hipertenzije u posljednjih nekoliko godina biti od velike važnosti za podizanje aktivnost simpatičkog živčanog sustava. Promijenjeno sklerotičan bubrega izvor aferentnih signala na hipotalamus, koji je aktiviran djelovanjem izlučivanja norepinefrina i ranije nepoznati, još jače nego norepinefrina, kateholamini - vazoaktivnim neuropeptida Y neuropeptida Y se otpušta zajedno s noradrenalinom u perivaskularnim živčanih završetaka. Razdoblje djelovanja je duže od norepinefrina. Ovaj peptid potiče izlučivanje drugih vazoaktivnih hormona. Kada bolest bubrega, izravna ovisnost aktivnosti angiotenzina II i razine izlučivanja katekolamina, što znatno povećava konstriktor učinak hormona. Povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava bolesti bubrega prati obično vazokonstrikcije i povećanja GPT, kao i formiranje karakterističnim hiperkinetičkih tipa cirkulacije.

Fiziološki sustav hormona renalnih vazodilata predstavljaju renalni prostaglandini, kallikrein-kininski sustav. Njihova fiziološka svojstva: vazodilatacija i povećana ekskrecija natrija - suprotstavljaju razvoju arterijske hipertenzije. Kod bolesti bubrega njihova se sinteza značajno smanjuje. Genetska oštećenja sustava bubrežnog receptora kallikrein-kinin sustava mogu biti važna, što doprinosi razvoju bubrežne arterijske hipertenzije.

Važnu ulogu u razvoju arterijske hipertenzije igra smanjenje produkcije crijeva bubrega vazodilatacijskog lipida medulina, čiji se učinci detaljno razvijaju u današnje vrijeme.

Važnu ulogu u nastanku bubrežne arterijske hipertenzije igraju endotelni hormoni: aktivni vazodilatator N0 i najmoćniji od poznatih endogenih vazokonstriktora su endotelin. U eksperimentima je pokazano da blokada N0 stvaranja dovodi do razvoja arterijske hipertenzije. Poboljšana sinteza N0 iz L-arginina je neophodna za razvoj normalnog natriuretskog odgovora kada se napuni natrijom. U hipertenzivnim štakorima osjetljivim na sol, blokada stvaranja N0 dovodi do povećanja arterijskog tlaka, a sekvencijalno davanje L-arginina popraćeno je normalizacijom arterijskog tlaka. U kroničnom zatajenju bubrega otkriven je oštar porast koncentracije endotelina-1 i inhibicija otpuštanja NO. Kada bolest bubrega neravnotežom ovog sustava sa smanjenjem sinteze i N0 povećanje koncentracije u krvi endotelina dovode do razvoja hipertenzije zbog velikog povećanja GPT koji pojačana retencijom natrija.

Tijekom progresije zatajenja bubrega povećava se učestalost i jačina hipertenzije. Povećanje ulogu natrija i zadržavanja vode u patogenezi hipertenzije, zadržava svoju vrijednost i većina drugih zajednički svim arterijskim mehanizmima hipertenzije, uključujući povećanu proizvodnju renina ugovorenih bubrega, iscrpljivanje proizvoda depresorni hormona i hormona deregulacija endotela. Uz razvoj uremije, postoje i dodatni čimbenici koji doprinose pojavi i održavanju arterijske hipertenzije.

[3], [4], [5]

Formiranje slobodnih radikala

U posljednjih nekoliko godina, pažnja istraživača na mehanizme razvoja arterijske hipertenzije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, privući aktivaciju lipidne peroksidacije i ulogu metabolita metabolizam proteina asimetričnih dimetil arginina. Kronične insuficijencije bubrega značajno povećana aktivnost slobodnih radikala značajno smanjuje antioksidativno djelovanje, koji može pojačati hipertenzije, pomaže da se poveća na štetu OP različitih mehanizama. To uključuje inaktiviranje proizvodnje NO, povećana formacija vazokonstrikcijskim metabolita zbog oksidacije arahidonske kiseline u glomerularne membrane, izravno vazokonstriktor učinak slobodnih radikala kisika, povećana fibroza i ateroskleroze u krvnim žilama. Akumulacija u asimetričnim dimethylarginine kronične insuficijencije bubrega dovodi do blokade NO-sintetaze, što uzrokuje porast NSO posude i krvnog tlaka.

Ishemija bubrega

Posljednjih godina uloga ishemijskog oštećenja bubrega aktivno se raspravlja kao koncept razvoja kroničnog zatajenja bubrega i arterijske hipertenzije kod starijih pacijenata koji prethodno nisu bolovali od bubrežnih bolesti. U ovoj skupini pacijenata kronično zatajenje bubrega pojavilo se protiv opće ateroskleroze s bubrežnom arterijskom bolesti (vidi "ishemijsku bolest bubrega").

Genetski poremećaji

Problem poremećaja gena u genezu bubrežne arterijske hipertenzije sada je u aktivnoj studiji. Već smo spomenuli patogenetsku ulogu ekspresije gena renina, poremećaja gena pri primanju hormona CCS. Bilo je izvještaja o genskim poremećajima enzima NO sintetaze, receptora endotelina. Pozornost privlači istraživača polimorfizma gena angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE), kao što je faktor oblikovanja i bubrežne hipertenzije, određen je težini, stupnju oštećenja organa i stopa napredovanja zatajenja bubrega.

Sažeti podaci o patogenezi bubrežne arterijske hipertenzije treba naglasiti da svaki od predstavljenih mehanizama može biti jedini uzrok njegovog razvoja, ali u većini pacijenata uključeno je nekoliko čimbenika u patogenezi bolesti.

Stupnjevi hipertenzije

Trenutno se stupanj arterijske hipertenzije provodi na tri glavna razloga: razina krvnog tlaka, etiološki čimbenik, stupanj oštećenja ciljnih organa.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Razina krvnog tlaka

Stupanj arterijske hipertenzije u smislu krvnog tlaka kod osoba starije od 18 godina

Kategorija	Systolic BP, mmHg	Diastolički krvni tlak, mmHg
Optimalan	<120	<80
Normalan	120-129	80-84
Povećana normalnost	130-139	85-89
Hipertenzija:
Ja stupanj	140-159	90-99
II stupanj	160-179	100-109
III stupanj	> 180	> 110
Izolirani sistolički	> 140	<90

Američki su liječnici 2003. Godine predložili sedmu reviziju klasifikacije arterijske hipertenzije po fazama (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Razvrstavanje arterijske hipertenzije po fazama

Kategorija	Systolic BP, mmHg	Diastolički krvni tlak, mmHg
Normalan	<120	<80
Povećana normalnost	120-139	80-89
Stage I	140-159	90-99
II stupanj	160 i više	100 i više

[13], [14], [15], [16], [17]

Etiološki faktor arterijske hipertenzije

Hipertenzija etiologija podijeljene u 2 skupine: hipertenzija nepoznate etiologije - esencijalne hipertenzije, koji čine većinu pacijenata s arterijskom hipertenzijom (95%) i hipertenzije s poznatim etiologije ili sekundarne hipertenzije.

Izolirani su uzroci faktora sekundarne arterijske hipertenzije, bolesti bubrega, aorte, endokrina i živčanog sustava, kao i trudnoća, komplikacija u kirurškim zahvatima, lijekovi.

[18], [19], [20], [21], [22]

Komplikacije bubrežne arterijske hipertenzije

Komplikacije hipertenzije su jednake kao u hipertenzivnoj bolesti. Možda ubrzani razvoj ateroskleroze, koronarne srčane bolesti, pojava poremećaja srčanog ritma. S razvojem lijevog ventrikularnog zatajenja pojavljuje se zaduha s napadima kardijalne astme, moguće je razvoj plućnog edema. U budućnosti, stagnacija se razvija preko velikog raspona cirkulacije krvi. Hipertenzivna encefalopatija nastaje uslijed ishemije i moždanog edema manifestira istim simptoma s hipertenzijom (slabosti, pospanosti, gubitak pamćenja i koncentracije, glavobolje, smanjena inteligencije, depresija).

Hipertenzivne krize (dodatno akutno povećanje krvnog tlaka) mogu biti povezane s pogoršanjem bolesti bubrega, kao is emocionalnim ili fizičkim poteškoćama, s prekomjernim unosom soli i / ili tekućine. Najčešće su pojave krize kod pacijenata koji su podvrgnuti liječenju hemodijalizom. Klinički, oni se očituju pogoršanjem cerebralnih, srčanih ili, rjeđe, očnih simptoma, akutnog zatajenja lijeve klijetke.

Kao komplikacija hipertenzije, također se razmatra i ubrzana stopa razvoja nefroskleroze i kroničnog zatajenja bubrega. Populacijske studije posljednjih godina pokazale su da je u bolesnika s bubrežnim bolestima brzina smanjenja glomerularne filtracije viša, to je veća razina krvnog tlaka. Analiza uzroka ovog fenomena pokazalo je da „pacijenti” bubreg, u usporedbi sa „zdravo”, je mnogo osjetljiviji na čak blagi porast krvnog tlaka. U bubrežnim bolestima postoji niz čimbenika koji se aktiviraju u uvjetima visokog krvnog tlaka. Povreda javlja autoregulaciju bubrežnog krvotoka, a nakon toga prijenosom sistemskog krvnog tlaka u glomerularnih kapilara i razvojnih intraglomerular hipertenzije i hiperfiltracijom - glavni čimbenici ubrzane razvoj nefrosklerozu.

Kao posljedica zatajenja perfuzije i disfunkcijom endotela, bolesti bubrega nastao s hipertenzijom, postoji deregulacija vazoaktivnih hormona (angiotenzina II,, prostaglandina, dušikov oksid i slično). To poboljšava perfuzijski bolesti bubrega, stimulira proizvodnju citokina, faktora rasta (TGF-beta, faktor rasta iz trombocita i druge biološki aktivne tvari), aktivira procese intersticijske fibroze i glomerularne skleroze.

Ovisnost brzine razvoja zatajenja bubrega na vrijednosti arterijskog tlaka u nefroloških bolesnika potvrđena je multicentričnim kontroliranim studijama, prvenstveno MDRD studijom. U ovoj studiji, u bolesnika s različitim bubrežnim bolestima i proteinurija koja prelazi 1 g / dan, brzina smanjenja glomerularne filtracije bila je oko 9 ml / min godišnje s prosječnim arterijskim tlakom od 107 mm Hg. (otprilike 140/90 mm Hg), dok su u drugim uvjetima jednaki u bolesnika s prosječnim arterijskim tlakom koji ne prelazi 90 mm Hg. (približno 120/80 mm Hg), pad filtracije je bio oko 3 ml / min godišnje. To znači da se terminalni zatajenje bubrega, koji zahtijeva liječenje ekstrakorporalnim metodama pročišćavanja krvi, u prvom slučaju nakon 7-10 godina, a drugi - 20-30 godina. Prikazani podaci, potvrdeni drugim istraživanjima, pokazali su da je razina krvnog tlaka, znatno niža od 140/90 mm Hg, optimalna za preživljavanje bolesnika s bubrežnim bolestima. Ovaj je pristup korišten kao osnova za koncept "ciljnog pritiska" za bolesnike s bubrežnim bolestima.

Trenutne preporuke međunarodnih stručnih skupina su da se spriječi napredovanje kroničnih bubrežnih bolesti, potrebno je održavati krvni tlak ispod 130/80 mm Hg. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega i / ili proteinurija koja prelazi 1 g / dan, optimalni krvni tlak ne smije prelaziti 125/75 mm Hg. Postizanje takvih vrijednosti prilično je težak zadatak zbog velikog broja objektivnih i subjektivnih čimbenika. Istodobno, nije preporučljivo smanjiti sistolički krvni tlak <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]