Sklerodermija i oštećenje bubrega: uzroci

Uzroci skleroderme nisu dovoljno proučeni. U današnje vrijeme u razvoju bolesti, ekološki čimbenici su od velike važnosti. Štetni učinci egzogene i endogene (infekcija, hlađenje, lijek, industrijskih i kućanskih kemijska sredstva, vibracija, stres, endokrinih poremećaja), čini se da igra ulogu u pokretačku pojave bolesti kod pojedinaca s genetskom predispozicijom. Potonje je potvrđeno otkrivanjem određenih antigena histokompatibilnosti: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A i drugi - u bolesnika s sklerodermom.

Patogeneza sklerodermije uključuje tri glavne veze: oštećenje imuniteta, mikrocirkulaciju i fibroformaciju. Prekomjerna akumulacija kolagena izvanstanični matriks bogat u koži i unutrašnjih organa u sistemske skleroze - završni korak kompleksa patogenim procesima kombiniranjem mehanizama imunološki, vaskularne i fibroobrazovatelnye. Interakcija ovih mehanizama je osigurana citokina, faktora rasta i drugih medijatora, koji se proizvode monociti, limfociti, trombocitima, endotelnim stanicama i fibroblasti. Posljednjih godina uspostavljena je uloga imunosnih poremećaja u razvoju vaskularnog oštećenja i fibroze u sustavnoj sklerodermi.

• Oštećen imunitet. U bolesnika s različitim kliničkim oblicima sistemsku sklerozu s visokom učestalošću otkrivaju razne autoantitijela, uključujući specifične - anginentromernye, antitopoizomeraznye (ranije poznat kao AHM-SCL-70), protiv RNA polimeraze i ANCA, itd antiendothelial Otkriveno korelacija između specifičnih. Za sistemske sklerodermije autoantitijela i kliničkih manifestacija genetskih markera bolesti pokazuju da određene nositelji HLA antigene povezane s sintezu različitih antitijela i vrijeme stvaranja podtipove bolesti. Prema tome, nađeno je da su anti-RNA polimeraze antitijela s difuzne kutane sistemske skleroze može biti povezana s visokom učestalošću oštećenje bubrega i lošom prognozom, A ANCA često kod pacijenata s kroničnom bubrežnom insuficijencijom.
• Poremećaj mikrocirkulacije. Važnu ulogu u patogenezi sistemske sklerodermije igraju mikrocirkulacijski poremećaji. Temelji se na oštećenju endotela malih arterija, što dovodi do vazospazma, aktivacije trombocita, razvoja intravaskularne koagulacije krvi, proliferacije mioointimalnih stanica. Krajnji rezultat tih procesa je vazokonstrikcija i ishemija tkiva. Razlog za aktivaciju endotelnih stanica mogu biti imunološki posredovanih oštećenje (citokini, antitijela) i ne-imune efekte faktora (cirkulaciji proteaze, oksidirani lipoproteini, i drugi.). 
• Kršenje fibroformacije. Vaskularni poremećaji prijeđu fibrozu. Kao odgovor na oštećenje, endotelne stanice otpuštaju sredstva koja mogu aktivirati perivaskularne fibroblaste. Fibroblasti pacijenata sa sistemskom sklerodermijom sintetiziraju velike količine fibronektina i kolagena, proteoglikana posebno tipa I i III, što je dovelo do razvoja fibroze. Trombociti aktivirani u područjima faktora rasta otpuštanja oštećenja endotela koji poboljšavaju proces fibroze. Dakle, prekomjerno fibroobrazovanie sistemske sklerodermije nije primarni poremećaj, nego rezultat složenih utjecaja citokina i drugih medijatora, endotelne stanice i miointimalnye arterije i fibroblaste. Jačanje fibroze pospješuje ishemiju tkiva, nastao kao posljedica oštećenja endotela, vazospazam i intravaskularna koagulacija. Strukturne promjene mikrovaskulaturi u sistemskom sklerozom temelj manifestacija organa: lezije kože, srca, pluća, probavnog trakta, bubrega, definiranih u većini slučajeva je prognoza.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathomorphology of systemic scleroderma

U srcu patologije bubrega sa sustavnom sklerodermom je lezija renalnih arterija srednjeg i malog kalibra. Morfološke promjene variraju ovisno o jačini i ozbiljnosti vaskularne lezije.

U akutnoj sklerodermi nefropatije makroskopski opažaju normalnu veličinu i glatku površinu bubrega. S razvojem akutnog zatajenja bubrega na pozadini kroničnih lezija, površina bubrega može biti granulirana, s hemoragičnim paraliziranim i višestrukim infarktom. Mikroskopski identificiraju dvije vrste akutnih vaskularnih ozljeda:

• edem, mucoid oteklina i proliferacija intimnih stanica pretežno interlobularnih i u manjoj mjeri arched arterije;
• fibrinoidna nekroza arteriola, uključujući one koje dovode i izlučuju, kao i glomerularne kapilare, koje se ne razlikuju od promjena koje se javljaju u malignoj hipertenziji.

Kao rezultat toga, obje vrste ozljeda znatno sužava lumen pogođenog broda, koji također doprinose agregaciju i fragmentacija crvenih krvnih stanica, što je odraz procesi koji trombocitne mikroangiopatije. Oštar suženje plovila dovodi do ishemije perfuziranog tkiva. Kronične vaskularne promjene su zastupljene fibroelastosom intimnih arterija, vlaknastim zadebljanjem adventitije i arteriolosklerozom.

S razvojem teške akutne nefropatije sklerodermije, promjene se razvijaju ne samo u plućima nego iu glomeruli. Označene glomerularna fibrinskih ugrušaka u vratima ili u lumen kapilara, nose fokalni ili difuzni pojave mezangiolizisa Južna hiperplazije stanica.

Kronične promjene glomerula prikazani glomerulosklerozu, sličan onome u bolestima koje nastaju s intravaskularne koagulacije krvi i glomerularne ishemije - hemolitički uremički sindrom-i maligna hipertenzija.

Uz vaskularne i glomerularne promjene u sustavnoj sklerodermi, također je zabilježena tubulointersticijska tuberkuloza. U teškim slučajevima akutne sklerodermske nefropatije, to su kortikalni infarkti s parenhimnom nekrozom, u manje teškim slučajevima, infarkti malih tubularnih skupina. Kronična tubulointersticijska lezija je predstavljena tubularnom atrofijom, fibrozom i limfocitnom infiltracijom intersticija.

Kliničke varijante i patogeneza oštećenja bubrega u sustavnoj sklerodermi

Skleroderma nefropatija je bubreg vaskularne patologija uzrokovana intrarenalno vaskularnih okluzivnih oštećenja, što dovodi do ishemije i organa manifestiraju hipertenzije i HIVom variranja težine. Postoje dva oblika oštećenja bubrega u sustavnoj sklerodermi - akutnoj i kroničnoj.

• Akutni skleroderma nefropatije (syn. - Istina skleroderma bubrega, sklerodermu bubrežnu krizu) - akutno zatajenje bubrega, koji se razvio kod pacijenata sa sistemskom sklerodermijom u odsustvu drugih uzroka nefropatije i teče u većini slučajeva s teškim, ponekad maligna hipertenzija.
• Kronična nefropatija sklerodermije je nisko-simptomatska patologija koja se temelji na smanjenju protoka krvi u bubrežama s posljedičnim smanjenjem GFR-a. U ranim fazama bolesti, to se utvrđuje klirensom endogenog kreatinina (Rebergovim testom) ili izotopnim metodama. U pravilu, smanjenje GFR kombinira se s minimalnom ili umjerenom proteinurijom, često s hipertenzijom i početnim znakovima kroničnog zatajenja bubrega.

U patogenezi oba oblika skleroderma nefropatije dominira vaskularnih poremećaja, kako strukturne i funkcionalne. Akutnih patoloških promjena (mukozni oticanje arterijske intime, fibrinoid nekrozu arteriola, glomerularna intracapillary tromboza, srčani udar), bubrega nose izraženu difuznu, kronično u bolesnika sa sklerodermijom bubrega pravih, uključujući u odsutnosti jako povišeni tlak. Focal oštre promjene u nekim slučajevima može se otkriti u bolesnika s blagom bubrežnom insuficijencijom, hipertenzija ili proteinuriju. Kronične promjene kao intime arterija skleroze, arteriolosclerosis, glomerulosklerozu, atrofija tubula i intersticijske fibroze karakteristične pacijenata s blago progresivna sklerodermija nefropatija klinički stabilne insuficijencije bubrega, umjerene hipertenzije s proteinurija ili bez njega. Slične promjene mogu se uočiti u bolesnika koji su bili podvrgnuti akutna nefropatija sklerodermije, nakon čega bubrega nije u potpunosti oporavio.

Osim strukturnih promjena koje dovode do suženja lumena pluća, grč malih bubrežnih arterija pridonosi razvoju ishemije bubrega što povećava poremećaje intrarenalnog protoka krvi. U bolesnika s nefropatijom sklerodermije, funkcionalna vazokonstrikcija intraorganskih žila smatra se lokalnim renalnim ekvivalentom generaliziranog Raynaudovog sindroma. Mehanizam ovog fenomena nije potpuno razumljiv, međutim, razvoj bubrežnog Raynaudovog sindroma pod utjecajem hladnoće, što se dokazuje u brojnim studijama, potvrđuje važnu ulogu simpatičkog živčanog sustava.

Velika važnost u nastanku bubrežne patologije u sustavnoj sklerodermi vezana je za aktivaciju RAAS. Povišene razine u plazmi renina aktivnosti u bolesnika sa sklerodermijom u bubregu istinski proces otvaranja, kao umjereno hipertenzije u slučaju kronične bolesti bubrega sklerodermije. Ta činjenica, u kombinaciji s jasnim pozitivnim učinkom ACE inhibitora u sustavnoj sklerodermi, podupire hipotezu uključivanja RAAS u poremećaje bubrežnog protoka krvi. Mehanizam tog učinka može se prikazati kako slijedi. Funkcionalna vazokonstrikcija bubrežnih žila određuje njihove strukturne promjene, što dovodi do oštećenja bubrežne perfuzije. Razvija kao posljedica ishemije JUGOISTOČNA praćeno povećanim izlučivanjem renina, tvorbu prevelikom količinom angiotenzina II, koji je pak uzrokuje opće i lokalno bubrega vazokonstrikcije, pogoršavaju postojeće povrede. Dakle, kada RAAS aktivacija sklerodermija nefropatija - sekundarni fenomen, koja, međutim, čini važan doprinos formiranju začaranog kruga vazokonstrikciji i oštećenja krvnih žila u podlozi bubrega patologije.

[9], [10], [11], [12], [13]