Dijagnoza miokarditisa kod djece

Svi pacijenti s sumnjom na miokarditis trebaju provoditi sljedeće studije:

• zbirka anamneze života, obiteljske povijesti, povijesti bolesti;
• fizički pregled;
• laboratorijska istraživanja;
• instrumentalno istraživanje.

Dijagnostički traži nužno uključuju temeljitu analizu povijesti bolesti, s naglaskom na srčane simptome zbog prethodnih epizoda virusnih, bakterijskih infekcija i nejasno groznica, sve vrste alergije, cijepljenje. Međutim, u dječjoj praksi nije neuobičajeno da se susreće sa slučajevima miokarditisa, gdje nema određenog vezivanja srčanih bolesti na specifične etiološke uzroke.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinička dijagnoza miokarditisa kod djece

Pregledom se obično otkrije Cijanoza dao locale (akrozianoz, cijanozu sluznice), ponekad je prolazno, što ga razlikuje od onog u bolesti pluća. Odredite oslabljeni i blago pomaknuti lijevi apeksni impuls, proširene ili normalne granice srčanog tuposti. Iznad donjih dijelova oba pluća moguće je mokro, fino pjenjenje. Česti su tonovi srca prigušeni, možda "ritam galop" i druge poremećaje ritmičke aktivnosti. Tahikardija ne odgovara tjelesnoj temperaturi i emocionalnom uzbuđenju djeteta, otporna je na terapiju lijekovima, ona ostaje za vrijeme spavanja. Ne pojavljuje se intenzivno puhanje pušenja na vrhu srca ili intenzitet buke prisutne prije nego što se slabi. Povećana jetra, au maloj djeci i slezeni, periferni edem i ascites određeni su desničarskom ili totalnom insuficijencijom.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Laboratorijska dijagnoza miokarditisa kod djece

U procesu provjere miokarditisa, laboratorijska dijagnostika provodi se u slijedećim pravcima:

• određivanje aktivnosti u plazmi kardioselektivnih enzima, što odražava oštećenje kardiomiocita;
• otkrivanje biokemijskih markera upale;
• Procjena ekspresije imunološke upale; o identifikaciji etioloških čimbenika;
• dijagnoza žarišta kronične infekcije.

Poznato je da se u slučaju kvara bilo koje etiologije kardiomiocitima (hipoksično, upalne ili toksični) Napomena kardioselektivnim povećanu aktivnost enzima i proteina (CPK, CPK-MB, laktat dehidrogenaze, troponin T). Međutim, treba imati na umu da ovi biokemijski pokazatelji odražavaju oštećenje kardiomiokita s različitim stupnjevima specifičnosti.

Koncentracija LDH (uglavnom frakcija LDH I) u krvi odražava intenzitet anaerobne glikolize i prisutnost mliječne acidoze u miokardu.

Oštećenje kardiomiocitima ili slabljenje disanja tkiva praćena povećanim razinama anaerobne glikolize, što dovodi do mliječne acidoze i povećanje LDH aktivnost, dakle, povećanje njegove koncentracije moguće bez razaranja kardiomiocitima.

Povećanje aktivnosti CK može se pojaviti kada je bilo koji od myocita, uključujući strijalni mišić, oštećen. U ovom slučaju, povećanje koncentracije krvi njegovog srčanog izoenzima KFK-MB posljedica je uništavanja samo kardiomiocita.

Kardioelektivni proteini troponin T i troponin I također se pojavljuju u plazmi samo kada su kardiomiokiteti oštećeni zbog mnogih razloga.

Stupanj oštećenja i uništavanja kardiomiokita u miokarditisu u većini slučajeva nije masivan, pa se koncentracija kardioselektivnih enzima povećava samo za 1,5-2 puta.

Upalni proces uzrokuje promjene bilo lokalizaciju proteina u krvi sastava (omjeri alfa-, beta-, gama-globulina, sadržaj sialične kiseline, fibrinogena, C-reaktivnog proteina, i slično). Ali promjena u podacima konvencionalnih biokemijskih markera upale i leukocitoza, povećana sedimentacija eritrocita imaju specifičnost za infarkta upale, tako da odgovarajuće kriterije miokarditis ne broje.

U posljednjih nekoliko godina, odraz upalne lezije miokarda u obzir povećanje broja CD4 i promjenu omjera CD4 / CD8, povećanje broja CD22, IgM, IgG, IgA i CIK. Jedan od najosjetljivijih laboratorijskih testova je inhibicija migracije limfocita na srčani antigen. U miokarditisu, osjetljiv je i test degranulacije bazofila, koji odražava postotak degranuliranih oblika u perifernoj krvi. Osjetljiva imunološko određivanje test srčani specifični antigen i cirkulaciji imuno komplekse koji sadrže kardialnyi antigena, antitijela u kardiomiocitima kardijalnog sustava za vođenje, koja služi kao pokazatelj autoimune upale srčanog mišića.

Te razne studije sugeriraju poboljšava stvaranje proupalnih citokina (IL-1 beta, 6, 8, 10 i faktor nekroze tumora [TNF-a]) koji podupiru proces imunološkog upale kod bolesnika s miokarditis.

Utvrditi uzrok miokarditis (posebno virusne) je važna, ali izdvojiti uzročnik u kroničnim slučajevima upalnih bolesti srca rijetko uspije. Pretraživanje uzrok akutne i kronične infektivni patogeni u krvi, nazofarinksa, usisavati iz dušnika (virusi, bakterije, spirohete, protozoa, etc.), te antitijela na njih se provodi kulturnim postupcima, PCR, ELISA, itd razmotriti dijagnostički značajan porast titra virusa neutraliziraju protutijela u plazmi je 4 puta ili više, ali klinički značaj ove metode još nije dokazano.

Uz traženje miokarditis patogena u djece su potrebni za prepoznavanje i rehabilitaciju centri kronične infekcije (kronični tonzilitis, kronični sinusitis, zubni periapikalne granulomi, pulpitis, kronični kolecistitis, itd). Analiza literature pokazuje da je, s jedne strane, kronična žarišna infekcija može biti izvor zaraze, uplitanja u miokardu, s druge strane - mogao biti nepovoljan podloga za formiranje neadekvatnog imunološkog odgovora na uvođenje u miokardu drugog uzročnika. Imajte na umu da stalne opijenosti i senzibilizacije organizma - nepovoljnom pozadini razvoja miokarditis.

Instrumentalna dijagnoza miokarditisa kod djece

Osnovni za uspostavljanje dijagnoze miokarditisa su EKG i EchoCG. Posebno treba spomenuti potrebu za Holterovim (svakodnevnim) praćenjem ECG podataka, koji omogućuje otkrivanje abnormalnosti u ritmu i vodljivosti koje nisu otkrivene u uobičajenom EKG-u.

Elektrokardiografija i Holterov podaci o praćenju

Priroda EKG promjena varira široko, najčešće sljedeće:

• sinus tahikardija;
• smanjenje napona zubi;
• poremećaji ritma (češće ekstrasstola) i provođenje (AV blokada I-II stupnja) srca, češće otkriveni tijekom Holterovog praćenja ECG podataka;
• nespecifične promjene u segmentu ST i zubu T.

Promjene podataka EKG-a u akutnom razdoblju karakteriziraju brzom promjenom patoloških značajki, često kombinacijom, potpuna normalizacija parametara odvija se nakon oporavka.

[12], [13], [14], [15], [16]

Podaci o ehokardiografiji

Kada se echokardiografska istraživanja često nalaze takve promjene:

• kršenje sistoličke i / ili dijastoličke funkcije lijeve klijetke;
• dilatacija šupljina srca, uglavnom lijeve klijetke;
• simptomi mitralne regurgitacije zbog relativne insuficijencije mitralnog ventila;
• izlučivati u perikardijalnoj šupljini.

S fokalnim miokarditisom mogu postojati normalni indeksi. Vrijednost ehokardiograma u kardiomiegaliji sastoji se uglavnom od isključivanja drugih mogućih uzroka pogoršanja stanja djeteta (kongenitalne bolesti srca, itd.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografija organa prsnog koša

Važnu ulogu u identifikaciji kardiomcgalijc u djece ima metodu rendgenskog pregleda, jer omogućuje da se dobije više točnu sliku o stupnju povećanja srca, nego udaraljke, kao i procijeniti stanje plućne cirkulacije (zagušenja u plućima).

Scintigrafija miokarda

Nekrotične i upalne promjene u miokardu detektirane su scintigrafijom s ⁶⁷ Ga i anti-miozin antitijela označenim s ¹¹¹ In. Međutim, vrijednost ove metode za kliničku praksu kod djece nije dokazana.

Kardijalna kateterizacija i transvene endomyocardial biopsija

Kardijalna kateterizacija omogućuje histološko i imunološko ispitivanje miokarda kako bi se otkrili znakovi upale. Međutim, unatoč visokim sadržajem informacija, biopsija miokarda, osobito kod djece, primijeniti ograničenja, zbog nekoliko razloga: u interpretaciji rezultata, postoje mnoge poteškoće (mogućnost lažno pozitivnih i lozhnootri - negativne rezultate), metoda je tehnički teško i zahtijeva posebno osposobljeno osoblje, visoku cijenu, vjerojatnost teških komplikacija.

[23], [24], [25], [26]

Kriteriji za dijagnozu miokarditisa kod djece

Dijagnoza miokarditis u djece s obzirom na dinamiku patoloških promjena u EKG, ehokardiografije, prisutnost kardiomegalije, akutnog izbijanja i progresivno kongestivnog zatajenja srca, srčane povišenoj enzima. Ove promjene su otkrivene 2-3 tjedna nakon zaraznog procesa, uz njih su povezani tipični subjektivni znakovi.

Klinička slika kroničnog miokarditisa sastoji se od niza egzacerbacija koje se događaju u nedefiniranim intervalima. Svaka od exacerbations je prvi put uzeti za ARI, a samo kasnije kršenja funkcionalnog stanja srca mogu otkriti pravi uzrok pogoršanja.

Da bi se ustanovila dijagnoza "miokarditisa", ne postoje općeprihvaćeni kriteriji. Najpoznatiji kriteriji su NYHA (1964.1973.), Koji se dopunjuju i profinjuju s vremenom.

• Veliki znakovi:
  • patološke promjene u EKG podacima (poremećaji repolarizacije, poremećaji ritma i provodljivost);
  • povećanje koncentracije u krvi kardioselektivnih enzima i proteina (CK, KFK-MB, LDH, troponin T):
  • povećanje veličine srca prema radiografiji ili EchoCG;
  • kongestivno otkazivanje cirkulacije;
  • kardiogeni šok.
• Mali znakovi:
  • laboratorijska potvrda prenesene viralne bolesti (izlučivanje patogena, rezultati reakcije neutralizacije, reakcije fiksacije komplementa, reakcija hemaglutinacije, povećanje ESR, pojava C-reaktivnog proteina);
  • tahikardija (ponekad bradikardija);
  • slabljenje prvog tona;
  • "Ritam galop".

Dijagnoza "miokarditisa" je sposobna kada kombinira prethodnu infekciju s jednim velikim i dva manja znaka.

Kriteriji NYHA - početne faze dijagnoze ne-koronarnih bolesti miokarda. Da bi se utvrdila konačna dijagnoza u suvremenim uvjetima, potrebna je dodatna ispitivanja s vizualnim (CT-emisijom jednog fotona, magnetskom rezonancijom [MRI]) ili histološkom potvrdom kliničke (preliminarne) dijagnoze.

Kriteriji za konačnu dijagnozu "miokarditisa"

Pregled	Upala miokarda	Kardioskleroza miokarda
Histologija	Stanična infiltracija (više od 5 stanica na vidnom polju s povećanjem od 400) u miokardijalnim morfobioptatima	Prisutnost "mesh" fibroze u miokardijalnim morfobiocitima
Jedna fotonska emisija CT	Akumulacija radiofarmaceutike u miokardu tijekom jednog fotona emisije CT s obilježenim leukocitima ili citratom galija	Poremećaj miokardijalne perfuzije tijekom jednokratne emisije CT s Tc-tetrafosminom
MRT	Ekstracelularna detekcija vode s MRI srca s kontrastnim	Poremećaj miokardijalne perfuzije tijekom MRI srca s kontrastnim
Laboratorijske metode	Iznad normalnog testa degranulacije bazofila, otkriti prisutnost srčanog antigena i antitijela na miokard, kao pozitivnu reakciju u inhibiciji migracije limfocita s antigenom srčane

Instrumentalne i laboratorijske metode ispitivanja omogućuju potvrdu prisutnosti miokarditisa, međutim negativni rezultati se ne smatraju kriterijem isključenja dijagnoze.

[27], [28], [29]

Diferencijalna dijagnoza miokarditisa kod djece

U vezi s ne-specifičnosti kliničke slike miokarditisa i podataka instrumentalnih studija, prepoznavanje ove bolesti u nekim slučajevima predstavlja određenu složenost i uključuje veliki broj dijagnostičkih pogrešaka. Stoga, kada se sumnja na miokarditis, diferencijalna dijagnoza postaje vrlo važna.

Prepoznavanje kardiomegalije i znakove disfunkcije miokarda kod dojenčadi potrebno izbrisati posthypoxic sindrom neprilagođenost, kardiovaskularni sustav, ozljeda miokarda lijek uzrokuje morfo-funkcionalni, dijabetičke fetopathy, genetski određena abnormalno.

U ranoj dobi djeca prvo treba razlikovati miokarditis s prirođene bolesti srca, kao što aorte coarctation, nenormalan iscjedak iz lijeve koronarne arterije od plućne debla, mitralni insuficijencije.

U starijoj djeci, diferencijalna dijagnoza bi trebala biti provedena s reumatizmom, infektivnim endokarditisom, aritmogenom disfunkcijom miokarda, vazorenom hipertenzijom.

Najteža diferencijalna dijagnoza teškog miokarditisa s proširenom kardiomiopatijom, u ovom slučaju često je nemoguće bez biopsije miokarda.

[30], [31]