Priprema za endoskopiju gastrointestinalnog krvarenja

Priprema za fibroendoskopiju s gastrointestinalnim krvarenjem vrši se u vrijeme reanimacije. Anesteziju treba izvesti ovisno o stanju bolesnika. Često se koristi lokalna anestezija, ali se također koristi anestezija (endotrahealno i intravenozno). U bolesnika s tendencijom neumoljivog povraćanja preporuča se provesti studiju pod endotrahealnom anestezijom - sprječavajući regurgitiranje. U bolesnika s patološkim strahom prije studije i epilepsije, psihijatrijski bolesnici podvrgnuti su IV / anesteziji.

Istraživanja se trebaju provoditi na funkcionalnoj tablici. Pacijentica je s lijeve strane studije. Neugodno je pitanje pranja želuca prije endoskopije. Ispiranje želuca nije uvijek neophodno: prvo se može pogledati mala zakrivljenost i antralni odjel s dovoljnom količinom krvi; Drugo, oko 10% bolesnika s krvarenog duodenalnog ulkusa u želucu nije pronađeno, tk. U nedostatku epizoda svježeg krvarenja, krv iz želuca prilično brzo prolazi u crijevo; treće, ispiranje želuca nije uvijek učinkovito, jer veliki krvni ugrušci teško se raspadaju, ne prolaze kroz probu i začepljuju. Štoviše, kada se ispire, želudac može akumulirati vodu, što ga čini teškim za pregled, a sonda za pranje može ozlijediti sluznicu, što ga čini teško pronaći glavni izvor krvarenja. Potreba za ispiranjem želuca treba odrediti tijekom endoskopije i postoji:

1. ako je nemoguće provesti reviziju trbuha zbog velike količine tekuće krvi i njegovih ugrušaka;
2. u slučaju da ispitivanje nije uspjelo zbog prisutnosti velikog broja malih ugrušaka i crvene krvi na zidovima organa;
3. kada se otkrije jedan površine krvarenja ognjište (akutni ulkus ili erozija) i velike količine krvi u tijelu, koja ne dopušta da se ispitati u detalje zid želuca i duodenuma i isključiti prisutnost drugih izvora krvarenja;
4. u najmanjoj sumnji kao primarnom ispitivanju.

S lokalizacijom izvora krvarenja u jednjaku, krv izlučuje u želudac i sprečava pregled jednjaka. Ako je u poluprikolici želuca razrijeđenog zrakom zauzima krv ili tekućina, onda je teško napraviti kvalitativni pregled cijele sluznice. U tim slučajevima potrebno je isprazniti želudac.

Ako tekuća krv i veliki krvni ugrušci zauzimaju manje od polovice volumena ekspandiranog želuca, detaljan pregled može se izvršiti promjenom položaja pacijenta. Kod podizanja kraj noga stola akumulirane u donjem području i veliki zakrivljenost ne ometa sadržaj revizije drugim dijelovima trbuha, te su pušteni na pregled proksimalnog želuca kod dizanja kraj čelu stola. Mali krvni ugrušci na površini sluznice lako se mogu isprati vodom iz katetera.

Krvni ugrušci otežavaju ispitivanje duodenuma zbog male veličine. Ako ugrušak krvi je premještena iz želuca u crijeva, lako je isprati vodom jet sluznice ili guraju preko biopsija pincetom. Ako nađete bar na rubu čireve, pokriveno je ugruškom, dijagnoza je jasna i nema potrebe za premještanjem ugruška.

Ispiranje želuca najbolje se provodi s ledenom vodom (+ 4-6 stupnjeva). Zimi, voda iz slavine dodana je 1/3 zdrobljenog leda, ljeti - 2/3 ili 3/4 zdrobljenog leda. Voda će biti spremna za 10 minuta. To daje hipotermalni učinak na krvave žile. Preporučljivo je dodati tvari koje poboljšavaju hemostazu.

Jednom kada se treba ubrizgati 250-300 ml. Unesite polako sa štrcaljkom. Evakuacija se mora izvesti nužno gravitacijom u 1-1.5 minuta nakon zadržavanja vode u blistavu želuca. Aktivna evakuacija bez zadržavanja vode u lumenu želuca potiče povećano krvarenje i nedovoljne hipotermičke efekte. Upotrebljava se samo gusta želučana cijev, kroz koju mogu izbjeći mali ugrušci. Vrijeme za ispiranje želuca trebalo bi biti u skladu s promjenom aktivnosti bojenja s vodom. Ako u roku od 10 do 15 minuta ne postoji tendencija za prestanak pranja rublja, potrebno je radikalnije pomoć. S tendencijom pojašnjenja, pranje se nastavlja na 30-40 minuta. Količina vode je do 10 litara. Sve ispiranje s nastavljenim krvarenjem treba kombinirati s općom hemostatičkom terapijom.

Treba imati na umu da se endoskopska slika sluznice organa mijenja s krvarenjem . To je zbog, s jedne strane, prisutnost tankim slojem krvi i fibrina na zidovima upija znatnu količinu zraka svjetlosti, s druge - sluznice bljedilo koje je nastalo zbog posthemorrhagic anemije. U odsutnosti anemije na visini krvarenja, tanki sloj krvi koji pokriva sluznicu želuca i duodenuma daje joj ružičastu boju i maskira nedostatke. U umjerenim do teškim anemija sluznice, naprotiv, postaje blijeda, mat, beživotan, smanjuje i nestaje upalne crvenilo oko izvora krvarenja. Smanjenje i nestanak suprotnosti između „bolesne” i „zdravog” tkiva uzrokuju monotoni boje sluznice, čineći ga teško naći izvor krvarenja i endoskopskih iskrivljuje sliku. To može dovesti do pogrešaka u dijagnostičke ili ne otkriti izvor krvarenja (često površinskim ulceracija - erozija, akutni čirevi) ili njegov pogrešno protumačiti (u dobroćudnih i zloćudnih ulceracija).

[1], [2], [3], [4], [5]

Varikozne vene jednjaka

U većini slučajeva, bolesnici s varikoznim žilama jednjaka ne iskrvaruju od njih. Međutim, kada se od njih pojavljuje krvarenje, obično se javlja ozbiljnije nego krvarenje iz bilo kojeg drugog izvora gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Endoskopski, dijagnoza je neupitna ako istraživanje otkriva krvarenje varikoznih vene esofagusa. U paušalnom dijagnoza krvarenje iz tih vena mogu biti isporučeni u slučajevima gdje jednjak otkrio proširenih vena i ne pokazuju druge moguće izvore krvarenja ili želuca ili dvanaesnika. Tragovi iz svježih ruptura (pigmentne mrlje na površini proširenih vena proširenih vena) dodatan su dokaz nedavnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka.

Uz nastavak krvarenja tijekom endoskopije, puno tekuće krvi se otkriva u jednjaku. Kako bi se izbjegla ozljeda sluznice, pregled se provodi uz minimalnu količinu zraka, a kateter se koristi za ispiranje kroz kanal biopsije ili pomoću šprice. Uz esophagoscopy, vidi se mlaz ili ispuštanje krvi s površine varikoznog stabljika, što otežava proučavanje. Nedostatak sluznice obično nije vidljiv. Varikozna stabljika može biti u obliku jednog uzdužnog prtljažnika, koji se proteže od sredine prsne do kardijalne kosti ili u obliku 2, 3 ili 4 prtljažnika. Odvojeni varikozni čvorovi do krvarenja, u pravilu, ne vode. Uz zaustavljen krvarenje, vene se mogu opustiti i postati slabo diferencirane (ispuštanje krvi).

Kada jednjaka sluznica nema oštećenja, a kada se gleda iz želuca i dvanaesnika ulkusne bolesti su identificirani, a postoji sumnja na proširenih vena jednjaka, uzorak se može provesti kako bi popunio vene jednjaka: želudac prošao endoskopiju, prekrižio svoj dio na kardija i odgođeni 1.5 -2.0 min, a zatim se uspravi kraj Izlaz na endoskop dno torakalne jednjaka i varikozitete jednjaka, gledajući punjenje jednjak (ako nema oštećenja na sluznici jednjaka). Magnituda krvarenja može se mjeriti fibrina sloj na vrhovima venskih gaće, na periferiji kvar području može biti intramucosal hematom.

Krvarenje iz varikoznih vena jednjaka najbolje je zaustavljeno pomoću endoskopske sklerozne terapije ili endoskopskog povezivanja krvarenih varikoznih vena. Za sklerozu terapiju se koristi 5% varikocidna otopina, 1% ili 3% otopina trombova ili otopina 1% natrijevog tetradecil sulfata. Vene pod kontrolom vida probušene su ispod izvora krvarenja i ubrizgani su u njega 2-3 ml sklerozirajućeg lijeka. Zatim se vena probuši iznad mjesta krvarenja i ubrizgava u nju s istom količinom lijeka.

Nakon toga vena punkcija dio između točaka pritisnut za neko vrijeme na prednjem kraju endoskopa, čime se sprječava širenje droge na vaskularne anastomoze u gornju šuplju venu. Tijekom endoskopskog pregleda treba thrombose ne više od dva ili tri varikoziteti kao potpuni prestanak odljeva jednjaka vena doprinosi značajnom povećanju venskog tlaka u kardija želuca, što može dovesti do obilnog krvarenja iz proširenih vena u tom području. Re-kaljenje preostalih varikozitete jednjaka izvodi se nakon 2-3 dana, a tijekom liječenja uključuje 3-4 sesije. Kontrola učinkovitosti liječenja provodi se 10-12 dana kasnije pomoću radioloških i endoskopskih studija.

Kod sklerozirane terapije u oko 20% slučajeva postoje različite komplikacije, kao što su ulceracija, razvoj stezanja, motorni poremećaji jednjaka i mediastinitis.

Endoskopska ligacija krvarenih proširenih vena jednjaka je također vrlo učinkovita, a učestalost komplikacija tijekom njegove primjene znatno je manja. Obje manipulacije, ako se ponavljaju 5 puta ili više u roku od 1-2 tjedna, dovode do uništavanja varikoznih vena i smanjuju vjerojatnost ponovnog krvarenja.

Da se zaustavi krvarenje, također se koristi tamponada balona krvarenja proširenih vena jednjaka. Da biste to učinili, koristite Sengstaken-Blake-više esophageal-gastric probes ili Minnesota-Linton želuca. Ispravno postavljene sonde dopuštaju u većini slučajeva da prestanu krvariti. Međutim, kada su lisice otvorene, često se ponavlja. Zbog velike učestalosti mogućih komplikacija, te se sonde trebaju koristiti samo oni liječnici koji imaju dovoljno iskustva u njihovoj instalaciji.

Mallory-Weissov sindrom

Mallory-Weiss sindrom se najčešće pojavljuje kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol u povraćanju kao rezultat neusklađenih smanjenja abdominalnih zidova. Krvarenje se razvija od pukotina u sluznici koja se nalazi duboko u brazdama između uzdužnih nabora. Oni se uvijek nalaze na stražnjem zidu jednjaka i kardioesofagealnom spoju. Oni su uzrokovani odnosom sluznice i submukoze. Ruzne sluznice imaju oblik uzdužnih ranjivih rana do 2-3, pa čak i 4-5 cm duga i do 1-5 mm široke, crvenkaste boje, linearne oblike. Većina pauze su pojedinačne, ali mogu biti višestruke. Dno ruptura napuni se krvnim ugrušcima od kojih svježa krv teče. Mućna membrana na rubovima rane je impregnirana krvlju.

U cilju pranja vodi do uklanjanja krvi i izloženosti sluznice mucusa. Otvori mogu zahvatiti sluznicu, submukozne i mišićne slojeve, a ponekad i potpuni zidni prekidi. Slojevanje rubova rupture lako se može odrediti s umjerenim stalnim uvođenjem zraka u želudac, iako je uporaba ove tehnike puna prijetnje intenziviranja ili nastavka krvarenja.

Rubovi rane se razilaze i njezini zidovi su izloženi. U dubini rane moguće je vidjeti pojedinačna mišićna vlakna sa slomljenim i očuvanim strukturama koje se bacaju u obliku uskih traka između zidova.

Krvarenje je rijetko intenzivno. U procesu endoskopije, u pravilu je moguće pouzdano ga zaustaviti skleroterapijom, elektro- ili fotokoagulacijom. Ako nakon krvarenja prođe dosta vremena (4-7 dana), tijekom endoskopije nalaze se uzdužni pojas žućkaste bijele boje - mukozne rane prekrivene fibrinom. Imaju oblik žljebova s niskim rubovima. Kad se zrak ubrizgava, njihova površina se ne povećava. Deep rupture stijenke želuca liječiti u roku od 10-14 dana, često uz formiranje uzdužnog žućkast burag, i površinski - za 7-10 dana, ostavljajući tragove.

Moguća ruptura može se pojaviti ne samo u Mallory-Weissovom sindromu već i traumatičnom podrijetlu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Krvarenje iz tumora

Krvarenje od tumora može biti masivno, ali rijetko je produljeno, jer u tumoru nema glavnih žila. Izgled tumora nije težak, ali ponekad može biti potpuno pokriven krvnim ugrušcima i nije vidljiv zbog velike zakrivljenosti. Iznad benignih tumora mukoza je mobilna. Nije uvijek preporučljivo uzeti biopsiju, ali ako je potrebno, onda iz onih zona gdje nema propadanja.

[13], [14], [15], [16], [17]

Krvarenje iz ulkusa

Učinkovitost endoskopske dijagnoze akutne ulceracije veća je manje vremena od pojave krvarenja i manje izražene posthemoragijske anemije. Smanjenje dijagnostičke vrijednosti endoskopije tijekom vremena objašnjava se brzim zacjeljivanjem površinske ulceracije, nestankom upalne hiperemije oko nedostatka i nepostojanjem znakova krvarenja u vrijeme ispitivanja. Akutna erozija može se epitelizirati u roku od 2-5 dana. Dijagnoza kroničnih ulkusa kao uzroka gastroduodenalnog krvarenja u većini slučajeva je jednostavna s obzirom na tipične endoskopske značajke za njih. Posebna pozornost treba posvetiti otkrivanju tromboziranih krvnih sudova na dnu nedostataka, što omogućuje određivanje prijetnje ponavljanja krvarenja. Posebnost endoskopske slike kroničnih čira na krvarenje s njih leži u činjenici da se dubina čira i visina rubova smanjuju, ožiljci su slabo vidljivi. Te promjene uzrokuju dijagnostičke pogreške: kronični čirevi se smatraju akutnim. Ulceri krvarenja mogu biti prekriveni labavim krvavim ugruškom ili hemoliziranom krvi, što ga čini teže prepoznati. Kada vidite bar na rubu čira - dijagnoza je bez sumnje. Kada se krvari iz ulkusa žarulje dvanaesnika, bilježi se protok krvi iz žarulje preko vratara u želudac, što nije slučaj s krvarenjem iz čira na želucu. Uz obilno krvarenje, ulkusi nisu vidljivi.

Utvrditi taktiku liječenja krvarenja krvožilnog ulkusa endoskopskog čira. Oznake krvarenja podijeljene su u vrste prema Forrestu:

• IA - jet krvarenje arterija iz ulkusa,
• I - usisavanje krvi iz ulcerativne mane,
• IC - krv dolazi iz čvrsto fiksiranog ugruška,
• II - ulkus s tromboziranim posudom na dnu,
• IIB - prisutnost fiksnog ugruška krvi,
• IIC - u čirnim malim tromboznim posudama,
• III - znakovi krvarenja su odsutni (defekt pod fibrinom).

Endoskopska slika tipa Forrest IA pokazuje hitnu operaciju. Kod IB-a pokušavaju se endoskopski zaustaviti krvarenje (elektroakagulacija, struganje), ali s neuspješnim pokušajima, endoskopist mora na vrijeme dati liječniku kirurgu operativno zaustavljanje krvarenja.

Valja napomenuti da je ovaj pristup nešto jednostavniji, jer mogući razvoj ponovnog pojavljivanja krvi i izbor prikladnih taktika liječenja može se procijeniti pomoću vrste kroničnog ulkusa u endoskopskom pregledu. Ako ima čira s čistom bjelkastom bazom, vjerojatnost ponovnog lijepljenja je manja od 5%, a ako čir ima ravne pigmentirane rubove - oko 10%. Ako postoji fiksna ugrušak, koji se ne može isprati iz baze čira, rizik od ponovnog krvarenja je 20%, a ako je veliki krvni ugrušak otkriven više od dobro vidljivih žila ponovnog krvarenja vjerojatnost povećava za 40%.

Ako tijekom endoskopije otkrila tijeku arterijskog krvarenja i opće stanje pacijenta je stabilno, u slučajevima kada se ne izvode endoskopski hemostaza, vjerojatnost nastavka ili ponovne pojave krvarenja je 80%. Istodobno, rizik od razvoja naknadnog krvarenja recidiva u prisutnosti svakog od navedenih endoskopskih znakova povećava se približno dvostruko. Prema tome, opisane endoskopske karakteristike kroničnog ulkusa su vrlo prikladne morfološke značajke za procjenu vjerojatnosti razvoja ponovnog krvarenja.

Bolesnici s peptičkog ulkusa koji imaju kronični čir želuca ili duodenalni ulkus s čistim baznim bjelkaste ili ravnim pigmentnih rubova kratera, tu su potrebni nikakvi posebni medicinski mjere. Mnoge su studije pokazale visoku učinkovitost endoskopskih tretmana za pacijente s posudom vidljivima na dnu ulkusa ili tekućim krvarenjem. U većini slučajeva endoskopske terapije koje se koriste u injekcije adrenalina rub ulkusa u 1:10 razrjeđenje nakon čega slijedi 000 elektrotermokoagulyatsiey mono- ili bipolarna elektroda. U tom slučaju, koagulirati bi trebao biti tkivo (dno i rub čira), koji se nalazi pored posude. U ovom slučaju, zona termičke nekroze širi se na posudu, uzrokuje ugrušak krvi i zaustavlja krvarenje. Koaguliraju izravno plovilo ne može biti. Formirana šarža "zavarena" na elektroteropiju i, zajedno s njim, odvoji od posude, što dovodi do krvarenja. Nakon takvog liječenja, povratak krvarenja javlja se u oko 20% pacijenata. Nanesite elektrotermokoagulyatsiyu je moguće i kada se otkrije thrombosed brod povećati duljinu krvnog ugruška i smanjuju rizik od rekurentne krvarenja. U tom slučaju, također je potrebno koagulirati tkivo u blizini posude.

Uz relapsu krvarenja u bolesnika s visokim rizikom od kirurškog zahvata može se poduzeti i drugi pokušaj endoskopske hemostaze. Preostali pacijenti prikazani su kirurško liječenje.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Krvarenje od erozije

Može biti masivan ako se erozija nalazi iznad velikih posuda. Erozije izgledaju poput površnih oštećenja sluznice okruglog ili ovalnog. Ne dolazi do infiltracije sluznice kao kod ulkusa.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Hemoragični gastritis

Često se razvija u proksimalnim dijelovima trbuha. Ljudevitost je prekrivena krvlju koja se lako isprati vodom, ali neposredno postoje "kapi od krvi", koji potpuno pokrivaju sluznicu. Nisu zapaženi nedostaci na sluznici. Nakon bivše vidljivo krvarenje točke intramucosal krvarenja, ponekad, spajanjem u polja obrasca intramucosal hematom, ali njihova pozadina točka hemoragične mrlje su vidjeli.

Krvarenje u mesenterijskoj trombozi

Za razliku od ulcera s mesenterijskom trombozom, u želucu nema krvnih ugrušaka, iako postoji krv. Pojavljuje se "mesnatost" i slobodno se isisava. Nedostaci na duodenalnoj sluznici obično se ne događaju. Endoskop se mora unijeti u silazni dio duodenuma, aspirirane krvi i promatrati odakle dolazi: ako je iz distalnih dijelova - krvarenje kao rezultat mesenterijske tromboze.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Rundu-Weber-Oslerova bolest

U razdoblju prestanka krvarenja vidljivi su intralezivni modi najbizarnijeg oblika ili hemoragične zrake od periferije do glavne zone. Dimenzije od 2-3 do 5-6 mm. Intraluclease hematomi su lokalizirani ne samo na sluznici želuca, već i na sluznici dvanaesnika, esofagusa i usne šupljine.

Krvarenje iz jetre

U obliku hemobiologije, rijetko ga prati kap krvi u želudac, obično u duodenumu. Kliničke manifestacije u obliku melena. Ako ne postoji očita uzroka krvarenja, osobito u bolesnika s traumom, to je poželjno da se pažljivo pregledati sluznice BDS i pokušati izazvati izbacivanje krvi iz njega (pitajte pacijenta aktivno kašalj - povećana u trbuhu pritisak). Pregledajte s endoskopom s bočnom optikom. S hemobiologijom, krv i hemoragični ugrušci pojavljuju se na razini OBD-a.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]