Apscesi mozga i leđne moždine: liječenje i prognoza

Liječenje apscesa mozga i leđne moždine

Liječenje cerebralnih apscesa može biti konzervativno i kirurško. Metoda liječenja ovisi prije svega o stupnju razvoja apscesa, njegovoj veličini i lokalizaciji.

U fazi formiranja encefalalnog fokusa (trajanje anamneze je do 2 tjedna), kao i kod male (<3 cm u promjeru) apscesa, indiciran je konzervativni tretman. Uobičajena taktika je empirijska terapija antibioticima. Neki kirurzi preferiraju stereotaktne biopsije za konačnu provjeru dijagnoze i izolacije patogena.

Apsolutna indikacija za operaciju vjeruju apscesi, uzrokujući povećani intrakranijalni pritisak i pomicanje mozga, a nalazi se u neposrednoj blizini ventrikularni sustav (pauza gnoja u ventrikularni sustav često postaje fatalna). S traumatskim apscesima smještenim u blizini stranog tijela, kirurška intervencija također postaje metoda izbora, budući da takav upalni proces ne može se konzervirati konzervativno. Pokazatelji za operaciju također su gljivični apscesi, iako je prognoza u ovoj situaciji izrazito nepovoljna, bez obzira na način liječenja.

Kod apscesa smještenih u vitalnim i dubokim strukturama (moždani sloj, vizualni brežuljak, subkortikalna jezgra), izravna kirurška intervencija je kontraindicirana. U takvim slučajevima metoda izbora može biti stereotaktični metoda - punkcija apsces i pražnjenje s jednim ili više puta (tijekom nekoliko dana montiranih na kateter) ispiranjem šupljina i uvođenje antibakterijskih lijekova.

Teške somatske bolesti ne smatraju se apsolutnom kontraindikacijom kirurške intervencije jer se stereotaksička operacija može provesti pod lokalnom anestezijom.

Pacijenti u izuzetno teškom stanju (terminalni komi), bilo kakva kirurška intervencija je kontraindicirana.

Načela liječenja apscesa mozga i leđne moždine

Empirijska (prije rezultata sjetve ili kada je nemoguće identificirati patogena), terapija antibioticima mora pokriti maksimalni mogući spektar patogena. Stoga se koristi sljedeći algoritam.

• Pacijenti bez kraniocerebralne traume ili neurokirurške intervencije u povijesti propisivanja sljedećih lijekova istodobno:
  • vankomicin (odrasli - 1 g 2 puta dnevno u / u, djeca - 15 mg / kg 3 puta na dan);
  • generacija cefalosporina III (npr. Cefotaxim);
  • metronidazola (odrasli - 30 mg / kg na dan za 2-4 injekcija, djeca - 10 mg / kg 3 puta na dan).
• Pacijenti s postreumatskim apscesima metronidazola zamijenjeni su rifampicinom u dozi od 9 mg po 1 kg tjelesne težine 1 puta dnevno iznutra.
• U bolesnika s imunodeficijencijom (osim HIV-a) najčešće uzročnik cerebralne apscesa je Cryptococcus neoformans, rjeđe Aspergillus spp. ili Candida spp. U tom smislu, one su dodijeljeni amfotericin B u dozi od 0.5-1.0 mg / kg dnevno ili intravenozno liposomalni amfotericin B - 3 mg / kg dnevno intravenozno s postupnim eskalacije doze do 15 mg / kg dnevno. To čir nestanak prema neuroprikazivanja tehnike daje flukonazol 400 mg / dnevno oralno i 10 tjedana, a zatim prenese u konstantne doze pacijentu održavanja od 200 mg / dan.
• U bolesnika s HIV-om, najvjerojatnije uzročnik apscesa mozga je Toxoplasma gondii, pa se empirijskom terapijom takvih pacijenata koristi sulfadiazin s pirimetaminom.

Ako se dobije kultura patogena, liječenje se mijenja uzimajući u obzir antibiotikogram. Uz sterilnu sjetvu nastavite empirijsku terapiju antibioticima.

Trajanje intenzivne terapije antibioticima je najmanje 6 tjedana, nakon čega je poželjno propisati oralne antibakterijske lijekove još 6 tjedana.

Upotreba glukokortikoida dovodi do smanjenja težine i bržeg regresiju vlaknastih kapsule apsces koji i s odgovarajućom terapijom antibioticima, ali može inače uzrokuju širenje upalnog procesa izvan primarnom lezijom. Stoga je imenovanje glukokortikoida opravdano samo povećanim edemom i dislokacijom mozga, au drugim slučajevima pitanje zahtjeva diskusiju.

Kirurško liječenje apscesa mozga i leđne moždine

Glavna metoda liječenja većine moždanih intracerebralnih apscesa je sada jednostavna ili opskrba i izlazna drenaža. Bit metode je postavljanje katetera u šupljinu apscesa kroz koji se evakuira gnoj i uvedu se antibakterijski lijekovi. Ako je moguće, kroz nekoliko dana šupljina drugi set manjeg promjera kroz katetera provodi za infuziju otopine za ispiranje (0,9% uobičajeno koriste otopinom natrijevog klorida, učinkovitost dodavanje tome antimikrobnih sredstava nije dokazano). Apscesna drenaža podrazumijeva obveznu antibiotsku terapiju (prvi empirijski, a zatim - uzimajući u obzir osjetljivost izoliranog patogena na antibiotike).

Alternativna metoda je stereotaktna aspiracija sadržaja apscesa bez ugradnje drenaže. Prednost metode je manji rizik od sekundarne infekcije i blaži uvjeti za kvalifikaciju medicinskog osoblja (praćenje funkcioniranja sustava priljeva i odljeva zahtijeva posebna znanja i pozornost). Međutim, kada se koristi ova metoda, u oko 70% slučajeva potrebna je ponovljena aspiracija.

Kod višestrukih apscesa, fokus je prije svega fokus, najznačajniji u kliničkoj slici ili najopasniji kod komplikacija (dislocija mozga, penetracija gnojiva u ventrikularni sustav itd.).

Kada se koriste subduralni apscesi ili drenaža empiema, sustav za opskrbu i ekstrakciju se ne koristi.

Operacije potpunog uklanjanja apscesa zajedno s kapsulom, bez otvaranja apscesa, trenutno se ne koriste zbog visokih traumatskih stanja. Iznimke su gljivične i nokardioznye (uzrokovane Nocardia asteroides, rjeđe Nocardia brasiliensis) apscesi koji se razvijaju u imunodeficient pacijenata. Radikalno uklanjanje apscesa u takvim situacijama donekle poboljšava preživljavanje.

Kirurško liječenje epiduralnih apscesa je isto kao kod osteomijelitisa.

Pogled

Prognoza za apscese mozga ovisi o mnogim čimbenicima. Od velike važnosti je sposobnost određivanja patogena i njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove, što omogućuje usmjerenu patogenetiku. Važna uloga u ishodu bolesti je reaktivnost organizma, broj apscesa, pravovremenost i adekvatnost terapijskih mjera.

Letalnost s apscesima mozga je oko 10%, invalidnost je oko 50%. Gotovo trećina preživjelih pacijenata razvija epileptički sindrom.

Subduralni Empijem prognostički manje povoljan od moždanog apscesa, jer nedostatku gnojnim fokus granica označava visoku virulencije uzročnika, ili vrlo nisku otpornost pacijenta. Letalnost za subduralni empiem je oko 50%. U gljivičnom empiemu u imunodeficijentnim pacijentima, ona se približava 100%.

Epiduralni apscesi i empiemi obično imaju povoljan prognozu. Infekcija gotovo nikada ne prodire kroz netaknutu čvrstu krunicu, a saniranje osteomijelitisa može eliminirati epiduralni empiem.

[1], [2], [3], [4], [5]