Depresija: liječenje

Algoritmi za liječenje depresije

Postoji nekoliko pristupa liječenju bolesnika s depresijom. To treba uzeti u obzir sljedeće čimbenike: prisutnost ili odsutnost epizoda velike depresije u povijesti, ozbiljnost epizode, pacijent je stupanj podrške od obitelji i prijatelja, bolesna psihijatrijskih ili tjelesnih poremećaja, suicidalne namjere.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Početak liječenja depresije

Ključ za učinkovito liječenje je točna dijagnoza veliku depresivnu epizodu, uz isključenje drugih uvjeta koji se mogu manifestirati na taj način, posebno bipolarni poremećaj. Početno stanje korisno je za kvantificiranje pomoću ocjenjivačkih skala. To Beck Depression Inventory, skala Carroll depresija ljestvica samo Zung depresija predstavlja upitnika popunjavaju pacijenata, kao i klinička ocijena vage s kojom se procjenjuje stanje oboljelih od samoga liječnika: Depresija Skala Hamilton Depression Scale Montgomery-Asbcrg. Korištenje tih skala omogućuje da odredite učinkovitost terapije i pomaže kako bi se utvrdilo stanje pune euthymia - krajnji cilj liječenja.

Čitajte također: 8 stvari koje trebate znati o antidepresivima

Farmakoterapija je glavna metoda liječenja depresije, ali se može kombinirati s psihoterapijom. Antidepresivi su indicirani za tešku ili blagu depresiju. Trenutno postoji širok izbor lijekova koji su prilično sigurni i prikladni za upotrebu. Liječenje se preporučuje počevši od novih generacija lijekova, dok MAO i TCA inhibitori ostaju u rezervi, u slučaju neučinkovitosti lijekova prve linije.

Prije upućivanja određeni lijek bi trebao biti sigurni u dijagnozu, isključiti moguće somatske ili neurološke uzroke depresije, razgovarati o mogućnosti dijagnoze i liječenja sa samog pacijenta, njegove obitelji ili njemu bliskih osoba. Svaki bolesnik s afektivnim poremećajem treba ispitati za suicidalnu ideju. Za ovaj primjer, pacijent može pitati: „Da li se dogoditi da vaše stvari su tako loše da imate želju da počine samoubojstvo ili nanese self-ozljeda?” Učestalost ponovne preglede pacijenta ovisi o težini depresivnu epizodu i učinkovitosti liječenja.

Sljedeći čimbenici utječu na izbor antidepresiva.

1. Anamnestički podaci o učinkovitosti prethodne terapije kod pacijenta ili njegovih rođaka. Ako je bilo koji lijek ili klasa lijekova djelotvoran, liječenje bi trebalo započeti s njima. Odluka o terapiji održavanja trebala bi se izvršiti ovisno o broju i ozbiljnosti prethodnih epizoda.
2. Sigurnost pripreme. Iako moderni antidepresivi su puno sigurniji, pogrešno broj u slučaju predoziranja nego TCA i MAOI, trebali razmotriti mogućnost interakcije lijekova pri odabiru antidepresiva, kao i prisutnost popratnih bolesti koje mogu povećati rizik od nuspojava.
3. Spektar nuspojava. Većina novih generacija lijekova imaju najpovoljniju razinu rizika i djelotvornosti. Važno je obavijestiti pacijenta o mogućim nuspojavama i dostupnim terapeutskim mogućnostima.
4. Usklađenost. Gotovo svi antidepresivi nove generacije uzimaju se najčešće dva puta dnevno, a najviše - jednom dnevno. Zbog praktičnosti upotrebe i dobre podnošljivosti, sukladnost s modernim antidepresivima znatno je viša nego kod tradicionalnih lijekova.
5. Uz cijenu lijekova. Iako je cijena terapije može činiti visok (obično između 60 i 90 dolara mjesečno - ovisno o dozi), no ipak je manji od troškova koji su neizbježni u odsustvu liječenja ili u slučaju niske skladu bolesnika pomoću generičkih TCA jeftinije, ali češće uzrokuju nuspojave.
6. Mogućnost i nužnost kontrole koncentracije lijeka u krvi. Ovo se odnosi samo na neke TCA starijih generacija, budući da antidepresivi nove generacije imaju terapeutsku koncentraciju lijeka u plazmi koju treba utvrditi.
7. Mehanizam djelovanja. Farmakološko djelovanje antidepresiva je važno uzeti u obzir prilikom odabira ne samo inicijalnog lijeka, već i naknadnog lijeka, ako je prvi bio neučinkovit.

U mnogim pacijentima, posebice onima s istodobnim anksioznim poremećajima, kao i kod starijih osoba, podnošljivost lijeka može se poboljšati ako se započne s nižom dozom nego što je preporučeno u uputama za njegovu upotrebu. Podnošljivost inhibitora ponovne pohrane serotonina na početku liječenja može se poboljšati uzimanjem lijeka s obrokom.

Za početak liječenja prikladno je koristiti takozvane "start" pakete, koji su uzorak i daju se besplatno. To oslobađa bolesnike od potrebe za kupnjom lijeka koji možda nije prikladan zbog nepodnošljivih nuspojava. Ako lijek ima djelomični učinak, tada, u odsustvu ozbiljnih nuspojava, njegova doza može biti dovedena do gornje granice terapeutskog raspona.

Tipično, u ambulantnom liječenju, u većini slučajeva, 4-6 tjedana liječenja dovoljna je za procjenu učinkovitosti lijeka. Pojedinačni odgovor pacijenata na antidepresive široko se mijenja i, nažalost, nemoguće je unaprijed odrediti hoće li učinak biti brz ili sporiji. Znanstvenici su proveli meta-analiza registracije ispitivanja lijekova za liječenje depresije, kako bi se utvrdilo je li pacijent ne reagira na liječenje u prvom tjednu, što je vjerojatnost poboljšanja liječenja u 6. Tjednu (6 tjedana - standardni trajanje liječenja u kliničkim ispitivanjima antidepresiva). U ovoj studijskoj skupini, pokazalo se da ako se poboljšanje nije dogodilo u 5. Tjednu, tada je vjerojatnost poboljšanja u 6. Tjednu bila viša nego u kontrolnoj grupi koja je uzimala placebo.

Drugi su istraživači dobili slične rezultate. U otvorenom ispitivanju djelotvornosti fluoksetina u velikoj depresiji, pokušali smo odrediti da li je učinak na 2., 4. I 6. Tjednu liječenja mogao predvidjeti stupanj poboljšanja nakon 8. Tjedna terapije.

Ako je antidepresiv nedjelotvoran 6-8 tjedana, prednost je sljedećoj taktici.

1. Pokušajte s drugim antidepresivom (ne MAO inhibitorom), različitim od prethodnih farmakoloških svojstava.
2. Dodaj u izvorni antidepresivni lijek litij ili hormon štitnjače.
3. Dodajte drugi antidepresiv.

Druge smjernice daju slične preporuke, koje također pretpostavljaju da nedostatak učinka zahtijeva promjenu terapije. Prema preporukama APA, ako liječenje nije uspješno, trebali biste se prebaciti na drugi antidepresiv s drugim farmakološkim svojstvima ili dodati početnom drugom antidepresivu. Odluka ojačati terapiju u tijeku ili zamijeniti lijek ovisi o karakteristikama pacijenta, učinkovitosti prethodne terapije i iskustvu liječnika.

[8]

Trajanje liječenja za depresiju

Nakon prve epizode velike depresije, liječenje antidepresivom obično se traje 6-12 mjeseci, nakon čega se lijek polako povlači za 4-12 tjedana ili više (ovisno o vrsti lijeka i dozi koja se koristi). U fazi kontinuirane terapije koristi se ista doza, koja je bila na snazi na početku liječenja. Nakon tri ili više epizoda velike depresije ili dvije ozbiljne epizode, indicirana je produljena terapija održavanja koja također propisuje davanje učinkovite doze antidepresiva.

U nedostatku učinka, prije svega, trebali biste provjeriti je li tretman adekvatan. Potrebno je vratiti se na dijagnozu, obraćajući posebnu pažnju na mogućnost imaju poremećaje tjeskobe, ovisnosti (o) psihotropnih tvari nepriznate bipolarnog poremećaja ili općenito (somatskim ili neuroloških poremećaja). U starijih bolesnika s prve epizode velike depresije treba pažljivo isključiti fizičke bolesti ilijatrogenu stanje (npr komplikacija terapije lijekovima), koje mogu biti uzrok afektivnih simptoma. Neučinkovitost terapija također može biti posljedica niske suradljivosti pacijenta, a ne nakon propisanog režima ili nepravilne uporabe lijeka (niske doze ili prekratko vrijeme liječenja).

Kao što je gore preporučeno, ako je inicijalno odabrana metoda liječenja nedjelotvorna ili zamijenjena novom metodom liječenja ili pojačana dodavanjem dodatnih sredstava. U prvom slučaju, umjesto jednog antidepresiva, dodjeljuje se drugi, koji pripada istoj ili drugoj klasi, ili se izvodi ECT. Jačanje učinka početno propisanih lijekova uključuje spajanje lijeka s drugim mehanizmom djelovanja.

[9]

Promjena terapije depresijom

Prilikom zamjene antidepresiva najprije morate odlučiti trebate li odabrati lijek iz iste klase ili obitelji ili ne. Zamjena jednog TCA od strane drugog uspješna je u 10-30% slučajeva. Pri prebacivanju iz TCA u heterocikličke antidepresive (češće visoke doze trazodona ili buspirona), poboljšanje se postiže u 20-50% slučajeva. Imenovanje MAO inhibitora nakon neuspjelog liječenja TCA uzrokuje poboljšanje u 65% bolesnika. Kod zamjene inhibitora MAO s inhibitorom ponovnog preuzimanja serotonina (ili obratno) potrebno je odgovarajuće razdoblje pranja, čije trajanje ovisi o poluelulacijskom vremenu pripravka. Provođenje ECT u bolesnika otpornih na TCA, ili zamjena SSRI s TCA, dovodi do poboljšanja u 50-70% slučajeva. Ispitivanja djelotvornosti zamjene jedne SSRI nisu provedena placebom kontroliranim ispitivanjima, ali u otvorenim ispitivanjima učinak je dobiven u 26-88% slučajeva.

S prekidom inhibitora ponovne pohrane serotonina, može se razviti neka vrsta "sindroma povlačenja serotonina". Ona se manifestira kao slabost, gastrointestinalni poremećaji, anksioznost, razdražljivost, a ponekad i osjećaj električne struje koja prolazi kroz ruke i noge. Ovaj se sindrom može razviti s iznenadnim prekidanjem lijeka ili propuštanjem (nepažnjom) jedne ili više doza. Vjerojatnost razvijanja sindroma je obrnuto proporcionalna polu-eliminacijskom razdoblju. Tako se često pojavljuje kod lijekova s kratkim vremenom polueliminacije (na primjer, paroksetinom ili venlafaksinom) od lijekova s dugim poluelimacijskim razdobljem (npr. Fluoksetin). Zamjena jednog SSRI-a od strane drugog se obično provodi unutar 3-4 dana, ali s pojavom znakova "sindroma povlačenja serotonina" ona se proizvodi sporije. Kada se SSRI zamijeni lijekom s različitim mehanizmom djelovanja, prijelaz treba uvijek biti postupan, budući da novi lijek ne sprječava razvoj "sindroma povlačenja serotonina".

[10], [11], [12]

Pomagala za liječenje depresije

S otpornošću na liječenje ili nepotpunim učinkom terapija se može pojačati različitim sredstvima. Da biste poboljšali učinak antidepresiva, možete dodati litijeve lijekove, hormon štitnjače (T3), buspiron, stimulanse, pindolol. Kada je učinak SSRI nedostatan, TCA-i se dodaju. Najčešće proučavana dva pomagala - lijekovi litija i T3.

Dodavanje litijevih lijekova u TCA je uspješno u 40-60% slučajeva. Poboljšanje se može dogoditi u roku od 2-42 dana, ali u većini bolesnika učinkovitost terapije može se procijeniti nakon 3-4 tjedna. U nedavnom dvostruko slijepoj studiji kontrolirsnoj placebom procijenjena djelotvornost dodavanje litij u 62 pacijenata čiji procjena od Hamilton depresije skali nakon 6 tjedana liječenja s fluoksetin (20 mg / dan), ili lofepramin (70-210 mg / dan) umanjen za manje od 50 %. Pacijenti su dodijeljeni litij pripravak u dozi koja je dovoljna za održavanje koncentracije litij u plazmi na razinu od 0.6-1.0 meq / litra. Nakon 10 tjedana, poboljšanje zabilježeno je u 15 od 29 (52%) pacijenata koji uzimaju antidepresivi i litij pripravak, a samo 8 od 32 (25%) pacijenata koji su primali placebo i antidepresiva.

U starijih pacijenata, čini se da litij manje djeluje kao pomoćna terapija nego kod mladih bolesnika. Zimmer et al. (1991) su ocijenili učinkovitost pripravka litija kao adjuvant u 15 pacijenata u dobi od 59 do 89 godina, sa 4 tjedna liječenja u nortriptilin ili pokazali neučinkovitim (n = 14) ili s obzirom djelomičan odgovor (n = 2). Tijekom studije, oporavak eutima zabilježen je u 20% bolesnika, djelomično poboljšanje u 47% slučajeva.

Prediktori učinkovitosti pomoćne terapije litijevim pripravcima su bipolarni poremećaj, manje teška depresija, mlađa dob pacijenata, brzo poboljšanje nakon imenovanja litija. U bolesnika koji su reagirali na litijev tretman, vjerojatnost ponovne epizode depresije je niža nego u bolesnika koji su bili otporni na litij.

Liječenje litijem obično započinje u dozi od 300-600 mg / dan, a zatim se korigira tako da se koncentracija litija u plazmi održava na razini od 0,6-1,0 meq / l. Litijevi pripravci s polaganim otpuštanjem aktivne tvari rjeđe uzrokuju nuspojave. Prije imenovanja litijevog lijeka potreban je laboratorijski test, kao što će biti objašnjeno kasnije u raspravi o bipolarnom poremećaju.

Posebice se dobro istražuju mogućnosti hormona štitnjače kada se dodaju u TCA. No postoje izvještaji o tome da oni također mogu poboljšati učinak SSRI i MAO inhibitora. Učinkovitost T3 kao adjuvantne terapije dokazana je u otvorenim i dvostruko slijepim, kontroliranim pokusima. Dodavanje T3 u TCA donosi poboljšanje u 50-60% slučajeva. Treba naglasiti da se T3, a ne T4, koristi kao pomoćna terapija za glavnu depresiju, budući da je T3 mnogo učinkovitiji. Prijam T4 za hipotireozu ne sprječava upotrebu T3 za liječenje depresije. U ovoj studiji, pet od sedam pacijenata s depresijom ne reagiraju u 5 tjedana liječenja antidepresivima, nakon dodatka T 3 u dozi od 15-50 mg procjene / dan do Hamilton depresije skali smanjen za više od 50%. Pomoćna terapija T3, u pravilu, dobro se podnosi. Liječenje T3 obično počinje s dozom od 12,5-25 μg / dan, s teškom anksioznosti početna doza treba biti niža. Terapijska doza se kreće od 25 do 50 mcg / dan. Liječenje je potrebno kontrolirati štitnjače, T3 dozu treba namjestiti tako da se ne inhibiraju izlučivanje tireotroppogo hormona.

Kao potporna terapija, brojni drugi lijekovi također se koriste u bolesnika otpornih na lijekove. Većina ih je testirana samo u malim otvorenim studijama.

Buspiron, djelomični agonist 5-HT1D receptora, koristi se u generaliziranim poremećajima anksioznosti. U studiji koja je buspiron se koristi kao pomoćno sredstvo u 25 bolesnika s većih depresija ne reagiraju na 5 tjedana terapije SSRI (ili fluoksetin, fluvoksamin), kao i dva ili više prethodno liječenje antidepresivima. Dodavanje buspirona u dozi od 20-50 mg / dan dovelo je do potpunog ili djelomičnog oporavka (prema ljestvici ukupnog kliničkog dojma) u 32% i 36% pacijenata.

Pindolol - beta-adrenoreceptor antagonist, koji se koristi za liječenje hipertenzije. Osim toga, učinkovito blokira 5-HT1A receptore. Istraživači su dodali pindolol 2,5 mg tri puta dnevno na osam pacijenata koji nisu reagirali na antidepresivnu terapiju tijekom 6 tjedana. Pet od osam pacijenata imalo je brz napredak u roku od jednog tjedna s padom Hamiltonove depresije ispod 7. No, treba uzeti u obzir da pripreme različitih tvrtki mogu imati različitu aktivnost, jer se razlikuju u omjeru racemata u smjesi.

Među drugim lijekovima koji se koriste kao pomoćne sredstva za napomenuti psihostimulanse (kao što su metilfenidat, amfetamina, dexedrine) se koriste u kombinaciji sa SSRI, tricikličke antidepresive i MAO inhibitora. Međutim, pri dodavanju psihostimulanta MAO inhibitoru treba paziti s obzirom na opasnost od povećanja krvnog tlaka. Prilikom dodavanja TCA u SSRIs, treba razmotriti mogućnost interakcije između TCA s jedne strane i paroksetina, sertralina ili fluoksetina, s druge strane. S takvom kombinacijom, moguće je značajno povećanje koncentracije TCA u krvi. Postoje i podaci o korištenju bupropiona kako bi se pojačao učinak SSRIs. U bipolarnom afektivnom poremećaju II tina (BPAR II) tijekom epizode velike depresije, dodavanje normotimskih sredstava je djelotvorno.

[13], [14], [15], [16], [17]