Mentalna retardacija: liječenje

Liječenje mentalne retardacije

Psihofarmakoterapija mentalne retardacije ulazi u novu eru, koju karakterizira poboljšana dijagnostika, razumijevanje njegovih patogenih mehanizama i širenje terapeutskih mogućnosti.

Istraživanje i liječenje djece i odraslih s mentalnom retardacijom trebaju biti sveobuhvatni i uzeti u obzir kako to pojedinac uči, radi i kako se njegovi odnosi razvijaju s drugim ljudima. Medicinske opcije uključuju širok raspon intervencija: individualne, grupne, obiteljske, ponašajuće, fizičke, radne i druge vrste terapije. Jedna od komponenti liječenja je psihofarmakoterapija.

Korištenje psihotropnih lijekova kod osoba s mentalnom retardacijom zahtijeva posebnu pozornost na pravne i etičke aspekte. Sedamdesetih godina prošlog stoljeća, međunarodna je zajednica proglasila prava mentalno usporenog da dobiju odgovarajuću medicinsku skrb. Ta su prava navedena u Deklaraciji o pravima osoba s invaliditetom. Deklaracija je proglasila "pravo na odgovarajuću medicinsku skrb" i "iste građanske prava kao i ostali ljudi". Prema Deklaraciji, "osobe s invaliditetom trebaju imati kvalificiranu pravnu pomoć ako je potrebno zaštititi te osobe".

Proglašenje prava mentalno retardiranih osoba na odgovarajuće medicinske skrbi zahtijeva u blizini kontrolne moguće ekscese u primjeni restriktivnih mjera, uključujući u vezi s upotrebom psihotropnih lijekova za suzbijanje neželjenih aktivnosti. Sudovi se uglavnom vode odredbom da fizičke ili kemijske mjere represije trebaju biti primijenjene na osobu samo ako "postoji ozbiljna prijetnja nasilničkim ponašanjem, traumom ili pokušajem samoubojstva". Osim toga, sudovi obično zahtijevaju „individualnu procjenu opsega i prirode nasilnog ponašanja, vjerojatni učinak lijekova na pojedinca i mogućnost alternativnih smjerova djelovanja nosi manje restriktivan” - kako bi se potvrdilo da je proveden „najmanji restriktivne alternative”. Stoga, pri odlučivanju o tome treba li se koristiti psihotropnim lijekovima kod osoba s mentalnim retardiranjem, pažljivo treba izmjeriti mogući rizik i namjeravanu upotrebu takvog imenovanja. Zaštita interesa mentalno retardiranom pacijenta provodi se posredstvom „drugo mišljenje” (ako se podaci iz povijesti ukazuju na nedostatak kritičnosti i sklonosti pacijenta) ili putem takozvanog „supstitucije mišljenju” (ako postoji neka informacija o individualnim željama u sadašnjosti ili prošlosti).

U posljednja dva desetljeća, doktrina "najmanje restriktivne alternative" postala je relevantna u vezi s istraživačkim podacima o korištenju psihotropnih lijekova kod psihički usporenih pacijenata. Pokazalo se da psihotropni lijekovi propisuju 30-50% pacijenata koji se nalaze u psihijatrijskim ustanovama, 20-35% odraslih pacijenata i 2-7% djece s mentalnom retardacijom, promatrano na izvanbolničkoj osnovi. Utvrđeno je da su psihotropni lijekovi češće propisani za starije bolesnike, za osobe koje su podvrgnute teškim restriktivnim mjerama, kao i za bolesnike s društvenim, ponašajnim problemima i poremećajima spavanja. Seks, razina inteligencije, priroda poremećaja u ponašanju nisu utjecale na učestalost korištenja psihotropnih lijekova kod osoba s mentalnom retardacijom. Treba napomenuti da, iako 90% osoba s mentalnom retardacijom živi izvan psihijatrijskih ustanova, sustavna istraživanja ovog kontingenta pacijenata su izuzetno rijetka.

Psihotropni lijekovi i mentalna retardacija

Budući da su osobe s intelektualnim teškoćama kontrolirati ponašanje dugoročno su često propisane psihotropne lijekove, a često kombinacija, važno je uzeti u obzir kratkoročne i dugoročne učinke tih sredstava - kako odabrati najsigurnije od njih. Posebno se to odnosi na neurolepticima, koji se najčešće koriste u ovih bolesnika, a često uzrokuju ozbiljne nuspojave, uključujući nepovratne kasna diskinezija. Iako antipsihotici vam omogućiti praćenje neprimjereno ponašanje s obzirom na suzbijanju aktivnosti ponašanja općenito, oni su također u mogućnosti selektivno inhibiraju stereotipovi i autoaggressive akciju. Smanjiti autoagresivnom djelovanje i stereotipa koriste kao antagonisti opioida i inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina. Raspoloženja stabilizator - litijeve soli, valproičnu kiselinu (Depakinum), karbamazepin (Finlepsinum) - koristan za ispravljanje cikličke afektivnih poremećaja i bijesa ispade. Beta-blokatori, kao propranolol (Inderal), učinkoviti su u liječenju agresije i destruktivno ponašanje. Stimulansi - metilfenidat (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), pemolin (tsilert) - i agonisti alfa2-adrenergični receptori, kao što su klonidin (klonidin) i guanfaki (estulik) ima pozitivan učinak u liječenju pojedinaca s mentalnom retardacijom sindrom, hiperaktivni poremećaj deficita pažnje ,

Kombinirano liječenje neurolepticima, antikonvulzivima, antidepresivima i normotimicima dovodi do problema povezanih s farmakokinetičkom i farmakodinamičkom interakcijom. Stoga, prije propisivanja kombinacije lijekova, liječnik treba raspitati o mogućnosti interakcije lijekova u referentnim knjigama ili drugim izvorima informacija. Treba naglasiti da često pacijenti dugo traju nepotrebne lijekove, čije otkazivanje ne utječe na njihovo stanje, ali izbjegava nuspojave tih lijekova.

Neuroleptici. Mnoga psihotropna sredstva korištena su za suzbijanje destruktivnih radnji, ali nijedna od njih nije bila jednako djelotvorna kao i neuroleptici. Učinkovitost neuroleptika može se objasniti ulogom hiperaktivnosti dopaminergičkih sustava mozga u patogenezi autoagressivnih djelovanja. Klinička ispitivanja klorpromazina (aminazina), tioridazina (sonapax), risperidona (rispolept) pokazala su sposobnost svih tih lijekova da sadrže destruktivne učinke. Otvoreni pokusi fluphenazina (moditene) i haloperian također su pokazali svoju učinkovitost u korekciji autoagresivnih (samo-štetnih) i agresivnih radnji. Ipak, agresivnost ne može reagirati u istoj mjeri kao i samo-štetne radnje, za liječenje neurolepticima. Možda, s autoagressivnim akcijama, interni, neurobiološki faktori su važniji, dok je agresivnost ovisna o vanjskim čimbenicima.

Glavna opasnost uz korištenje neuroleptika je u relativno visokom frekvencijom ekstrapiramidnih nuspojava. Prema različitim istraživanjima, približno jedna ili dvije trećine bolesnika s mentalnom retardacijom otkrio znakove kasna diskinezija - kronične, ponekad nepovratne orofacijalne diskinezije, obično povezana s dugoročnim uprave neuroleptika. U isto vrijeme to pokazuje: značajan dio (u nekim studijama - jedna trećina) od bolesnika s mentalnom retardacijom nasilnih pokreta podsjeća kasna diskinezija pojavljuju u nedostatku neuroleptički terapije. To pokazuje da su ti pacijenti karakterizira visoka osjetljivost za razvoj kasna diskinezija. Vjerojatnost razvoja kasne diskinezije ovisi o trajanju liječenja, dozu antipsihotika, dobi pacijenta. Ovo pitanje je posebno važno s obzirom na činjenicu da oko 33% djece i odraslih osoba s mentalnom retardacijom su uzimanje antipsihotika. Parkinsonizam i druge ekstrapiramidalni sporedni efekti ranije (tremor, akutna distonija, akatizija) otkrila otprilike trećinu pacijenata koji uzimaju antipsihotik. Akatizija karakterizira unutarnji nemir, prisiljavajući bolesnika da bude u stalnom pokretu. To se događa u oko 15% bolesnika koji su uzimali antipsihotike. Uporaba antipsihotika nosi rizik, a neuroleptički maligni sindrom (NMS) je rijetka, ali može dovesti do smrti. Čimbenici rizika CSN - muški spol, korištenje visokog potencijala neuroleptika. Prema nedavnom istraživanju, stopa smrtnosti među mentalno retardiranih osoba u razvoju novih država članica je 21%. U slučajevima kada pacijenti s mentalnom retardacijom propisano antipsihotika potreban dinamički procjenu potencijalnih ekstrapiramidnih poremećaja prije liječenja i za vrijeme liječenja pomoću posebnih skale: Skala Nenormalan Prisilno pokreta (Nenormalan Prisilno pokret Skala - cilj), sustavi za identifikaciju, diskinezije (diskinezija Identification System Sažeta Korisnik Scale - disk, akatizija Skala (Acathisia skala - AS). Atipični antipsihotici kao što je klozapin i olanzapin, manje je vjerojatno da će izazvati ekstrapiramidalnih nuspojava, ali njihova učinkovitost je mentalno retardiran osobe moraju biti potvrđeni u kontroliranim kliničkim ispitivanjima također treba napomenuti da, iako je klozapin je djelotvoran antipsihotik, to može uzrokovati agranulocitoza i napadaje olanzapin, sertindol, kvetiapin i ziprasidon - .. Novi atipični antipsihotici, koji će u budućnosti zasigurno će se koristiti za liječenje mentalno retardirane bolesnika, što je sigurnije od tradicionalnih antipsihotika.

Istodobno, nedavno se pojavila alternativa neurolepticima u obliku selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i normotimskih sredstava, ali njihova upotreba zahtijeva jasniju identifikaciju strukture mentalnih poremećaja. Ovi lijekovi mogu smanjiti potrebu za neurolepticima u liječenju samo-štetnih djelovanja i agresivnosti.

Normotimicheskie znači. Normotimika uključuje litijeve pripravke, karbamazepin (finlepsin), valproičnu kiselinu (depakin). Izražena agresivnost i samo-štetni učinci uspješno se liječe litijem čak iu odsutnosti afektivnih poremećaja. Korištenje litija dovelo je do smanjenja agresivnih i autoagressivnih djelovanja, kako iz kliničkog dojma, tako i rezultata mjernih skala, u gotovo svim kliničkim ispitivanjima. Drugi normotimici (karbamazepin, valproična kiselina) mogu također suzbijati samo-štetne radnje i agresivnost kod osoba s mentalnom retardacijom, ali njihova učinkovitost treba provjeriti u kliničkim studijama.

Beta-blokatori. Propranolol (anaprilin) - blokator beta-adrenergičkih receptora - može oslabiti agresivno ponašanje povezano s povećanim tonusom adrese živaca. Sprječavanje aktivacije adrenergičkih receptora norepinefrinom, propranolol smanjuje kronotropne, inotropne i vazodilatorne učinke ovog neurotransmitera. Inhibicija fizioloških manifestacija stresa može sam po sebi smanjiti agresiju. Budući da je u bolesnika s Downovim sindromom razina propranolola u krvi bila veća od uobičajene, bioraspoloživost lijeka u tim pacijentima može se povećati iz određenih razloga. Iako je izvijestila o sposobnosti propranolola da uspješno suzbija impulzivne eksplozije ljutnje kod nekih osoba s mentalnim retardiranjem, taj učinak propranolola treba potvrditi u kontroliranim ispitivanjima.

Antagonisti opioidnog receptora. Antagonisti naltreksona i naloksona - opioidnih receptora, blokirajući učinke endogenih opioida - koriste se u liječenju autoagressivnih djelovanja. Za razliku od naltreksona, nalokson se oslobađa u obliku za parenteralnu primjenu i ima kraći T1 / 2. Premda su rano otvoreni pokusi antagonista opioidnih receptora pokazali smanjenje autoagressivnih djelovanja, u kasnijim kontroliranim pokusima njihova učinkovitost nije prekoračila placebo učinak. Mogućnost razvijanja disforije i negativnih rezultata kontroliranih studija ne dopuštaju da ova vrsta lijekova bude sredstvo izbora za autoagressivne akcije. Ali, kako kliničko iskustvo pokazuje, u nekim slučajevima, ta sredstva mogu biti korisna.

Inhibitori ponovne pohrane serotonina. Sličnost autoaggressive stereotipi djelovanje može objasniti pozitivnu reakciju u nekih bolesnika inhibitori ponovne pohrane serotonina, kao što su klomipramina (Anafranil), fluoksetin (Prozac), fluvoksamin (Luvox), sertralin (Zoloft), paroksetin (Paxil), citalopram (tsipramil). Samoozljeđivanje, agresija, stereotipovi, rituali ponašanja može se svesti pod utjecajem fluoksetina, posebno kada se razvijaju na podlozi bolesna prinudna akcija. Slični rezultati (smanjenje autoaggressive, rituali i perseverations) dobiveni su kada se koristi klomipramin. Testovi s dvostruko slijepim kontrole će utvrditi da li su ova sredstva korisna u svih bolesnika s auto-agresivna djela ili su pomoći samo ako postoji komorbiditetni kompulzivno / perseverative akcija. Budući da su ti alati mogu izazvati uznemirenost, njihova upotreba može biti ograničena samo na liječenje ovog sindroma.

Mentalna retardacija i afektivni poremećaji

Najnovija dostignuća u dijagnostici depresije i distimija kod osoba s mentalnim retardiranjem omogućuju liječenje tih stanja specifičnijim sredstvima. Ipak, odgovor na antidepresive kod osoba s mentalnom retardacijom je varijabilan. Kod primjene antidepresiva često se javljaju promjene disforija, hiperaktivnosti i ponašanja. Retrospektivno pregled odgovora na tricikličkih antidepresiva u mentalnom retardacijom odrasle samo 30% bolesnika obilježen značajan pozitivan učinak, sa simptomima kao što su uznemirenost, agresija, self-štetna djelovanja, hiperaktivnost, narav, ostao je u suštini nepromijenjen.

Predvidljiviji je bio odgovor na normotimske lijekove u cikličkim afektivnim poremećajima u bolesnika s mentalnom retardacijom. Iako je poznato da litija narušava prijenos natrija u živčanim i mišićnim stanicama i utječe na metabolizam kateholamina, mehanizam njenog djelovanja na afektivne funkcije ostaje nejasan. Kod liječenja litijevim lijekovima treba redovito pratiti razinu ovog iona u krvi, provesti klinički krvni test i proučiti funkciju štitne žlijezde. Jedno placebo kontrolirano i nekoliko otvorenih studija o učinkovitosti litijuma u bipolarnom poremećaju kod osoba s mentalnom retardacijom dale su obećavajuće rezultate. Nuspojave litijevih lijekova uključuju gastrointestinalne poremećaje, ekcem, drhtanje.

Valproična kiselina (Depakinum) divalproeks i natrij (depakote) imaju pro-tivosudorozhnym i raspoloženje stabilizator učinak koji može biti zbog utjecaja lijeka na razini GABA u mozgu. Iako su opisani slučajevi toksičnih učinaka valproične kiseline na jetri, oni su obično zapaženi u ranom djetinjstvu tijekom prvih šest mjeseci liječenja. Ipak, prije početka i redovito tijekom liječenja potrebno je pratiti funkciju jetre. Pokazalo se da se u 80% slučajeva manifestira pozitivan učinak valproične kiseline na afektivne poremećaje, agresivnost i samo-štetne radnje kod osoba s mentalnom retardacijom. Karbamazepin (finlepsin) - drugi antikonvulzant, upotrijebljen kao normotimski agens, također može biti koristan u liječenju afektivnih poremećaja kod osoba s mentalnom retardacijom. Budući da se aplikacijska anemija i agranulocitoza mogu razviti s karbamazepinom, krvni test treba pratiti prije propisivanja i tijekom liječenja. Bolesnici moraju biti upozoreni o ranim znakovima intoksikacije i hematoloških komplikacija kao što su vrućica, grlobolja, osip, rane u ustima, krvarenje, petehialnim krvarenja ili purpura. Unatoč anti epileptičke aktivnosti, treba koristiti s oprezom u bolesnika s karbamazepina polimorfnih napadaja, uključujući i atipične napadaje odsutnosti, kao u ovih bolesnika lijek može izazvati generalizirani toničko-klonički napadi. Reakcija na karbamazepin u mentalno retardiranim osobama s afektivnim poremećajima nije tako predvidljiva kao odgovor na pripravke litija i valproinske kiseline.

Mentalna retardacija i anksiozni poremećaji

Buspirone (buspar) - anksiolitičko sredstvo, koje se razlikuju u farmakološkim svojstvima od benzodiazepina, barbiturata i drugih sedativa i hipnotika. Pretkliničke studije pokazuju da buspiron ima visok afinitet za serotonin 5-HT1D receptore i skroman afinitet za dopamin D2 receptor u mozgu. Posljednji učinak može objasniti pojavu sindroma nemirnih nogu, koji se ponekad pojavljuju neposredno nakon početka liječenja lijekom. Ostale nuspojave uključuju vrtoglavicu, mučninu, glavobolju, razdražljivost, uznemirenost. Učinkovitost buspirona u liječenju anksioznosti kod osoba s mentalnom retardacijom nije podvrgnuta kontroliranim ispitivanjima. Ipak, pokazalo se da može biti korisno u autoagressivnim akcijama.

Mentalna retardacija i stereotipi

Fluoxetiv je selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, učinkovit u depresiji i opsesivno-kompulzivnom poremećaju. Budući da su metaboliti fluoksetina inhibiraju aktivnost CYP2D6, kombinaciju s lijekovima koji Me-taboliziruyutsya ovog enzima (na primjer, triciklički antidepresivi) mogu dovesti do nuspojava. Istraživanja su pokazala da stabilna koncentracija imipramina i desipramina u krvi nakon dodatka fluoksetina raste od 2-10 puta. Štoviše, budući da fluoksetin ima dugo polu-eliminacijsko razdoblje, taj se učinak može pojaviti unutar 3 tjedna nakon njegovog uklanjanja. S fluoksetin, sljedeće nuspojave: anksioznosti (10-15%), nesanicu (10-15%), promjene apetita i težine (9%), indukcije manija ili hypomania (1%), napadaji (0,2%) , Pored toga, moguća je astenija, anksioznost, povećano znojenje, gastrointestinalni poremećaji, uključujući anoreksiju, mučninu, proljev i vrtoglavicu.

Drugi selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina - sertralin, fluvoksamin, paroksetin i neselektivnih inhibitora klomipramin - može biti korisna u liječenju stereotipije, posebno u prisutnosti kompulzivnog komponente. Clomipramine je dibenzazepin triciklički antidepresiv sa specifičnim anti-opsesivnim učinkom. Pokazano je da je klomipramin učinkovit u liječenju izbijanja bijesa i kompulzivnih ritualiziranih djelovanja kod odraslih osoba s autizmom. Iako bi drugi inhibitori ponovne pohrane serotonina mogli imati pozitivan učinak na stereotipe kod pacijenata s mentalnom retardacijom, potrebne su kontrolirane studije kako bi se potvrdila njihova učinkovitost.

Mentalna retardacija i deficit pozornosti s hiperaktivnošću

Iako je već dugo poznato da skoro 20% djece s mentalnom retardacijom ima poremećaj pažnje hiperaktivnosti, samo su se u zadnja dva desetljeća pokušali liječiti.

Psihostimulansi. Metilfenidat (Ritalin) - blagi stimulans središnjeg živčanog sustava - selektivno smanjuje simptome hiperaktivnosti i poremećaja pažnje kod osoba s mentalnom retardacijom. Metilfenidat je lijek s kratkim djelovanjem. Vrhunac njegove aktivnosti javlja se kod djece nakon 1,3-8,2 sata (prosječno 4,7 sati) pri uzimanju lijeka s neprekidnim otpuštanjem ili nakon 0,3-4,4 sata (prosječno 1,9 sati) s primanje standardnog lijeka. Psihostimulansi imaju pozitivan učinak kod bolesnika s blagom i umjerenom mentalnom retardacijom. Istodobno, njihova učinkovitost je viša u bolesnika s impulzivnošću, poremećajem pažnje, poremećajima u ponašanju, oštećenoj koordinaciji pokreta, perinatalnim komplikacijama. Zbog stimulirajućeg učinka, lijek je kontraindiciran u slučajevima teške tjeskobe, mentalnog stresa i agitacije. Osim toga, to je relativno kontraindicirano kod bolesnika s glaukomom, tikovima i ulicama s indikacijama Touretteovog sindroma u obiteljskoj povijesti. Metilfenidat može inhibirati metabolizam kumarinskih antikoagulansi, antikonvulzanti (kao što je fenobarbital, fenitoin, i), kao i fenilbutazon tricikličkim antidepresivima. Stoga, doza tih lijekova, ako su propisana zajedno s metilfenidatom, mora biti smanjena. Najčešće nuspojave s metilfenidatom su anksioznost i nesanica, od kojih su oba ovisna o dozi. Drugi sporedni efekti su alergijske reakcije, anoreksiju, mučninu, vrtoglavicu, lupanje srca, glavobolje, tahikardija, diskinezije, angine pektoris, srčane poremećaje srčanog ritma, abdominalnu bol, gubitak težine tijekom kronične primjene.

Dextramphetamin sulfat (d-amfetamin, dexedrin) je desni rotacijski izomer d, 1-amfetamin sulfata. Periferno djelovanje amfetamina karakterizira povećanje sistoličkog i dijastoličkog arterijskog tlaka, slabo djelovanje bronhodilatatora, stimulacija respiratornog centra. Kada se uzima oralno, koncentracija dextramphetamina u krvi doseže vrhunac nakon 2 sata. Polu-eliminacija je oko 10 sati. Lijekovi koji povećavaju kiselost, smanjuju apsorpciju dekstramfetamina i lijekove koji smanjuju kiselost, ojačavaju. Klinička ispitivanja pokazala su da dextramphetamin smanjuje pojavu DVN kod djece s mentalnom retardacijom.

Agonisti alfa-adrenergičkih receptora. Klonidin (klonidin) i guanfacin (estulik) - a-adrenergični agonisti koji se uspješno koriste za liječenje hiperaktivnosti. Klonidin - imidazolin derivat - stimulira a-adrenoreceptore u bazi mozga, smanjenje aktivnosti simpatičkog sustava, smanjenje periferni otpor, vaskularni otpor, srca i krvni tlak. Klonidin djeluje brzo, nakon primanja lijeka unutar smanjenja arterijskog tlaka za 30-60 minuta. Koncentracija lijeka u krvi dosiže maksimum u 2-4 sata. Kronično davanje tolerancije razvija na lijek. Nagli Otkazivanje klonidin može dovesti do razdražljivost, uznemirenost, glavobolja, tremor, praćenog brzim porastom krvnog tlaka, povišene razine katehol Minov krvi. Zato mogu izazvati klonidin bradikardija i atrioventrikularni blok, potreban je oprez prilikom primjene lijeka u pacijentima koji su primali digitalis pripravaka, antagonisti kalcija, beta-blokatore, koji inhibiraju funkciju sinusnog čvora ili skladišta čvor putem atriventrikulyarny. Najčešće nuspojave klonidin uključuju suha usta (40%), pospanost (33%), vrtoglavica (16%), zatvor (10%), umor (10%), umirenje (10%).

Guangfaxin (estulik) je drugi alfa2-adrenoreceptor agonist, koji također smanjuje periferni vaskularni otpor i smanjuje srčani ritam. Guangfincin učinkovito smanjuje manifestaciju DVG u djece i može posebno poboljšati funkciju prefrontalnih dijelova mozga. Kao i klonidin, guanfacin povećava sedativni učinak fenotiazina, barbiturata i benzodiazepina. U većini slučajeva, nuspojave koje uzrokuje guanfacin su jednostavne. To uključuje suha usta, pospanost, astenija, vrtoglavica, zatvor i impotencija. Prilikom odabira lijeka za liječenje DVG kod djece s mentalnom retardacijom, prisutnost tiksa ne utječe tako često, u ovoj kategoriji pacijenata je teže prepoznati kasnije nego kod normalno razvijenih djece. Međutim, ako pacijent s mentalnom retardacijom su tikovi ili indicije slučajeva Tourette sindrom u obiteljskoj povijesti, alfa2-adrenergički agonisti treba uzeti u obzir tretman izbora za liječenje DBH.