Akutna i kronična stenoza grkljana i dušnika: liječenje

Liječenje akutne i kronične stenoze grkljana i traheja podijeljeno je na konzervativno i kirurško. Konzervativne metode liječenja koriste se u otkrivanju akutne stenoze umjerenog stupnja s neizraženim kliničkim manifestacijama; akutna ozljeda, koja nije popraćena značajnim oštećenjem sluznice; rane promjene post-ablacije u grkljanima i travi, bez tendencije progresivnog sužavanja njihovog lumena. Također je konzervativno upravljanje pacijenata s akutnom i kroničnom stenozom I-II stupnja dopušteno u odsustvu ozbiljnih kliničkih manifestacija.

Za liječenje kronične cicatricial stenoze grkljana i traheje, koji obuhvaća široki spektar gornjeg oštećenja dišnih nadgolosovogo iz grkljana do Carina, postoje različite metode kirurško liječenje. Trenutačno postoje dva glavna smjera rekonstruktivne kirurgije grkljana i dušnika: rekonstrukcija laringealne dušnice i kružna resekcija patološkog mjesta. Izbor metode ovisi o indikacijama pacijenata i kontraindikacijama.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hitnu hospitalizaciju - prisutnost akutne stenoze grkljana i dušnika, dekompenzacija kronične stenoze. Planirana hospitalizacija obavlja se za obavljanje kirurškog liječenja terminalom.

Ciljevi liječenja akutne i kronične stenoze grkljana i traheja

Glavni cilj liječenja je obnova strukture i funkcije šupljih organa vrata kirurškom rekonstrukcijom i protetikom oštećenih laringealno-trahealnih struktura. Posljednja faza liječenja je dekanulacija bolesnika.

Liječenje lijekova za akutnu i kroničnu stenozu grkljana i dušnika

Terapija lijekovima za akutnu stenozu grkljana ima za cilj brzu suzbijanju upale i smanjenog edema grkljana i dušnika. U tu svrhu koriste se lijekovi koji smanjuju infiltraciju tkiva, jačaju vaskularni zid (hormoni, antihistaminici, pripravci kalcija, diuretici). Steroidni hormoni se u akutnom razdoblju propisuju intravenozno tijekom 3-4 dana, a zatim - 7-10 dana usmeno, s postupnim smanjenjem doze dok upala ne prestane disati i normalizira disanje.

Imenovanjem hormonskih lijekova nakon rekonstruktivne kirurgije, reparativni procesi, stvaranje granulacijskog tkiva, epitelizacija površine rane su povoljnija; povećava se vjerojatnost preuzimanja automatskih i alograftova.

Pitanja indikacija i vremena liječenja različitih oblika stenoze treba obratiti u pogledu mogućnosti povrede unutarnjih organa. Prisutnost produžene stenoze smatra se osnovom za poduzimanje mjera za sprječavanje razvoja ili liječenja već razvijenih lezija relevantnih organa i tjelesnih sustava. U nedostatku hitnih indikacija preoperativnoj provesti sveobuhvatnu anketu na iskazu - konzultacije stručnjaka (kardiolog, internista, endokrinologa, neurokirurg) i korekciju postojećih povreda. Profilaksa antibiotika propisana je 48 sati prije planirane operacije. Da bi se spriječile gnojno-septičke komplikacije i infekcije transplantata s hitnom traheostomijom, antibiotici se primjenjuju intraoperativno.

Glavni razlozi za reoperation u bolesnika s kroničnim laringotrahejalni stenoza - Pyo-upalne komplikacije, uzrokujući izbacivanje graftova, restenoze formirana laringotrahejalni lumena. Etiropska i patogenetska terapija propisana je uzimajući u obzir rezultate mikrobiološkog proučavanja rasta koji se može odvojiti i osjetljivosti mikroorganizama na antibiotike. Lijek se primjenjuje parenteralno ili intravenski tijekom 7-8 dana. Nakon poboljšanja stanja, bolesnici se prebacuju na oralne antibiotike tijekom 5-7 dana. Sve operacije koje koriste implantate smatraju se "prljave", praćene visokim rizikom infekcije u području kirurške intervencije. Sa stajališta učinkovitosti i sigurnosti najpogodnijih cefalosporina I-II generacije (cefazolin, cefuroksim) i ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoksicilin + klavulansku kiselinu, sulbaktam + ampicilin).

Vrijeme protuupalne terapije se prilagođava ovisno o popratnim bolestima. Dakle, u bolesnika s virusnim hepatitisom značajno se smanjuju reparativna svojstva tkiva. Postoperativno razdoblje obično je komplicirano upalom u području operacije i pretjeranog nastanka ožiljaka. Simptomatska terapija za takve pacijente propisana je ovisno o težini upalnih pojava, istodobno s imenovanjem hepatoproteina. Da bi se spriječio nekontrolirani proces kostiju, potrebno je koristiti lijekove koji stimuliraju regenerativni kapacitet tkiva i spriječiti stvaranje grubih ožiljaka.

Simptomatska terapija provodi 8-10 sjednice hiperbarične oksigenacije, jačanje terapiju. Eliminirati upalne pojave u području rada korištenjem droga topičke masti fusidinskom kiselina, mupirocin, heparinoide, a također sadrži natrij heparina + benzokain ili benzil nikotinat + + + alantoin ekstrakt heparin natrij luk. Poboljšati regenerativne sposobnost grkljana i traheje tkiva propisuju lijekove koji poboljšavaju protok krvi u tkivima (pentoksifilin, aktovegin), antioksidanse (ztilmetilgidroksipiridina sukcinatne, retinol + vitamin E meldonij) kompleks vitaminok skupina B (multivitaminski), glukozamin prašci (10-20 dana ) i fizioterapiju (fonoforezom i elektroforeza, magnetski laserska terapija za 10-12 dana).

Tijekom prva 3 dana nakon operacije se obavljaju svakodnevno korektivne endofibrotraheobronhoskopiyu uvođenje antibiotika i mukolitičkih lijekova (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% -tnom otopinom, acetilcisteina, tripsin + kimotripsina, Solcoseryl). Nakon toga endofibrotraheobronhoskopiyu treba provoditi svakih 5-7 dana za tretman rehabilitacije i nadzora sve dok nije završena oslabio upalu traheobronhijalnih.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kirurško liječenje akutne i kronične stenoze grkljana i traheja

Kada gortanpo-dušnika rekonstrukcija primjenjuje intervencije, bit koji je promijeniti strukturu elemenata hrskavičnog kostura disanja cijevi, supstitucije epitela dušnika struktura sluznice i implantacije ili transpozicije strukture daju glasa i zaštitna funkcija.

Razvoj rekonstruktivne kirurgije grkljana i dušnika uključuje dva glavna smjera:

• poboljšanje kirurških tehnika i prevenciju komplikacija;
• prevenciju stenoze u ranoj i kasnijoj postoperativnoj dobi.

Opseg kirurške intervencije određuje se u svakom pojedinačnom slučaju, ovisno o etiologiji osnovne bolesti, uz stanje maksimalnog djelovanja radikala. Moguće mioaritenoidhordektomiya s laterofiksatsiey suprotnoj glasnici, redressatsiya krikoidna strukture grkljana i traheje formira pomoću allohryaschey.

Rekonstrukcija gorrano-traheja u primarnoj varijanti kombinacija je manipulacija, što rezultira stvaranjem respiratorne konture iz vestibularnog grkljana na prsni trahe. Oblikuju nedostajuće dijelove zidova grkljana i dušnika (zbog auto- i allotkane) i obavljaju funkcionalnu protetiku.

Postoje slijedeći načini rekonstrukcije grkljana i dušnika:

• resekcija luka cricoidne hrskavice i početni dio traheje s tiototrahealnom anastomozom;
• formiranje oštećenih grkljana i traheja struktura s umetanjem hrskavičnog implantata;
• plastična mana s vaskulariziranim slobodnim poklopcem;
• strukturna plastika s mišićnim graftovima i alotkins;
• plastični nedostaci s periostalnim ili perkovodnim preklopima;
• kružna kružna resekcija s anastomozom "end-to-end";
• endonetalizacija rekonstruiranog grkljana pomoću stentova - proteze raznih oblika.

Razvoj i poboljšanje optike dopušteno gibkovolokonnoy naširoko koristi endoskopiju za dijagnostiku i liječenje stenoze larinksa i traheje. Tipično, ovi se koriste za intervencije granuliranjem nastale ožiljaka stenozu, papilomatozu grkljana, za endolaryngeal mioaritenoidhordektomii i rez ožiljaka stenozu s ograničenom duljinom nije veći od 1 cm. U većini endoskopskog zahvata koristi u kombinaciji s radikalom prekretnica i rekonstruktivne plastičnoj kirurgiji.

Da bi se poboljšala učinkovitost operacija na grkljanima i dušniku, pridržavajte se brojnih pravila. Prvo, kirurg bi trebao biti upoznat s informacijama o gorgenskoj trahealnoj operaciji i imati dovoljan broj opažanja i analiza u operacijama. Velika je važnost vezana uz pažljivi pregled prije operacije i odabir optimalnog kirurškog pristupa, planiranog korak po korak. Intraoperativni nalazi često ozbiljno utječu na rezultat operacija pa stoga treba imati na umu da ispitivanje ne daje potpunu sliku o bolesti.

Pri procjeni lezija grkljana i cervikalne regije traheja važni su sljedeći kriteriji: lokacija, veličina, veličina, gustoća i granice oštećenja, stupanj suženja zračnog stupca i njegove prirode; mobilnost vokalnih užeta; stupanj uništenja hrskavičnih prstenova; lučenje hrskavice; stupanj poremećaja funkcija.

Pitanje o opsegu kirurške intervencije odlučuje se strogo pojedinačno. Glavna zadaća prve faze kirurškog liječenja je obnova funkcije disanja. Ponekad je prva faza ograničena samo na traheostomiju. Ako stanje pacijenta dozvoljava, u kombinaciji s traheotomija ili traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, implantacije allohryaschey, plastični mana raseljena transplantata kože sluznicu. Broj naknadnih faza također ovisi o mnogim čimbenicima - tijeku ranjenog procesa, prirodi sekundarnog ožiljaka, općoj reaktivnosti organizma.

Za normalizaciju disanja u slučaju akutne opstrukcije gornjeg respiratornog trakta izvodi se traheostomija, a kad je nemoguće izvesti u rijetkim slučajevima, primjenjuje se konikotomija. U odsustvu uvjeta za intubaciju, intervencija se izvodi pod lokalnom anestezijom. Kod obnove lumena dišnih putova kod pacijenata s akutnom stenozom moguće je dekanalizirati ili zatvarati traheostomiju kirurškim sredstvima. Uz kroničnu stenozu grkljana i dušnika, traheostomija je prva faza kirurškog liječenja. Provodi se s pažljivim praćenjem kirurških tehnika iu skladu s načelom maksimalne sigurnosti trahealnih elemenata.

Tehnika operacije stvaranja traheostomije

Pri obavljanju traheotomiju je potrebno uzeti u obzir stupanj hipoksije, opće stanje pacijenta, pojedini ustavni parametri njegovog tijela (hiper, a- ili normosthenic), mogućnost produženja vratne kralježnice za pristup prednji zid dušnika.

Poteškoće tijekom traheostomije mogu se pojaviti kod pacijenata s kratkim, debelim vratom, slabo savijanje vratne kralježnice.

Prednost se daje općoj anesteziji (zdotrachealny kombinirana anestezija s uvođenjem mišićnih relaksanata), ali češće koriste lokalnu anesteziju 1% -tnu otopinu lidokaina. Položaj pacijenta u obrnutom položaju Trendelenburg nalazi se na leđima s glavom koja se proteže na stražnju stranu i valjak ispod ramena. Prekomjerno naginjanje glave dovodi do miješanja traheje u kranijalnom smjeru i promjene anatomskih oznaka. U takvoj situaciji, moguće je izvesti pretjerano nisku traheostomiju (na razini 5-6 polu-prstenova). Kada hyperextension na vratu također nije isključena pomaka brahiokefalična krv iz trupa iznad vratni urez, uz rizik da je oštećen prilikom dodjele prednje dušnika zid.

Izrađuje srednji prorez kože i potkožnog tkiva vrata od razine cricoidne hrskavice do jugularnog rezanja strijca. Zakrivljene stezaljke pomoću tupog puta slojevito odvajaju prednji zid dušnika. Nemojte to učiniti u velikoj mjeri, osobito na bočnim zidovima, jer postoji mogućnost kršenja opskrbe krvlju ovog dijela traheje i oštećenja rekurentnih živaca. U bolesnika s dugim tankim vratom u ovom položaju, utor štitnjače se pomiče prema gore; u bolesnika s debelim kratkim vratom i stisnutim rasporedom štitnjače - niz sternum. Ako se nemoguće pomicati, prolaz štitnjače se preklapa između dva stezaljka i pričvrsti se sa sintetičkim apsorbirajućim nitima na atraumatskoj iglu. Traheostomija se formira na razini 2-4 polukruga traheje. Veličina rezka treba odgovarati veličini kanile; povećanje duljine može dovesti do razvoja potkožnog emfizema, smanjenja nekroze sluznice i susjedne hrskavice. Da bi se formirala traheostomija, rubovi kože bez posebne napetosti dolaze na rubove rezka i zakopčani na međuprostorne praznine. U lumenu traheje umetnute su termoplastične cijevi odgovarajućeg promjera traheostomije s jednostrukom ili dvostrukom manšetom. Glavne razlike između tih cijevi su da njihov kut iznosi 105 °. Ova anatomska zavoja omogućuju vam da smanjite rizik od komplikacija povezanih s iritacijom uzrokovanim kontaktom na donjem kraju cijevi s polugom traheje.

Neposredno nakon završetka traheostomije vrši se bronhoskopija endofibrotraherona kako bi se očistila lumena traheje i bronha. Za vraćanje lumena šupljih organa na vratu koriste se različite vrste laringotrahealne plastike i protetike grkljana i traheja.

Rekonstruktivne intervencije na grkljani razlikuju se po složenosti i potrebama tehničke podrške za sve faze operacije. Protetika ima posebnu ulogu u rehabilitaciji funkcija grkljana.

Ovisno o specifičnim patološkim promjenama i planu kirurške rehabilitacije, sve opcije za protetiku podijeljene su na dno vrste - privremene i trajne.

Glavne zadaće protetike:

• održavanje lumena šupljeg tijela:
• osiguravajući stvaranje zidova dišnog trakta i probavnog trakta:
• Razrješenje formiranog grkljana i dušnika dušnika. Vrata proteza su podijeljena na uklonjive (ponovno upotrijebljene) i trajne, koja su šivan ili umetnuta u lumen šupljih organa i ekstrahirana nakon postizanja funkcionalnog rezultata liječenja. Sljedeći zahtjevi primjenjuju se na upotrebljene larve i trahealne proteze: odsutnost toksičnosti; biološka kompatibilnost; otpornost na učinke tkiva i tjelesnih tekućina; mogućnost stvaranja potrebne geometrije; gustoća i elastičnost: nepropusnost za zrak, tekućine i mikroorganizme; mogućnost brzog i pouzdane sterilizacije. Funkcionalna protetika za ispravnu tvorbu i zacjeljivanje kirurške rane uključuje uporabu traheotomijskih cijevi suvremenih termoplastičnih materijala potrebne veličine. Trajanje nošenja proteze određuje se pojedinačno, ovisno o težini patološkog procesa i volumenu rekonstruktivne operacije. Stadij postoperativne protetike smatra se potpunim nakon potpunog pokrivanja svih površina rane. Do tog vremena, osnovne fiziološke funkcije šupljih organa vratu nadoknađene su ili je potrebna produžena privremena proteza da bi se to postiglo. Dugotrajne protetike koriste silikonske cijevi T-oblika odgovarajuće veličine.

Liječenje bolesnika s bilateralnom paralizom grkljana ovisi o etiologiji bolesti, trajanju i ozbiljnosti kliničkih simptoma, stupnju funkcionalnih poremećaja, prirodi adaptivnih i kompenzatornim mehanizmima. Nema nikakve jedinstvene taktike za liječenje bilateralne paralize laringusa u ovom trenutku. Kirurške metode liječenja za bilateralnu paralizu grkljana podijeljene su u dvije skupine.

Metode usmjerene na fiksno širenje lumena glottisa

Ovisno o pristupu glasovnim naborima, postoje:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Metode za vraćanje mobilnosti vokalnih užeta

Kada translaryngeal metode pristup zahvaćeni glas nabor je provedena disekcija laringofissury, unutarnje membrane grkljana, uklanjanje submukozne od glasnica do mišića polja i djelomičnog ili potpunog odstranjivanja aritenoidne hrskavice. Događaja kako bi se spriječilo nastajanje ožiljaka u zoni rada uključuju upotrebu raznih postoperativnih valjkasti tampona, dilatatora, cijevi i proteza, među kojima najkorišteniji cijevi T-oblika različitih materijala.

Endolaringealne metode liječenja srednje paralize grkljana uključuju različite metode lateralne fiksacije vokalnog nabora u izravnoj larnoskoliji. Djelomično uklanjanje aritonoidne hrskavice dopušteno je. Prednosti operacije srca su da su manje traumatski i zadržavaju veću vokalnu funkciju. Provedba endolaringealne kirurgije nije indicirana kod bolesnika s anksilozom perinechničke kralježnice, s nemogućnošću uspostavljanja izravnog laringoskopa (pretilih bolesnika s debelim kratkim vratom). Složenost postoperativne intraorganijske protetike može dovesti do formiranja ožilnih membrana i adhezija u stražnjem dijelu glottisa i deformacije ožiljka njegovog lumena.

Extralaryngeal metode omogućuju očuvanje integriteta sluznice laringe. Kirurški pristup glasnom dijelu laringe vrši se kroz formirani "prozor" u ploči hrskavice štitnjače. Složenost metode uglavnom je posljedica poteškoće submucozne primjene sidara za sidrenje i učvršćivanja s maksimalnim povlačenjem vokalnog nabora.

Najčešće korištene funkcionalno opravdane metode translarinske plastike. U ovom slučaju, jednostrana mioartenoidodorektomija se izvodi u kombinaciji s laterotrofnom fiksacijom suprotnog vokalnog nabora, nakon čega slijedi proteza formiranog lumena laringealnog.

Ako pacijent nije moguće dekanalizirati nakon općeg stanja, laringotrahealna plastična operacija se ne izvodi. Stvorena je trajna traheostomija, pacijent se poučava da samostalno mijenja traheotomsku cijev; u takvoj situaciji ostaje kronična kanila.

Kada prevalencija cicatricial stenoza laringotrahejalni nedostatak lokalizacija uvijek podržava održiv tkiva sužavanje prostora ili defekt organa, oštar smanjenje ili odsutnost anatomski lumena grkljana i dušnika zbog uništenja dijelova hrskavice i cicatricial sluznica degeneracije razvojni laringotrahejalni imperforaciju. To zahtijeva individualni pristup u odabiru metode kirurškog liječenja i protetike. Za vraćanje anatomske i fiziološke karakteristike grkljana i dušnika proizvode rekonstruktivne kirurgije pomoću aldotransplantatov i laringotrahejalni protezu.

Uz povoljnu kombinaciju okolnosti, dvostupanjska operacija dopušta potpuno obnovu strukturalnih elemenata grkljana i traheja. Allochondria implantat paratraheally tijekom primarne rekonstruktivne operacije. Ako iz nekog razloga to nije moguće (jaz između dušnika od grkljana s dijastazu 4 cm i više), u fazi rekonstrukcije strukture formirane grkljana i dušnika zida stražnjeg svi zajedno, a nakon toga - bočni zid dušnika. Obnavljanje disanja kroz prirodne načine pridonosi normalizaciji funkcija i fiziološkom radu dišnih mišića kroz odrađeni respiratorni ciklus. Obnovljena aferencija u središnjem živčanom sustavu pridonosi bržem oporavku pacijenta.

Daljnje upravljanje

Nakon otpuštanja iz bolnice pacijenta treba promatrati u kirurga klinika laryngologist boravka i djeluje na praćenjem stanja u gornjih dišnih putova svaka 2-3 tjedna. Pacijenti su prikazani fizioterapeutski postupci, inhalacije, fonopedske vježbe i respiratorna gimnastika.

Uvjeti nesposobnosti za akutnu stenozu grkljana i traheja ovise o etiologiji bolesti i stupnju oštećenja šupljih organa vrata i prosječno 14-26 dana.

Pacijenti s kroničnom stenozom grkljana i trahea s kršenjem anatomskog i funkcionalnog pokazatelja imaju trajnu invalidnost tijekom cijelog razdoblja liječenja i rehabilitacije.