Kronični opstruktivni bronhitis: liječenje

U takve bolesti kao što je kronična opstruktivna liječenje bronhitisa i simptomatsko znači dugo. S obzirom na činjenicu da kronične opstruktivne plućne svojstvene pušači s dugogodišnjim iskustvom, kao i ljudi koji se bave opasnim industrijama s visokim sadržajem prašine u nadahnutom zraku, primarni cilj liječenja - prestanak negativnih učinaka na pluća.

[1], [2], [3], [4]

Kronični opstruktivni bronhitis: liječenje suvremenim sredstvima

Liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa u većini slučajeva je iznimno težak zadatak. Prije svega, to je zbog temeljni zakon razvoja bolesti - stalan napredak od bronhijalne opstrukcije i respiratornog zatajenja kao posljedica upale i preosjetljivosti bronha i razvoj uporni nepovratne bronhijalne opstrukcije uslijed formiranja opstruktivne plućne emfizema. Štoviše, niska učinkovitost liječenja kroničnog opstruktivnog bronhitisa zbog kasnijeg konverzije u liječnika, kada pokazuje znakove respiratorne insuficijencije i nepovratne promijene u pluća.

Ipak, moderna adekvatan tretman kronične opstruktivne bronhitisa mnogim slučajevima omogućuje da se smanji stopa progresije bolesti koja vodi do povećanja bronhijalne opstrukcije i zatajenja disanja kako bi se smanjila učestalost i trajanje egzacerbacija, poboljšati performanse i kapacitet pri vježbanju.

Liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa uključuje:

• nefarmakološko liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa;
• upotreba bronhodilatatora;
• imenovanje mukoregulacijske terapije;
• ispravak respiratornog zatajenja;
• antiinfektivna terapija (uz pogoršanje bolesti);
• protuupalna terapija.

Većina bolesnika s KOPB treba liječiti na ambulantnoj osnovi, prema individualnom programu koji je razvio liječnik.

Znakovi za hospitalizaciju su:

1. Pogoršanja COPD ne kontrolira u ambulantnim, iako je za očuvanje (groznice, kašlja, gnojni odvajanje sputuma, intoksikacije, povećava simptome respiratorne insuficijencije i slično).
2. Akutni respiratorni neuspjeh.
3. Povećana arterijska hipoksija i hiperkapnia u bolesnika s kroničnim respiratornim zatajivanjem.
4. Razvoj pneumonije u KOPB.
5. Pojava ili progresija znakova zatajenja srca kod bolesnika s kroničnom plućnom srčanošću.
6. Potreba za relativno složenim dijagnostičkim manipulacijama (na primjer, bronhoskopija).
7. Potreba za kirurškim intervencijama uz uporabu anestezije.

Glavna uloga u oporavku nesumnjivo pripada pacijentu. Prvo i najvažnije, potrebno je napustiti štetnu naviku cigareta. Nadražuje da nikotin ima na pluća tkivo će se smanjiti na nulu, sve pokušaje „otključavanje” rada bronhija, poboljšavaju protok krvi u dišne organe i tkiva uklonjeni kašlja i dovesti u normalno disanje.

Moderna medicina sugerira kombinaciju dvije mogućnosti liječenja - osnovne i simptomatske. Osnova osnovne liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa račun za tih lijekova koji osloboditi iritacije i zagušenja u plućima, olakšati iskašljavanje, proširuju u lumen bronha i poboljšava cirkulaciju krvi u njima. To uključuje preparate serija xantina, kortikosteroide.

U fazi simptomatskog liječenja koriste se mukolitici kao glavno sredstvo za borbu protiv kašlja i antibiotika, kako bi se isključilo vezanje sekundarne infekcije i razvoj komplikacija.

Prikazane su periodične fizioterapije i terapijske vježbe za prsima, što uvelike olakšava odljeva viskoznog iskašljaja i ventilacije pluća.

[5], [6], [7],

Kronični opstruktivni bronhitis - liječenje nefarmakoloških metoda

Složeni ne-droga terapijske intervencije u bolesnika s KOPB uključuje bezuvjetno prestanak pušenja i, ako je moguće, uklanjanje drugih vanjskih uzroka bolesti (uključujući i izlaganje domaćih i industrijskih zagađivača, ponovljenih infekcija dišnog sustava i sl). Od velike važnosti jesu saniranje žarišta infekcije, prvenstveno u usnoj šupljini, i obnavljanje nazalnog disanja itd. U većini slučajeva, nekoliko mjeseci nakon prestanka pušenja smanjuje kliničke manifestacije kronični opstruktivni bronhitis (kašalj, sluz i kratkoća daha) i usporavanje stope pada FEV1 i drugih pokazatelja respiratorne funkcije.

Dijeta bolesnika s kroničnim bronhitisom mora biti uravnotežena i sadržavati dovoljnu količinu proteina, vitamina i minerala. Posebna se važnost pridoda dodatnom unosu antioksidansa, na primjer tokoferol (vitamin E) i askorbinska kiselina (vitamin C).

Energije kronični opstruktivni bronhitis bolesnici također trebaju sadržavati povećane količine polinezasićenih masnih kiselina (eicosapentaenoic i dokozaheksaenska kiselina) sadržane u proizvodima i morskih posjeduje jedinstvenu protuupalni učinak zbog smanjenja u metabolizmu arahidonske kiseline.

Kada respiratorne insuficijencije i poremećaji kiselinsko-bazne status hypocaloric prehrane i odgovarajućim restrikcijskim prihvatnim jednostavnih ugljikohidrata raste zbog brzog metabolizma, stvaranje ugljičnog dioksida i odgovarajuće smanjenje osjetljivosti dišnih centra. Prema nekim izvješćima, primjena smanjivanjem kalorija u teškim KOPB bolesnika s znakovima respiratornog distresa i kronične hiperkapnije učinkovitosti usporediv s rezultatima tih bolesnika dugotrajno liječenje kisikom malopotochnoy.

[8], [9]

Lijekovi za kronični opstruktivni bronhitis

Bronhodilatatori

Ton glatke muskulature bronha reguliran je s nekoliko neurohumoralnih mehanizama. Konkretno, dilatacija bronha razvija se stimulacijom:

1. beta2 - adrenoceptori s epinefrinom i
2. VIP receptori vazoaktivnog intestinalnog polipeptida NASH (neadrenergičkog, nekolinergičkog živčanog sustava) (VIP).

Nasuprot tome, sužavanje lumena bronha nastaje stimulacijom:

1. M-kolinergički receptori s acetilkolinom,
2. receptora na P-supstanciju (NANH-sustav)
3. alfa-adrenergičkih receptora.

Osim toga, mnoge biološki aktivne tvari, uključujući medijatora upale (histamin, bradikinin leukotrieni, prostaglandini, aktivacijskog faktora trombocita -. PAF, serotonin, adenozin itd) također ima naglašeni učinak na tonu bronhijalnog glatkog mišića, što doprinosi uglavnom smanjujući klirens bronha.

Prema tome, efekt bronhodilatacije može se postići na nekoliko načina, pri čemu je trenutno najčešće korištena blokada M-kolinergičkih receptora i stimulacija beta2-adrenergičkih receptora bronha. U skladu s tim, M-kolinisti i beta2-agonisti (simpatomimetici) se koriste u liječenju kroničnog opstruktivnog bronhitisa. Treća skupina bronhodilatatora lijekova koji se koriste u bolesnika s KOPB uključuju metilxantin derivate, mehanizam njihovog djelovanja na glatke mišiće bronha je složeniji

Prema modernim idejama, sustavno korištenje bronhodilatatora temelj je temeljne terapije kod bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisa i KOPB. Takav tretman kroničnog opstruktivnog bronhitisa je učinkovitiji više. Izražava se reverzibilna komponenta bronhijalne opstrukcije. Međutim, upotreba bronhodilatatora u bolesnika s KOPB iz razumljivih razloga ima pozitivan učinak je znatno manji nego u bolesnika s bronhijalne astme jer je glavni patogeni mehanizam KOPB je progresivna nepovratan dišnih putova opstrukcija, emfizem uzrokovan formiranje njemu. Istodobno, treba imati na umu da neki od modernih preparata bronhodilatatora imaju prilično širok raspon djelovanja. Oni pomažu da se smanji oteklina od bronhijalne sluznice, normalizacija mukocilijarne prometa, smanjenje proizvodnje bronhijalnih izlučevina i upalnih medijatora.

Treba naglasiti da se često u bolesnika s KOPB funkcionalnim testovima gore opisane su bronhodilatatori su negativni, jer je porast FEV1 nakon jednog korištenja i M-cholinolytics čak beta2-simpatomimetici je manje od 15% od predviđenih vrijednosti. Međutim, to ne znači da neobhodimootkazatsya liječenje kroničnih opstruktivnih bronhitisa bronhodilatatori droge, kao što je pozitivan učinak na njihovu sustavnu primjenu obično ne dolazi prije 2-3 mjeseci od početka liječenja.

Udisanje bronhodilatatora

Poželjno je koristiti oblik inhalaciju bronhodilatatore kao što je način primjene lijekova pospješuje bržu permeacije lijeka u sluznici dišnih putova i dulji održavanje dovoljno visoke lokalne koncentracije lijekova. Potonji Učinak je osiguran, a osobito ponovnog ulaska u pluća droge, isisan kroz bronhijalne sluznice u krvi i pada bronhija vene i limfne žile u desnoj strani srca, i od tamo natrag u pluća

Važna prednost inhalacijskog puta primjene bronhodilatatora je selektivni učinak na bronhiju i značajno ograničenje rizika od razvoja nuspojava sustava.

Inhalacijska aplikacija daje pomoću inhalatora, bronhodilatatori prah razmaka, nebulizatore i drugi. Kada se koristi inhalator za odmjerenu dozu treba pacijentu specifičnog znanja kako bi se osigurao potpuniju prodiranje lijeka u dišne putove. Da biste to učinili, nakon što je mekan plimni inhalator za usta čvrsto omotan oko njegovih usana i početi polako i duboko disati, jednom kliknite na balon i dalje uzeti dubok dah. Nakon toga zadržavaju dah 10 sekundi. Ako su propisane dvije doze (inhalacije) inhalatora, trebate pričekati najmanje 30-60 sekundi, a zatim ponovite postupak.

Kod starijih pacijenata, što je teško za savladavanje vještine korištenje potpuno doziranje inhalatora, što je upotreba tzv odstojnika, u kojem je lijek je u obliku spreja za aerosol je raspršena pritiskom plastičnu bocu neposredno prije inhalacije. U tom slučaju, pacijent duboko udahne, zadržava dah, izlazi u usnik razmaka, a zatim ponovo duboko udahne, a ne više pritisne kanta.

Najučinkovitije je korištenje ultrazvuka i kompresora (lat. Maglica - magla), koji je predviđen prskanjem tekuće medicinskih tvari u obliku fino raspršene aerosola koji sadrže lijek u obliku čestica u rasponu veličina od 1 do 5 mikrona. To može značajno smanjiti gubitak aerosola lijeka, koji ne spadaju u respiratornom traktu, kao i pružiti značajnu aerosola dubinu prodiranja u pluća, uključujući i medija, pa čak i mali bronhija, dok je s konvencionalnim inhalatore, kao penetracija je ograničena bližeg bronha i dušnika.

Prednosti udisanja lijekova putem nebulizatora su:

• dubina prodiranja ljekovite fine aerosola u dišni sustav, uključujući srednje i čak male bronce;
• jednostavnost i udobnost udisanja;
• nedostatak koordinacije inspiracije s inhalacijom;
• mogućnost uvođenja visokih doza lijekova, što omogućuje upotrebu nebulizatora za ublažavanje najtežih kliničkih simptoma (izražena zaduha, napadi gušenja itd.);
• mogućnost ugradnje nebulizatora u ventilatorski krug i sustave terapije kisikom.

U tom smislu, uvođenje lijekova putem nebulizatora koristi se prvenstveno kod bolesnika s teškim opstruktivnim sindromom, progresivne respiratorne insuficijencije, kod starijih i senilnih pacijenata i tzv. Kroz nebulizatore, moguće je ubrizgati u dišni sustav ne samo bronhodilatatore, već i mucolitičke agense.

Antikolinergični lijekovi (M-kolinolitici)

Trenutno, M-cholinolytics smatraju lijekovima prvog izbora kod bolesnika s KOPB, budući da patogeni mehanizam dovodi komponente opstrukcije reverzibilni protoka zraka u ovoj bolesti je holinergičku bronhokonstruktsiya. Pokazano je da u bolesnika s COPD holinolitiki na snazi djelovanja bronhodilatatora nisu niži od beta2-adrenomimetika i prelaze teofilin.

Djelovanje tih lijekova povezana je s bronhodilatatori konkurentnom inhibicijom acetilkolinskih receptora na postsinaptičke membranama glatkih mišića bronha, mukoznih žlijezda i mastociti. Poznato je da prekomjerna stimulacija kolinergičke receptore dovodi ne samo do povećanog mišićnog tonusa glatkog i povećanog bronhijalne lučenja sluzi, ali i degranulacije mastocita, što je dovelo do otpuštanja velikog broja upalnih medijatora koji u konačnici povećava upalu i preosjetljivost dišnih puteva. Tako, antikolinergici inhibiraju refleksni odgovor glatkih mišića i mukozne žlijezde induciranih aktivaciju vagus živcu. Dakle, njihov učinak je izložena kao kada koristite droge prije početka iritansa i kad je već razvio proces.

Treba također imati na umu da se pozitivni učinak kololinolitika prvenstveno očituje na razini traheje i velikih bronhija, budući da je tu da postoji maksimalna gustoća kolinergičkih receptora.

[10], [11], [12]

Zapamtite:

1. Cholinolytics služi kao lijek prvog izbora u liječenju kroničnog opstruktivnog bronhitisa, budući da je parasimpatički ton u ovoj bolesti jedina reverzibilna komponenta bronhijalne opstrukcije.
2. Pozitivan učinak M-kololinolitika je:
   1. u smanjenju ton glatkih mišića bronha,
   2. smanjiti lučenje bronhijalne sluzi i
   3. smanjenje degranulacije mastocita i ograničavanje oslobađanja upalnih medijatora.
3. Pozitivan učinak antikolinergika prvenstveno se očituje na razini traheje i velikih bronha

KOPB tipično primjenjuju antikolinergici inhalacijski oblik - tzv kvaterne amonijeve spojeve slabo prodiru dišnih sluznicu, a praktički ne uzrokuje sistemske nuspojave. Najčešći od njih su ipratropij bromid (atrovent), oksitropij bromid, ipratropijev jodid, tiotropij bromid, koji se primarno koristi u odmjerenim aerosolima.

Bronhodilatornog učinka počinje nakon 5-10 minuta nakon inhalacije, dostižući maksimum nakon oko 1-2 sata Trajanje ipratropij jodid -, 6,5 sati, ipratropij bromid (Atrovent) - 6-8 sati, 8-10 sati, oksitropij bromid i tiotropij bromid - 10-12 sati.

Nuspojave

Među nepoželjnim nuspojavama M-holinoblokatorova uključuju suha usta, grlobolja, kašalj. Sustavne nuspojave blokade M-kolinergijskih receptora, uključujući kardiotoksične učinke na kardiovaskularni sustav, praktički su odsutne.

Ipratropium bromid (atrovent) je dostupan u obliku doziranog aerosola. Dodijelite 2 inhalacije (40 mcg) 3-4 puta dnevno. Udisanje atroventa čak i kratkim tečajima značajno poboljšava bronhijsku prohodnost. Posebno učinkovit u COPD Atrovent produljene upotrebe, što znatno smanjuje broj pogoršanja kroničnog bronhitisa, značajno poboljšava zasićenja kisikom (SaO2) u arterijske krvi, normalizira sna kod pacijenata s KOPB.

U KOPB blage dopušteno smjer nalaz namjene Atrovent udisanja ili drugog M-holinolitikon, obično tijekom razdoblja egzacerbacije bolesti, trajanje, naravno, ne bi trebalo biti manje od 3 tjedna. S KOPB-om od umjerene do teške ozbiljnosti, antikolinergici se kontinuirano koriste. Važno je da s produženom terapijom pacijent ne doživljava toleranciju na uzimanje lijeka i tahikilakse.

Kontraindikacije

M-holinoblokatory su kontraindicirane kod glaukoma. Njega treba poduzeti kada se propisuju za bolesnike s adenom prostate

[13], [14], [15],

Selektivni beta2-adrenomimetici

Beta-2 adrenomimetici s pravom se smatraju najučinkovitijim bronhodilatatorima, koji se danas široko koriste za liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa. To je selektivni, simpatomimetici koji selektivno prenose stimulirajuće djelovanje na beta2 adrenoretseitory bronha i gotovo nikakav učinak na beta1-adrenergičke receptore i alfa-receptora, samo male količine prikazan je u bronhijama.

Alfa-adrenergični receptori se većinom određena u glatkim mišićima krvnih žila, srčani mišić, središnjeg živčanog sustava, slezena, trombocitima, jetre i masnog tkiva. U plućima se relativno mali broj nalazi uglavnom u distalnim dijelovima dišnog trakta. Stimulacija alfa-adrenoceptora eksprimiranih u adicijske reakcije kardiovaskularnog sustava, središnjeg živčanog sustava i trombocita dovodi do povećanog tonusa glatkih mišića bronha, povećane sekrecije mukusa u bronhije i otpuštanje histamina mastocita.

Beta1-adrenoceptori su široko zastupljeni u miokardu od atrija i klijetke srca na srčanu provodljivost sustava, u jetri, mišićima i adipoznom tkivu, krvnih žila i gotovo nema u bronhijama. Stimulacija od tih receptora dovodi do teške reakcije iz kardiovaskularnog sustava kao pozitivan inotropni, kronotropnog i dromotropnim u nedostatku bilo kakvog odgovora od lokalnih puteva.

Konačno, beta2-adrenergični receptori nalaze se u glatkim mišićima krvnih žila, maternice, masnog tkiva, kao iu traheji i bronhiji. Treba naglasiti da gustoća beta2-adrenergičkih receptora u bronhijalnom stablu znatno premašuje gustoću svih distalnih adrenoreceptora. Poticanje beta2-adrenergičkih receptora s kateholaminom prati:

• opuštanje glatkih mišića bronha;
• smanjenje oslobađanja histaminske mastocitne stanice;
• aktivacija muciokilnog transporta;
• stimulacija produkcije epitelnih stanica faktora bronhijalne relaksacije.

Ovisno o sposobnosti stimuliranja alfa, beta1 ili beta2-adrenergičkih receptora, svi simpatomimetici su podijeljeni na:

• univerzalni simpatomimetici, koji utječu na alfa i beta adrenoreceptore: epinefrin, ephedrin;
• neselektivni simpatomimetici potaknuti oba beta1 i beta2-adrenoceptora: izoprenalinom (novodrin, izadrin) orciprenalin (alupept, astmopent) geksaprenalin (ipradol);
• selektivni simpatomimetik, selektivno djeluju na beta2-adrenergičkih receptora: salbutamol (Ventolin), fenoterol (berotek), terbutalin (brikanil) i neki oblik produljeno.

Trenutno, u liječenju kronične opstruktivne bronhitis univerzalnih i neselektivnim simpatomimetici nisu praktično koriste zbog velikog broja nuspojava i komplikacija uzrokovanih njihovog izrazitog alfa i / ili beta 1 aktivnosti

Široko korištena m Trenutno, selektivni agonisti beta2-adrenoceptora gotovo ne uzrokuju ozbiljne komplikacije u kardiovaskularnog sustava i središnjeg živčanog sustava (tremor, glavobolje, tahikardija, aritmija, hipertenzije, i drugi.), Koji je inherentan neselektivni i svestraniji simpatomimetimm Ipak valja imati na umu da je selektivnost različitih beta2-agonista je relativna, a ne u potpunosti eliminirati beta1 aktivnosti.

Svi selektivni beta2-adrenomimetici podijeljeni su na kratke i dugotrajne lijekove.

Lijekovi kratkog djelovanja uključuju salbutamol (Ventolin, fenoterol (primjerice Berotek), terbutalin (brikanil) et al. Drugs u ovoj skupini su primjenjuje inhalacijom, te je po izboru znači bitno puštanja krvi akutno javlja bronhalnu opstrukcijune (npr bronhijalne astme) i liječenje kronični opstruktivni bronhitis, njihovo djelovanje započinje 5-10 minuta nakon inhalacije (ponekad ranije), maksimalni učinak se pojavljuje nakon 20-40 minuta, u trajanju od 4-6 sati.

Najčešći lijek ove skupine je salbutamol (ventolin), koji se smatra jednim od najsigurnijih beta-adrenomimetika. Lijekovi se češće upotrebljavaju inhalacijom, na primjer, pomoću naprave za centrifugiranje, u dozi od 200 mm ne više od 4 puta dnevno. Unatoč svojoj selektivnosti, čak i kod inhalacijske primjene salbutamola, neki bolesnici (oko 30%) doživljavaju neželjene sistemske reakcije u obliku podrhtavanje, palpitacije, glavobolja i slično. To je zato što se većina lijeka taloži u gornji dišni trakt, proguta pacijent i apsorbira se u krv u gastrointestinalnom traktu, uzrokujući opisane sistemske reakcije. Posljednje, zauzvrat, odnose se na prisutnost minimalne reaktivnosti u pripravku.

Fenoterol (berotek) ima nešto veću aktivnost u usporedbi sa salbutamolom i duži poluživot. Međutim, njegova selektivnost je oko 10 puta niža od salbutamola, što objašnjava slabu podnošljivost ovog lijeka. Fenoterol se primjenjuje u obliku inhalacijskih doza od 200-400 μg (1-2 udisaja) 2-3 puta na dan.

Nuspojave opažene su s produljenom primjenom beta2-adrenomimetika. Oni uključuju tahikardiju, aritmija, povećana učestalost napada angine u bolesnika s koronarnom bolesti arterija, porast sistemske krvnog tlaka i druge uzrokovana nepotpunim selektivnost lijekova. Produžena primjena ovih sredstava dovodi do smanjenja osjetljivosti beta2-adrenoceptora i razvoju njihove funkcionalne blokade, što može dovesti do pogoršanja bolesti i drastično smanjenje prethodnog liječenja kroničnog opstruktivnog bronhitisa. Stoga se bolesnici s KOPB-om preporučuju, ako je moguće, samo sporadičnoj (ne-pravilnoj) uporabi lijekova ove skupine.

Dugoročno djelujući beta2-adrenomimetici uključuju formoterol, salmeterol (sumpor), soli (salbutamol s produženim otpuštanjem) i drugi. Produljeni učinak tih lijekova (do 12 sati nakon udisanja ili oralne primjene) je posljedica njihove akumulacije u plućima.

Razliku su kratko beta2-agonista navedeni produženo djelovanje lijeka sporo, te se uglavnom koristi za dugo konstanta (ili zamjenu) bronhodilatatora terapiju za sprečavanje progresije bronhialnom opstrukcijom i pogoršanje bolesti Prema nekim istraživanjima, beta2-agonista s produljenim djelovanjem i posjeduju protuupalni djelujući, jer smanjuju propusnost krvožilnog sustava, sprečavaju aktivaciju neutrofila, limfocita, makrofaga inhibirati oslobađanje je histamin, leukotrieni i prostaglandninov iz mastocita i eozinofila. Preporučena kombinacija beta2-agonista dugog djelovanja primanje inhalacijskim glukokortikoidima ili drugim protuupalnim lijekovima.

Formoterol ima značajno trajanje djelovanja bronhodilatatora (do 8-10 sati), uključujući inhalaciju. Lijek se primjenjuje inhalacijom u dozi od 12-24 μg 2 puta dnevno ili u tabletiranom obliku pri 20, 40 i 80 μg.

Volmax (salbutamol SR) je produljena priprava salbutamola namijenjena za prijem po os. Lijek propisuje 1 tabletu (8 mg) 3 puta dnevno. Trajanje djelovanja nakon jednokratne doze od 9 sati.

Salmeterol (sumpor) također se odnosi na relativno nove produljene beta2-simpatomimetike s trajanjem od 12 sati. Snaga učinka bronhodilatacije premašuje učinke salbutamola i fenoterola. Obilježja lijeka su vrlo visoka selektivnost, koja je više od 60 puta veća od salbutamola, što daje minimalni rizik od razvoja nuspojava sistemskih učinaka.

Salmeterol se propisuje u dozi od 50 mcg 2 puta dnevno. U teškom bronhijalnom opstruktivnom sindromu dozu se može povećati dvostruko. Postoje dokazi da produljena terapija salmeterolom dovodi do značajnog smanjenja nastanka pogoršanja KOPB.

Taktike upotrebe selektivnih beta2-adrenomimetika u bolesnika s KOPB

S obzirom na pitanje da li je korištenje selektivnih beta2-agonista za liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa, treba naglasiti nekoliko važnih točaka. Unatoč činjenici da su bronhodilatatori ove grupe su sada široko propisan za liječenje bolesnika s KOPB i smatraju se priprema osnovne terapije oslabio, bolesnika treba biti navedeno da je njihova primjena susreće značajne, a ponekad nepremostive, poteškoće u kliničkoj praksi, što se prvenstveno odnosi prisutnost u većini od njih izraženih nuspojava. Osim kardiovaskularnih bolesti (tahikardija, aritmija, tendencija rasti u sistemskog krvnog tlaka, tremor, glavobolja, itd), ovi lijekovi dugoročno korištenje može doprinijeti arterijska hipoksemija, jer oni doprinose poboljšanju perfuziju slabo prozračenim pluća, pa čak i više pauza ventilacijski i perfuzijski odnosi. Produžena primjena beta2-agonista je popraćeno hypocapnia zbog preraspodjelu kalij unutar i izvan stanice, uz porast slabosti mišića dišnih i pogoršanje ventilacije.

Međutim, glavni nedostatak dugoročno korištenje beta2-adreiommmetikov bolesnika s BOS sindrom je prirodna formacija tahifilaksija - smanjuje jačinu i trajanje bronhodilatatora učinak, što s vremenom može dovesti do odskakati i značajno smanjenje bronhokonstrikcije funkcionalne parametre koji karakteriziraju prohodnost dišnog puta. Nadalje, beta2-agonisti povećavaju giperreaktiviost bronhija na histamin i metakolinom (acetilkolin), pa time pogoršanja bronhokonstriktornih parasimpatičnim utjecaje.

Iz navedenog slijedi nekoliko važnih zaključaka u praksi.

1. S obzirom na visoku učinkovitost beta2-adrenomimetika u liječenju akutnih epizoda bronhijalne opstrukcije, njihova primjena u bolesnika s KOPB je prvenstveno prikazana u vrijeme pogoršanja bolesti.
2. Preporučljivo je koristiti moderne visoko selektivni dugo-djelujući sympathomimetic, kao što je salmeterol (Serevent), iako to ne isključuje mogućnost sporadičnih (ne-redovni) dobivaju kratke beta2-agonista (kao što je salbutamol).
3. Dugotrajna redovita primjena beta2 agonista kao monoterapije u bolesnika s KOPB, osobito starijim i senilnim, ne može se preporučiti kao trajna osnovna terapija.
4. Ako bolesnici s KOPB ostaje potreba da se smanji reverzibilnu komponentu ograničenja protoka zraka, a konvencionalna monoterapija M-antikolinergik nije u potpunosti djelotvorna, to je poželjno da ide na recepciji suvremenih kombinaciji bronhodilatatora, uključujući M-hlinergičnih inhibitora u kombinaciji s beta2-agonista.

Kombinirani bronhodilatatori

Posljednjih godina, kombinirani bronhodilatatori sve se više koriste u kliničkoj praksi, uključujući dugotrajnu terapiju bolesnika s KOPB. Učinak bronhodilatatora tih lijekova osigurava se stimulacijom beta2-adrenergičkih receptora perifernih bronha i inhibicije kolinergičkih receptora velikih i srednjih bronhija.

Berodual je najčešći kombinirani aerosolni pripravak koji sadrži antikolinergični ipratropij bromid (atrovent) i beta2-adrenostimulator fenoterol (berotek). Svaka doza bakterija sadrži 50 ug fenoterola i 20 ug atroventa. Ova kombinacija vam omogućuje da dobijete efekt bronhodilata s minimalnom dozom fenoterola. Lijek se koristi za ublažavanje akutnih napada gušenja i za liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa. Uobičajena doza je 1-2 doze aerosola 3 puta dnevno. Početak lijeka - nakon 30 sekundi, maksimalni učinak - nakon 2 sata, trajanje akcije ne prelazi 6 sati.

Kombinacija je druga kombinacija pripravka aerosola koji sadrži 20 μg. Kololinolitičaka ipratropij bromida (atrovent) i 100 ug salbutamola. Kombinirajte se za 1-2 doze lijeka 3 puta dnevno.

Posljednjih godina počelo se akumulirati pozitivno iskustvo kombiniranog korištenja antikolinergika s beta2-agonistima dugotrajnog djelovanja (na primjer, atrovent s salmeterolom).

Ova kombinacija bronhodilatatora dviju opisanih skupina vrlo je česta, jer kombinirani lijekovi imaju snažniji i trajniji efekt bronhodilatacije od obje komponente sami.

Kombinirani lijekovi koji sadrže M-kolinergičke inhibitore u kombinaciji s beta2-adrenomimeticima karakteriziraju minimalni rizik od nuspojava zbog relativno male doze simpatomimikata. Ove prednosti kombiniranih lijekova omogućuju nam da ih preporučamo za dugotrajnu osnovnu bronhodilatatornu terapiju bolesnika s KOPB s nedovoljnom učinkovitošću monoterapije s atroventom.

[16], [17], [18], [19]

Derivati metilksantina

Ako primanje holiolitičkih ili kombiniranih bronhodilatatora nije djelotvorno, lijekovi iz skupine metilksantina (teofilin, itd.) Mogu se dodati u liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa. Ovi lijekovi uspješno su već desetljećima korišteni kao učinkoviti lijekovi za liječenje bolesnika s bronhijalnim opstruktivnim sindromom. Derivati teofilina imaju vrlo širok spektar djelovanja, što ide daleko iznad samog djelovanja bronhodilatatora.

Teofilin inhibira fosfodiesterazu, što rezultira nakupljanjem cAMP u glatkim mišićnim stanicama bronha. To olakšava prijenos kalcijskih iona iz miofibrila u sarkoplazmatski retikulum, koji je praćen relakcijom glatkih mišića. Teofilin također blokira purinske receptore bronha, uklanjajući bronhokonstrikcijski učinak adenozina.

Osim toga, teofilin inhibira degranulaciju mastocita i izolaciju upalnih medijatora od njih. Također poboljšava bubrežni i moždani protok krvi, povećava diurezu, povećava snagu i učestalost kontrakcija srca, smanjuje pritisak u malom krugu cirkulacije, poboljšava funkciju dišnih mišića i dijafragmu.

Kratki-lijekovi teofilin skupina izrazili bronhodilatator djelovanje, oni se koriste za olakšanje akutnih epizoda bronhialnom opstrukcijom, na primjer, kod pacijenata s bronhijalne astme, kao i za dugoročno liječenje bolesnika sa kroničnim bronchoobstructive sindrom.

Euphyllin (spoj teopilil i etilendiamin) oslobađa se u ampulama od 10 ml 2,4% -tne otopine. Eupilint se daje intravenozno u 10-20 ml izotonične otopine natrij klorida tijekom 5 minuta. Brzom primjenom moguće je spustiti krvni tlak, vrtoglavicu, mučninu, tinitus, lupanje srca, crvenilo lica i osjećaj topline. Intravenski primijenjen, eufilin djeluje oko 4 sata. Intravenskim kapanjem može se postići duže trajanje djelovanja (6-8 sati).

Teofilini dugotrajnog djelovanja posljednjih godina široko se koriste za liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa i bronhijalne astme. Imaju značajne prednosti nad teofilintima kratkog dometa:

• smanjuje učestalost lijekova;
• povećava se točnost doziranja lijeka;
• daje stabilniji terapeutski učinak;
• sprečavanje napadaja astme kao odgovor na fizički stres;
• lijekovi se mogu uspješno koristiti za sprečavanje noćnih i jutarnjih napada gušenja.

Produljeni teofilini imaju bronhodilatator i protuupalni učinak. Oni u velikoj mjeri potiskuju i rane i kasne faze astmatske reakcije koje se javljaju nakon inhalacije alergena, a također imaju i protuupalni učinak. Dugotrajno liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa s produženim teofilintima učinkovito kontrolira simptome bronhijalne opstrukcije i poboljšava funkciju pluća. Budući da je lijek postupno oslobođen, ima dulje trajanje djelovanja, što je važno za liječenje noćnih simptoma bolesti, koje se i dalje odvijaju unatoč liječenju kroničnog opstruktivnog bronhitisa protuupalnim lijekovima.

Produljeni pripravci teofilina podijeljeni su u dvije skupine:

1. Pripreme 1. Generacije djeluju 12 sati; oni su propisani 2 puta dnevno. To uključuje: theodore, theotard, theopek, durofillin, ventax, theogard, teobid, slobid, euphyllin SR i drugi.
2. Pripreme druge generacije traju oko 24 sata; oni se propisuju jednom dnevno, a to su: theodur-24, uniphil, dilatran, euphylong, phylocontin i drugi.

Nažalost, teofilini djeluju u vrlo uskom rasponu terapeutskih koncentracija od 15 ug / ml. Uz povećanje doze dolazi do velikog broja nuspojava, naročito kod starijih pacijenata:

• gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje, anoreksija, proljev itd.);
• kardiovaskularni poremećaji (tahikardija, poremećaji ritma, do ventrikularne fibrilacije);
• poremećaji središnjeg živčanog sustava (tremor ruku, nesanica, uznemirenost, konvulzije, itd.);
• metaboličkih poremećaja (hiperglikemija, hipokalemija, metabolička acidoza, itd.).

Stoga, kada se koristi Mctilksantini (kratki i produljeno djelovanje) preporuča se određivanje razine teofilina u krvi u ranim liječenju kroničnog opstruktivnog bronhitisa, svakih 6-12 mjeseci i nakon promjene doze i lijekove.

Najraznovrsniji slijed bronhodilatatora kod pacijenata s KOPB je sljedeći:

Sekvenca i volumen liječenja bronhodilatatora kroničnog opstruktivnog bronhitisa

• S blago izraženim i nedosljednim simptomima sindroma bronhijalne opstrukcije:
  • inhalacija M-holinolitiki (atrovent), uglavnom u fazi egzacerbacije bolesti;
  • ako je potrebno, inhalacijski selektivni beta2-adrenomimetici (sporadično - tijekom egzacerbacija).
• Uz više dosljednih simptoma (blaga i umjerena težina):
  • inhalacija M-holinolitiki (atrovent) stalno;
  • s nedovoljnom učinkovitošću - kombinirani bronhodilatatori (fermentirani, kombinirani) stalno;
  • s nedovoljnom učinkovitošću - dodavanje metilxantina.
• Pri niskoj učinkovitosti liječenja i progresije bronhijalne opstrukcije:
  • smatraju zamjene beroduala ili Combivent primiti visoko selektivnih agonista beta2-dugim djelovanjem (salmeterol) i pomiješa s M-holinolitikom;
  • Modificirati metode davanja lijeka (spencer, nebulayers),
  • nastaviti uzimati metilksantine, teofilin parenteralno.

[20], [21], [22], [23], [24],

Mucolitički i mužoregulacijski agensi

Poboljšanje bronhijalne drenaže je najvažniji zadatak liječenja kroničnog opstruktivnog bronhitisa. U tu svrhu treba razmotriti sve moguće učinke na tijelo, uključujući tretmane koji nisu lijekovi.

1. Puno toplog napitka pomaže smanjiti viskozitet sputuma i povećati sol-sloj bronhijalne sluzi, što olakšava funkcioniranje ciliiranog epitela.
2. Vibracijska masaža prsa 2 puta dnevno.
3. Položajna drenaža bronha.
4. Ekspektoranse s refleksa povraćanja-mehanizmu djelovanja (trava, termopsisa terpin hidrata, Ipecac korijen et al.), Bronhijalne žlijezde stimuliraju i povećanje količine bronhijalne izlučivanja.
5. Bronhodilatatori, poboljšavajući odvod bronca.
6. Acetilcistein (flumucin), viskoznost sputuma zbog rupture disulfidnih veza mukopolisaharida sputuma. Ima antioksidacijska svojstva. Povećava sintezu glutationa, koji sudjeluje u detoksifikacijskim procesima.
7. Ambroksol (Mucosolvan) stimulira lučenja traheobranhijalnih smanjene viskoznosti zbog depolimerizacije kiselih mukopolisaharida i bronhijalne proizvodnjom sluzi od strane vrčastih stanica neutralne mukopolisaharida. Povećava sintezu i izlučivanje površinski aktivnog sredstva i blokira raspadanje potonjeg pod utjecajem nepovoljnih čimbenika. Jača penetraciju antibiotika u bronhijalnu sekreciju i bronhijalnu sluznicu, povećavajući učinkovitost terapije antibioticima i skraćuje njegovo trajanje.
8. Karbocistein normalizira kvantitativni odnos kiselih i neutralnih sialomucina na bronhijalne sekrecije, smanjujući viskoznost sputuma. Promiče regeneraciju sluznice, smanjujući broj vrčastih stanica, osobito u terminalnim bronhama.
9. Bromheksin je mukolitik i mucoregulant. Potiče proizvodnju surfaktanta.

Protuupalno liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa

Kao osnova za formiranje i napredovanju kronični bronhitis je lokalna upalna reakcija bronhija, uspjeh liječenja bolesnika, uključujući bolesnike s COPD prvenstveno određuje sposobnost inhibicije upale dišnih putova.

Nažalost, tradicionalni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) nisu učinkoviti u bolesnika s KOPB i ne mogu zaustaviti napredovanje kliničkih manifestacija bolesti i stalni pad FEV1. Smatra se da je to zbog vrlo ograničenog, jednostranog utjecaja NSAR na metabolizma arahidonske kiseline, koja je glavni izvor upalnih medijatora - prostaglandina i leukotriena. Kao što je poznato, svi NSAID, inhibirajući ciklooksigenazu, smanjuju sintezu prostaglandina i tromboksana. Dakle, s obzirom na aktivaciju ciklooksigenaze putu metabolizmu arahidonske kiseline povećava sintezu leukotriena, što je vjerojatno najvažniji uzrok neučinkovitosti NSAR u KOPB.

Drugi mehanizam je protuupalni učinak glukokortikoida koji stimuliraju sintezu proteina koji inhibira aktivnost fosfolipaze A2. To dovodi do ograničenja izvora generacija prostaglandine i leukotriene - arahidonske kiseline, što objašnjava visoku protuupalno djelovanje glukokortikoida u različitim upalnim procesima u tijelu, uključujući COPD.

Trenutno se preporučuju glukokortikoidi za liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa, kod kojih se upotreba drugih metoda liječenja pokazala neučinkovitom. Ipak, samo 20-30% bolesnika s KOPB uspijeva poboljšati bronhijsku prohodnost s tim lijekovima. Češće se moramo odustati od sustavne uporabe glukokortikoida zbog brojnih nuspojava.

Da bi se riješilo pitanje poželjnosti produžene kontinuirane uporabe kortikosteroida kod bolesnika s KOPB, predlaže se provesti probnu terapiju: 20-30 mg dnevno. Pri brzini od 0.4-0.6 mg / kg (prema prednisolonu) tijekom 3 tjedna (uzimanje oralnih kortikosteroida). Kriterij za pozitivan utjecaj na bronhijalnu kortikosteroida povećanje prohodnost naći u odgovoru na bronhodilatatore bronhodilataciju ispitivanja 10% od normalne vrijednosti i povećanjem FEV1 OFB1 najmanje na 200 ml. Ovi pokazatelji mogu biti osnova za dugoročnu uporabu tih lijekova. Istodobno, valja naglasiti da trenutačno ne postoji opće prihvaćeno stajalište o taktici korištenja sistemskih i inhalacijskih kortikosteroida u KOPB.

Posljednjih godina, za liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa i neke upalne bolesti gornjeg i donjeg respiratornog trakta se uspješno primjenjuje fenspirid novih anti-upalnih lijekova (Erespal) učinkovito djeluje na sluznicu respiratornog trakta. Lijek ima sposobnost suzbijanja otpuštanja histamina iz mastocita, smanjenja infiltracije leukocita, smanjenja eksudata i oslobađanja tromboksana, kao i propusnosti krvnih žila. Poput glukokortikoida, fepspirid inhibira aktivnost fosfolipaze A2 blokiranjem transporta iona kalcija potrebnih za aktivaciju ovog enzima.

Stoga, fepspirid smanjuje proizvodnju mnogih medijatora upale (prostaglandini, leukotrieni, tromboksani, citokini itd.), Koji imaju izražen protuupalni učinak.

Fenspirid se preporučuje da se koristi i za egzacerbaciju i za dugotrajno liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa, što je siguran i vrlo dobro podnošljiv lijek. Kada se bolest pogorša, lijek se propisuje u dozi od 80 mg dva puta dnevno tijekom 2-3 tjedna. Uz stabilan tijek KOPB (stupanj relativne remisije), lijek se propisuje u istoj dozi 3-6 mjeseci. Postoje izvještaji o dobroj podnošljivosti i visokoj učinkovitosti fenspirida za kontinuirano liječenje najmanje 1 godine.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Ispravljanje respiratornog zatajenja

Ispravljanje respiratornih neuspjeha postiže se korištenjem terapije kisikom i obuci dišnih mišića.

Indikacije za dugotrajno (do 15-18 sati dnevno) niske količine (2-5 litara po minuti) terapije kisikom u bolnici i kod kuće su:

• smanjenje PaO2 arterijske krvi <55 mm Hg. Članak.
• smanjenje SaO2 <88% u mirovanju ili <85% sa standardnim uzorkom uz 6 minuta hodanja;
• smanjenje PaO2 na 56-60 mm Hg. Čl. Uz dodatne uvjete (edem uzrokovan popuštanja desnog ventrikula, plućno znakovi, prisutnost P-pulmonale na EKG ili eritrocitoze sa hematokrita iznad 56%)

U svrhu treninga dišnih mišića kod pacijenata s KOPB propisani su različiti načini individualno odabrane respiratorne gimnastike.

Intubacija i ventilacija su naznačeni u bolesnika s teškim progresivnim zatajenjem disanja, povećanjem arterijske hipoksije, respiratorne acidoze ili znakovima hipoksičnog oštećenja mozga.

[31], [32]

Antibakterijsko liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa

U razdoblju stabilnog tijeka COPD terapije nije navedeno antibiotik. Antibiotici primjenjuju samo u akutnim kronični bronhitis s kliničkim i laboratorijskim znakova gnojni endobronchitis uz temperaturu, leukocitoza, intoksikacije simptoma, povećana sputum i pojave u njemu gnojni elemenata. U drugim slučajevima, čak i razdoblje akutne bolesti i pogoršanja bronhijalne opstrukcije, korištenje antibiotika u bolesnika s kroničnim bronhitisom nije dokazano.

Već smo napomenuti da je najčešći uzrok pogoršanja kroničnog bronhitisa Streptococcus pneumonije, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis ili udruženje Pseudomonas aeruginosa s Moraxella (pušača). U starijih osoba, oslabljen bolesnika s teškom KOPB, u bronhijalne sadržaja može prevladati stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa i Klebsiella. S druge strane, u mlađih je uzročnik inflamatornog procesa u bronha često intracelularni (atipični) patogeni: Chlamydia, Mycoplasma i Legionella.

Liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa obično započinje empirijskom primjenom antibiotika, uzimajući u obzir spektar najčešćih uzročnika egzacerbacije bronhitisa. Odabir antibiotika koji se temelji na osjetljivosti flore in vitro provodi se samo ako je empirijska antibiotska terapija neučinkovita.

Na prvoj liniji lijekova s pogoršanjem kroničnog bronhitisa su aminopenicilin (ampicilin, amoksicilin) aktivna protiv pneumokoka, Haemophilus influenzae, Moraxella i. Zgodno je kombinirati ove antibioticima ß-laktamaza inhibitore (kao što je klavulanske kiseline ili sulbaktam) koja pruža visoku aktivnost ovih lijekova u sojevima koji proizvode laktamaza iz Haemophilus influenzae i Moraxella. Podsjetimo da aminopenicilini nisu djelotvorni protiv intracelularnih patogena (klamidija, mikoplazme i rickettsia).

Cefalosporini iz II-III generacije pripadaju antibioticima širokog spektra. Oni su aktivni protiv ne samo Gram-pozitivnih, već i gram-negativnih bakterija, uključujući hemofilne sojeve štapića koji proizvode ß-laktamazu. U većini slučajeva lijek se primjenjuje parenteralno, iako s blagom do umjerenom težinom egzacerbacije mogu se koristiti oralno cefalosporini druge generacije (na primjer, cefuroksim).

Makrolidi. Visoka učinkovitost za respiratorne infekcije kod bolesnika s kroničnim bronhitisa ima nove makrolide, osobito azitromicin, koji se mogu uzimati samo jednom dnevno. Dodijelite trodnevni tijek azitromicina u dozi od 500 mg dnevno. Novi makrolidi djeluju na pneumokoke, hemofilus štap, moraxelu i intracelularne patogene.

Fluorokinoloni su visoko učinkoviti protiv gram-negativnih i gram-pozitivnih bakterija, osobito „respiratorne” fluorokinoloni (levofloksacin, tsifloksatsin et al.) - lijekovi s visokim djelovanjem protiv pneumokoka, klamidija, mikoplazme.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Taktike liječenja kroničnog opstruktivnog bronhitisa

Prema preporukama National Savezne programa „Kronična opstruktivna bolest pluća” dodijeljeno 2 režima u kroničnom opstruktivnom bronhitisu: akutno liječenje (terapiju održavanja) i liječenje KOPB pogoršanja bolesti.

U fazi remisije (bez pogoršanja KOPB) posebno je važno bronhodilatatorsko liječenje, naglašavajući potrebu za individualnim izborom bronhodilatatora. U ovom slučaju, u prvoj fazi KOPB (blage ozbiljnosti) nije predviđena sustavna upotreba bronhodilatatora i po potrebi se preporučuju samo M-kolinolitici ili beta2-agonisti velike brzine. Sustavna uporaba bronhodilatatora preporučuje se počevši od druge faze bolesti, s prednošću dati lijekovima s dugim djelovanjem. Godišnje cijepljenje protiv gripe preporučuje se u svim fazama bolesti čija je učinkovitost dovoljno visoka (80-90%). Stav prema ekspektorancama izvan pogoršanja - suzdržani.

Trenutno, ne postoji lijek koji može utjecati, ali glavna značajka KOPB-a: postupni gubitak plućnih funkcija. Lijekovi u KOPB (osobito bronhodilatatori) samo ublažavaju simptome i / ili smanjuju učestalost komplikacija. U teškim slučajevima, posebnu ulogu ima mjerama rehabilitacije i terapije dugoročno kisik je niskog intenziteta, dok je dugoročna primjena sistemskih kortikosteroida treba izbjegavati koliko god je to moguće, zamjenjujući ih s inhalacijskim kortikosteroidima ili primanje fenspirid

Tijekom pogoršanja KOPB, bez obzira na uzrok, mijenja značenje raznih patogenih mehanizama simptom bolesti u formiranju povećava vrijednost infektivnih tvari, koje se često određuje potrebu za antibakterijski agens povećava respiratornog zatajenja, plućni srca dekompenzacije moguće. Temeljna načela liječenja egzacerbacije KOPB su intenziviranje bronhodilatatora terapije i recept antibakterijskih sredstava ako je potrebno. Pojačavanje terapija bronhodilatorno i postiže povećanjem doze i modifikacije metoda za davanje lijeka pomoću odstojnika, nebulizatore, i jake - opstrukcije intravenoznih droga. Proširena indikacije za kortikosteroide, poželjno je da se njihove sistemsku primjenu (oralna ili intravenska) kratke predmete. Kod teških i umjerenih egzacerbacija, često je potrebno koristiti metode za korekciju visokog viskoziteta krvi - hemodiluaciju. Obrađuje se dekomprimirano plućno srce.

Kronični opstruktivni bronhitis - liječenje alternativnim metodama

Pomaže uklanjanju kroničnog opstruktivnog bronhitisa nekim alternativnim sredstvima. Timo, najučinkovitija biljka za borbu protiv bronhopulmonalnih bolesti. Može se koristiti u obliku čaja, dekocija ili infuzije. Za pripremu ljekovitog bilja može biti kod kuće, uzgoj ga na krevetima vašeg vrta ili, kako biste uštedjeli vrijeme, kupite gotov proizvod u ljekarni. Kako pripremiti, inzistirati ili kuhati timijan - naznačeno na kemijskoj ambalaži.

[41], [42], [43]

Čaj od majčine dušice

Ako takva uputa ne postoji, možete upotrijebiti najjednostavniji recept - napraviti čaj od timijana. Da biste to učinili, uzmite 1 žlicu sjeckane biljke, stavite u porculanski čajnik i ulijte kipuću vodu. Pijte 100 ml ovog čaja 3 puta dnevno, nakon obroka.

Izgaranje borovih pupoljaka

Savršeno uklanja stagnaciju u bronhima, smanjuje broj zvučanja u plućima do petog dana korištenja. Pripremiti takvo izvarenje nije teško. Bubrezi bubrega ne moraju biti prikupljeni sami, dostupni su u bilo kojoj ljekarni.

Bolje je davati prednost proizvođaču koji je vodio brigu da na ambalaži označi pribor za pripremu, kao i sve pozitivne i negativne radnje koje se mogu pojaviti kod osoba koje uzimaju izvarak borovih pupoljaka. Obratite pažnju da se borove pupoljke ne smiju uzimati osobe s krvnim bolestima.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Čarobni korijen laktoze

Ljekoviti napitci se mogu prezentirati u obliku eliksira ili dojenja. Oba su kupljena u gotovom obliku u ljekarnama. Elixir se uzima kapima, 20-40 na sat prije jela 3-4 puta dnevno.

Sakupljanje grudi se priprema u obliku infuzije i uzima pola stakla 2-3 puta dnevno. Uzeti infuzija treba biti prije jela, tako da ljekovito djelovanje bilja može stupiti na snagu i imati vremena za "dobiti" problem organa s protok krvi.

To će pomoći poraziti kronični opstruktivni bronhitis liječenje lijekovima i modernom i alternativnom medicinom u odjeljku s ustrajnošću i uvjerenjem u potpunu oporavak. Osim toga, ne biste trebali napisati zdrav stil života, izmjenu posla i odmora, kao i unos vitamina i visoke kalorijske hrane.