Kronični hepatitis C: liječenje

Kronični hepatitis C liječenje uključuje dugu i složenu. Međutim, nažalost, liječenje se ne može smatrati zadovoljavajućim. Normalizacija serumske transaminazne aktivnosti tijekom liječenja zabilježena je u 50% pacijenata; dok je njih 50% kasnije pogoršalo, tako da se trajni učinak može postići samo u 25% pacijenata. Ako se HCV-RNA koristi za praćenje u serumu, učinkovitost liječenja kroničnog hepatitisa C bit će niža.

Rezultati se mogu procijeniti određivanjem aktivnosti ALT-a u dinamici. Nažalost, ovaj pokazatelj ne odražava točno učinak liječenja kroničnog hepatitisa C. Određivanje HCV-RNA u dinamici od velike je važnosti. Biopsija jetre prije početka liječenja omogućuje vam da potvrdite dijagnozu. Nemojte započeti liječenje kroničnog hepatitisa C u bolesnika s biopsijom jetre koji pokazuju minimalnu leziju, a HCV-RNA u PCR testu nije dostupna. U bolesnika s cirozom vjerojatnost postizanja poboljšanja u liječenju je izuzetno mala.

Odabir pacijenata za liječenje kroničnog hepatitisa C je vrlo složen i zahtijeva razmatranje mnogih čimbenika. Povoljni čimbenici povezani s pacijentom uključuju ženski spol, nedostatak pretilosti i normalnu aktivnost GGTP seruma, nisku količinu infekcije i nepostojanje histoloških znakova ciroze. Povoljni faktori povezani s virusom su niske razine viremije, genotip II ili III i homogenost virusne populacije.

Nezadovoljavajući rezultati povezani s genotipom 1b, koji se pripisuju mutacijama gena N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Lijekovi za kronični hepatitis C

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Interferon-a

Usvojena shema liječenja kroničnog hepatitisa C s interferonom-a osigurava ubrizgavanje od 3 milijuna jedinica 3 puta tjedno tijekom 6 mjeseci. Do sada nije jasno mogu li se rezultati poboljšati promjenom režima liječenja, na primjer povećanjem doze ili trajanja liječenja. U kontroliranom istraživanju, bolesnici s kroničnim hepatitisom A ili B primili su početnu interferonsku dozu od 3 milijuna jedinica 3 puta tjedno tijekom 6 mjeseci. Podijeljeni su u tri skupine: u prvoj skupini terapija je nastavljena još 6 mjeseci, drugi lijek je korišten u manjoj dozi tijekom 12 mjeseci, a treći je primijenjen placebo. Promatranje je provedeno 19-42 mjeseca. Značajan udio pacijenata koji primaju 3 milijuna jedinica 3 puta tjedno tijekom 12 mjeseci normalizira aktivnost ALT-a, serum postaje negativan na HCV RNA i poboljšana histološka slika.

Čimbenici povezani s blagotvornim učinkom antivirusnog liječenja kroničnog hepatitisa C

Čimbenici povezani s pacijentom

• Dob od 45 godina
• Ženski spol
• Nedostatak pretilosti 5 godina
• Trajnost infekcije je manja od
• Odsutnost ko-infekcije s HBV-om
• Odsutnost imunosupresije
• Odsutnost alkoholizma
• Umjereno povećanje ALT aktivnosti
• Uobičajena aktivnost GGTP
• Biopsija jetre: niska aktivnost procesa
• Odsutnost ciroze

Čimbenici povezani s virusom

• Niska serumska HCV-RNA
• Genotip II ili III
• Jednostnost populacije virusa
• Mali sadržaj željeza u jetri

Tri režime za liječenje kroničnog hepatitisa C s IFN-a (početna doza od 3 milijuna jedinica 3 puta tjedno 6 mjeseci)

Taktike liječenja	Normalizacija ALT-a,%	Poboljšanje histološkog pregleda,%	Nestanak HCV-RNA,%
Dodatno liječenje u roku od 6 mjeseci od početne doze	22.3	69	65
1 milijun jedinica 3 puta na tjedan 12 mjeseci	9.9	47	27
Prekid liječenja	9.1	38	31

U drugoj studiji, produljenje terapije od 28 do 52 tjedna povećalo je broj bolesnika s trajnim poboljšanjem od 33,3 do 53,5%. Međutim, 38% pacijenata bilo je otporno na dugotrajno liječenje kroničnog hepatitisa C s interferonom. Proširenje liječenja na 60 tjedana također je povećalo udio bolesnika s trajnim učinkom. Dugotrajno liječenje kroničnog hepatitisa C je indicirano za pacijente s visokom razinom viremija u razdoblju koje prethodi liječenju.

Rezultati randomiziranom istraživanju provedenom u Italiji pokazalo je da se trajan učinak je češći u bolesnika liječenih interferonom primijenjenog na 6 milijuna jedinica 3 puta tjedno za 6 mjeseci uz naknadni ispravak doze, ovisno o aktivnosti ALT i nastavak liječenja do 12 mjeseci , Gotovo polovica pacijenata imala je stabilnu normalizaciju ALT aktivnosti, nestao iz seruma HCV-RNA i histološka slika poboljšane jetre. Međutim, pacijenti su se razlikovali u relativno mladoj dobi, niski recept HCV infekcije i nisku učestalost ciroze. Dobri rezultati ne mogu odražavati opću sliku.

Najučinkovitija doza interferona i trajanje tečaja nisu konačno utvrdeni. Meta-analiza 20 randomiziranih pokusa pokazala je da je najbolji omjer djelotvornosti / rizika dobiven u dozi od 3 milijuna jedinica 3 puta tjedno i trajanje tečaja od najmanje 12 mjeseci; Trajni učinak liječenja traje 1 godinu. Ako nema poboljšanja unutar 2 mjeseca, liječenje se ne smije nastaviti. Nekoliko poboljšanih rezultata postiže se s povećanim dozama.

U djece koja su primala 5 milijuna jedinica / m ² u roku od 12 mjeseci, uporni normalizacija ALT i nestanak HCV-PHK se može postići u 43% slučajeva.

Uz poboljšanje funkcije jetre kod kroničnog hepatitisa C i ciroze, učestalost hepatocelularnog karcinoma smanjuje.

Prisutnost antitijela na mikrosomima štitnjače prije početka terapije interferonom je čimbenik rizika za naknadni razvoj disfunkcije štitnjače. U nedostatku antitirusnih antitijela, rizik od disfunkcije štitnjače je znatno niži.

Kod anti-LKM pozitivnih bolesnika s kroničnim hepatitisom C u liječenju kroničnog hepatitisa C, interferon povećava rizik od razvoja nuspojava od jetre. Ipak, ovaj rizik je minimalan u usporedbi s očekivanim učinkom. Međutim, takvi pacijenti trebaju pažljivo praćenje funkcije jetre.

Čini se da je liječenje kroničnog hepatitisa C u bolesnika koji su doživjeli pogoršanje nakon liječenja interferonom ili nije imao učinka. U nekim slučajevima, poboljšanje se može postići povećanjem doze interferona na 6 milijuna jedinica 3 puta tjedno. Drugi bi trebali razmotriti kombiniranje terapije s interferonom i ribavirinom. U mnogim slučajevima potrebno je ograničiti se na psihološku podršku i redoviti nadzor.

Kombinacija interferona s ribavirinom

Ribavirin je analog guanozina s širokim spektrom aktivnosti protiv RNA i DNA koji sadrži viruse, uključujući i obitelj flavivirusa. U bolesnika s kroničnom HCV infekcijom, privremeno smanjuje ALT aktivnost, ali ima mali učinak na razinu HCV-RNA, što može povećati.

Promjena u shemi za daljnje liječenje IFN-a za 2 mjeseca od početka (3 milijuna jedinica 3 puta tjedno), ovisno o aktivnosti ALT

ALT aktivnost	Taktike liječenja
Normalan	Nastavak u dozi od 3 milijuna jedinica
Djelomično smanjenje	Povećajte na 6 milijuna jedinica
Ne smanjuje se	Prekid liječenja

Prednost ribavirina je oralno davanje; nuspojave su minimalne i beznačajno uključuju trbušne bolove, hemolizu (tijekom liječenja kroničnih razine hepatitisom C treba pratiti hemoglobina i bilirubina u serumu) i hiperuricemija. Hemoliza može dovesti do povećanja taloženja željeza u jetri.

Istraživanja pokazuju da primjena ribavirina u kombinaciji s interferonom pojačava antivirusni učinak, naročito u onih pacijenata koji nisu uspjeli postići stabilan učinak u liječenju s jednim interferonom. Ribavirin se propisuje u dozi od 1000-1200 mg / dan u dvije doze. Doza interferona je 3 milijuna jedinica 3 puta tjedno. Oba lijeka propisuju se 24 tjedna. Liječenje kroničnog hepatitisa C se uz smanjenje ALT, uporna nestanak HCV-PHK 40% pacijenata, a smanjena aktivnost upalnog i nekrotičnom postupka prema biopsije jetre. Kombinacija tih lijekova također je bila učinkovita u relapsu nakon liječenja interferonom u bolesnika bez ciroze. Usporedba rezultata liječenja interferonom i ribavirinom, njihova kombinacija pokazuju da ribavirin daje prolazne učinak, a kada dodjeljuje kombinacije lijekova i potpuni dokaz učinak se može postići više od liječenja samo interferona. U još jednoj studiji, 6 mjeseci liječenje kroničnog hepatitisa rezultiralo normalizaciji serumske transaminaze, interferona i ribavirina u 78% pacijenata koji se održava na 5 mjeseci nakon tretmana. U liječenju samo interferonom, normalizacija transaminazne aktivnosti bila je postignuta u 33%, s ribavirin monoterapijom, aktivnost transaminaza nije se vratila na normalu.

Te su studije provedene u malom broju bolesnika. Trenutno se provode multicentrične studije s uključivanjem pacijenata koji primaju interferon po prvi put, pacijentima čiji interferon nije bio učinkovit, te pacijentima koji su razvili egzacerbaciju nakon interferonskog liječenja. Potrebno je utvrditi je li skupo kombinacija interferona i ribavirina učinkovita u liječenju kroničnog hepatitisa C i jeftinije nego što je trenutno dostupno.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ursodeoksikolna kiselina

Ursodeoksikolna kiselina može poboljšati funkciju jetre kod bolesnika s kroničnim hepatitisom. Posebno je povoljan učinak na „žuči” komponente: smanjenje aktivnosti serumskih transaminaza i GGT, stupanj ductular metaplazije, uništenje žučnih vodova, te promjene u citoskeleta.

Dodavanje ursodeoksikolne kiseline na terapiju interferonom značajno povećava razdoblje tijekom koje ALT aktivnost ostaje unutar normalnih granica. Međutim, to ne dovodi do nestanka HCV-RNA iz krvi i ne poboljšava histološku sliku jetre.

Uklanjanje iz jetre željeza

Kronični hepatitis C, čiji je tretman učinkovit s upotrebom interferona, koncentracija željeza u jetri je niža nego u bolesnika koji nisu reagirali na ovaj tretman. Povećani sadržaj željeza može se odraziti u stanju oksidacijskih procesa i čini stanicu lako raspadati. Flebotomija za uklanjanje željeza u kombinaciji s interferonom termin može povećati učinkovitost liječenja (koji može biti mjerena razina ALT razinama i HCV-PHK) u serumu, te smanjuju vjerojatnost recidiva.

Novi antivirusni agensi

Razvoj novih antivirusnih sredstava i cjepiva otežava neuspjeh da se dobije prikladna kultura stanica za HCV. Međutim, poznavanje molekularne biologije HCV dovelo je do određivanja specifičnih funkcija povezanih s određenim područjima virusa. Potonji su procijenjeni ulazni ribosomalni lokaciju na 5'-nekodirajuće regije, središta aktivnosti proteaze i NS3 helicases u regiji i povezane s regijom NS5 RNA-ovisne RNA polimeraze. Kako se pojavljuju metode za proučavanje ovih funkcija, također će biti moguće proučiti specifičnu inhibitorsku aktivnost novih spojeva.