Liječenje oštećenja bubrega Wegenerovom granulomatozom

Uz prirodni tijek u odsutnosti terapije, ANCA-povezani vaskulitis ima nepovoljnu prognozu: prije uvođenja imunosupresivnih lijekova u kliničku praksu, 80% bolesnika s Wegenerovom granulomatozom umrlo je u prvoj godini bolesti. Početkom sedamdesetih godina prošlog stoljeća, prije široke primjene citotoksičnih lijekova, stopa preživljavanja od 5 godina iznosila je 38%. Ako koristite imunosupresivni tretman Wegener-ova granulomatoza prognozi ove bolesti nije promijenilo: korištenje agresivnih terapijskih oblika može postići učinak 90% bolesnika, od kojih 70% ima potpunu remisiju uz obnovu funkcije bubrega ili njegovo stabiliziranje, nestanak hematurije i izvanbubrežnim znakova bolesti.

Budući da je prognoza ovisna o početku tretmana za Wegenerovu granulomatozu, glavno načelo terapije je njegov početak, čak i ako nema podataka morfoloških i seroloških studija.

Liječenje ANCA-povezanih vaskulitida s oštećenjem bubrega ima 3 faze: indukciju remisije, terapiju održavanja i liječenje egzacerbacija. Najbolji rezultati dobiveni su ciklofosfamidom u kombinaciji s glukokortikoidima.

• Indukcija remisije.
  • Za indukciju remisija metilprednizolona impulsa terapije primjenjuje se u dozi od 500-1000 mg intravenozno tijekom 3 dana i zatim svrhu oralne prednizolon u dozi od 1 mg / kg tjelesne težine na dan tijekom najmanje 1 mjeseca. Zatim se dozu prednizolona postupno smanjuje do održavanja: za 6 mjeseci liječenja - 10 mg / dan.
  • Ciklofosfamid primjenjuje u obliku impulsa terapije 800-1000 mg intravenozno jednom svaki mjesec 1 ili mjesečno oralna doza od 2-3 mg / kg tjelesne težine dnevno (150-200 mg / dan) tijekom 4-6 mjeseci.
  • U početnoj fazi liječenja opravdava drži jedno vrijeme „puls” -therapy metilprednizolon i ciklofosfamid. Doze ovise o težini pacijenta, težini insuficijencije bubrega: metilprednisolon primjenjuje u dozi koja ne prelazi 500 mg intravenski 3 dana, ciklofosfamid - 400-600 mg jednom intravenozno u bolesnika s teškom arterijskom gpertenziey, elektrolita poremećaji s glomerularne filtracije manja od 30 ml / min, kod pacijenata sklonih razvoju infekcije i citopeniju. Razmaci između sastanaka sjednice puls terapije u takvim situacijama treba smanjiti na 2-3 tjedna.
• Potporno liječenje Wegenerove granulomatoze.
  • Ako se nakon 6 mjeseci liječenja, remisija bolesti postigne, doza ciklofosfamida se smanjuje do doza održavanja (100 mg / dan), koju pacijent traje barem godinu dana. Alternativna opcija terapije održavanja je zamjena ciklofosfamida s azatioprinom u dozi od 2 mg / kg tjelesne težine dnevno.
  • Nije utvrđeno optimalno trajanje liječenja citostaticima. U većini slučajeva, terapija se može ograničiti na 12 mjeseci i, ako se postigne kliničko-laboratorijska remisija, treba prekinuti lijek, nakon čega pacijent treba ostati pod nadzorom stručnjaka. Međutim, s ovim režimom liječenja, trajanje remisije obično je maleno. Stoga, kada se postigne remisija, preporuča se nastavak liječenja citostatikom još 12-24 mjeseca, što značajno smanjuje rizik od egzacerbacija. Oba načina primjene ciklofosfamida (u obliku pulsne terapije i gutanja) jednako su učinkovita u suzbijanju aktivnosti vaskulitisa na početku liječenja. Međutim, učestalost egzacerbacije gore, a trajanje remisije je manja nego u pacijenata tretiranih s vrlo visokim dozama intravenozne droge, pa nakon nekoliko sjednica puls terapije je poželjno da ide na prijem ciklofosfamida iznutra.
  • Uloga plazmefereze u liječenju "niskog imuniteta" ANCA-povezanog vaskulitisa je nejasna. Smatra se da je u Wegenerovu granulomatozu Plazmafereza prikazano u slučajevima brzi razvoj otkazivanja bubrega (koncentracija kreatinina u krvi iznad 500 pmol / L), i biopsija bubrega u prisutnosti potencijalno reverzibilnim promjena. Preporuča se provoditi 7-10 sesija plazmefereze s zamjenom 4 l plazme 2 tjedna. Nedostatak pozitivnog učinka u tim uvjetima čini daljnju primjenu metode nepraktičnim.
• Liječenje exacerbations. Usprkos potpunom liječenju na početku bolesti, 40% pacijenata razvija egzacerbacije u prosjeku 18 mjeseci nakon prekida terapije. Obično se isti poremećaji ističu u isto vrijeme kao i na početku bolesti, ali također je moguće uključiti i nove organe. Pogoršavanje glomerulonefritis vidi microhematuria i pogoršanje bubrežne funkcije. Ne preporuča se uzeti u obzir fluktuacija proteinurija pouzdan znak pogoršanja, kao što je to moguće s umjerenim razvojem proteinurija glomerulosklerozu. Liječenje Wegenerove granulomatoze i exacerbations zahtijeva isti terapeutski pristup koji se koristi na početku bolesti. Za praćenje Wegener granulomatoza aktivnosti i rano liječenje egzacerbacije ponuditi kako bi istražili Anca titar u dinamici. Prema različitim autorima, ANCA titar porast primijetio tijekom pogoršanja bolesti u 25-77% pacijenata, međutim, ANCA titar ne bi trebalo koristiti kao odlučujući faktor za određivanje indikacije za nastavak imunosupresivne terapije, odnosno opoziva, jer je broj bolesnika pogoršanje nije popraćeno povećanjem ANCA titra , a upornost visokih titara zabilježena je kod pojedinaca s jasnom kliničkom remisijom.

Renal Renal Therapy

Gotovo 20% bolesnika s Wegener-ova granulomatoza potrebno je hemodijaliza u vrijeme postavljanja dijagnoze. Polovica njih hemodijaliza - privremena mjera, koja uspijeva zaustaviti za 8-12 tjedana. Međutim, na početku ove vrste liječenja je gotovo nemoguće odrediti koji od imunosupresivne terapije bolesnika s Wegener granulomatoza, provodi paralelno, će dovesti do oporavka bubrežne funkcije i nestanak potrebe za hemodijalizu. U budućnosti, većina tih bolesnika u razdoblju od nekoliko mjeseci do 3-4 godina razviti terminal kroničnog bubrežnog zatajenja. Bolesnici s Wegener granulomatoza, prolaze hemodijalize u vezi s terminalnim kroničnim zatajenjem bubrega obično imaju izvanbubrežnim znakove vaskulitisa aktivnosti i ne zahtijevaju održavanje imunosupresivna terapija, međutim u nekim slučajevima razvili akutnu bolest, što je indikacija za nastavak aktivnog liječenja s glukokortikoidima i citostatika, čiji je režim podešava ovisno o načinu dijalize.

Transplantacija bubrega trenutno se obavlja u malom broju bolesnika s Wegenerovom granulomatozom.