Amiloidoza i oštećenje bubrega: liječenje

Prema modernim idejama, liječenje amiloidoze je smanjenje broja proteina progenitora (ili, ako je moguće, njihovog uklanjanja) kako bi se usporilo ili zaustavilo napredovanje amiloidoze. Prognoza u prirodnom toku amiloidoze opravdava upotrebu nekih agresivnih režimima liječenja i drugih drastične mjere (visoka doza kemoterapije i zatim autologne transplantacije matičnih stanica u pacijenata s AL-amiloidoza). Kliničko poboljšanje koje se može postići ovim vrstama liječenja je stabiliziranje ili vraćanje funkcije vitalnih organa, kao i sprečavanje daljnje generalizacije procesa, što povećava očekivano trajanje života pacijenata. Morfološki kriterij za djelotvornost liječenja je smanjenje amiloidnih naslaga u tkivima, što se sada može procijeniti pomoću radioizotopne scintigrafije s serumskom beta-komponentom. Također glavni terapijski režimi liječenja amiloidoze treba uključiti simptomatske terapije usmjerene na smanjivanje težine kongestivno zatajenje cirkulacije, aritmije, edematoznim korekcije sindroma hipotenzije ili hipertenzije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Liječenje AA-tipa amiloidoze

Cilj liječenja sekundarnu amiloidozu - potiskivanje proizvodnje prekursora proteina SSP, koje seže liječenje kronične upale, uključujući kirurški (sequestrectomy osteomijelitis lako uklanjanje udjela s bronhiektazija), tumora, tuberkuloze. Od posebne je važnosti trenutno dano liječenju reumatoidnog artritisa, s obzirom na njegovu vodeću poziciju među uzrocima sekundarne amiloidoze. Kada je osnovna liječenje reumatoidnog artritisa sa citotoksičnim lijekovima: metotreksat, ciklofosfamid, klorambucil, - postavljen za dugoročno (više od 12 mjeseci), amiloidoza javlja rjeđe. U bolesnika s već razvijenom amiloidozom liječenja citostaticima u većini slučajeva, smanjiti kliničke manifestacije amiloida nefropatije. Kao rezultat toga, tretman smanjenja amiloidozom boda proteinurijom, nefrotski sindrom reljef, stabilizacija funkcija bubrega. Neki pacijenti uspijevaju spriječiti razvoj kroničnog zatajenja bubrega ili usporiti njegov napredak, što značajno poboljšava prognozu. Praćenje učinkovitosti tretmana s amiloidozom citostatika - normalizacija koncentracije C-reaktivnog proteina u krvi. Obećavajuća metoda liječenja koja može zamijeniti tradicionalne citotoksične lijekove je uporaba inhibitora TNF-a.

Način izbora za liječenje amiloidoze AA s periodičkom bolešću je kolhicin. Svojim stalnim prijemom možete potpuno zaustaviti ponavljanje napada u većini bolesnika i osigurati sprečavanje razvoja amiloidoze. Kada razvivshemsya amiloidoza dugo (eventualno životni vijek) primanja doze kolhicin 1,82 mg / dnevno rezultira u remisiji, izražen u nefrotski sindrom eliminacije, smanjenje ili nestanka proteinurije kod pacijenata s normalnim funkciju bubrega. U prisutnosti kronične bubrežne insuficijencije početnog smanjenja doze, ovisno o kolhicin glomerularne filtracije, ali u slučaju smanjenja koncentracije kreatinina u krvi može dovesti do standardne doze. Colchicine također sprečava ponavljanje amiloidoze u transplantiranom bubregu. Pacijenti dobro podnose ovaj lijek. Kada dispepsija (najčešće nuspojava kolhicin) nema potrebe da se ukinu sredstva: to obično nestaje sama od sebe ili u imenovanju enzimskih pripravaka. Životni vijek recepcije kolhicina je siguran. Antiamiloidny kolhicina učinak temelji se na njegovoj sposobnosti da inhibira eksperimentalno proteina akutne faze sinteze prekursora SAA blokirati formiranje amiloiduskoryayuschego faktor koji inhibira nastajanje amiloidnih fibrila. Ako učinkovitost kolhicin u amiloidoza u periodnom bolesti nije u dvojbi, postoje samo nekoliko radova, pokazuju uspješnu primjenu u bolesnika sa sekundarnim amiloidoza. Pretpostavka da se lijek može učinkovito koristiti za liječenje AA tipa amiloidoze općenito nije još dokazano. Uz kolhicin, s AA-amiloidozom, koristi se dimetil sulfoksid, koji uzrokuje resorpciju amiloidnih naslaga. Međutim, njegova uporaba u visokim dozama (barem 10 g / dan), potrebna za uspješno liječenje, ograničena je zbog izuzetno neugodnog mirisa koji dolazi od pacijenata kada se uzima. Suvremeni lijek usmjeren na resorpciju amiloida je fibrilleks; njegova uporaba je opravdana kao dodatak glavnoj terapiji predispozicijske bolesti ili liječenju kolhicinom.

Liječenje AL-tipa amiloidoze

Kada AL amiloidoza tipa, kao i multipli mijelom, cilj liječenja - inhibicije proliferacije ili potpunim iskorjenjivanjem jednog klona plazma stanica, kako bi smanjiti proizvodnju lakih lanaca imunoglobulina. To se postiže imenovanjem melfalana u kombinaciji s prednisolonom. Liječenje se traje 12-24 mjeseca s 4-7 dana u intervalu od 4-6 tjedana. Melfalan doza od 0.15-0.25 mg / kg tjelesne težine dnevno, prednizolon - 0.8 mg / kg tjelesne težine na dan. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (GFR manji od 40 ml / min), doza melfalana se smanjuje za 50%. Ako postoji dokaz napredovanja amiloidoze nakon 3 mjeseca liječenja, terapija treba prekinuti. Očito pokazatelj učinkovitosti liječenja nakon 12 do 24 mjeseci, smatra se smanjenje proteinurije 50% bez funkcije bubrega, normalizaciju povišen prije tretmana koncentraciju kreatinina u krvi, nestanak simptoma cirkulatorne insuficijencije, kao i smanjenje od 50% od monoklonskog imunoglobulina u krvi i urina. Međutim, dugoročno (najmanje 12 mjeseci) liječenje može se provesti ne kod svih bolesnika, budući da progresija bolesti može nadmašiti pozitivan učinak melfalan: myelotoxic posjeduje svojstva koja mogu dovesti do leukemije ili mijelodisplastičnog. Amiloidoza liječenje melfalan i prednizon za ovu shemu izbjegava myelotoxicity melfalan: Pozitivan učinak se postiže u 18% bolesnika, s najboljim rezultatima zabilježenim u Narodnoj skupštini, bez oštećenom funkcijom bubrega i zatajenje cirkulacije. Učestalost života pacijenata koji su razvili pozitivan odgovor na liječenje je u prosjeku 89 mjeseci.

Nedavno je na AL-amiloidozom (ne samo u okviru multiplog mijeloma, ali u osnovnoj amiloidoze) su sve usvajanje agresivnija kemoterapija uz shemu uključivanjem vinkristin, doksorubicin, ciklofosfamid, melfalan, deksametazona u različitim kombinacijama. Nedavne studije pokazuju veću učinkovitost kemoterapije visoke doze. Tako, RL Comenzo et al. 1996, objavio rezultate prethodnog tretmana od 5 bolesnika s AL amiloidoza-intravenske infuzije melfalan 200 mg / m ² površine tijela, nakon čega slijedi davanje autolognih matičnih stanica (CD34 ⁺ ) krv. Autologne matične stanice dobivene su iz krvi pacijenta leukofereza nakon preliminarnog mobilizacije iz koštane srži pod utjecajem vanjskog unesenog stimulirajući faktor kolonija granulocita. Međutim, teška agranulocitoza i druge komplikacije ove terapije značajno ograničiti korištenje ultra-visoke doze melfalan terapije, osobito u bolesnika s cirkulacijskog insuficijencije. Niske stope preživljavanja bolesnika s AL-amiloidoza ne dopuštaju sigurnost za procjenu učinkovitosti tih shema. Upotreba kolhicina za liječenje AL-tipa amiloidoze pokazala se neučinkovitom.

Liječenje amiloidozne dijalize

Cilj liječenja - smanjila količina prekursora proteina povećanjem klirens beta ₂ mikroglobulin u modernim metodama pročišćavanja krvi: hemodijalize visokog protoka na membranama sinteze, što omogućuje bolje apsorpciju p \, - mikroglobulina, hemofiltration, imunoadsorpcije. U tim postupcima, mogu smanjiti koncentraciju prekursora proteina za približno 33%, koji omogućuje da se odgoditi ili spriječiti razvoj dijalizu amiloidoze. Međutim, jedina doista djelotvorna metoda liječenja ostaje transplantacija bubrega. Nakon toga, sadržaj beta ₂ mikroglobulina se svodi na normalne vrijednosti, koji je u pratnji brzim nestankom kliničkih znakova amiloidoza, iako amiloid taloženja u kosti pohranjene su već dugi niz godina. Redukcija simptoma, očito povezano s protuupalnim učinkom imunosupresivne terapije nakon transplantacije i, u manjoj mjeri, kod prestanka postupka hemodijalize.

Liječenje nasljedne amiloidne neuropatije

Izbor tretmana za ATTR tipa amiloidoza je transplantacija jetre, u kojoj je moguće ukloniti izvor sinteze amiloidogenskog prekursora. Nakon ove operacije, ako nema znakova daleke neuropatije, pacijent se može smatrati gotovo izliječenim.

Renal Renal Therapy

Kao kroničnim zatajenjem bubrega - jedan od glavnih uzroka smrti pacijenata sa sistemskom amiloidozom, hemodijalizi ili kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi može poboljšati prognozu tih bolesnika. Preživljavanje pacijenata s amiloidoze tijekom hemodijalize, bez obzira na vrstu, može se usporediti s preživljavanje bolesnika s drugim sistemskih bolesti i dijabetesa. Istodobno, 60% bolesnika s AA i AL tipovima bolesti pokazuje dobru i zadovoljavajuću rehabilitaciju. Poremećaj srca i krvnih žila glavni je uzrok smrti bolesnika s amiloidozom tijekom hemodijalize. Kontinuirano ambulantno PD ima neke prednosti u odnosu na hemodijalizi, jer nema potrebe za stalnim vaskularnog pristupa, nema hipotenzija tijekom dijalize te u bolesnika s AL-tipa amiloidoza tijekom postupka moguće ukloniti imunoglobulina lakog lanca. Transplantacija bubrega jednako je učinkovita u obje vrste sistemske amiloidoze. Pet godina stopa preživljavanja transplantiranih bolesnika, i 65 i 62%, redom, te su usporedive s onima od druge grupe bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom.

Transplantacija bubrega pokazala se pacijentima sa sporom progresijom amiloidoze bez srčanih i gastrointestinalnih lezija. Amiloidoza u transplantiranom bubrezu javlja se prema različitim podacima u oko 30% bolesnika, ali postaje uzrok gubitka presatka u samo 2-3% pacijenata.