Perforiranje želuca i dvanaesnika

Prema I. I. Neimarku (1988), perforiranje ulkusa je opaženo u 3% bolesnika s peptičkim ulkusom želuca i 12 dvanaesnika. Prema drugim podacima - u 6-20% bolesnika. Prema studijama, nije zabilježen predominantnost učestalosti perforacije, ovisno o položaju ulkusa u želucu ili dvanaesniku. F.I. Komarov (1995) ukazuje na visoku učestalost perforacije dvanaesnika. Češće, perforirani čirevi prednjeg zida prepilorijskog želuca i žarulje duodenuma. Perforacija (perforacija) čira se javlja češće kod osoba u dobi od 19 do 45 godina. U starijoj dobi, perforacija ulkusa je rijetka, ali ako se dogodi, teško je i s komplikacijama. U muškaraca perforacija čira je češća nego kod žena.

Perforiranje čira često se javlja u slobodnoj trbušnoj šupljini. Rjeđe je opažena daljnja perforacija čira, perforacija u retroperitonealnom tkivu.

[1], [2], [3], [4], [5],

Tipična perforacija čira (u slobodnu trbušnu šupljinu)

U kliničkoj slici tipične perforacije čira (u slobodnoj peritoneumskoj šupljini) razlikuju se tri razdoblja: udar boli, imaginarna (lažna) dobrobit i peritonitis.

Razdoblje udara boli ima sljedeće kliničke simptome:

• odjednom postoji izuzetno jaka, teška "bodeža" bol u abdomenu. Ova bol nastaje kada se ulkus ispituje, a sadržaj trbuha ili dvanaesnika unosi u trbušnu šupljinu. U prvih sati bol se nalazi u gornjem dijelu trbuha, a zatim se širi nad desno (češće) ili lijevom stranu abdomen. U budućnosti, bol postaje difuzna kroz abdomen. Prilikom trzanja trbuha, okretanja u krevetu, kašljanja, bol se naglo povećava;
• u trenutku pojave boli i kako se klinička slika perforacije nastavlja razvijati, pacijent preuzima prisilni položaj - na leđima ili na strani s nogama dovedenim na abdomen;
• postoji najvažniji simptom - "napeto" (izraženo) napetost prednjeg trbušnog zida, prvo u gornjoj polovici trbuha, u budućnosti napetost postaje raširena. Želuca je nešto uvučen, ne sudjeluje u disanju. Prema figurativnom izrazu G. Mondor, "napetost mišića prednjeg trbušnog zida je prekomjerni znak svih abdominalnih katastrofa. Napetost abdominalnih mišića je refleks i povezana je s iritacijom peritoneuma ";
• karakterizira Shchetkin-Blumbergov simptom, koji je ovjeren kako slijedi. Prsti desne ruke, nježno i ravno plitko treba pritisnuti na prednji trbušni zid, pričekati 3-5 sekundi, a zatim brzo maknuti ruku. Ova metoda uzrokuje slab potres peritoneuma, au prisustvu peritonitisa s brzim povlačenjem ruke, bol se naglo povećava. Simptom Schetkina-Blumberg je izrazito karakterističan za akutnu upalu peritoneuma. Treba napomenuti da s izraženim naporom prednjeg trbušnog zida taj simptom nije potrebno provjeriti. Međutim, ovaj simptom dobiva veliku dijagnostičku vrijednost u slučaju da je kardinalni znak perforiranog ulkusa da je napetost abdominalnih mišića odsutna ili vrlo slabo izražena. To se događa kod starijih ljudi i ljudi s teškom pretilosti i prekomjernog taloženja masnoća u abdomenu;
• s udarcem gornjeg trbuha otkrila Jeberov simptom - tympanitis preko područja jetre. To je zbog nakupljanja plina (otpuštenog iz želuca) ispod desne kupole dijafragme, što potvrđuju rendgenske snimke i radiografiju trbušne šupljine;
• može se odrediti pozitivnim frenicus-simptomom - izrazitom boli pri prešanju između nogu m. Sternocleidomastoideus (obično desno) zbog iritacije dijafragmatičnog živca;
• lice pacijenta je blijedo s pepelno-cyanotskim nijansama, znojem na čelu; ruke i noge su hladne;
• oko 20% pacijenata ima jednu povraćanje. Treba naglasiti da je povraćanje malo karakteristično za perforirani ulkus;
• puls je rijedak, bradikardija je refleksivna;
• disanje je površno, povremeno, brzo.

Razdoblje imaginarnog (lažnog) blagostanja razvija se za nekoliko sati od trenutka perforacije. Karakterizira ga slijedeći simptomi:

• bol u trbuhu se smanjuje (zbog paralize živčanih završetaka) i može čak nestati, što pacijent percipira kao značajno poboljšanje stanja;
• postoji stanje euforije različitih stupnjeva težine;
• postoje objektivni indikatori problema u trbušnoj šupljini - napetost prednjeg trbušnog zida (u nekim pacijentima taj se znak može smanjiti); pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg; smanjenje ili nestanak jetrene tjeskobe; razvija se pareza crijeva, što se očituje nadutosti i nestankom crijevnih peristaltičnih zvukova u abdomenu);
• jezik i usne su suhe;
• Bradikardija je zamijenjena tahikardijom, palpacija pulsa određuje njeno slabo punjenje, često aritmije;
• krvni tlak se smanjuje, zvukovi srca su gluhi.

Razdoblje imaginarnog blagostanja traje oko 8-12 sati i zamjenjuje se peritonitisom.

Peritonitis je treća faza tipične perforacije čira na želucu ili 12 dvanaesnika na slobodnu trbušnu šupljinu. Peritonitis je ozbiljan i karakteriziran je sljedećim simptomima:

• žeđ; moguće povraćanje;
• pacijent je inhibiran, u terminalnoj fazi peritonitis moguć je gubitak svijesti;
• koža vlažna, ljepljiva, zemljana; tjelesna temperatura je visoka;
• izoštriti lica, oči potopljene ("lice Hipokratova");
• jezik je vrlo suhi, grub (kao "četka"), suhe suhe, napuknute;
• Trbuh ostaje oštro napet pri palpaciji; na nagnutim mjestima trbuha određuje se udaranje udarnog zvuka; razvoju crijeva pareze, koja se očituje nadutost i oštru slabljenje, a zatim nestanak crijevnih zvukova tijekom auskultacijom trbuha; Bolni osjećaji s dalekosežnim peritonitisom mogu značajno oslabiti;
• pulsirajući čest, slab punjenje, može biti narkomani, aritmički, arterijski tlak značajno smanjen, u terminalnoj fazi peritonitisa, razvoj kolapsa moguć je;
• disanje plitko, česte;
• diureza se znatno smanjuje, do anurije.

Perforiranje stražnje stijenke donjeg dijela dvanaesnika

Ova vrsta perforacije je vrlo rijetka. Duodenalni sadržaj ne spada u slobodnu trbušnu šupljinu, već u retroperitonealno tkivo. Klinički, ova opcija se očituje iznenadnim i vrlo oštrim bolovima u epigastričnom području, zrači u leđa. U budućnosti se oslabljuje intenzitet boli. Tijekom formira prva dva dana retroperitonealnog apsces, glavne značajke, od kojih su groznica i trese zimica, bolno oticanje desne strane kralježnice u X-dvanaesti torakalne kralježnice razini. Kada se palpacija na području ovog oteklina određuje uvijanje, a za rendgensko ispitivanje - plin (najvažnija dijagnostička značajka).

Pokrivena perforacija čira

Pokriveno se naziva perforacija u kojoj se perforirana rupa nakon što teče u trbušnu šupljinu nekih želučanih sadržaja najčešće prekriva omentum ili zid drugog organa (jetra, crijeva). Pokrivena perforacija čira na želucu javlja se u 2-15% svih perforata. Pokrivanje perforirane rupice moguće je samo ako su prisutni sljedeći uvjeti:

• mali promjer perforatorske rupe;
• lagano punjenje želuca u vrijeme perforacije;
• blizinu otvora perforata do jetre, epiplona, crijeva, žučnog mjehura.

U kliničkoj slici okludirane perforacije razlikuju se tri faze: perforacija ulkusa, remisija kliničkih simptoma, faza komplikacija.

Prva faza - perforacija čira - počinje iznenada, s intenzivnom ("bodežom") boli u epigastriji, što također može biti popraćeno kolapsom. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida se razvija, ali obično ima lokalni karakter (u epigastriumu ili u gornjoj polovici trbuha).

Zatim se razvija druga faza - opraštanje kliničkih simptoma. Otvori za perforiranje su prekriveni, akutni fenomeni prve faze prestaju, bol i napetost mišića prednjeg trbušnog zida se smanjuju. Međutim, mnogi pacijenti u ovoj fazi mogu imati sindrom boli, iako je njegov intenzitet značajno oslabljen. Karakteristično je odsutnost slobodnog plina u trbušnoj šupljini.

U trećoj fazi pojavljuju se komplikacije - ograničeni apscesi trbušne šupljine, a ponekad - difuzni peritonitis.

U nekim slučajevima, pokrivena perforacija nije dijagnosticirana, već se uzima za uobičajenu pogoršanje peptičkog ulkusa.

Kada čir perforacija između slojeva od malih žlijezda kliničkih simptoma polako razvijati, bol dovoljno intenzivan, postoji klinika formira apsces manje omentuma - opet pojačan lokalna bol, opipljiva ograničen upalni infiltrat (u projekciji tajne perforacije). Infiltrat se detektira ultrazvučnim pregledom abdominalne šupljine.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorijski i instrumentalni podaci

1. Općenito analiza krvi: leukocitoza karakteristične leukocita pomak formulyvlevo, povećanje broja leukocita sastav toksične granulacije neutrofila (osobito kada razvitiiperitonita), povećanje ESR.
2. Opća analiza urina može se pojaviti male količine proteina.
3. Biokemijska analiza krvi: povišene razine bilirubina u krvi i alanin aminotransferaze (naročito ako se perforirani rupa obuhvaćen jetre), može povećati razinu gama globulina, beta-globulina.
4. Uz razvoj peritonitisa i oligoanurije moguće je povećanje sadržaja krvi ureje.
5. EKG - pokazala difuzne (distrofične) promjene u miokardu kao smanjenje amplitude vala T torakalne i standardne premošćivanja, ST interval može pomaknuti dolje od linije extrasystolic aritmije.
6. Upitna fluoroskopija ili radiografija abdominalne šupljine otkriva prisutnost plina u obliku srpca desno pod dijafragmom.
7. Ultrazvuk organa trbušne šupljine otkriva upalni infiltrat u trbušnom području s perforiranim poklopcem ili u retroperitonealnom području s perforacijom u ovu zonu.