Glaukom: operacije

Moderne operacije koje se koriste za glaukom uključuju:

1. poboljšanje isticanja intraokularne tekućine;
2. smanjenje proizvodnje intraokularnih tekućina.

Ako se produkcija intraokularne tekućine smanji, narušava se inervacija, razvija se distrofija rožnice itd. Na očima vidu, operacije na cilijarnom tijelu su nepoželjne.

Kako bi se povećala intraokularna tekućina, kirurške intervencije se provode na mjestu zadržavanja intraokularne tekućine.

Drugi koncept je stvaranje novih putova odljeva:

1. anastomoze oko kuta prednje komore i vena trijema;
2. miokleza - dio unutarnjeg pravokutnog mišića s vaskularnim snopom transplantira se u kut prednje komore;
3. dio episclera zajedno s posudama uronjenim u kut prednje komore;
4. umetnite razne cijevi (odvod), stvorite ventile.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Priprema pacijenta za operaciju

1. Što je više moguće niži intraokularni tlak i smanjuju visoki krvni tlak. 2-3 tjedna poništavaju antikolinergične lijekove, jer povećavaju krvarenje.
2. 30 minuta prije operacije propisali su difenhidru s promedolom i glicerolom.
3. Opća anestezija (i kombinirana) je poželjna.
4. Racionalna anestezija - retrobulbar, aminezija (uključeni su motorni mišići).
5. Sporo otvaranje prednje kamere:
   • steroidna protuupalna terapija;
   • prevencija infekcija (antibiotici širokog spektra za konjunktivu).

[8]

Vrste operacija glaukoma

1. Kutna retencija - relativna i apsolutna; diferencijalna dijagnoza - Forbesov test. U slučaju funkcionalnog bloka, iridektomija, u organskoj sinehiji, iridocikloretrakcija.
2. Skleralni transplantati se izrežu za 2/3, zatim se ubacuju u kut prednje komore, čime se stvara dodatna drenaža.
3. Pretrabekularna blokada - goniotomija,
4. Trabekularna retencija - trabekulotomija, uništavanje unutarnje stijenke Schlemovog kanala.
5. Intra skleralna retencija - sinusotomija; sinusstrabektomija - izrezani skleralni poklopac, Schlemova kapljica, trabekule. Učinkovitost ove operacije - 95%, dugoročni rezultati - 85-87%, ako se provodi u početnim i naprednim stadijima glaukoma.

Operacije usmjerene na smanjenje proizvodnje cilijarnog mišića:

1. cikloanemizacija (provodi se diatermokauterizacija cilijarnih arterija, što dovodi do atrofije dijela cilijarnog tijela i smanjenja proizvodnje intraokularne tekućine);
2. moguće je utjecati na cilijarno tijelo kroz bjeloočnicu s hladnim (kriopeksnim) ili povišenim temperaturama, laserskim (koagulacija cilijarnog tijela).

Laserska mikrokirurgija (operacija) glaukoma

Laserska mikrokirurgija glaukoma prvenstveno je usmjerena na uklanjanje intraokularnih blokova na putu kretanja unutarnje vlage iz stražnje komore oka u episklealne vene. U tu svrhu koriste se laseri različitih tipova, no najčešći su argonski laseri s valnom duljinom od 488 i 514 nm, impulsni neodimski YAG laseri s valnom duljinom od 1060 nm i poluvodički (diodni) laseri valne duljine 810 nm.

Laserska gonioplastika - bazalni dio rožnice koagulira, što dovodi do produženja kuta prednje komore, zjenice, trabekule se uvlači i otvara se Schlemov kanal. Primjenjuje se 20-30 koagulanata. Ova operacija je učinkovita u glaukomu zatvorenog kuta s funkcionalnim blokom.

Laserska iridektomija je stvaranje male rupe u perifernom dijelu šarenice. Operacija je prikazana s funkcionalnim ili organskim blokom zenica. To dovodi do izjednačavanja tlaka u prednjim i prednjim komorama oka i otvaranju prednje komore. S preventivnom svrhom operacije.

Laserska trabekuloplastika sastoji se od primjene nekoliko kauterizacija na unutarnju površinu trabekularne dijafragme, zbog čega se njegova propusnost za intraokularnu vlagu poboljšava i smanjuje rizik blokade Schlemovog kanala. Koristi se za primarni glaukom otvorenog kuta koji se ne može nadomjestiti lijekovima.

Pomoću lasera mogu se izvoditi i druge operacije (fistuliranje i ciklodektiviranje), kao i operacije usmjerene na ispravljanje operacija mikrokirurškog "noža".

[9]

Argonlatornaâ trabekuloplastika

Sastoji se od primjene točkastih laserskih koagulata u trabekularnoj zoni, što povećava istjecanje vodene humor i smanjuje intraokularni tlak,

• oprema

Laserska zraka je usmjerena na prijelaznu zonu pigmentiranih i ne-pigmentiranih područja trabekule, promatrajući strogo fokusiranje. Prisutnost zamagljene konture svjetlosne točke ukazuje na nedovoljno okomito podizanje senzora,

Laserski koagulati veličine 50 mikrona primjenjuju se s vremenom izlaganja od 0,1 s i snagom od 700 mW. Reakcija se smatra idealnom ako dođe do blanširanja točaka ili se otpušta zračni mjehur u vrijeme izlaganja. Kad se pojavi veliki mjehur, učinak je prekomjeran.

U slučaju nedovoljnog odziva, snaga se povećava za 200 mW. Kod hiperpigmentacije dovoljna je 400 mW, s ne-pigmentiranom CPK, snaga se može povećati na 1200 mW (prosječno 900 mW).

25 koagulata se nanosi u pravilnim razmacima u zoni oslikavanja od jednog ruba zrcala do drugog.

Goniolinsu se rotira u smjeru kazaljke na satu za 90 ° C i nastavi laserski efekt. Broj koagulata: od 25 do 50 oko opsega od 180. Stalna vizualna kontrola susjednih sektora je važna. Dobra vještina omogućuje izvođenje laserske trabekuloplastike uz kontinuiranu rotaciju goniolinze, kontrolu svjetlosnog snopa kroz središnje zrcalo.

Neki oftalmolozi u početku preferiraju koagulaciju preko 180 °, a kasnije, u nedostatku dovoljnog učinka, preostalih 180 °. Drugi nude kružnu koagulaciju s do 100 primjenjenih koagulata.

Nakon postupka ukapava se 1% -tni iopidin ili 0,2% -tni brimonidin.

Fluorometolon se koristi 4 puta dnevno tijekom tjedan dana. Ranije razvijen hipotenzivni režim nije poništen.

• gledanje

Rezultat se procjenjuje nakon 4-6 mjeseci. Ako se intraokularni tlak značajno smanji, hipotenzivni režim se smanjuje, iako je potpuno povlačenje lijeka rijetko. Glavni cilj trabekuloplastike argonlasera je postizanje kontroliranog intraokularnog tlaka i, ako je moguće, smanjenje načina ubacivanja. Ako intraokularni tlak ostane visok i laserska intervencija se provodi na samo 180 CPK, potrebno je nastaviti tretman za preostalih 180. Obično je ponovljena laserska trabekuloplastika oko cijelog opsega CPK u odsutnosti učinka rijetko uspješna, zatim se raspravlja o filtracijskoj operaciji.

• komplikacije

1. Goniosinehija se može pojaviti ako je područje taloženja koaguluma posteriorno pomaknuto ili je razina snage previsoka. U većini slučajeva to ne smanjuje učinkovitost laserske trabekuloplastike.
2. Mikrohemoragije su moguće ako su oštećene žile korijena šarenice ili cilijarno tijelo. Kada se goniolioza primijeni na očnu jabučicu, takvo krvarenje se lako zaustavlja.
3. Oštra oftalmološka hipertenzija je moguća bez prethodne preventivne instalacije aproklidina ili brimonilina.
4. Umjereno izražen prednji uveitis je neovisno uhićen i ne utječe na ishod intervencije.
5. Nedostatak djelovanja upućuje na filtracijsku intervenciju, ali je rizik razvoja kapsuliranih filtracijskih vrećica nakon prethodno izvedene laserske trabekuloplastike 3 puta veći.

• rezultati

U početnoj fazi POAG-a učinak se postiže u 7 ^ -85% slučajeva. Prosječno smanjenje intraokularnog tlaka je oko 30%, a uz početno visoki intraokularni tlak učinak je izraženiji. U 50% slučajeva rezultat se održava do 5 godina, a približno 53% - do 10 godina. Izostanak učinka laserske trabekuloplastike postaje jasan već tijekom prve godine. Ako se intraokularni tlak normalizira tijekom tog razdoblja, vjerojatnost normalizacije intraokularnog tlaka nakon 5 godina iznosi 65%, a nakon 10 godina - oko 40%. Ako se laserska trabekuloplastika izvodi kao primarni stadij u liječenju POAG-a, u 50% slučajeva potrebno je dodatno antihipertenzivno liječenje u roku od 2 godine. Naknadna laserska trabekuloplastika učinkovita je u 30% slučajeva nakon 1 godine i samo u 15% - 2 godine nakon prve intervencije. Učinak laserske trabekuloplastike je lošiji u osoba mlađih od 50 godina, ne razlikuje se u Europljanima i ljudima negroidne rase, ali u potonjem je manje otporan.

Kod normotenzivnog glaukoma dobar rezultat je moguć u 50-70% slučajeva, ali je apsolutno smanjenje intraokularnog tlaka mnogo manje nego kod POAG-a.

Kod pigmentnog glaukoma djeluje i laserska trabekuloplastika, ali je rezultat lošiji kod starijih bolesnika.

U glaukomu pseudo-ekskolacije zabilježena je visoka učinkovitost odmah nakon intervencije, ali je kasnije zabilježeno brzo smanjenje u usporedbi s POAG-om, uz naknadno povećanje intraokularnog tlaka.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Njegovi rezultati su slični laserskoj trabekuloplastiji s manje štetnim učincima na hematoftalmičku barijeru. Glavne razlike između ovih metoda su:

• Veća snaga lasera (800-1200 mW).
• Postkoagulacijska opeklina je manje izražena, u ovoj zoni se primjećuje blijedilo, ne stvara se kavitacijski mjehur.
• Veličina svjetlosne točke je 100 mikrona, a pomoću posebne kontaktne leće može se smanjiti na 70 mikrona.
• Trajanje impulsa je 0,1-0,2 sekunde.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG laserska iridotomija

Indikacije:

• Primarni glaukom zatvorenog kuta: akutni napad, povremeni i kronični tijek.
• Akutni glaukom na dvostrukom oku.
• Uski "djelomično zatvoren" kut.
• Sekundarni glaukom za zatvaranje kuta sa zjeničnim blokom.
• POAG s uskim kutom i kombiniranim mehanizmom za razvoj glaukoma.

Tehnika:

1. Brimondip se usadi s 0,2% da se smanji intraokularni tlak.
2. Pilokarpin se instalira kako bi se postigla maksimalna mioza, iako nakon akutnog napada glaukoma to obično nije moguće.
3. Provesti lokalnu instalacijsku anesteziju.
4. Nanesite posebne Abraham leće tipa kontaktne leće.
5. Odabire se područje šarenice, poželjno u gornjem dijelu, tako da je ova zona pokrivena kapkom kako bi se spriječilo monokularno diplopiju. Iridotomiju treba obaviti što je više moguće periferno kako bi se spriječilo oštećenje leće, iako to nije uvijek moguće zbog prisutnosti arcus senilis. Zona kripte za iridotomiju je prikladna, ali ova preporuka nije obvezna.

[19]

Abraham laserska leća za iridektomiju

1. Svjetlosna zraka se rotira tako da nije okomita, nego je usmjerena prema periferiji mrežnice kako bi se spriječilo slučajno opekline makule.
2. Laserski koagulati variraju laserima. Većina lasera ima snagu od 4-8 mJ. Za tanak plavi iris, potrebna je snaga od 1-4 mJ s jednom koagulacijom, nakon 2-3 koagulacije, postiže se efekt "eksplozije". Za gustu, baršunastu, smeđu iris, potrebna je viša razina energije ili više koagulata, ali postoji veći rizik od intraokularnog oštećenja.

Uobičajeno učinkovita konvencionalna primjena 3 koagulata s kapacitetom od 3-6 mJ.

1. Lasersko izlaganje se provodi nakon preciznog fokusiranja snopa. Uspješan postupak karakterizira oslobađanje pigmenta. Za postizanje željenog učinka u prosjeku se izvodi do 7 koagulata (sl. 9.145), iako se u praksi može smanjiti na 1-2.
2. Nakon intervencije ukapava se 1% aproklonidin ili 0,2% brimonidin.

Lokalna primjena steroida prema shemi: svakih 10 minuta 30 minuta, zatim svakih sat vremena dnevno i 4 puta dnevno 1 tjedan.

Mogući tehnički problemi:

Uz neučinkovito prvo izlaganje, nastavlja se primjena impulsa, odlazeći iz tog područja, pomičući se bočno i povećavajući snagu. Mogućnost nastavka koagulacije u prethodnoj zoni ovisi o stupnju oslobađanja pigmenta i krvarenju uzrokovanom prethodnim pulsom. Kod guste smeđe šarenice, nepotpuna iridotomija karakterizira se pojavom oblaka difuznog pigmenta, što otežava vizualizaciju i fokusiranje u ovom području. Daljnje manipulacije kroz pigmentni oblak često povećavaju količinu pigmenta i krvarenja, ne dopuštajući postizanje željenog rezultata. U ovoj situaciji, nakon što se pigment smiri, impulsi se nanose na isto područje, povećavajući energiju udara ili utječući na susjednu zonu. Uz nedovoljan učinak moguća je kombinacija s argonskim laserom.

Premala iridijeva rupa. U ovom slučaju, ponekad je lakše i svrsishodnije napraviti dodatnu iridotomiju u drugom području, umjesto da pokušavate povećati prvo otvaranje. Idealni promjer je 150-200 mikrona.

Komplikacije:

• Mikrohemoragije se javljaju u oko 50% slučajeva. Oni su obično manji, a krvarenje prestaje nakon nekoliko sekundi. Ponekad je za ubrzavanje hemostaze dovoljna lagana kompresija kontaktne leće na rožnici.
• Iritis. Koji nastaju izlaganjem laseru, obično se izražavaju umjereno. S jačom upalom povezanom s hiper-djelovanjem laserske energije i neodgovarajućom steroidnom terapijom može se formirati stražnja sinehija.
• Opeklina rožnice ako ne koristite kontaktnu leću ili je dubina prednje komore plitka.
• Fotofobija i diplopija ako se iridotomija ne nalazi ispod gornjeg kapka.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaser ciklokoagulacija

Kao rezultat koagulacije izlučujućeg cilijarnog epitela, intraokularni tlak se smanjuje, što dovodi do smanjenja proizvodnje vodene humor. Ova konzervativna intervencija koristi se u terminalnom glaukomu, što je popraćeno bolnim sindromom i obično je povezano s organskom blokadom sinehijskog kuta.

Tehnika:

• provodi se peribulbarna ili subtenonska anestezija;
• koristiti laserske impulse s vremenom izlaganja od 1,5 s i snagom od 1500-2000 mW;
• snaga se podešava dok se ne pojavi zvuk pljeskanja i zatim smanji ispod te razine;
• oko 30 koagulata se primjenjuje na području od 1,4 mm iza limbusa više od 270;
• propisati terapiju aktivnim steroidima u postoperativnom razdoblju: svakih sat vremena na dan operacije, zatim 4 puta dnevno tijekom 2 tjedna.

Komplikacija. Najčešće: umjerena bol i znakovi upale prednjeg segmenta. Ozbiljnije (rijetke): produljena hipotenzija, stanjivanje bjeloočnice, degeneracija rožnice, odvajanje mrežnice i cilijarno tijelo. Budući da je svrha postupka ublažavanje boli, moguće komplikacije nisu usporedive s komplikacijama nakon konvencionalnih postupaka filtriranja.

Rezultati ovise o tipu glaukoma. Ponekad je potrebno ponoviti ovaj postupak. Čak i kada se bol može postići, najčešće nije povezana s kompenzacijom intraokularnog tlaka.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulэktomiya

Ova operacija se koristi za smanjenje intraokularnog tlaka formiranjem fistule za istjecanje vodene humor iz prednje komore u subtenonski prostor. Fistula pokriva površinski skleralni poklopac.

1. Učenik treba biti sužen.
2. Klapni konjunktive i temeljna tenonska kapsula odvajaju se bazom od limbusa ili gornjeg luka.
3. Oslobodite episkleralni prostor. Područje predloženog površinskog skleralnog režnja ograničeno je koagulacijom.
4. Izrežite bjelo pomoću znakova koagulacije na 2/3 njegove debljine, stvarajući sloj, koji je prekriven skleralnim poklopcem trokutastog ili pravokutnog oblika veličine 3x4 mm.
5. Površinski poklopac se ljušti u zonu prozirne rožnice.
6. Paracenteza se izvodi u gornjem vremenskom segmentu.
7. Prednja komora je otvorena po cijeloj širini skleralnog preklopa.
8. Blok dubokih slojeva bjeloočnice (1,5x2 mm) izrezuje se lopaticom, Vannas škarama ili posebnim alatom za bušenje. Izvršite perifernu iridektomiju za prevenciju bloka unutarnjeg skleralnog otvora korijenom šarenice.
9. Skleralni poklopac labavo je fiksiran šavovima u kutovima skleralnog sloja distalno od rožnice.
10. Šavovi mogu biti podesivi kako bi se smanjila prekomjerna filtracija ako je potrebno i spriječiti stvaranje plitke prednje komore.
11. Prednja komora se vraća paracentezom uravnoteženom otopinom, provjeravajući funkciju stvorene fistule i otkrivajući područja curenja ispod skleralnog režnja.
12. Konjunktivni rez je zašiven. Ponovljeno je navodnjavanje kroz paracentezu kako bi se provjerilo funkcioniranje filtracijske police i isključila vanjska filtracija.
13. Provesti ukapavanje 1% otopine atropina.
14. Subkonjunktivna injekcija steroida i antibiotika provodi se u donjoj veznici.

Kombinacija trabekularnih i facijalnih izraza

Trabekulektomija i fakoemulzifikacija mogu se provesti istim konjuktivnim i skleralnim pristupima.

Vannas makaze duboko blokiraju izrezivanje

1. Formirajte konjunktivalni poklopac.
2. Skleralni preklop izrezati donju osovinu od 3,5x4 mm.
3. Upišite vrh "fako" u prednju komoru širine 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulzifikacija izvedena tradicionalnom metodom.
5. Implantirana je meka intraokularna leća. Kod krutog IOL-a, veličina konjunktivnog i skleralnog režnja određuje se na početku operacije.
6. Izrezani blok dubokih slojeva bjeloočnice.
7. Izvršite perifernu iridektomiju.
8. Učvrstite poklopac sklerala.
9. Šavna kapsula i konjunktiva.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Ponašanje bolesnika nakon operacije glaukoma

Suvremene metode antiglaukomskih operacija značajno smanjuju rizik od postoperativnih komplikacija, pa se pacijent može vratiti na normalan način života nekoliko dana nakon operacije. Ovisno o oštrini vida, pacijent možda neće moći voziti neko vrijeme.

Tuširanje i pranje glave (bez nagiba) dopušteni su treći dan nakon operacije.

Pitanje povratka na posao odlučuje se pojedinačno, ovisno o učinkovitosti operacije i profesiji pacijenta. Teški fizički rad je zabranjen.

U mnogim vrstama poslova, na primjer, u uredskom radu, moguće je ponovno nastaviti ovu obnovu uskoro, ako neotvoreno oko ima dovoljno vizualnih funkcija. Potrebno je paziti kada situacija zahtijeva stereoskopski vid.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikacije nakon operacije glaukoma

• ciliohoroidna odvojenost, jer se akumuliraju transudati u suprachoroidalnom prostoru;
• plitka prednja kamera;
• nizak intraokularni tlak;
• slab vid;
• s niskim intraokularnim tlakom - "šokom cilijarnog tijela".

Liječenje komplikacija

1. hospitalizacija, injekcije kofeina, steroidi, midijatici, tlačnim zavojima na području filtracije;
2. kirurško liječenje - posteriorna trepanacija bjeloočnice u projekciji ravnog dijela cilijarnog tijela;
3. prema Fedorov - potrebno je stvoriti nove načine za odljev tekućine;
4. CAAP - skleroangalna rekonstrukcija se radi 6 sati, dva su klapni razdvojena na limbus - episkleres (gdje ima mnogo krvnih žila) i duboki poklopac, zatim se izmjenjuju (površinski vaskularni pleksus se dovodi do vlage u prednjoj komori);
5. unutarnja sklerektomija (SHE prema Fedorovu) - resekcija unutarnjih lezija bjeloočnice i njihovo izrezivanje.

[43], [44], [45]

Postoperativni period nakon operacije glaukoma

1. bolovanje najmanje 2 mjeseca;
2. "Učenička gimnastika";
3. liječenje postoperativnog iridociklitisa;
4. s posteriornom sinehijom i terapijom koja se apsorbira hiphemom;
5. u slučaju hiperfiltracije - tlačni zavoj s valjkom 2-3 sata dnevno;
6. u slučaju nedovoljne filtracije - masaža;
7. nakon operacije - lokalne antibiotske instalacije, tijekom prvih tjedana - protuupalni lijekovi u dozama koje odgovaraju stupnju upalne reakcije. Nesteroidni protuupalni lijekovi se češće koriste;
8. ako intraokularni tlak ostane visok nekoliko tjedana nakon operacije ili se održava na normalnoj razini zbog istodobne antihipertenzivne terapije, potreba za uklanjanjem uboda na rožnjačastom tunelu;
9. s dugotrajnim smanjenjem intraokularnog tlaka, vid može biti ozbiljno narušen, ali s normalizacijom tlaka u gotovo svim slučajevima, potpuno je obnovljen.