Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Miogena bol u leđima
Posljednji pregledao: 04.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Prema modernoj statistici, najčešći uzrok bolova u leđima je mišićna disfunkcija.
U suvremenoj kliničkoj medicini razlikuju se dvije vrste miogene boli (MP): miogena bol s okidačkim zonama i miogena bol bez okidačkih zona. Ako su liječnici manje-više upoznati s prvom vrstom („miofascijalni bolni sindrom“ - prema najčešćoj terminologiji), onda je druga vrsta, u pravilu, za većinu liječnika terra incognita. Prilikom susreta s njom, u ogromnoj većini slučajeva liječnici čine ozbiljne dijagnostičke, a posljedično i terapijske pogreške. Prvu varijantu predstavlja klasična miogena bol, drugu - zanimljivim simptomskim kompleksom nazvanim fibromialgija (generalizirana bol u mišićima bez (okidačkih zona) i, vjerojatno, fokalni oblici ovog sindroma - tenzijska glavobolja (TH) bez okidačkih zona i sindrom zdjeličnog dna (PFS) bez okidačkih zona. Ono što danas nazivamo tenzijskom glavoboljom bez okidačkih zona, 80-ih godina prošlog stoljeća vodeći stručnjak u području kliničke miologije, profesor Vladimir Janda, nazvao je "limbička hipertonija". Skrenuo je pozornost liječnika na činjenicu da u ovom slučaju nema tipičnih područja zbijanja mišića, a cijeli mišić je jednoliko bolan, te je preporučio da se ne gubi vrijeme na manualno liječenje ovog sindroma, već da se liječe funkcionalni poremećaji središnjeg živčanog sustava (emocionalni mozak).
Miogeni bolni sindrom (MPS)
Najvjerojatniji uzrok nastanka miogene okidačke zone (MTZ) je kršenje neuronskih utjecaja na vlakna skeletnih mišića. Najčešći uzrok su abnormalni načini funkcioniranja motornih neurona s pretežito statičkih opterećenja, počevši od školske dobi. U prisutnosti somatske patologije ili patologije mišićno-koštanog sustava (osteohondroza kralježnice, osteoartroza kralježnice) - refleksni utjecaji iz žarišta patološke iritacije. U slučaju organske ili funkcionalne patologije CNS-a (stresni faktori, depresija, anksioznost, vegetativna distonija itd.) - kršenje cerebralnih utjecaja na motorne neurone s posljedičnim funkcionalnim poremećajima u sustavu motornih neurona i vlakana skeletnih mišića.
Poznato je da ako mišić sadrži miogenu okidačku zonu, njegova aktivnost je inhibirana, što se manifestira ukočenošću i slabošću zahvaćenog mišića. Ako je okidačka zona aktivna, mišićna aktivnost je značajno inhibirana. Dakle, dolazi do refleksa ili svjesne nekorištenja mišića. Glavna posljedica nekorištenja mišićnih vlakana je atrofija, posebno sporotrzajnih vlakana tipa I, osim toga, mali broj vlakana podliježe nekrozi, a količina vezivnog tkiva endomizija i perimizija se povećava. Napetost kontrakcije i tetanična napetost se smanjuju. Također postoji tendencija transformacije sporotrzajnih vlakana u brzotrzajna, što je popraćeno promjenama u izoformama miofibrilarnih proteina. Na površinama neiskorištenih vlakana, acetilkolinski receptori šire se izvan neuromuskularne sinapse, potencijal mirovanja membrane se smanjuje. Završetci motoričkih živaca pokazuju znakove degeneracije u nekim područjima i stvaranje grana u drugima. Konačno, nakon razdoblja nekorištenja, motoričke jedinice se ne mogu u potpunosti regrutirati. Tada se javlja bol, zatvarajući začarani krug tri puta: pogoršavajući nekorištenje mišića, pogoršavajući cerebralnu disfunkciju i narušavajući motorički stereotip.
Općeprihvaćena definicija miogene okidačke zone je ona koju su dali J. Travell i D. Simons (1983.): to je područje povećane razdražljivosti, obično smješteno unutar napetih (zbijenih) snopova skeletnih mišića ili u mišićnoj fasciji. Bolno je pri kompresiji, može reflektirati bol u svoje karakteristične zone te uzrokovati vegetativne i proprioceptivne poremećaje. Bol se pojačava napetošću mišića, posebno u skraćenom stanju, pasivnim istezanjem mišića, kompresijom miogene okidačke zone, produljenim boravkom zahvaćenog mišića u skraćenom stanju. U vezi s potonjim, u klinici se često opaža patognomonični fenomen povećane boli tijekom prvih pokreta nakon odmora, ali uz nastavak motoričke aktivnosti bol se značajno smanjuje ili nestaje. Bol se pojačava blagim hlađenjem sukcijskog kanala, što često utječe na sljedeći dan, a pacijent je kvalificira kao "propuh u vratu, donjem dijelu leđa itd.". Bol iz miogene okidačke zone smanjuje se nakon kratkog odmora, sporog pasivnog istezanja zahvaćenog mišića, korištenjem lokalne topline, nakon laganih pokreta. Klinički, miogena okidačka zona dijeli se na aktivnu i latentnu, aktivne miogene okidačke zone uzrokuju spontanu bol, dok su latentne, koje tvore bol, bolne samo pri stiskanju, spontana bol se ne javlja. Oba oblika mogu se transformirati jedan u drugi. Vrlo je važno da sila udara potrebna za aktiviranje latentne miogene okidačke zone i izazivanje sindroma boli ovisi o stupnju treniranosti zahvaćenog mišića: što je otporniji na tjelesnu aktivnost, to je manja osjetljivost njegove okidačke zone na aktivirajuće utjecaje.
Miogena bol reflektirana od miogene okidačke zone ima obrazac distribucije specifičan za taj mišić. Najčešće se distribuira unutar istog dermatoma, miotoma ili sklerotoma, ali se može djelomično reflektirati na druge segmente. Satelitske miogene okidačke zone nastaju u mišićima koji se nalaze u zonama iradijacije boli iz drugih miogenih okidačkih zona ili u zonama iradijacije iz zahvaćenih unutarnjih organa (centralna senzibilizacija). Ovo je također vrlo važan obrazac.
Tijek miogene boli
Metode liječenja treba podijeliti u dvije skupine: metode liječenja boli i metode uklanjanja okidačkih zona. Podjela je uglavnom proizvoljna, budući da većina metoda ima oba učinka, ali prvenstveno utječe na jedan ili drugi aspekt.
Poznata je klinička činjenica da što je mišić bolje treniran, to je teže aktivirati okidačku zonu koju ima. Također je poznato da se miogena bol smanjuje s nastavkom motoričke aktivnosti. Poznato je da su miogene okidačke zone mnogo rjeđe kod osoba koje se bave fizičkim radom nego kod osoba s niskom tjelesnom aktivnošću. U našim radovima pokazali smo da je uzrok nastanka miogene okidačke zone kršenje trofičkih učinaka motornog neurona na mišićno vlakno, a najfiziološkija i najučinkovitija metoda za uklanjanje miogene okidačke zone i miogene boli je pojačavanje neurotrofičkih učinaka voljnom aktivacijom motornih jedinica u načinu rada maksimalnog regrutiranja. Upravo je to način rada koji je T. De Lorma (1945.) empirijski odabrao za rehabilitaciju pilota nakon dugotrajne imobilizacije koljenskog zgloba.
Ako pacijent ima jaku bol, preporučljivo je započeti liječenje miogenog bolnog sindroma (MPS) uklanjanjem ili smanjenjem boli, jer je tek nakon toga moguće koristiti kineziterapijske metode za uklanjanje miogene okidačke zone. Najučinkovitija i najisplativija metoda liječenja akutne boli je farmakoterapija: NSAID-i (npr. diklofenak, lornoksikam) u terapijskim dozama tijekom 3-7 dana u kombinaciji s tizanidinom.
Novokainizacija miogene okidačke zone detaljno je opisana u priručnicima o liječenju miofascijalnih okidačkih zona. Uključuje uvođenje prokaina (novokaina) u miogenu okidačku zonu u količini od nekoliko desetinki mililitra u jednu miogenu okidačku zonu. Prokain (novokain) je najmanje miotoksičan lijek među lokalnim anesteticima i najčešće se koristi u praksi. Da bi se postigao analgetski učinak, igla mora pogoditi središte miogene okidačke zone, što će se pokazati lokalnim spazmodičnim odgovorom mišića. "Suha" punkcija miogene okidačke zone također je učinkovita metoda za smanjenje boli, ako igla točno pogodi središte miogene okidačke zone, što će se pokazati lokalnim spazmodičnim odgovorom mišića. Ako se postupak ne izvede točno, bol nakon injekcije može biti izraženija od same miogene boli. Isto vrijedi i za injekciju anestetika. Poboljšanje nastupa odmah ili unutar 2 tjedna. No u intervalu od 2-8 sati nakon postupka, lokalnu bol osjeća 42% pacijenata koji su primili injekciju lokalnog anestetika, te 100% pacijenata koji su podvrgnuti "suhoj" punkciji. Smatra se da je glavni terapijski faktor oba postupka ruptura središta miogene okidačke zone vrhom igle.
Najstariji i najjednostavniji tretman je korištenje topline (topline) za ublažavanje miogene boli. Postoje mnoge mogućnosti za toplinsku terapiju, od korištenja improviziranih sredstava do instrumentalnih metoda. Mehanizam djelovanja topline je modificiranje senzornog toka zbog aferentacije s toplinskih receptora kože, što inhibira nociceptivnu aferentaciju na razini stražnjeg roga, a osim toga poboljšava mikrocirkulaciju. Ova metoda je nesumnjivo učinkovita u smanjenju boli, ali ne uklanja uzročni faktor (miogena okidačka zona). Stoga se recidiv boli javlja prilično brzo.
Druga vrsta temperaturnog učinka (hlađenje) također se koristi za smanjenje boli. Neki autori smatraju da je čak i učinkovitija od zagrijavanja. Mehanizam djelovanja postupka isti je kao i kod zagrijavanja, trajanje učinka je također beznačajno. Učinkovitija je kombinirana metoda istezanja i hlađenja mišića. Ovdje se pojavljuje novi važan aspekt - istezanje. Smatra se glavnim terapijskim faktorom, a hlađenje pomoćnim, osim toga smatra se potrebnim da pacijent nakon postupka izvodi vježbe, uključujući zahvaćeni mišić u maksimalno mogućem volumenu na pozadini zagrijavanja. Dakle, glavni sanogenetski trenutak metode, nazvan "navodnjavanje rashladnom tekućinom", je istezanje mišića i kineziterapija.
Ishemijska mišićna kompresija (ili presur) često se koristi za liječenje miogene okidačke zone površinskih mišića. Bit postupka je kompresija miogene okidačke zone oko jedne minute do praga tolerancije boli. Mehanizam terapijskog učinka postupka je stvaranje "protuteže" nociceptivnog toka ili hiperstimulacijske analgezije. Iz moderne perspektive može se dodati da se takvim intenzivnim metodama izlaganja destabilizira i patološki algični sustav, što olakšava njegovo uklanjanje drugim metodama. Povijest metode seže do drevnog istočnog shiatsua i akupresure, gdje se tehnika pritiska prstima na određene točke koristi za usklađivanje cirkulacije chi energije. Učinkovitost postupka je prilično visoka, ali su i recidivi boli prilično česti. Nedavno su se pojavila izvješća da metabolički procesi mogu biti temelj mehaničkog učinka na stanicu. Pretpostavlja se da pobuđivanje hipotetskog mehanoreceptora stanične membrane može pokrenuti kaskadu procesa putem aktivacije G proteina, što dovodi do promjena u ekspresiji gena.
Klasična masaža je vjerojatno najskuplja metoda liječenja miogene okidačke zone u smislu "ljudskih sati" po pacijentu. Osim toga, masaža ima jedan značajan nedostatak - terapeuti za masažu ne čekaju opuštanje tkiva (za razliku od specijalista manualne medicine), što može uzrokovati refleksni grč mišića i pojačanu bol. Pogoršanje boli nakon seansi masaže nije neuobičajeno u kliničkoj praksi. Poboljšana verzija klasične masaže je longitudinalna masaža, masaža prema JHCyriaxu. Na kraju tretmana bol se često ponavlja, a sam tretman ponekad zahtijeva veliki broj seansi. Trenutno se tehnika pasivnog istezanja mekih tkiva proširila pod nazivom "miofascijalno oslobađanje". Pojavio se znatan broj specijalista koji tvrde da su autori. Treba imati na umu da je ova tehnika vjerojatno stara koliko i iskustvo liječenja, a moderne tehnike opisuju gore navedeni autori.
Od manualnih metoda terapije za MB i MTZ, najfiziološkija je metoda post-izometričke relaksacije mišića koju je predložio KXewit (1981.), čija bit leži u sporom istezanju mišića u kombinaciji s njegovim minimalnim izometrijskim radom. Metoda je vrlo učinkovita ako se pravilno izvodi, što zahtijeva značajno vrijeme. Učinkovitost metode posljedica je i aktivacije kontrole vrata boli zbog povećane proprioceptivne aferentacije (duž Aa i Ab vlakana), te povećanja metaboličke aktivnosti mišićnih vlakana tijekom pasivnog istezanja i izometrijskog rada. Prilikom izvođenja post-izometričke relaksacije moguće je koristiti mehanizam recipročne relaksacije spinalnih mišića naizmjeničnom kontrakcijom agonista i antagonista koji su predložili Knott M. (1964.) i Rubin D. (1981.). Ova metoda, nazvana metoda proprioceptivne facilitacije, može uzrokovati jaku bol u mišićima antagonistima zbog njihove napetosti u skraćenom stanju.
Fizioterapija za miogenu bol uključuje upotrebu ultrazvuka, sinusoidno moduliranih struja, izmjeničnih magnetskih polja i laserskog zračenja. Postoji izvješće o visokoj učinkovitosti izravne ponovljene magnetske stimulacije mišića u liječenju miogene boli.
Mobilizacija vlastitih rezervi antinociceptivne obrane, aktivacija kortikalnih silaznih projekcija, optimizacija motoričkog stereotipa intenzivno se razvijaju od strane specijalista biofeedbacka s dobrim terapijskim rezultatima.
Među najnovijim dostignućima u medicini potrebno je spomenuti stvaranje posebnog oblika botulinum toksina tipa A i njegovu upotrebu za liječenje miogene boli. Botulinum toksin, nepovratno blokirajući egzocitozu u presinaptičkom završetku neuromuskularne sinapse, proizvodi kemijsku denervaciju miša, što rezultira uklanjanjem miogene okidačke zone i prestankom miogene boli. Metoda liječenja je jednostavna za izvođenje i ne zahtijeva značajno vrijeme. Samo za liječenje miogene okidačke zone dubokih mišića, poput skalenskog, iliopsoasnog, piriformisnog mišića, potrebna je rendgenska kontrola tijekom postupka. Učinak lijeka traje oko 3-4 mjeseca (minimalno). Bol se nastavlja nakon reinervacije mišićnih vlakana koja su tvorila miogenu okidačku zonu. Nedostaci metode su visoka cijena botulinum toksina, mogućnost razvoja antitijela na njega. Međutim, ako usporedimo cijenu postupka injekcije botulinum toksina s cijenom liječenja drugim metodama tijekom 3-4 mjeseca (razdoblje učinkovitosti botulinum toksina), dodajući tome troškove vremena provedenog na putovanju i postupcima, tada će cijena liječenja botulinum toksinom vjerojatno biti manja od tradicionalnih metoda. Trenutno su razvijene metode liječenja botulinum toksinom i uspješno se koriste za sljedeće vrste miogene i kombinirane boli: sindrom torakalnog otvora, algični sindrom aduktora ramena (skapulohumeralni periartritis), tenzijska glavobolja, migrena, cervikogena glavobolja, bolna disfunkcija temporomandibularnog zgloba, miogena bol u udovima (uključujući bol uzrokovanu miogenom okidačkom zonom piriformisa, iliopsoas mišića), bol kod miogenih tunelskih neuropatija. Fokalne mišićne distonije, često praćene neizdrživom boli (spastični tortikolis, facijalni hemispazam, paraspazam, blefarospazam), spastičnost s boli nakon moždanog udara, učinkovito se liječe botulinum toksinom, koji je jedini učinkovit lijek u tim situacijama.