Trabekulektomija i liječenje glaukoma

Fistulirajuća kirurgija - trabekulektomija se najčešće provodi kako bi se smanjio intraokularni tlak u bolesnika s glaukomom. Trabekulektomija smanjuje intraokularni tlak, jer tijekom operacije stvara fistulu između unutarnjih dijelova oka i subkonjuktivalnog prostora s formiranjem filtracijske podloge.

Cairns je izvijestio o prvim operacijama 1968. Godine. Brojne postojeće tehnike omogućuju stvaranje i održavanje filtracijskih jastučića u funkcionalnom stanju, izbjegavajući komplikacije.

Opis trabekulektomije

Trenutno se koristi bilo koja vrsta regionalne anestezije (retrobulbar, peribulbar, ili davanje anestetika pod tenonskom kapsulom). Možda lokalna anestezija primjenom lidokain gela 2%, 0,1 ml otopine lidokaina 1% intrakameralne i 0,5 ml otopine lidokaina 1% subkonjunktivno iz gornjeg vremenskog kvadranta tako da se formira konjunktivalni jastuk iznad gornjeg ravnog mišića.

Trabekulektomija se najbolje izvodi u gornjim ekstremitetima, jer su niskopodni filtracijski jastučići povezani s većim rizikom od razvoja infektivnih komplikacija. Očna jabučica se može rotirati prema dolje pomoću gornje ravne sate za vuču (crna svila 4-0 ili 5-0) ili šav za vuču rožnice (crna svila 7-0 ili 8-0 ili vikril na atraumatskoj igli).

Konjunktivalni poklopac s bazom do limbusa ili luka formira se uz pomoć Vescottovih škare i anatomske pincete (bez zuba). Poklopac s bazom na luku je poželjniji u slučajevima kada ud ima već ožiljke od prethodnih operacija; takva klapna je vjerojatnije povezana s cističnim jastučićima. Prilikom formiranja režnja s bazom na ud, izvodi se konjunktivna incizija 8-10 mm iza limbusa. Rez na konjunktivu i tenonsku kapsulu treba produžiti za oko 8-12 mm. Zatim se poklopac mobilizira sprijeda tako da se otvori korijenski skleralni žlijeb. Prilikom stvaranja podloge klapni na svodu, razdvojene su konjunktiva i tenonska kapsula. Dovoljno je napraviti limbal peritomy za otprilike 2 sata (6-8 mm). Postupno izvode tupu disekciju.

Skleralni poklopac treba u potpunosti pokriti fistulu koja se formira u bjeloočnici kako bi se osigurala otpornost na istjecanje vlage. Tekućina će teći oko skleralnog režnja.

Razlike u obliku i veličini scleralnog režnja vjerojatno će imati mali učinak na ishod operacije. Debljina klapne treba biti od pola do dvije trećine debljine bjeloočnice. Važno je secirati poklopac u prednjem smjeru (otprilike 1 mm od rožnice) kako bi se osiguralo da fistula dosegne skleralnu oštricu i cilijarno tijelo. Prije otvaranja očne jabučice, izvodi se rožnica paracenteze s iglom kalibra 30 ili 27 G ili oštrom oštrom oštricom. Zatim se blokira tkivo izrezuje u području rožnjače.

Prvo, oštrim oštricama ili skalpelom napravite dva radijalna reza, počevši od prozirne rožnice, koja se protežu natrag otprilike 1-1,5 mm. Napravljeni radijalni rezovi su razmaknuti na udaljenosti od oko 2 mm. Da biste ih povezali, upotrijebite oštricu ili škare za kupke i tako odvojite pravokutni poklopac od tkanine. Druga metoda uključuje prednju injekciju rožnice paralelno s limbusom i okomitu na os oka, omogućujući vam da uđete u prednju komoru. Za izrezivanje tkiva koristite Kelly ili Gass punch.

Kod izvođenja iridektomije treba izbjegavati oštećenje korijena šarenice i cilijarnog tijela, kao i krvarenje. Skleralni poklopac se prvo zatvori s dva pojedinačna prekidajuća konca s 10-0 najlonom (u slučaju pravokutnog preklopa) ili jednim šavom (ako je klapna trokutasta).

Klizni čvorovi koriste se za postizanje nepropusnosti skleralnog preklopa i normalnog odljeva vlage. Dodatni šavovi mogu se koristiti za bolju kontrolu protoka tekućine. Nakon šivanja skleralnog režnja, prednja komora se puni kroz paracentezu, a odljev ide oko poklopca. Ako je odljev pretjeran ili se dubina prednje komore smanjuje, klizni čvorovi pritegnuti ili nametnuti dodatne šavove. Ako vlaga ne prolazi kroz skleralnu zaklopku, kirurg može otpustiti klizne čvorove ili zategnuti šav, ostavljajući neke od njih da odu.

Možemo popustiti šavove. Otklonivi šavovi koji se uklanjaju izvana mogu se lako ukloniti, učinkoviti su u slučajevima upaljene ili hemoragične konjunktive ili zadebljane tenonske kapsule.

S preklopom s bazom na ekstremitetu, konjunktiva je zašivena s dvostrukim ili jednostavnim kontinuiranim šavom s apsorbirajućim koncem 8-0 ili 9-0 ili 10-0 najlona. Mnogi kirurzi radije koriste okrugle igle. S bazom klapni na luk, potrebno je stvoriti gustu konjunktivno-rožnicu. Da biste to učinili, možete koristiti dva uboda s 10-0 najlonom ili šavom za madrace uz rubove reza.

Nakon što je rana zatvorena, prednja komora je napunjena uravnoteženom otopinom soli kroz paracentezu pomoću 30G kanile kako bi podigla jastučić konjunktive i procijenila propuštanje. U području donjeg luka mogu ući antibakterijski lijekovi i glukokortikoidi. Flaster za oči primjenjuje se pojedinačno, ovisno o pacijentovom vidu i načinu upotrebe anestezije.

[1], [2], [3], [4], [5]

Intraoperativna uporaba antimetabolita

Smanjiti postoperativnu subkonjunktivnu fibrozu, što je posebno važno kod visokog rizika neuspješne operacije. Mitomicin-C i 5-fluorouracil. Korištenje antimetabolita povezano je s velikim uspjehom, uz visoku učestalost komplikacija u primarnoj trabekulektomiji i visokorizičnim operacijama. Omjer rizika i koristi treba uzeti u obzir za svakog pacijenta pojedinačno.

Mitomicin-C (otopina 0,2-0,5 mg / ml) ili 5-fluorouracil (otopina od 50 mg / ml) primjenjuje se 1-5 minuta sa spužvom od celuloze namočenom u otopinu lijeka. Cijela spužva ili komadić željene veličine nalazi se iznad episclera. Lijek se može primijeniti ispod skleralnog režnja. Sloj veznice konjunktive bačen je na spužvu kako bi se izbjegao kontakt mitomicina s rubovima rane. Nakon nanošenja, spužva se uklanja, cijelo područje se temeljito pere uravnoteženom otopinom soli. Plastični uređaji koji sakupljaju istjecanje tekućine zamjenjuju se i odlažu u skladu s pravilima za odlaganje toksičnog otpada.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperativna njega

Lokalne instalacije glukokortikoida (prednizon 1% otopina 4 puta dnevno) postupno se ukidaju nakon 6-8 tjedana. Neki liječnici koriste nesteroidne protuupalne lijekove (2-4 puta dnevno tijekom 1 mjeseca). Imenovanje antibakterijskih lijekova treba biti unutar 1-2 tjedna nakon operacije. U postoperativnom razdoblju cikloplegični lijekovi se primjenjuju pojedinačno u bolesnika s plitkom prednjom komorom ili kod teške upale.

S velikom vjerojatnošću razvoja ranih komplikacija (vaskularizirani i zadebljani filtracijski jastučići), preporuča se izvođenje ponovljenih subkonjunktivnih primjena 5-fluorouracila (5 mg u 0,1 ml otopine) tijekom prva 2-3 tjedna.

Pritisak prsta na očnu jabučicu u donjem dijelu bjeloočnice ili rožnice kroz zatvoreni donji kapak, kao i točkovni pritisak na rub skleralnog režnja vlažnim pamučnim štapićem može biti koristan za podizanje filtracijskih jastučića i smanjenje intraokularnog tlaka u ranom postoperativnom razdoblju, osobito nakon laserske lize šavova.

Za visoki intraokularni tlak, ravnu filtracijsku podlogu i duboku prednju komoru neophodna je liza šavova i uklanjanje šavova. Prije provedbe laserskog praćenja potrebno je provesti gonioskopiju kako bi se uvjerili da je sklerostomija otvorena i da u lumenu nema tkiva ili krvnog ugruška. Lizu šavova i uklanjanje šavova treba učiniti u prva 2-3 tjedna nakon operacije, rezultat može biti uspješan, čak i mjesec dana nakon operacije da bi se primio mitomicin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Komplikacije trabekulektomije

komplikacija	liječenje
Konjunktivalne rupe	Kissetny šav nit 10-0 ili 11-0 na okrugli ("vaskularni") igla
Rana superfiltracija	Ako je prednja komora plitka ili ravna, ali nema kontakt leće s rožnicom, koristite cikloplegične pripravke, smanjite opterećenje i izbjegavajte uzimanje Valsalve. Ako postoji kontakt između leće i rožnice, nužna je hitna restauracija prednje komore. Pričvrstite šavove na poklopac sklerala
Choroidal izljev (odvojak koroida)	Promatranje, cikloplegični lijekovi, glukokortikoidi. Drenaža je indicirana obilnim izljevom koji je povezan s plitkom prednjom komorom.
Suprahoroidno krvarenje
intraoperacijske	Pokušajte uzeti oči i nježno napuniti horoidu prolapsa. Intravenozni manitol i acetazolamid.
postoperativni	Promatranje, kontrola intraokularnog tlaka i boli. Drenaža se pokazuje nakon 7-10 dana u slučaju nastavka plitke prednje komore i nepodnošljive boli
Neispravan smjer strujanja	Početno liječenje lijekovima - intenzivno topikalni cikloplegični lijekovi i midijatici, lokalna i oralna sredstva za suzbijanje tekućina i osmotski diuretici. U pseudofakičnih očiju - hijalojotomija s neodimijskim YIG laserom ili prednja vitrektomija kroz prednju komoru U fakičnim očima - fakoemulzifikacija i prednja vitrektomija. Vitrektomija kroz pars plana
Inkapsulacija jastučića	Prvo promatranje. Potiskuje tekućinu pri povišenom intraokularnom tlaku. Razmotrite mogućnost primjene 5-fluorouracila ili kirurške revizije
Jastuci za filtraciju s kasnom fistulom	U slučaju malih curenja, praćenje i lokalna uporaba antibakterijskih lijekova. Ako je produljeno propuštanje - kirurška revizija (konjunktivna plastika)
Kronična hipotenzija	S makulopatijom i gubitkom vida - subkonjunktivalna krv ili kirurška revizija skleralnog režnja
Jastučići filtracije upale, endoftalmitis	Infektivni jastučići bez uključivanja intraokularnih struktura - intenzivno liječenje jakih antibakterijskih lijekova sa širokim spektrom djelovanja. Infektivni jastučići s umjerenom staničnom reakcijom prednjeg segmenta - intenzivno lokalno liječenje jakim antibakterijskim lijekovima. Infektivni jastučići s izraženim staničnim odgovorom prednjeg segmenta ili zahvaćanjem staklastog tijela: uzorkovanje staklastog tijela i uvođenje antibakterijskih lijekova intravitreal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]