Sistemska terapija glukokortikoidima u liječenju bronhijalne astme

Za liječenje bolesnika s bronhijalnom astmom najprikladniji su lijekovi prednizolona i triamcinolona.

Za vrlo tešku bronhijalnu astmu iu nedostatku učinka od drugih metoda liječenja preporučuje se korištenje lijekova koji djeluju na kratko vrijeme (prednizon, prednizon, metilprednizolon).

Indikacije

Sustavna terapija glukokortikoidom provodi se samo uz strogu indikaciju:

• vrlo teški tijek bronhijalne astme u odsustvu učinka od svih drugih metoda liječenja;
• kortiko-ovisna bronhijalna astma (tj. Kada je pacijent već dugo liječen glukokortikoidima, a trenutno je nemoguće otkazati);
• astmatički status (glukokortikoidi se koriste parenteralno);
• koma s bronhalnom astmom (glukokortikoidi se koriste parenteralno);

[1], [2], [3], [4], [5]

Protokol za liječenje

Sustavna terapija glukokortikoidom ima sljedeće mehanizme djelovanja:

• stabilizira mastocite, sprječava njihovo degranuliranje i otpuštanje medijatora alergije i upale;
• blokiraju stvaranje IgE (reakcija);
• inhibira kasni astmatični reakciju koja je uzrokovana suzbijanje reakcije upalnih stanica zbog preraspodjele limfocita i monocita, neutrofili, inhibicije sposobnosti da uhvati migraciju iz vaskularnog krevet, redistribucije eozinofile. Kasna astmatska reakcija počinje 3-4 sata nakon izlaganja alergenu, a maksimum se opaža nakon 12 sati, traje više od 12 sati; ona odražava mehanizme progresije bronhijalne astme. Hiperreaktivnost bronha, koja traje već dugo (tjednima i mjesecima), povezana je s kasnom astmatičnom reakcijom;
• stabilizirati lizosomalne membrane i smanjiti prinos lizosomskih enzima koji oštećuju bronhopulmonarni sustav;
• suzbijanje vazodilatatorskog djelovanja histamina;
• povećati broj i osjetljivost bronhijalnih beta-adrenoreceptora na djelovanje bronhodilatatora adrenomimetika;
• smanjiti edem bronhijalne sluznice;
• povećati aktivnost endogenih kateholamina;

Nakon penetracije u stanicu, glukokortikoidi se vežu na specifične citoplazmatske receptore, stvarajući kompleks hormonsko-receptorskih interakcija koji djeluju u jezgri stanice s kromatinom. Kao rezultat toga, aktivira se sinteza proteina koji posreduju u djelovanju glukokortikoida. Cijeli proces traje oko 6 sati, tako da glukokortikoidi ne zaustavljaju napade gušenja u slučaju pogoršanja bronhijalne astme, oni funkcioniraju ne prije 6 sati nakon primjene.

Postoje 3 skupine glukokortikoida:

• prednizolonska skupina: prednisolon (tablete od 0,005 g; 1 ml ampule koje sadrže 30 mg lijeka); metilprednizolon (metipred, urbazon tablete od 0,004 g);
• triamcinolonska skupina: triamcinolon, kenacort, polkortolon, berklort (0,004 g tablete);
• deksametazon skupina: deksametazon, Dexon, deksazon (tableta od 0.0005 g, ampule za intravensko i intramuskularno davanje 1 i 2 ml 0,4% -tne otopine lijeka sa sadržajem 4 i 8 mg, respektivno).

Metoda liječenja prema M.E. Gershwin (1984):

• kada pogoršanje započinje s visokim dozama (npr. Dnevno 40-80 mg prednizolona);
• nakon smanjenja simptoma - polako smanjiti dozu (za 5-7 dana) do održavanja, na primjer, za 50% svaki dan;
• za kronično (dugoročno) liječenje, koristite dnevnu dozu prednizolona ispod 10 mg;
• uzmi lijek ujutro;
• na početku liječenja, dnevna doza treba podijeliti u dvije ili tri doze;
• ako je potrebno više od 7,5 mg prednizolona dnevno, isprobajte povremenu terapiju (npr. 15 mg prednizolona svaki drugi dan, umjesto dnevno 7,5 mg);
• kako bi se smanjila dnevna oralna doza prednizolona, možete zamijeniti dio gutanja becotida koji se interno uzima, na temelju toga da je 6 mg prednizolona jednako aktivno u 400 mg becotida.

VI Trofimov (1996) preporučuje polazeći terapiju oralnog glyukokortikovdami s dnevnom dozom od 20-40 mg prednisonom ili 16-32 mg metipred, triamcinolon 3/2-4/3 dnevne doze za pacijenta mora biti uzeta u jutro nakon doručka, ostatak - poslijepodne (do 15,00) u skladu s dnevnim ritmom proizvodnju glukokortikoida i osjetljivosti na njih tkiva i stanica. Nakon značajno poboljšanje za pacijenta (bez napadaja astme u roku od 7-10 dana) mogu se smanjiti na glukokortikoidne tablete 1/2 doze za 3 dana, a kada je doza od 10 mgDug prednisolona ili ekvivalentna doza drugog lijeka - 1/4 tablete za 3 dana eliminaciji ili doza održavanja očuvanje (obično 1,1 / 2 tablete). Ako pacijent prima glukokortikoida dugoročno (više od 6 mjeseci), smanjenje doze mora biti učinjeno sporije: 1/2 - 1/4 tablete za 7-14 dana ili više.

Preporuča se kombinirati unos glukokortikoida unutar upotrebe svojih inhalacijskih oblika, što može značajno smanjiti terapijske i održive doze oralnih lijekova.

Ako je potrebno, produžena primjena glukokortikoida za kontrolu teške astme poželjno koristiti naizmjenično režim (dva puta dnevno dnevne doze jedan put dnevno u jutro), što smanjuje rizik od adrenalne supresije i razvoj sustavnih nuspojava. Kratki poluživot oralnih glukokortikoida prednizolona i triamcinolona omogućuje upotrebu alternativnog režima. Treba naglasiti da je izmjenično režim glukokortikoida općenito prihvatljiv kada se koriste njihov svakodnevni prijam uspjeli poboljšati tijek astme i smanjiti dnevnu dozu prednisolonom u 5-7.5 mg / dan; Međutim, ako postoji pogoršanje stanja, potrebno je vratiti se dnevnom unosu lijeka. S vrlo teškim putem astme, izmjenična shema je nedjelotvorna, morate dnevno primjenjivati glukokortikoide i čak 2 puta dnevno.

Prema zajedničkom izvješću Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv (SAD) i Global Strategije tko za astmu. ‘- kratko tijek liječenja oralnim kortikosteroidima (5-7 dana) može se koristiti kao’ maksimalno terapije „kako bi se postigla kontrola astme kod pacijenta. Ovaj tečaj se može koristiti, ili u ranom liječenju bolesnika s nekontroliranom astmom, ili tijekom perioda kad pacijent promatra postupno pogoršanje njegovog stanja. Nuspojave povezane s kratkim tečajevima (manje od 10 dana) uglavnom ne promatra, glukokortikoida opozvati moguće odmah nakon kratkih tečajeva.

Ako postoje kontraindikacije za glukokortikoidnih lijekova unutra (erozivni gastritis, želuca i duodenalnog ulkusa) može se primijeniti Kenologa-40 (triamcinolon produljenog djelovanja lijeka) intramuskularno, u dozi od 1-2 ml (40-80 mg) 1 svaka 4 tjedna.

Broj injekcija po tretmanu i interval između injekcija određeni su pojedinačno, međutim, nažalost, s produženim tretmanom, trajanje učinka smanjuje se i postoji potreba za češćim injekcijama. Neki bolesnici koji pate od korteksa ovisne varijante bronhijalne astme, umjesto redovitog oralnog unosa glukokortikoida, koriste intramuskularnu injekciju Kenalfa jednom svaka 3-4 tjedna.

Kada se izražava egzacerbacija, teški napad astme, prijeteći razvoj astmatičnog stanja često je potrebno koristiti velike doze intravenoznog kortikosteroida u kratkim intervalima. Smatra se da je optimalna koncentracija glukokortikoida u plazmi postiže hidrokortizon hemisukcinat kada se daje u dozi od 4-8 mg / kg ili prednizolon u dozi od 12 mg / kg, u intervalima od 4-6 sati. Učinkovitiji intravenoznog glukokortikoidi, koji mogu biti izrađeni od 1- 4 puta dnevno, ovisno o pacijentu. Obično liječenje intravenoznog glukokortikoidi do postizanja optimalnog učinka je 3-7 dana, a zatim se odustati glukokortikoidi, postupno smanjivanje doze do 1/4 od početne dnevne doze dodavanju inhaliraju glukokortikoidi.

S glukokortikoidnom bronhalnom astmom nemoguće je potpuno ukloniti glukokortikoide, dnevna doza prednizolona od 5-10 mg je vrlo aktivna.

Liječenje glukokortikoida kod trudnica koje pate od bronhijalne astme

Većina pulmologa smatra da je sistemska oralna glukokortikoidna terapija kontraindicirana u prvom tromjesečju trudnoće zbog visokog rizika od nepravilnosti fetusa. Inhalacijski glukokortikoidi mogu se koristiti za liječenje bronhijalne astme (u dozi od ne više od 1000 mikrograma dnevno) tijekom cijelog razdoblja trudnoće, jer njihove sistemske nuspojave su beznačajne, a rizik od fetalne smrti zbog hipoksije u napadima astme je super.

Ako je potrebno, male doze glukokortikoida mogu se davati interno u II-III trimestru u kombinaciji s inhalacijskim glukokortikoidima. S teškim napadajem astme i astmatskim statusom, naznačeni su intravenski glukokortikoidi.

Komplikacije nakon postupka

Nuspojave sistemske obrade glukokortikoida:

• pretilost, uglavnom u prsima, abdomenu, vratnoj kralježnici, izgledu mjesečevog hiperemijskog lica;
• psihoze, emocionalna labilnost;
• stanjivanje, suha koža, ljubičasto-ljubičasta stria;
• akne, hirsutizam;
• atrofija mišića;
• osteoporoza, uklj. Kralježnice (moguće su frakture kralježnice);
• hipersekrecija i povećana kiselost želučanog soka, razvoj želučanih i dvanaesnih ulkusa;
• hiperglikemija (steroidni diabetes mellitus);
• arterijska hipertenzija;
• zadržavanje natrija, edem;
• stražnja subkapsularna katarakta;
• aktivacija tuberkuloznog procesa;
• ugnjetavanje nadbubrežne funkcije.

Iznenadno ukidanje glukokortikoida nakon dugotrajne primjene, osobito u velikim dozama, dovodi do brzog pojavljivanja sindroma povlačenja, koji se manifestira:

• pogoršanje tijeka bronhijalne astme, nastavak napada astme, mogući razvoj astmatičkog stanja;
• značajan pad krvnog tlaka;
• teška slabost;
• mučnina, povraćanje;
• arthralgia, malliglia;
• bol u trbuhu;
• glavobolja.

Da bi se smanjio razvoj nuspojava glukokortikoidne terapije i da se smanji kortikoznost, preporučuje se:

• pokušajte upravljati manjim dozama lijeka;
• Kombinirajte liječenje inhalatorom intale;
• propisati lijekove s kratkim djelovanjem (prednisolon, urbazon, polcortolon) i ne upotrebljavajte glukokortikoide s dugotrajnim djelovanjem (kenalog, dexazon, itd.);
• imenovati glukokortikoid ujutro, dati najveći dio dnevne doze ujutro, tako da se koncentracija lijeka u krvi podudara s najvećim oslobađanjem endogenog kortizola;
• održavanje doze lijeka (1,5-2 tablete), poželjno je davati na isprekidani način (to jest, dvostruku pomoćnu dozu koja se uzima jednom ujutro, ali svaki drugi dan). S takvim prijemom smanjuje se mogućnost suzbijanja nadbubrežne žlijezde i razvoj nuspojava;
• corticodependent smanjiti vrijeme i smanjenje doze prednisolona prijelaza da etimiol doze održavanja od 0,1 g tri puta dnevno (pod kontrolom krvnog tlaka), 0,05 g glitsirram 2-3 puta dnevno na usta. Ovi lijekovi stimuliraju nadbubrežne žlijezde. Da biste smanjili kortiko-ovisnost, možete koristiti i tinkturu kavkaske dioscoree za 30 kapi 3 puta dnevno;
• primijeniti RDT s kombinacijom akupunkture;
• da spriječi ili smanji nuspojave oralne glukokortikoidne terapije, poželjno je zamijeniti dio doze inhalacijom glukokortikoida;
• primijeniti plazmoferezu, hemosorption.

Jedna od najozbiljnijih komplikacija sustavne terapije glukokortikoidom je osteoporoza. Za prevenciju i liječenje koriste se lijekovi koji sadrže C-stanice hormona štitnjače kalcitonin-kalcitrin, miakaltsik. Kalcitrin se primjenjuje u 1 ED subkutano ili intramuskularno dnevno tijekom jednog mjeseca, s prekidima svakih 7 dana (tijekom 25 injekcija) ili 3 ED svaki drugi dan (tijekom 15 injekcija). Miakaltsik (kalcitoninski losos) primjenjuje se subkutano ili intramuskularno na 50 jedinica (tijekom 4 tjedna). Također možete koristiti miakaltik u obliku intranazalnog spreja od 50 jedinica na dan tijekom 2 mjeseca, nakon čega slijedi dva mjeseca pauze. Liječenje s kalcitoninom treba obaviti u kombinaciji s unosom kalcijevog glukona u unutrašnjost od 3-4 g / dan. Preparati kalcitona doprinose unosu kalcija u koštanom tkivu, smanjenju pojave osteoporoze, imaju protuupalni učinak, smanjuju degranulaciju mastocita i kortikosteroidnost.

[6], [7], [8], [9]