Rabdomiolize

Spominjući rabdomiolizu, oni obično znače sindrom koji nastaje kao rezultat uništavanja prugastih mišića. Ovaj postupak, zauzvrat, uzrokuje oslobađanje produkata raspadanja mišićnih stanica i pojavu u cirkulacijskom sustavu slobodnog proteina koji veže kisik - mioglobina. "Rabdomioliza" doslovno znači da se u tijelu masno uništavaju stanične strukture mišića. [1]

Mioglobin je specifična proteinska tvar skeletnih i srčanih mišića. U normalnom stanju mišićnog tkiva ovaj protein nije prisutan u krvi. Kad patologija uđe u krvotok, mioglobin počinje pokazivati toksično djelovanje, a njegove velike molekule "začepljuju" bubrežne tubule, što uzrokuje njihovu nekrozu. Natjecanje eritrocitnog hemoglobina za vezu s plućnim kisikom i neuspjeh transporta kisika do tkiva dovodi do pogoršanja procesa disanja tkiva i razvoja hipoksije. [2]

Epidemiologija

Sindrom rabdomiolize dijagnosticira se kada se utvrdi povišena razina kreatin kinaze u plazmi do indeksa koji prelazi 10 000 jedinica / litra (normalno - 20-200 jedinica / litra). Treba imati na umu da intenzivna tjelesna aktivnost može dovesti do umjerenog porasta razine na 5000 jedinica / litra, što je povezano s nekrozom mišića zbog neobičnog preopterećenja.

Intenzitet oštećenja se povećava tijekom prvih dana nakon treninga ili nekog drugog štetnog faktora. Vrhunac se javlja otprilike u periodu od 24 do 72 sata, tada dolazi do postupnog poboljšanja - u roku od nekoliko dana (do jednog tjedna).

Osobe bilo koje dobi i spola podložne su bolesti, međutim neobučeni sportaši s nedovoljnom osnovnom tjelesnom spremnošću pripadaju posebnoj rizičnoj skupini.

Uzroci rabdomiolize

Iako rabdomioliza najčešće uzrokovana izravnim traumom, stanje može biti rezultat lijekova,  [3] izlaganja toksinima, infekcije,  [4] ishemija mišića  [5] elektrolita i metaboličkih poremećaja, genetske bolesti, fizičkog napora  [6],  [7] ili produženo bedrest i temperaturne uvjete, kao što su neuroleptički povezanog maligni sindrom (NMS) i zloćudna hipertermija (MH). [8]

Nema razloga za razvoj bolesti: najčešće ih je mnogo i one su raznolike. Primjerice, jedan od razloga je metabolička miopatija. Govorimo o čitavom nizu nasljednih patologija koje su objedinjene zajedničkim simptomom - mioglobinurijom. Među ostalim uobičajenim osobinama, može se navesti nedostatak transporta energije u mišiće, što je izazvano poremećajem metabolizma glukoze, kao i metabolizmom masti, glikogena, nukleozida. Kao rezultat toga, postoji nedostatak ATP-a u tkivu i, kao rezultat, raspadanje mišićnih staničnih struktura.

Prekomjerno fizičko preopterećenje može biti još jedan uzrok. Rabdomioliza tijekom vježbanja može se razviti ako se preopterećenje kombinira s groznicom i nedostatkom vlage u tijelu.

Ostali uzroci su:  [9],  [10], [11]

• teške ozljede mišića, ATP (sindrom sudara); 
• embolički sindrom, tromboza;
• stiskanje krvnih žila;
• udarni uvjeti;
• produljeni napad epilepsije (status epileptikusa);
• stolbnяk;
• poraz strujnim udarom visokog napona, udar munje;
• pregrijavanje na pozadini povišene tjelesne temperature; [12]
• opće trovanje krvi;
• maligna neurolepsija;
• maligni hipertermički sindrom;
• intoksikacije alkoholom i surogatima, trovanje biljnim otrovima, zmijama, insektima.
• infekcija. Bakterije legionele povezane su s bakterijskom rabdomiolizom. [13] Virusne infekcije su također uključeni u razvoj rabdomiolize, često Virusi influence A i B  [14],  [15] slučajevi rabdomiolize zbog drugih virusa poput HIV-a, također su opisani  [16] koksaki virus  [17] Epstein-Barrov virus,  [18] citomegalovirus,  [19] herpes simplex virus  [20] varicella zoster virusa,  [21] i virus Zapadnog Nila. [22]

Medicinska rabdomioliza javlja se uz uporabu amfetamina, statina, antipsihotika i nekih drugih lijekova. Miopatija i rabdomioliza prilikom uzimanja statina osobito su česti. Na primjer, simvastatin može dovesti do jake boli u mišićima, slabosti mišića, izrazitog porasta sadržaja kreatin kinaze.

Rabdomioliza se javlja i izolirano i u kombinaciji s akutnim zatajivanjem bubrega, ali smrt je rijetka. Rizik od bolesti povećava se u pozadini visoke aktivnosti statina u krvnom serumu. U toj su situaciji čimbenici rizika:

• dob iznad 65 godina;
• spolna pripadnost;
• smanjena funkcija štitnjače;
• zatajenje bubrega.

Razvoj rabdomiolize povezan je i s doziranjem statina. Na primjer, s dnevnom dozom manjom od 40 mg, učestalost bolesti je značajno manja nego kod uzimanja više od 80 mg lijekova. [23]

Faktori rizika

Čimbenici rizika koji povećavaju vjerojatnost razvoja mišićne rabdomiolize jesu:

• nedostatak vode u tijelu, dehidracija;
• nedostatak mišićnog kisika;
• trening u uvjetima povišene temperature zraka ili visoke tjelesne temperature;
• bavljenje sportom tijekom akutnih respiratornih virusnih infekcija, na pozadini alkoholnog opijanja, kao i tijekom liječenja određenim lijekovima - na primjer, analgeticima.

Rabdomioliza je osobito česta kod sportaša koji treniraju ciklične sportove. Ovo su trke u daljini, triatlon, maraton.

Patogeneza

Bez obzira na izvorni uzrok, sljedeći koraci koji vode do rabdomiolize uključuju ili izravno oštećenje miocita ili poremećaj u opskrbi mišićnim stanicama energije.

Tijekom normalne fiziologije mišića u mirovanju ionski kanali (uključujući Na + / K + pumpe i Na + / Ca 2+ kanale) smješteni na plazma membrani (sarkolemma) održavaju niske unutarćelijske koncentracije Na + i Ca2+ i visoke K koncentracije + unutar mišićnog vlakna. Depolarizacija mišića dovodi do priliva Ca 2+ iz rezervi pohranjene u sarkoplazmatskom retikuluu u citoplazmu (sarkoplazma), što uzrokuje kontrakciju mišićnih stanica uslijed smanjenja kompleksa aktin-miozin. Svi ti procesi ovise o dostupnosti dovoljne energije u obliku adenosin trifosfata (ATP). Stoga, svaka šteta koja oštećuje ionske kanale kao rezultat izravnog oštećenja miocita ili smanjuje raspoloživost ATP-a za energiju, poremetit će pravilnu ravnotežu unutarćelijskih koncentrata elektrolita.

Kada dođe do oštećenja mišića ili iscrpljivanja ATP-a, rezultat je pretjerani unutarćelijski priliv Na + i Ca2+. Povećanje unutarćelijskog Na + uvlači vodu u stanicu i narušava integritet unutarćelijskog prostora. Produljena prisutnost visokih unutarćelijskih razina Ca 2+ dovodi do trajnog smanjenja miofibrilacije, što dodatno iscrpljuje ATP. Povrh toga, porast razine Ca2+ aktivira Ca2+ ovisne proteaze i fosfolipaze, pridonose lizi stanične membrane i daljnjem oštećenju ionskih kanala. Krajnji rezultat ovih promjena u okruženju mišićnih stanica je upalna, miolitička kaskada koja uzrokuje nekrozu mišićnih vlakana i oslobađa mišićni sadržaj u izvanćelijski prostor i krvotok. [24], [25]

Glavne točke razvojnih mehanizama rabdomiolize smatraju se kako slijedi:

• Metabolizam miocita je poremećen, što se tiče struktura mišića prugastih. Prekomjerno preopterećenje miocita dovodi do povećanja dotoka u sarkoplazmu vode i natrija, što dovodi do edema i stanične destrukcije. Kalcij ulazi u stanicu umjesto natrija. Visoki sadržaj slobodnog kalcija izaziva staničnu kontrakciju, kao rezultat - nedostatak energije i uništavanje stanica. Istodobno se aktivira enzimska aktivnost, stvaraju se aktivni oblici kisika, što dodatno pogoršava obrazac oštećenja mišićnih struktura.
• Reperfuzijska ozljeda raste: sve otrovne tvari masovno ulaze u krvotok i razvija se jaka intoksikacija.
• U zatvorenom prostoru mišićnog kreveta pritisak se znatno povećava, što pogoršava oštećenja i dovodi do nekroze mišićnih vlakana. Periferni živci nepovratno su oštećeni, a razvija se i sindrom kompenzacije.

Kao posljedica ovih procesa dolazi do začepljenja mioglobina bubrežnih tubula, razvija se akutno zatajenje bubrega. Smrt mišićnog tkiva i daljnja aktivacija upalnog procesa uzrokuju nakupljanje tekućine u pogođenim strukturama. Ako se ne pruža pomoć, pacijent razvija hipovolemiju, hiponatremiju. Teška hiperkalemija može biti kobna kao posljedica zatajenja srca.

Simptomi rabdomiolize

Rabdomioliza varira od asimptomatske bolesti s porastom razine kreatin kinaze do stanja opasnog po život povezano s ekstremnim porastom HC, elektrolitskom neravnotežom, akutnim zatajivanjem bubrega (OD) i diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. [26]

Klinički se rabdomioliza očituje trijadom simptoma: mijalgijom, slabošću i mioglobinurijom, koja se očituje u urinu obojenom čajem. Međutim, ovaj opis simptoma može biti zabludujući, jer se trijada opaža samo u <10% bolesnika, a> 50% pacijenata ne žali se na bolove ili slabost mišića, a početni simptom je obezbojena mokraća.

Stručnjaci dijele simptome rabdomiolize na blage i teške manifestacije. Kažu o ozbiljnom obliku bolesti ako se uništavanje mišića dogodi na pozadini nedovoljne bubrežne funkcije. S blagim tokom, akutno zatajenje bubrega se ne razvija.

Prvi znakovi kršenja su sljedeći:

• pojavljuje se mišićna slabost;
• mokraćna tekućina postaje tamnija nego inače, što ukazuje na oštećenje bubrežne funkcije i smatra se jednim od glavnih znakova rabdomiolize;
• skeletni mišići nabreknu, postaju bolni. [27]

Na pozadini nedovoljne bubrežne funkcije, pacijentovo se blagostanje naglo pogoršava. Kliničku sliku dopunjuju sljedeći simptomi:

• udovi nabreknu;
• količina povučene tekućine naglo se smanjuje, do anurije;
• mišićno tkivo nabubri, stišćući susjedne unutarnje organe, što se kao rezultat očituje kratkoćom daha, hipotenzijom, razvojem stanja šoka;
• palpitacije postaju učestalije, kada se stanje pogorša, puls postaje navojni.

Ako ne pružite potrebnu medicinsku njegu, vodeno-elektrolitna ravnoteža je poremećena, pacijent pada u komu.

U ranoj fazi rabdomiolize dehidracija može uzrokovati hiperalbuminemiju, a kasnije nastaje hipoalbuminemija, što je uzrokovano upalnim procesom, nedostatkom prehrane, hiperkatabolizmom, povećanom propusnošću kapilara i preopterećenošću tekućinom. To može dovesti do pogrešne interpretacije sadržaja ukupnog kalcija u plazmi.

Pokušaji povezanosti povećanja razine kreatin kinaze s težinom oštećenja mišića i / ili zatajivanjem bubrega imali su mješovite rezultate, mada je vjerovatno značajno oštećenje mišića na razini kreatin kinaze> 5000 IU / L. [28]

Komplikacije i posljedice

Važno je razumjeti da medicinska intervencija u ranim fazama rabdomiolize može inhibirati patologiju i spriječiti puno mogućih štetnih komplikacija. Stoga, čak i pri najmanjoj sumnji na bolest, treba unaprijed paziti na dijagnozu, prolazak laboratorijskih pretraga krvi i mokraćne tekućine. [29]

Ako se ne pruža pomoć, rabdomioliza može biti komplicirana sljedećim uvjetima:

• oštećenja većine tkiva u tijelu, kao i vitalnih organa, koji su izloženi prekomjernom pritisku iz edematoznih mišića;
• razvoj akutnog zatajenja bubrega;
• razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) povezanog s poremećajima koagulacije;
• u teškoj rabdomiolizi - smrt.

Istraživanja su pokazala da postotak djece s rabdomiolizom kod kojih se razvije akutno zatajenje bubrega može biti čak i veći, do 42% -50%. [30], [31]

Dijagnostika rabdomiolize

Svi bolesnici s sumnjom na rabdomiolizu prolaze sva potrebna opća klinička, biokemijska ispitivanja, elektrokardiogram, ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Nekim se pacijentima dodatno propisuje ehokardiografija, računalna tomografija, doplersko skeniranje bubrežnih žila. Ovisno o anamnestičkim podacima dobivenim kliničkim i laboratorijskim podacima, o stanju bubrežne hemodinamike, mjerilo dijagnostičkih recepata može se mijenjati i dopunjavati.

Laboratorijska ispitivanja koja se provode prije svega:

• istraživanje razine kreatin kinaze u krvnoj plazmi;
• proučavanje razine elektrolita u krvnoj plazmi;
• analiza mokraće za procjenu funkcionalne sposobnosti bubrega;
• detaljna verzija testa krvi.

Instrumentalna dijagnostika između ostalog može uključivati biopsiju mišićnog tkiva - ovo je invazivni istraživački postupak koji uključuje uklanjanje malog područja tkiva radi daljnjeg histološkog pregleda.

Dijagnoza rabdomiolize smatra se potvrđenom kada se otkriju takvi dijagnostički znakovi:

• povećani sadržaj kreatin fosfokinaze;
• prisutnost mioglobina u krvotoku;
• povećani sadržaj kalija i fosfora, smanjenje prisutnosti kalcijevih iona;
• razvoj zatajenja bubrega zbog povišene razine kreatinina i uree;
• otkrivanje mioglobina u mokraćnoj tekućini.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza rabdomiolize je da se isključe bilo koje nasljedne vrste ove bolesti. Određivanje sadržaja glikogena uklanja McArdleovu bolest, a procjena razine omoilkarnitina i palmitoilkarnitina pomaže u diferencijaciji rabdomiolize od nedostatka karnitin palmitoil-transferaze.

Liječenje rabdomiolize

Mjere liječenja rabdomiolize treba poduzeti što hitnije - to jest odmah nakon postavljanja odgovarajuće dijagnoze. Terapija se provodi u stacionarnim uvjetima, jer je jedini način da se uspostavi kontrola kvalitete vode-elektrolita u ravnoteži pacijenta. Prije svega, provode se postupci rehidratacije: u slučaju teške rabdomiolize, provodi se infuzija izotonične otopine natrijevog klorida. 

Azotemija se sprječava prvenstveno agresivnom hidratacijom brzinom od 1,5 l / h.  [32] Druga mogućnost je 500 ml / h fiziološke fiziološke otopine, naizmjenično svakih sat vremena s 500 ml / h 5% -tne otopine glukoze s 50 mmol natrijevog bikarbonata za svaka sljedeća 2-3 l rješenje. Potrebno je postići produktivnost urina od 200 ml / h, pH urina> 6,5 i pH u plazmi <7,5. 2 Valja napomenuti da nije dokazana alkalizacija urina natrijevim bikarbonatom ili natrijevim acetatom, kao i upotreba manitola za poticanje diureze. 

Važna veza je održavanje vode-elektrolitne ravnoteže. Da biste ispravili diurezu, terapija se nadopunjuje s uvođenjem diuretika - na primjer, Mannitol ili Furosemid. U kritičnim slučajevima povezana je hemodijaliza. S povećanjem mišićnog tlaka iznad 30 mm. Hg. Čl. Potrebna je kirurška intervencija - kirurška ekscizija tkiva ili fasciotomija. Ova operacija pomaže brzo zaustaviti rastuću kompresiju organa.

Alopurinol se koristi da inhibira proizvodnju mokraćne kiseline i da blokira oštećenja stanica slobodnim radikalima. Između ostalih lijekova na bazi purina u rabdomiolizi, aktivno se koristi pentoksifilin koji može poboljšati kapilarnu cirkulaciju, smanjiti adhezivna svojstva neutrofila i inhibirati proizvodnju citokina.

Jedan od važnih ciljeva liječenja je korekcija hiperkalemije, jer visoka razina kalija u krvotoku može predstavljati prijetnju pacijentovom životu. Pribjegavaju odgovarajućim imenovanjima čak i kad dosegnu vrijednosti veće od 6,0 mmol / litra. Suzdržana i brza hiperkalemija izravna je indikacija za hemodijalizu.

Prevencija

Razvoj rabdomiolize može se spriječiti obaveznim zagrijavanjem mišića prije sportskog treninga: preliminarne posebne vježbe pripremaju mišićna tkiva za opterećenja, jačaju njihovu zaštitu.

Tijekom treninga trebali biste tijelo napuniti tekućinom kako biste izbjegli dehidraciju. Posebna potreba za upotrebom vode prisutna je tijekom intenzivnih opterećenja i aerobnih opterećenja.

Potrebno je postepeno učitati tijelo. Prvi časovi trebali bi se odvijati bez utezi, uz razvijanje ispravne tehnike vježbanja. Ne treba odmah težiti rekordima moći, dogovarati natjecanja s obučenijim suparnicima.

Između pristupa potrebno je napraviti pauze kako bi se učestalost srčane aktivnosti mogla vratiti mirnijim pokazateljima. Trening treba prekinuti ako počne vrtoglavica ili se pojavi mučnina ili drugi neugodni simptomi.

Prognoza

Nema nedvosmislene prognoze rabdomiolize: ovisi o težini bolesti, o pravovremenosti medicinske skrbi.

Početna faza patologije je medicinski dobro prilagođena. Pogoršanja su moguća samo uz opetovano oštećenje mišićnog tkiva.

Teški tijek bolesti ima manje optimističnu prognozu: u sličnoj situaciji rabdomiolizu se može izliječiti integriranim pristupom koji uključuje konzervativnu terapiju i kiruršku intervenciju. Dodatak akutnog zatajenja bubrega značajno pogoršava kvalitetu prognoze: s ovom dijagnozom umiru dva od deset bolesnika.