Tholos-Huntov sindrom

Sindrom gornje orbitalne pukotine, patološka oftalmoplegija - sve to nije ništa drugo do sindrom Tholos Hunt, koji je lezija struktura u gornjoj orbitalnoj pukotini. Proces obično uključuje orbitalne žile (arterijske i venske), živčana vlakna (okulomotorni, trohlearni, oteti živci, kao i prva grana trigeminalnog živca) i obližnji kavernozni sinus. Bolest se može klasificirati kao relativno rijetka i prilično teška patologija u dijagnozi. [1]

Epidemiologija

Sindrom Tholos Hunt opisan je ne tako davno: prije oko 70 godina. To je učinio španjolski doktor neurologije E. Tolos. Nekoliko godina kasnije, rad je dopunio Englez, doktor oftalmologije W. Hunt. Imena istraživača liječnika postala su osnova za naziv sindroma.

Sindrom Tholos Hunt nalazi se s jednakom učestalošću i kod muškaraca i kod žena. Patologija je obično jednostrana i jednako se često primjećuje na lijevoj ili desnoj strani. Bilateralni sindrom je moguć, ali se javlja samo u pojedinačnim slučajevima.

Prosječna dob bolesnika je 50 godina. Općenito, sindrom Tholos Hunt može se zabilježiti u dobi od 15-85 godina. Većina bolesnika pripada starijoj dobnoj kategoriji: razvoju bolesti olakšavaju višestruki kardiovaskularni poremećaji, kao i dobne promjene u tkivima.

Najčešći simptom bolesti je manifestacija klasičnog napada migrene: osoba ima iznenadnu pulsirajuću glavobolju s jedne strane, "pucanje" ili "uvijanje", s ozračivanjem u orbitu. Budući da tipična specifična simptomatologija sindroma Tholos Hunt nema, patologija se često naziva "neurološkim kameleonom": dijagnoza je složena i zahtijeva razlikovanje od mnogih drugih bolesti.

Pacijenti sa sindromom Tholos Hunt povremeno se nalaze u različitim zemljama svijeta, bez ikakvih teritorijalnih ili sezonskih karakteristika. Stopa incidencije je 0,3-1,5 slučajeva na 1 milijun stanovništva. [2]

Uzroci tholos-Huntov sindrom

Tijekom utvrđivanja uzroka razvoja sindroma Tholos Hunt, znanstvenici su otkrili sljedeće činjenice:

• u većini slučajeva bolest je bila izazvana imunološkom upalom vanjskog zida kavernoznog sinusa;
• u nekim su slučajevima uzroci bile vaskularne malformacije, tumorski procesi u mozgu (primarni i sekundarni oblici), lokalizirani kranijalni pahimeningitis, orbitalni miozitis, nodosni periarteritis i stvaranje tromba u kavernoznom sinusu;
• U oko 30% bolesnika nije moguće utvrditi uzrok poremećaja, stoga je postavljena dijagnoza idiopatskog sindroma Tholos Hunt.

Razmotrimo ove navodne razloge detaljnije.

• Autoimuni razvoj sindroma povezan je s hipotermijom i nedavnim zaraznim patologijama te s dubokim stresovima. Autoimuni oblik bolesti karakteriziraju: akutni početak, ponavljajući tijek, visoka učinkovitost terapije glukokortikosteroidima. Ovaj oblik bolesti češći je kod muškaraca.
• Vaskularne malformacije često se javljaju kod dekompenzirane arterijske hipertenzije. Žene su češće bolesne. Bolest započinje akutno, bol je umjerena, gotovo bez manifestacija egzoftalma i kemoze.
• Među tumorskim procesima koji mogu dovesti do razvoja Tholos Hunt sindroma, primarni tumori mozga, metastatski tumori s primarnim žarištima u plućima, bronhima, prostati ili metastaze kožnog melanoma bili su češći.
• Lokalizirani kranijalni pahimeningitis uzrokuje akutni početak sindroma u odsustvu cerebralnih i meningealnih znakova, bez egzoftalma. Dijagnoza se morfološki potvrđuje biopsijom.
• Orbitalni miozitis uzrokuje subakutni početak, s intenzivnom boli i egzoftalmom, izraženom kemozom i dvostrukim vidom.
• Tromboza kavernoznog sinusa provocira razvoj totalne oftalmoplegije. Dijagnoza se potvrđuje magnetskom rezonancijom.
• Periarteritis nodosa može prouzročiti razvoj sindroma Tholos Hunt nekoliko mjeseci nakon početka bolesti.

Autoimuni mehanizam u većini slučajeva temelji na nastanku patologije, što su dokazali mnogi stručnjaci. Sljedeći čimbenici posebno ukazuju na autoimuni karakter:

• ponavljajući tečaj;
• disimuni poremećaji;
• disocijacija bjelančevina u cerebrospinalnoj tekućini i povećani sadržaj proupalnih citokina u likvoru i serumu. [3]

Faktori rizika

Znanstvenici još nisu otkrili točan uzrok pojave sindroma Tholos Hunt. Ali uspjeli su identificirati određene čimbenike koji utječu na razvoj takvog kršenja:

• Genetska predispozicija autoimunim bolestima općenito. Ako je jedan od članova obitelji bolestan ili je bolestan od autoimunog poremećaja, tada drugi rođaci mogu imati slične ili druge patologije sa sličnim mehanizmom razvoja. Ovaj je faktor još uvijek pretpostavka koja zahtijeva dodatna istraživanja i dokaze.
• Čimbenici okoliša, uključujući prehrambene navike, uvjete okoliša, kakvoću vode, industrijske opasnosti itd.
• Teške stresne situacije, česti stresovi i psiho-emocionalni preokreti, snažne hormonalne promjene (uključujući trudnoću, menopauzu itd.).
• Dugotrajne kronične zarazne bolesti, uključujući hepatitis, herpesvirusnu infekciju, citomegalovirus itd.
• Hipotermija, zračenje, drugi jaki iritanti i štetni čimbenici.

Patogeneza

Etiološki mehanizam razvoja sindroma Tholos Hunt nije u potpunosti otkriven. Odlučujuća važnost pripisuje se autoimunim reakcijama. Mnogi znanstvenici pretpostavljaju da virusne i mikrobne infekcije, stresne situacije, zračenje djeluju samo kao provocirajući čimbenik. Nema snažnih dokaza o povezanosti između gutanja patogena i razvoja sindroma Tholos Hunt. Međutim, postoje sumnje u vezi s uključenošću citomegalovirusa u autoimuni proces, što pridonosi nastanku granuloma. [4]

Patogenetska shema nastaje zbog pojave lokalnog granulomatoznog upalnog procesa u zoni vanjskog zida kavernoznog sinusa, infraclinoidnog ili supraclinoidnog dijela unutarnje karotidne arterije, što dovodi do njegovog suženja. Važnu ulogu igra poremećaj humoralne i stanične imunološke obrane. Humoralna strana sindroma povezana je s povećanim stvaranjem antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela koja djeluju protiv enzima proteinaze-3, mijeloperoksidaze i specifičnog membranskog proteina koji je sposoban vezati endotoksine. Vjerojatno, citoplazmatska antitijela stimuliraju postojeće neutrofile, što rezultira napadom na ciljne organe, posebno se razvija upalni proces u vanjskom zidu kavernoznog sinusa.

Stanične promjene također igraju ulogu u razvoju sindroma Tholos Hunt. O tome svjedoči dominacija T-limfocita, makrofaga i plazma stanica u granulomima.

Postoje podaci o visoko aktivnim endotelnim strukturama i protuupalnim citokinima, što ukazuje na tendenciju da proces bolesti postane kroničan.

U izoliranim slučajevima zabilježene su žarišne nekrotične promjene na području vanjskog zida kavernoznog sinusa.

Simptomi tholos-Huntov sindrom

Simptomatologija karakteristična za sindrom Tholos Hunt pojavljuje se naglo i neočekivano za samog pacijenta. Glavni simptomi su:

• Jaka bol u području orbita, izuzetno neugodna, dosadna, širi se od frontalnog dijela do grebena obrva, do očiju i dalje po cijeloj glavi.
• Udvostručavanje u očima, koje se utvrđuje nakon pojave boli. Čovjeku postaje izuzetno teško vizualno se koncentrirati i razmotriti neki predmet.
• Poremećaj motoričke funkcije očne jabučice ili takozvana oftalmoplegija, uglavnom jednostrana. Može se manifestirati u različitom stupnju, što ovisi o težini patološkog procesa i o opsegu lezije.
• Edem konjunktive.
• Pomak očne jabučice naprijed (egzoftalmus, "izbočene" oči).
• Odstupanje vizualne osi jedne očne jabučice u stranu, strabizam, što je karakteristično za jednostrano oštećenje živaca.
• Opće pogoršanje zdravlja, blagi porast temperature, slabost, razdražljivost.

Klinička slika postupno napreduje, simptomi se mijenjaju i pogoršavaju, ali mogu nestati naglo kao što su se i pojavili. Međutim, u nedostatku potrebne terapije, sindrom Tholos Hunt ponovno podsjeća na sebe relapsom.

Neurološki simptomi posljedica su lokalizacije procesa bolesti. Bol se pojavljuje kao rezultat iritacije prve grane trigeminalnog živca, koja prolazi u blizini trupa okulomotornog živca, a bilježi se u orbiti, čelu, sljepoočnici, dnu nosa. Intenzitet boli je različit: od umjerenog do jakog.

Mogući atipični simptomi, koje karakterizira odsutnost boli. To se može primijetiti kada je lezija lokalizirana prije nego što peti par uđe u kavernozni sinus.

Okulomotorni poremećaji obično se manifestiraju kao dvostruki vid tijekom izravnog pogleda.

Ako je bolni proces lokaliziran u zoni vrha orbite, neurološke manifestacije često se nalaze u kombinaciji s poremećajima vizualnog analizatora. Kao rezultat, pojavljuje se edem ili atrofija glave vidnog živca, a često se primjećuje i središnji skotom. Mogući egzoftalmus (ispupčenje), kemoza (edem konjunktive), čija je pojava uzrokovana infiltrativnim promjenama u retrobulbarnom tkivu i poteškoćama s venskim odljevom iz orbite.

Prvi znakovi

Budući da sindrom Tolosa Hunta do danas nije dovoljno proučen, znanstvenici nastavljaju pojašnjavati moguće mehanizme za razvoj ove patologije. Uzimajući u obzir kriterije koje je iznijelo Međunarodno neurološko društvo, dijagnoza sindroma Tholos Hunt opravdana je u prisutnosti granuloma vanjskog zida kavernoznog sinusa, otkrivenih tijekom magnetske rezonancije mozga ili biopsije.

Popis znakova koji su prihvaćeni kao dijagnostički kriteriji za sindrom je sljedeći:

• "Bol" ili "uvijanje" u jednoj očnoj duplji s naknadnim razvojem paralize mišića (oftalmoplegija);
• kombinirane lezije okulomotornih živaca, prve grane trigeminalnog živca i periarterijskog pleksusa živca;
• povećanje kliničke slike tijekom nekoliko dana (ili unutar 1-2 tjedna);
• mogućnost spontane remisije (u nekim slučajevima - s preostalim očuvanjem nedostataka);
• vjerojatnost ponovnog pogoršanja sindroma, mjesecima ili godinama kasnije;
• nepromijenjena sistemska slika, nema lezija izvan karotidnog sinusa;
• prisutnost pozitivnog učinka terapije kortikosteroidima.

Postoji još jedan sličan dijagnostički popis znakova predložen 2003. Godine. Prema ovom popisu, sindrom Tholos Hunt smatra se rezultatom rasta granulomatoznog tkiva u kavernoznom sinusu, gornjoj orbitalnoj pukotini i orbitalnoj šupljini:

• jedna ili više epizoda jednostranog bolnog napada u zoni orbite koji prolaze bez liječenja nekoliko tjedana;
• oštećenje lubanjskog živca (III, IV ili VI) u obliku pareze, prisutnost granuloma, potvrđeno magnetskom rezonancijom ili biopsijom;
• pojava pareze istodobno sa sindromom boli ili unutar 14 dana nakon nje;
• nestanak pareze i sindroma boli u roku od 3 dana od početka terapije kortikosteroidima.

Obrasci

Kod sindroma Tolos Hunt, lijeva i desna strana zahvaćene su približno jednakom učestalošću, stoga se patologija dijeli na lijevu ili desnu.

Bolest je uglavnom jednostrana. Bilateralna šteta zabilježena je samo u izuzetno rijetkim slučajevima.

Klinička slika bolesti može se razviti kroz sljedeće faze:

• akutna ili subakutna, koja se javlja nakon nedavne virusne zarazne bolesti, hipotermije, snažnog povišenja krvnog tlaka, ponekad bez vidljivog razloga;
• kronično ponavljajuće, s postupnim porastom simptoma i periodičnim pogoršanjem.

Uz to, sindrom Tholos Hunt može biti:

• ukupno, s oštećenjem svih živaca koji prolaze kroz gornju orbitalnu pukotinu;
• nepotpun, s uključenjem u patološki proces živaca VI, IV, III parova i I grana V para u raznim kombinacijama.

U odnosu na sinus mogu se razlikovati prednji, srednji i stražnji oblik sindroma Tholos Hunt.

Komplikacije i posljedice

Sindrom Tholos Hunt javlja se s jakom boli, što podrazumijeva gubitak sna, poremećaje u emocionalnoj i mentalnoj sferi. Bolesni ljudi postaju razdražljivi, emocionalno nestabilni. Ako se ne provede potrebno liječenje, tada je na toj pozadini moguća pojava neurotičnih poremećaja: razvijaju se depresivna stanja, neurastenija i hipohondrija. Radna sposobnost se značajno smanjuje, pacijent postaje povučen.

Karakteristična značajka sindroma Tholos Hunt je ponavljajući tijek, koji se često javlja kod autoimunih bolesti. Trajanje razdoblja remisije uvelike varira: maksimalno zabilježeno asimptomatsko trajanje bilo je 11 godina. Nakon liječenja, rizik od recidiva znatno se smanjuje. Ako se pojave pogoršanja, onda se razlikuju u manje teškom tijeku.

Dijagnostika tholos-Huntov sindrom

Liječnicima često postaje teško odmah dijagnosticirati Tholos Huntov sindrom, jer su simptomi vrlo slični simptomima drugih najčešćih bolesti. U većini slučajeva potrebne su dodatne konzultacije brojnih uskih stručnjaka: neuropatologa, oftalmologa, endokrinologa, onkologa, neurokirurga itd.

U prvoj fazi treba isključiti maligne bolesti, aneurizme, meningitis itd.

Najčešće se sindrom Tholos Hunt određuje metodom isključivanja: pacijentu se daju brojni testovi koji isključuju druge najvjerojatnije bolesti. Potrebni su sljedeći testovi:

• detaljna slika krvi;
• proučavanje hormonalne funkcije štitnjače;
• proučavanje razine ukupnih proteina u krvi (za procjenu kvalitete metabolizma proteina);
• analiza cerebrospinalne tekućine.
• Instrumentalna dijagnostika uključuje provođenje takvih dijagnostičkih postupaka:
• magnetska rezonancija mozga i orbitalne regije, sa i bez kontrasta;
• magnetska rezonanca angiografija;
• digitalna subtrakcijska angiografija (intravenska subtrakcijska angiografija);
• računalna tomografija mozga i orbite s kontrastom i bez njega.

MRI s pojačanim gadolinijem metoda je odabira za procjenu THS-a i može pokazati abnormalno povećanje i poboljšanje CS-a koji prolazi kroz gornju orbitalnu pukotinu u vrh orbite. Prikazani T1-ponderirani i T2-ponderirani MRI nalazi izuzetno su varijabilni i nespecifični. MRI igra ključnu ulogu u dijagnozi i pomaže u isključivanju drugih uobičajenih lezija povezanih s CS, izbjegavajući potrebu za visokorizičnim invazivnim postupcima kao što je SC biopsija, jedini način za dobivanje histopatološke potvrde ove bolesti. [5]

Ove studije pomažu identificirati tragove upalnih procesa u kavernoznom sinusu, gornjoj orbitalnoj pukotini ili orbitalnom vrhu. Tragovi upale u području orbite na presječnim slikama s odsutnošću paralize kranijalnog živca smatraju se benignijima u smislu prognoze.

Nekim pacijentima koji sumnjaju na sindrom Tholos Hunt preporučuje se uzimanje biopsije kako bi se isključili onkološki procesi.

Diferencijalna dijagnoza

Klinička praksa ukazuje da slični simptomi mogu biti prisutni u mnogim somatskim i neurološkim patologijama:

• s mikrobnim, virusnim i gljivičnim upalnim procesima koji zahvaćaju moždane ovojnice ili vanjski zid kavernoznog sinusa;
• s tumorskim procesima u mozgu i orbiti - na primjer, s adenomom hipofize, kraniofaringiomom, neurinomom, meningiomom krila sfenoidne kosti, s cerebralnim ili orbitalnim metastazama;
• s vaskularnim malformacijama - posebno s veno-arterijskim aneurizmama, karotidno-kavernoznim fistulama itd., kao i s disekcijom grana unutarnje karotidne arterije;
• s trombozom, cističnim formacijama kavernoznog sinusa, limfomom;
• sa sarkoidozom, miozitisom orbite (očni mišići), Wegenerovom granulomatozom (granulomatoza s poliangiitisom), oftalmigenijom, nekim patologijama krvi.

Diferencijalna dijagnoza uključuje proučavanje mogućnosti razvoja svih ovih bolesti, na temelju rezultata ankete, pregleda, laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Najčešće se sindrom Tholos Hunt mora razlikovati od takvih patologija:

• blokada kavernoznog sinusa trombom;
• Rochon-Duvignotov sindrom;
• retrosfenoidni sindrom prostora (Jacotov sindrom);
• paratrigeminalni Raeder-ov sindrom;
• kranijalna polineuropatija.

Liječenje tholos-Huntov sindrom

Tholos Huntov sindrom dobro reagira na liječenje imunosupresivnim tečajem kortikosteroidnih hormonskih sredstava. Takvi su lijekovi sposobni suzbiti agresivni odgovor imunološkog sustava i njegove štetne učinke na tjelesna tkiva.

Češće od ostalih lijekova propisuju se prednizolon, metilprednizolon, kortizon ili alternativni lijekovi koji su pokazali pozitivan učinak u liječenju poznatih autoimunih patologija. Čini se da su blagodati steroida povezane s antioksidativnim mehanizmom i / ili sposobnošću tako visokih doza da smanje edem i naknadnu ishemiju na zahvaćenom području. [6]

Uz kortikosteroide, prikladna je i upotreba lijekova protiv bolova, antikonvulziva. Potrebni su sveobuhvatni multivitaminski pripravci.

Ako se strogo pridržavate svih propisa i preporuka liječnika koji dolazi, tada se bolni znakovi sindroma Tolos Hunt brzo zaustavljaju: pacijenti primijete izraženo poboljšanje blagostanja oko drugog ili trećeg dana. U ogromnoj većini slučajeva radna sposobnost ostaje. [7]

Optimalno doziranje i učestalost uzimanja hormonalnih lijekova naznačeni su pojedinačno. Ne postoji općeprihvaćeni režim liječenja, jer je vrlo teško organizirati placebo kontrolirane studije, što je povezano s malom prevalencijom sindroma. Najčešće se preporučuju visoke doze kortikosteroida, iako je bilo slučajeva djelotvornosti i prilično malih doza lijekova (na primjer, uporaba prednizolona u količini manjoj od 0,5 mg / kg dnevno). Do danas je prosječna količina prednizolona korištena u sindromu Tholos Hunt 1-2 mg / kg dnevno.

Približni režim liječenja:

• Metilprednizolon (Solu-Medron 1000 u obliku intravenske kapalne infuzije sa 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida i Pananginom (10,0) dnevno tijekom pet dana;
• Mildronat za normalizaciju staničnog metabolizma, 500 mg intravenske injekcije mlazom dnevno tijekom 10 dana;
• Neuromidin za poboljšanje prijenosa impulsa duž neuromuskularnih vlakana, 20 mg oralno tri puta dnevno;
• Klonazepam za pojačavanje inhibicijskog učinka na prijenos živčanih impulsa i stimulaciju benzodiazepinskih receptora, 2 mg oralno i / ili Trileptal 150 mg oralno prije spavanja.

Možda imenovanje produljenog tečaja terapije glukokortikosteroidima korištenjem visokih doza prednizolona. [8]

Prevencija

Pojavu sindroma Tholos Hunt nije moguće spriječiti unaprijed. To je posljedica barem činjenice da razlozi kršenja još uvijek nisu jasno definirani. Ako se pronađu bilo kakvi bolni znakovi - posebno česti bolovi u prednjem dijelu i očnim dupljama, dvostruki vid i slabljenje očnih mišića, trebali biste što prije kontaktirati odgovarajućeg stručnjaka i provesti cjelovitu dijagnozu.

Sekundarna prevencija usmjerena je na sprečavanje recidiva kod pacijenata s već dijagnosticiranim Tholos Huntovim sindromom. Važne točke preventivnog djelovanja su:

• redovite medicinske konzultacije, dijagnostičke mjere, dispanzerski nadzor specijalista;
• periodični tečajevi terapije kortikosteroidima;
• jačanje i održavanje odgovarajućeg stanja imunološkog sustava.

Svi pacijenti trebaju pokušati izbjeći stresne situacije, pravovremeno liječiti sve upalne procese u tijelu.

Prognoza

Prognoza sindroma Tholos Hunt smatra se povoljnom. Dobar je odgovor na terapiju kortikosteroidima, a spontana remisija je česta, iako neki pacijenti imaju rezidualne učinke u obliku oštećene funkcije oštećenih očnih mišića. U nedostatku daljnjeg liječenja, bolest se ponavlja. U liječenih bolesnika recidivi se javljaju u oko 35% slučajeva. [9]

Po završetku terapijskog tečaja obično se obnavlja radna sposobnost. Međutim, to se odnosi na ispravno dijagnosticiranu bolest, a ne na druge patologije koje se razvijaju pod "maskom" sindroma. [10]

Invalidnost se bilježi samo u rijetkim slučajevima. Samo s dokumentiranim čestim pogoršanjima moguće je dodijeliti treću skupinu invaliditeta. U težim slučajevima pacijent se prebacuje na lagani rad, koji nije popraćen vizualnim stresom. Ako je Tholos Huntov sindrom trajan i ponavlja se, tada se osobi ne preporučuje vožnja vozila, što je zbog poremećene motoričke funkcije očnih jabučica i diplopije.