Limfadenektomija

Limfadenektomija ili limfadenektomija kirurški je postupak koji uključuje uklanjanje limfnih čvorova i njihovo daljnje ispitivanje na prisutnost atipičnih stanica. Limfadenektomija je ograničena ili potpuna, ovisno o opsegu operacije. Vjerojatnost razvoja komplikacija nakon takvog postupka prilično je velika. Međutim, često vam intervencija omogućuje zaustavljanje daljnjeg širenja struktura karcinoma i time spašavanje pacijentovog života.

Indikacije za postupak

Glavno ciljanje limfnog sustava je transport tekućine iz tkiva u krvožilni sustav i osiguravanje imuniteta, što podrazumijeva zaštitu od bakterija, virusa i atipičnih stanica.

Limfni sustav sastoji se od čvorova, žila i malih vaskularnih kapilara. Limfa teče kroz žile, a čvorovi su formacije u obliku zrna lokalizirane duž cijelog sustava i djelujući kao filtri koji zarobljavaju sve strane predmete.

Najveće nakupine čvorova promatraju se u području vrata, pazuha, zdjelice i prepona.

Limfni sustav prvi prihvaća širenje tumorskih stanica iz fokusa u druge točke tijela: ponekad takve stanice ostaju u limfnim čvorovima i tamo nastavljaju rasti. Taj se proces naziva metastazama. Uklanjanjem nekoliko limfnih čvorova liječnik može utvrditi ima li pacijent metastaze.

Limfadenektomija se koristi ne samo za dijagnozu, već i za blokiranje daljnjeg razilaženja struktura karcinoma u tijelu.

Uz to, indikacije su jaka bol u području limfnih čvorova, kao i neučinkovitost konzervativne terapije.

Limfadenektomija za rak sastavni je stupanj kvalificiranog i cjelovitog pristupa liječenju onkopatologije. Čak i prije operacije, kirurg pojašnjava vjerojatnost oštećenja limfnih čvorova "sentinel" i njihovih skupina koje su izravno uključene u odljev limfe iz područja zahvaćenog tumorskim procesom. Sumnja na prisutnost metastaza u određenom limfnom kolektoru izravna je indikacija za izvođenje limfadenektomije. U pravilu limfni kapilari, odlazeće žile, smjerovi limfnog toka, uključujući regionalne i udaljene limfne čvorove, kao i okolno tkivo podliježu uklanjanju. Takva operacija može značajno poboljšati kvalitetu života postoperativnih pacijenata i ubrzati njihov oporavak.    

Priprema

Pripremna faza nije teška, ali obavezna. Sadrži sljedeće sekvencijalne aktivnosti:

1. Konzultacije s onkohirurgom koji će izvesti limfadenektomiju, kao i s anesteziologom.
2. Dogovor o glavnim točkama i datumima intervencije.
3. Preoperativna dijagnostika, koja uključuje opću analizu urina, opće i biokemijske krvne pretrage, ultrazvuk, a ponekad i tanku iglu biopsiju limfnih čvorova.
4. Pregled kod terapeuta, s procjenom vjerojatnosti kontraindikacija za operaciju.
5. Otkazivanje lijekova koji mogu negativno utjecati na tijek operacije i postoperativno razdoblje (na primjer, nesteroidni protuupalni lijekovi, barbiturati, heparin itd.).
6. Dan prije limfadenektomije, pacijent treba ograničiti prehranu, ne prejedati se, odreći se teške, masne i slatke hrane. Ne jedite i ne pijte na dan operacije.

Tehnika limfadenektomija

Najčešće, u nazočnosti onkologije, kirurzi pribjegavaju takvim vrstama kirurške limfadenektomije kao što su disekcija limfnih čvorova u pazuhu (za rak dojke), disekcija vrata maternice (za rak štitnjače ili vrata i glave), D2 limfadenektomija s uklanjanjem čvorova smještenih u želucu i jetri te slezene (za rak želuca). [1]

U većini slučajeva kvalificirani kirurg može predvidjeti u koje će se limfne čvorove preseliti abnormalne stanice tijekom širenja metastaza. Oni čvorovi koji će prije svega biti pogođeni nazivaju se signalni čvorovi. Zato liječnik prvo nužno uklanja upravo takve čvorove koji se odmah šalju na istraživanje - biopsiju sentinelnih limfnih čvorova.

Da bi se odredili prioritetni čvorovi za limfadenektomiju, izvodi se postupak mapiranja: u zahvaćeno područje ubrizgava se radioizotopska tvar (indikator), koja pokazuje smjer protoka limfe.

Trajanje operacije limfadenektomije u prosjeku je jedan sat. Međutim, trajanje može varirati, ovisno o prirodi operacije.

• Limfadenektomija zdjelice može se izvesti pomoću laparoskopskog pristupa i pristupa laparotomiji. Prilikom provođenja laparoskopije promatraju se uvjeti pneumoperitoneuma (od 10 do 15 mm Hg), koriste se laparoskopija i trokari. Parijetalni peritoneum secira preko zone ilijačnih žila, u paralelnom smjeru s vanjskim ilijačnim žilama. Obavezno pregledajte uretere. Uz pomoć stezaljki zahvaća se periaventično tkivo s limfnim čvorovima i posudama smještenim u proksimalnom dijelu reza. Zatvorena stezaljka ljušti tkivo s frontalnog dijela vanjskih ilijačnih žila. Nakon toga izolira se zatezni živac i uklanja sve tkivo lokalizirano oko unutarnjih ilijačnih žila, zajedno s limfnim čvorovima. Posebno pažljivo se uklanjaju limfni čvorovi smješteni na vanjskoj ilijačnoj veni. Poželjno je ako se cijeli lanac izreže kao cjelina. Zaključno, masno tkivo uklanja se s čvorovima lokaliziranim u njemu iz jaza između vanjske ilijačne arterijske i venske žile. Biomaterijal se šalje na histološku analizu, oštećene posude zgrušavaju se kako bi se spriječilo krvarenje - za to se koristi elektrokirurgija. [2]
• Inguinalna limfadenektomija u klasičnoj verziji izvodi se prema opisu francuskog onkologa Duquesnea. Bit operacije sastoji se u izrezivanju limfnih čvorova femoralno-ingvinalne zone zajedno s tkivom, fascijom i elementom velike bedrene safenske vene. Prvo, kirurg pravi vertikalni rez iznad sredine ingvinalnog ligamenta i ispod, secirajući ga na sloj potkožne masti. Kožno tkivo odvojeno je na razini površinske potkožne fascije. Potkožna masnoća se izreže da bi se razotkrio ilijačni trbušni zid i cijeli bedreni trokut. Zatim se rez proširuje na osnovnu muskulaturu, nakon čega se velika safena vena izolira, previje i prekriži na vrhu bedrenog trokuta. Tkivo s limfnim čvorovima gura se prema unutra, sartoriusov se mišić vadi uz pomoć kuka: to pomaže u ispitivanju bedreno-vaskularnog korita. Uklonjeno područje tkiva i vanjski zid vaskularne rodnice izolirani su od femoralnih žila, podignuti do područja pričvršćivanja velike safenske vene izravno na femoralnu venu. Biomaterijal se uklanja i prenosi na daljnja istraživanja. [3]
• Aksilarna limfadenektomija rijetko traje više od 60 minuta. Tipično, kirurg napravi rez na području pazuha od oko 50-60 mm Intervencija se provodi uz uporabu opće anestezije, ponekad u kombinaciji s radikalnom mastektomijom. Tijekom lumpektomije čvorovi se mogu ukloniti kasnije ili tijekom operacije. U klasičnoj verziji uklanjaju se uglavnom limfni čvorovi prvog reda i donji dio drugog reda, nakon čega se šalju na histološki pregled. Općenito se izreže desetak čvorova (kompletna limfadenektomija uključuje izrezivanje dvadesetak čvorova). U punoj verziji izrezuju se limfni čvorovi koji pripadaju svim redovima aksilarnog lanca, ali takve se operacije trenutno ne izvode tako često. Konzervativna intervencija uključuje disekciju tkiva za pet i sedam centimetara u pazuhu. Uklonjena tkiva šalju se na pregled čiji se rezultati mogu dobiti za nekoliko dana. Takva je dijagnoza neophodna za propisivanje daljnjeg postoperativnog liječenja, koje može uključivati kemoterapiju, zračenje itd. [4]
• Cervikalna limfadenektomija nastaje zbog činjenice da se metastaze onkoloških žarišta s vrata i glave često nalaze u regionalnim cervikalnim limfnim čvorovima. U ovom slučaju, Crailova intervencija, nazvana po američkom kirurgu, smatra se klasičnom opcijom. Operacija se sastoji u složenom uklanjanju suprahioidnih, cervikalnih i supraklavikularnih čvorova s jedne strane, istodobno sa submandibularnom slinovnicom, unutarnjom vratnom venom, škapularno-hioidnim i sternokleidomastoidnim mišićima. Cervikalna limfadenektomija indicirana je za rak grkljano-grlične regije, štitnjače, slinovnica, jezika, usta ili nazofarinksa. Najčešće se takve kirurške mogućnosti izvode kao radikalno uklanjanje svih cervikalnih limfnih čvorova (razina 1-5), modificirana ili selektivna ekscizija ili proširena radikalna metoda. Još jedna uobičajena metoda smatra se nježnom intervencijom koja uključuje uklanjanje limfnih čvorova i tkiva. Ova metoda naziva se funkcionalna cervikalna disekcija: tijekom operacije čuvaju se sternokleidomastoidni mišić, unutarnja vratna vena i pomoćni živac. [5]
• Inguinalno-femoralna limfadenektomija koristi se za uklanjanje metastaza karcinoma u ingvinalnim i femoralnim limfnim čvorovima. Kirurg napravi dva poluovalna reza u smjeru paralelnom s preponama. Nakon disekcije sloja kože i potkožnog masnog tkiva, preklopnici tkiva odvajaju se do aponeuroze vanjskih kosih mišića trbuha i do sredine femoralnog trokuta. Ingvinalni ligament se presijeca uklanjanjem fascije vanjske kose muskulature. Uklanja se pred stidno tkivo, izlaže se baza bedrenog trokuta. Dalje se vlakno reže, počevši od točke prednje gornje ilijačne kralježnice do sredine femoralnog trokuta, kao i od tuberkula stidne kosti do vrha. Ukloni se blok tkiva i limfnih čvorova, nakon čega se prelazi na ilijačnu limfadenektomiju. Takva operativna tehnika pomaže smanjiti trajanje ožiljaka, smanjiti vjerojatnost ulaska infekcije u ranu i optimizirati estetski izgled postoperativnog područja. [6]
• Retroperitonealna limfadenektomija uključuje uklanjanje retroperitonealnih čvorova limfnog sustava. Abdominalna kirurgija sastoji se u radikalnom izrezivanju masnog tkiva, limfnih čvorova u retroperitonealnom prostoru. Moguće postoperativne komplikacije mogu biti neplodnost, retrogradna ejakulacija u mokraćni mjehur. To je zbog činjenice da su tijekom intervencije postganglionska eferentna simpatička vlakna, koja su odgovorna za ejakulaciju, ukrštena i nalaze se paraaortalno ispod razine otmice donje mezenterične arterije. Minimalnim metastatskim žarištima smatraju se one čije dimenzije ne prelaze 20 mm: nakon uklanjanja takvih metastaza vjerojatnost postoperativnih komplikacija smanjena je na minimum.  [7]
• Ilijačna limfadenektomija izvodi se u sklopu ilio-ingvinalno-femoralne kirurgije s provjerenim metastazama u ingvinalnim limfnim čvorovima. Bilateralna limfadenektomija prikladna je za kancerozne lezije penisa ili vulve. Koristi se klasična metoda Duquesnea, opisana u prošlom stoljeću. Dugi uzdužni rez izrađen je kroz sredinu ingvinalnog ligamenta (s presijecanjem). Gornja rezna točka nalazi se 7 cm iznad ingvinalnog ligamenta, a donja se podudara s vrhom bedrenog trokuta. Graftovi tkiva odvajaju se prema razini površinske potkožne fascije, izrezuje se potkožni masni sloj, izlažući bedreni trokut ilijačni dio trbušne stijenke. Zatim se izolira, podveže i prekriži velika potkožna venska žila, blok limfnih čvorova s vlaknima odvede prema unutra, a krojački mišići prema van. Uklonjena tkiva postupno se odvajaju od femoralnih žila, podižući ih do zone ušća velike safenske venske posude femura i femoralne vene. Živčani i vanjski kosi mišići se seciraju, peritoneum je pomaknut u medijalnom smjeru, tkivo i limfni čvorovi odvojeni su duž ilijačnih žila. Iliakalno tkivo uklanja se zajedno s femoralno-ingvinalnim tkivom. Tkanine se šivaju u slojevima. Ako je potrebno, izvodi se plastična operacija preponskog područja. Ilio-ingvinalno-femoralna limfadenektomija obično uključuje uklanjanje prosječno osam do jedanaest čvorova. [8]
• Para-aortna limfadenektomija je radikalna ekscizija periaortnih limfnih čvorova. Intervencija se izvodi u općoj anesteziji endovideosurškim metodama. Opseg takve operacije uključuje uklanjanje tkiva koje sadrži limfne čvorove iznad i ispod razine donje mezenterične arterije, sve do gornje crte u području gornjeg ruba lijeve bubrežne vene. Para-aortna limfadenektomija uspješno se koristi za liječenje karcinoma endometrija. Laparotomija srednje linije izvodi se iznad pupčanog foramena i dovršava se ispod stidne simfize. Moguća je upotreba ekstraperitonealnog pristupa. Okrugli ligament maternice presijeca se kako bi se izbjeglo oštećenje donjih epigastričnih žila. Dijeli se parijetalni peritoneum, vizualizira se područje uretera. Ljevkasto-zdjelični ligament se presiječe, podveže. Peritoneum se secira prema dolje na okrugli ligament maternice duž vanjske ilijačne arterije. Ligament je stegnut, prekrižen i vezan. Limfadenektomija se izvodi neposredno u blizini grane unutarnje ilijačne arterije. Odvojeni blok tkiva, smješten bočno od krvožilnog sustava, steže se i presijeca, a proksimalni kraj podvezuje da blokira protok limfe. Dalje se transvazalno tkivo i limfni čvorovi uklanjaju uz bočne stijenke žila do razine začepljujućeg živca. Čvorovi koji su medijalni prema vanjskoj ilijačnoj arteriji i na ulazu u femoralni kanal također su predmet ekscizije. Također je odvojen masni sloj s limfnim čvorovima duž vanjske ilijačne vene do zatvaračke jame. Nakon otkrivanja opturacijskog živca, vizualizira se opturacijska fossa i uklanja se tkivo između opturacijskog živca i gornje arterijske žile mokraćnog mjehura. Tkivo je stegnuto, prekriženo i vezano. Manipulacije se izvode vrlo pažljivo, izbjegavajući oštećenje vena. Zatim se maternična arterija presiječe i podveže, a limfni čvorovi duž unutarnjih ilijačnih žila uklanjaju. Uklonjeni čvorovi šalju se na histološki pregled. [9], [10]
• Limfadenektomija za rak dojke provodi se u odnosu na čvorove smještene u pazuhu na zahvaćenoj strani. Ekscizija se također može proširiti na cervikalne, supraklavikularne i subklavijske čvorove. Operacija se izvodi u kombinaciji s uklanjanjem dojke, u cijelosti ili djelomično. Kirurg pravi rez na pazuhu dužine do 6 cm. Limfadenektomija se izvodi izravno na nekoliko razina međusobnog rasporeda čvorova do malog prsnog mišića. Prva razina uključuje limfne čvorove smještene ispod ovog mišića, druga razina - one koje su neposredno ispod mišića, a treća - one smještene iznad prsnog mišića. U dvorani lumpektomije uklanjaju se čvorovi prve i druge razine. Ako se izvede mastektomija - radikalna resekcija mliječne žlijezde s regionalnom limfadenektomijom, tada se izrezuju čvorovi koji pripadaju prvoj, drugoj i trećoj razini, uz daljnju plastičnu rekonstrukciju dojke. Takva operacija u prosjeku traje oko sat i pol. [11]

Do danas stručnjaci nisu postigli konsenzus o korisnosti uklanjanja svih regionalnih limfnih čvorova zbog bilo kakvih onkoloških procesa u mliječnim žlijezdama. Većina kirurga i mamologa vjeruje da je takva radikalna intervencija potrebna samo u ekstremnim slučajevima, kada postoji jasan rizik od širenja metastaza. Prisutnost takve indikacije provjerava se izvođenjem sentinel biopsije ili biopsije sentinel limfnih čvorova. U sentinel čvorove spadaju oni koji su najbliži žarištu tumora - u njima prije svega padaju atipične stanice i stvaraju se metastaze. Stoga intervencija koja uključuje uklanjanje sentinel limfnog čvora uvijek postaje ispravan način utvrđivanja vjerojatnosti metastaziranja novotvorine. Ako biopsija pokaže negativan rezultat (abnormalne stanice nisu pronađene), tada nije potrebna opsežna operacija limfadenektomije s uklanjanjem svih razina limfnih čvorova. [12], [13]

• Tireoidektomija s limfadenektomijom standardna je operacija za rak štitnjače. Najčešće takav karcinom metastazira u šestu (središnju) skupinu cervikalnih limfnih čvorova. Stručnjaci preporučuju i vježbaju tireoidektomiju s istodobnim središnjim uklanjanjem limfnih čvorova za tumore raka veće od 10 mm. Ovaj pristup smanjuje vjerojatnost recidiva i eliminira potrebu za ponovljenim kirurškim zahvatom na ovom području. Centralna limfadenektomija u ovom slučaju uključuje izrezivanje prelaringealnih, parnih i pretrahealnih čvorova, kao i onih smještenih duž unutarnje površine karotidne arterije i unutarnje vratne vene. [14]
• Resekcija rektuma s produženom limfadenektomijom može se izvesti prema različitim metodama, što uglavnom ovisi o crijevnom segmentu u kojem se tumor razvija. Ako je zahvaćena gornja trećina rektuma, izvodi se operacija nazvana Prednja resekcija. Ako je zahvaćena srednja trećina, izvodi se operacija Niska prednja. I prva i druga intervencija provode se kroz trbušnu šupljinu. Liječnik pravi rez na trbušnom zidu lijevo od pupka. Nakon pronalaska i uklanjanja žarišta tumora povezuje preostale segmente crijeva, uklanja obližnje limfne čvorove, pažljivo pregledava sva tkiva i šavove. Ako je potrebno, postavlja se drenaža (nekoliko dana). Najteže i najtraumatičnije za pacijenta je kirurško uklanjanje donje rektalne trećine. Ova intervencija naziva se abdominalna perinealna resekcija ili Milesova operacija: uključuje uklanjanje tumora zajedno s anusom. Kako bi pacijentu pružio mogućnost izmeta, kirurg stvara trajnu kolostomiju. Tijek operacije obično je sljedeći: liječnik pravi rez na donjem segmentu trbušne šupljine i na perinealnom području, uklanja sigmoidni i rektum, kao i anus i obližnje limfne čvorove. U većini slučajeva pacijent mora biti podvrgnut dodatnom liječenju kemoterapijskim lijekovima. Takva intervencija može trajati nekoliko sati (u prosjeku - 2,5 sata). [15], 
• Pankreatoduodenalna limfadenektomija uobičajena je vrsta operacije za adenokarcinom glave gušterače koja ima dva reda regionalnih limfnih čvorova. Ti čvorovi okružuju organ ili se nalaze oko velikih obližnjih žila (trbušna aorta s granama, uključujući celijakiju, gornje bubrežne i mezenterične arterije). Da bi se razjasnio onkološki stadij raka gušterače, preporuča se ukloniti i podvrgnuti histološkoj dijagnozi najmanje deset limfnih čvorova. Nakon prelaska gastrokoličnog ligamenta, kirurg provodi adhezijsku viscerolizu u omentalnoj burzi, mobilizira donji rub žlijezde, izlažući gornju mezenteričnu venu. Zatim prelazi preko desnih gastroepiploičnih žila. Duodenum se mobilizira prema Kocherovoj metodi i presijeca u proksimalnom segmentu. Dalje, mobiliziraju se dijelovi hepatoduodenalnog ligamenta, prelaze gastroduodenalna arterija i tanko crijevo. Nakon mobilizacije necinatnog procesa, limfadenektomija se izvodi duž gornje mezenterične arterijske žile. [16]
• Limfadenektomija za rak želuca može se izvesti na tri načina. Prva opcija je klasična gastrektomija, tijekom koje se izvodi disekcija limfnih čvorova D1, uključujući uklanjanje paragastričnih limfnih čvorova - 1-6 red regionalnih čvorova prema japanskoj klasifikaciji. Druga je mogućnost radikalna želučana želudac s disekcijom limfnih čvorova D2, uključujući limfobaze lokalizirane u smjeru grana celijakijskog trupa - red limfnih čvorova 7-11. Treću opciju predstavlja proširena radikalna želučana želudac s uklanjanjem retroperitonealnih limfnih čvorova (12-16 red). Izbor jedne ili druge vrste operacije s limfadenektomijom izravno je povezan sa stadijom raka želuca. Primjerice, u prvoj fazi "A" radikalna kirurška intervencija može uključivati izvođenje endoskopske resekcije želučane sluznice ili uporabu drugih tehnika do klasične želučane želudac. [17]

Limfadenektomija za resekciju debelog crijeva

Operacija debelog crijeva može se izvesti prema nekoliko metoda, ovisno o tome na kojem se od crijevnih dijelova nalazi žarište tumora. Obično se uklanja zahvaćeni segment crijeva, kao i limfni čvorovi u koje limfa teče iz tumora. To je zato što limfadenektomija može smanjiti rizik od recidiva raka. Osim toga, stručnjaci će moći pažljivo ispitati uklonjene strukture, što će izravno utjecati na prirodu naknadnog liječenja. [18]

Kirurško uklanjanje elementa crijeva naziva se kolektomija. Ako se ukloni onkološki fokus, koji se nalazi u desnoj polovici debelog crijeva, tada se govori o desnoj hemikolektomiji, a ako je u lijevoj polovici, onda o lijevoj hemikolektomiji. Standardna resekcija uključuje uklanjanje do 40 cm debelog crijeva, iako ta brojka uvelike ovisi o tjelesnoj težini i visini pacijenta.

Distalna resekcija kaže se ako se uklone distalne dvije trećine sigmoidnog kolona i gornja trećina rektuma te se izvrši ligacija gornjih rektuma i sigmoidnih žila. Da bi se obnovila funkcija rektuma, primjenjuje se anastomoza.

Lijevostrana hemilektomija s proširenom limfadenektomijom uključuje uklanjanje lijevog debelog crijeva, što uključuje sigmoidnu, silaznu i distalnu polovicu poprečnog debelog crijeva. Izvodi se ligacija i presijecanje donjih žila mezenterija i formira se transversorektalna anastomoza.

Desnostrana hemilektomija s proširenom limfadenektomijom uključuje resekciju cekuma i distalnog elementa ileuma - oko 100-150 mm. Uzlazno debelo crijevo i proksimalna trećina poprečnog debelog crijeva također se uklanjaju, podvezuju i presijecaju, ileokolonske žile, desna arterija debelog crijeva i desna grana arterije srednjeg kolona. Uz to nastaje ileotransverzalna anastomoza.

Postoji još jedna varijanta operacije: subtotalno uklanjanje s resekcijom cijelog debelog crijeva bez distalnog elementa sigmoidnog kolona. U ovom su slučaju odvojene sve osnovne posude koje daju hranu debelom crijevu.

Klasifikacija limfadenektomije

Različite vrste karcinoma zahtijevaju različite količine limfadenektomije. Da bi se označila potpunija resekcija, koristi se pojam poput proširene limfadenektomije, koji se, nadalje, dalje dijeli na brojne podtipove, ovisno o mjestu uklonjenih limfnih čvorova, na primjer:

• aortoilijačna limfadenektomija;
• pankreatoduodenalni;
• ilio-zdjelice itd.

Za razliku od proširene, regionalna limfadenektomija uključuje uklanjanje samo određenih limfnih čvorova koji su u neposrednoj blizini žarišta tumora.

Pomoćni pojam je radikalna limfadenektomija koja uključuje uklanjanje svih ili dominantnog broja limfnih čvorova koji se nalaze u blizini novotvorine (kroz protok limfe).

Ovisno o metodi operacije, uklanjanje limfnih čvorova može biti trbušno ili laparoskopsko.

Laparoskopska limfadenektomija izvodi se pristupom kroz proboje u koži kroz koje kirurg ubacuje poseban laparoskopski aparat i instrumente. Ova metoda je manje traumatična i rjeđe prati razvoj komplikacija. Šupljine limfadenektomije danas se izvode rjeđe: govorimo o klasičnoj tehnici, kada se tkiva režu rezanjem i pruža se izravan izravan pristup. Nakon laparoskopske operacije zacjeljivanje je puno brže, a rizik od krvarenja i infekcije rane je smanjen.

Limfadenektomija i limfadenektomija

Klasične radikalne intervencije u liječenju onkoloških bolesti sastojale su se u monoblok uklanjanju regionalnih limfnih čvorova. Što se tiče preventivne produžene disekcije limfnih čvorova, termin se koristi za opisivanje kirurških operacija uklanjanja zahvaćenog organa i područja s regionalnim metastazama. Ispostavilo se da naziv limfadenektomija sugerira opsežniju intervenciju, za razliku od izraza limfadenektomija, jer uključuje izrezivanje ne samo limfnih čvorova, već i cijelog dijela limfnog toka, zajedno s okolnim slojem potkožne masnoće unutar ovojnice fascije. Stoga je prikladno govoriti o limfadenektomiji ako se provodi regionalno uklanjanje limfnih čvorova, a o limfadenektomiji - ako se uklanjaju limfni čvorovi, žile i masno tkivo. 

Kontraindikacije u postupku

Limfadenektomija nije propisana ako ne postoji mogućnost potpune eliminacije primarnog tumora. To se događa ako je tumorski proces otkriven u kasnoj fazi razvoja. U ovom slučaju, ne govorimo toliko o kontraindikaciji koliko o nesvrsishodnosti limfadenektomije, budući da je fokus tumora već uspio proširiti svoje stanice ne samo na najbliže limfne čvorove, već i na udaljena tkiva i organe. Čak i nakon izrezivanja limfnih čvorova, u tijelu će ostati atipične strukture, izazivajući razvoj novih kanceroznih (sekundarnih) žarišta.

Limfadenektomija se ne izvodi ako je pacijent u ozbiljnom stanju - na primjer, pati od ozbiljnih bolesti kardiovaskularnog sustava, jetre, bubrega ili ako razvije akutnu cerebrovaskularnu nesreću. Takve patologije mogu ometati operaciju općenito i izvedbu anestezije.

Posljedice nakon postupka

Najčešća štetna posljedica nakon limfadenektomije je limfedem, komplikacija koja se očituje poteškoćama u odljevu limfe iz područja operacije. Sličan poremećaj razvija se kod otprilike svakog desetog pacijenta. Glavni simptom je ozbiljan edem tkiva. Bolest ima nekoliko faza razvoja:

1. Oticanje se javlja tijekom dana, ali nestaje kad je oštećeno područje uspravno. Pritisnete li prstom, nastaje neka vrsta "rupice" koja polako nestaje.
2. Edem je prisutan bez obzira na položaj oštećenog područja. Koža postaje gušća, "fossa" se ne pojavljuje kad se pritisne.
3. Edem je izražen, poput "elefantijaze" (elephantiasis).

Ako se otkrije prva faza limfedema, potrebno je hitno konzultirati liječnika. To će zaustaviti daljnji razvoj patologije, au nekim slučajevima i smanjiti njezinu manifestaciju.

Osim edema, krvarenje, koje se nalazi u ranom postoperativnom razdoblju, može postati opasno stanje.

Komplikacije nakon postupka

Općenito, liječnici se ponekad suočavaju sa sljedećim vjerojatnim komplikacijama povezanim s limfadenektomijom:

• Gubitak ili pogoršanje osjetljivosti na području operacije, što je uzrokovano oštećenjem (rezanjem) živčanih vlakana. U većine bolesnika osjetljivost se obnavlja nakon određenog vremenskog razdoblja.
• Osjećaj slabosti, utrnulosti, "puzanja", kontraktura, što zahtijeva imenovanje posebnih terapijskih vježbi kako bi se smanjio osjećaj nelagode.
• Limfedem je limfni edem.
• Flebitis u području operacije, s mogućim prijelazom u tromboflebitis. Pravovremenim imenovanjem sredstava za razrjeđivanje krvi i protuupalnih lijekova, takvi fenomeni brzo nestaju.
• Pristupanje infekcije, koje prati bol, crvenilo i oteklina na području zahvata. Ovo stanje zahtijeva imenovanje antibiotske terapije.

Najčešće komplikacije povezane s limfadenektomijom razvijaju se u starijih bolesnika i onih s dijabetesom i pretilošću.

Njega nakon postupka

Neposredno nakon limfadenektomije, pacijent se prebacuje u sobu za oporavak: tamo se promatra do kraja anestezije. Ako je sve u redu, pacijent se prevozi na redovni odjel.

Ako je potrebno, zahvaćeno područje dobiva povišen položaj. Primjerice, nakon aksilarne limfadenektomije, ruka se podiže sa strane intervencije, a nakon uklanjanja ingvinalnih limfnih čvorova, pacijentove noge podižu.

Ponekad se tijekom prvih dana nakon operacije na pacijenta veže kateter za prikupljanje mokraće, a u nekim slučajevima i privremena ili trajna kolostomska vrećica (ovisno o tome gdje je i u kojoj mjeri izvedena limfadenektomija).

Ako je tijekom operacije instaliran odvod, uklanja se kako se stanje poboljšava (obično nakon nekoliko dana).

Ako se pacijent ne može samostalno hraniti, tada mu se intravenozno ubrizgavaju hranjive tvari. Ako je operacija utjecala na probavni sustav, tada će pacijent biti obaviješten o promjenama u prehrani.

Trajanje hospitalizacije pregovara se pojedinačno.

Nakon otpusta, pacijentu se savjetuje da ne podiže i ne nosi teške predmete, izbjegavajte nošenje uske i opresivne odjeće ili pribora.

Mjere rehabilitacije indicirane su za sve pacijente koji su bili podvrgnuti limfadenektomiji. Takve mjere omogućuju:

• spriječiti pojavu psiholoških problema;
• eliminirati bol;
• spriječiti razvoj komplikacija;
• brzo se vratiti uobičajenom načinu života.

Standardne tehnike rehabilitacije uključuju terapiju vježbanjem (poseban skup vježbi), fizioterapiju, vitaminsku terapiju i dodatni konzervativni tretman. Glavni postupci usmjereni su na obnavljanje prehrane tkiva i protoka limfe, ubrzavanje cirkulacije i zacjeljivanja krvi.

Ako se nakon limfadenektomije u bolesnika iznenada pojave vrućica ili pojave sumnjivi simptomi kao što su mrzlica, mučnina, paroksizmalno povraćanje, poteškoće s izlučivanjem urina i fekalija, krvarenje ili jaki bolovi, tada je o tome potrebno hitno obavijestiti operativnog kirurga.

Limfomasaža nakon operacije aksilarna limfadenektomija

Masaža limfne drenaže fizioterapijski je postupak čija je glavna svrha ubrzati protok limfe. Osoba koja izvodi limfomasažu trebala bi imati predodžbu o položaju limfnog sustava i smjeru limfnog kretanja. Postupak ne bi trebao biti bolan, stoga se preporučuju glađenje i lagani pritisak kao osnovni efekti. Sesije je najbolje raditi 1-2 puta tjedno. [19]

Pod utjecajem ove masaže stimulira se protok limfe što doprinosi:

• smanjenje edema tkiva;
• povećani turgor kože;
• optimizacija metaboličkih procesa;
• poboljšanje lokalnog imuniteta;
• aktivacija cirkulacije krvi.

Kontraindikacija za limfomasažu nakon limfadenektomije može biti:

• akutni tromboflebitis;
• kožne bolesti;
• bolesti kardiovaskularnog sustava;
• zarazne patologije.

Nakon sesije od deset minuta, pacijent treba mirno leći. Možete popiti čašu tople vode. Rezultat postaje uočljiv u pravilu nakon prvog ili drugog postupka.

Recenzije

Limfadenektomija je često obvezan postupak koji određuje učinkovitost liječenja. Intervencija uključuje uklanjanje zahvaćenih ili sumnjivih limfnih čvorova s njihovim daljnjim slanjem u laboratorij na histološki pregled. Recenzije o operaciji uglavnom su pozitivne, jer je zahvaljujući njoj moguće spriječiti daljnje širenje patologije, smanjiti ili potpuno ukloniti manifestacije bolesti. Komplikacije nakon intervencije rijetke su ako slijedite stroge preporuke liječnika:

• ograničiti aktivnost i ne opterećivati operirani dio tijela;
• nemojte štipati ili povlačiti zahvaćenu stranu odjevnim predmetima ili priborom;
• izbjegavajte položaj noge na nozi (za pacijente koji su imali ingvinalnu limfadenektomiju).

Incidencija komplikacija također ovisi o zahvaćenom području na kojem se radi limfadenektomija. Na primjer, uklanjanje aksilarnih limfnih čvorova u oko 10% slučajeva dovodi do razvoja limfedema i nelagode na koži. Uklanjanje limfnih čvorova zdjelice komplicirano je limfedemom u samo 6% slučajeva, a ingvinalnim - u 15% slučajeva. Međutim, mnogo toga ovisi o općem zdravstvenom stanju pacijenta i o kvalifikacijama operacijskog liječnika.