Hipošagmus

Subkonjunktivalno ili intraokularno krvarenje, inače nazvano hiposhagmus, nastaje kada se ošteti mala krvna žila, uslijed čega se ispod konjunktive izlije mala količina krvi. Hipošagmus nema utjecaja na kvalitetu ljudske vizualne funkcije i očituje se samo izvana. U velikoj većini slučajeva ovaj fenomen ne zahtijeva posebnu terapiju, a kod zdravih ljudi prolazi bez ikakve intervencije u roku od nekoliko tjedana. Hitna medicinska pomoć može biti potrebna samo ako je hiposhagmus izazvan teškom traumatskom ozljedom, naglim povećanjem tlaka (intraokularnim ili arterijskim), kao i nekim drugim razlozima. [1]

Epidemiologija

Točna statistika pojavljivanja hiposhagmusa se ne vodi, budući da većina ljudi s relativno malim subkonjunktivalnim krvarenjima jednostavno ne traži liječničku pomoć. Učestalost hiposhagmusa bila je 2,9% u studiji na 8726 pacijenata, a došlo je do povećanja s dobi, osobito u dobi iznad 50 godina. [2]Također najčešći kod mladih ljudi u kasnoj adolescenciji i srednjoj dobi;

Najčešćim uzrokom pojave patologije smatra se povećanje tlaka (hipertenzija, fizičko ili stresno preopterećenje, dizanje utega, povraćanje itd.), Kao i ozljede:

• industrijske ozljede;
• sportske ozljede (češće tijekom nogometa, hokeja, tenisa, bejzbola, boksa, paintballa).

Nešto rjeđe su ozljede oka koje nastaju kada se zračni jastuk aktivira u nesreći.

Hiposhagmus je također čest u djece - udarci i dodiri primljeni u procesu aktivnih igara često dovode do njegove pojave.

Uzroci hiposhagmus

Jedan od glavnih uzroka traume kapilara uključenih u sustav opskrbe krvlju konjunktive i konjunktivne vrećice je visoki krvni tlak. Krv povećanom snagom utječe na krhke stijenke kapilara, koje se probijaju, dolazi do krvarenja u subkonjunktivnom prostoru i nastaje hiposhagmus.

Krvni tlak u kapilarama može porasti iz mnogo razloga, na primjer:

• izravna ozljeda očiju, glave, cervikotorakalne kralježnice;
• nedovoljna funkcija zgrušavanja krvi;
• leukemija; [3]
• kronične patologije kardiovaskularnog sustava, poput hipertenzije, koronarne bolesti srca, ateroskleroze, stanja nakon nedavnog srčanog udara;
• Petehijalni hiposhagmus može se pojaviti kod febrilnih sustavnih infekcija poput zoonoze (tsutsugamushi bolest, tifus, leptospiroza), crijevne groznice, malarije, meningokokne sepse, subakutnog bakterijskog endokarditisa, šarlaha, difterije, gripe, velikih boginja i malih boginja. [4], [5]

Akutni hemoragični konjunktivitis uzrokovan enterovirusom tipa 70, varijantom Coxsackie virusa A24 i rjeđe adenovirusom tipova 8, 11 i 19, karakterizira iznenadni početak folikularnog konjunktivitisa sa sluznim izlučevinama, epiforom, fotofobijom, edemom kapaka i kemozom konjunktive. Često je povezan s više petehijalnih krvarenja u gornjoj okularnoj i gornjoj bulbarnoj konjunktivi ili raširenim subkonjunktivalnim krvarenjem, osobito u temporalnoj strani. [6], [7]

Hipošagmus je pronađen u 22,9% od 61 mladog imunokompetentnog muškarca tijekom epidemije ospica, uz konjunktivitis, što je dobro poznato dijagnostičko obilježje ospica. [8]Zabilježeno je da su bolesnici s vodenim kozicama i normalnim brojem trombocita razvili unilateralni hiposhagmus nakon pojave tipičnih kožnih osipa bez ikakvih drugih okularnih komplikacija.[9]

• kronične patologije gastrointestinalnog trakta, popraćene kršenjem stolice, čestim ili produljenim zatvorom;
• respiratorne bolesti koje su popraćene napadima kašlja ili kihanja, na primjer, astmatični bronhitis, hripavac, upala pluća, tuberkuloza itd.;
• enterovirusni hemoragični konjunktivitis;
• zarazne i upalne crijevne patologije, trovanja, popraćena povraćanjem;
• sve bolesti ili stanja u kojima se može razviti asfiksija.
• konjunktivokalaza. [10], [11]
• očna amiloidoza. [12], [13]

Hipošagmus se može pojaviti nakon kirurških zahvata (osobito nakon laserske korekcije vida), nakon retro i parabulbarne primjene lijekova  [14],  [15]a kod žena - nakon poroda (osobito teških povezanih s dugim razdobljem pritiska).

Faktori rizika

Konjunktivne kapilare su ranjivije i lomljivije u usporedbi s drugim žilama ovog kalibra u tijelu. Na njihov integritet mogu utjecati različiti čimbenici, vanjski i unutarnji. Posebnu ulogu imaju zlouporaba alkohola, sustavno pušenje, nedostatak vitamina i mikroelemenata te stanje hipoksije. Pod utjecajem takvih razloga, kapilarna krhkost se pogoršava, a periodični hiposhagmus može poprimiti kronični tijek s privremenim oštećenjem vidne funkcije.

Najčešći izazivački čimbenici u razvoju hiposhagmusa su profesionalne aktivnosti ili bavljenje određenim sportovima u kojima se povećava rizik od ozljeda glave, organa vida, vrata i kralježnice. Drugi mogući uzroci uključuju poremećaje cirkulacije, patologije kardiovaskularnog sustava, dijabetes melitus, aterosklerozu i hipertenziju. [16]U tim se slučajevima liječenje hiposhagmusa provodi u skladu s izvornom bolešću. Smatra se da je značajno povećanje incidencije povezano s povećanjem prevalencije sistemske hipertenzije nakon 50. Godine; također dijabetes melitus, hiperlipidemija i antikoagulantna terapija postaju sve učestaliji s godinama. 

S aterosklerozom i hipertenzijom pate apsolutno sve žile u tijelu: gube elastičnost, postaju krhke. Arterije se sužavaju, a vene, naprotiv, šire. [17]

U bolesnika sa šećernom bolešću često se razvije retinalna angiopatija (dijabetička retinopatija), koja se također može zakomplicirati ne samo hiposhagmusom, već i odvajanjem mrežnice s nepovratnim gubitkom vidne funkcije.

Drugi, rjeđi čimbenici koji mogu dovesti do razvoja hiposhagmusa:

• tumorski procesi koji zahvaćaju organe vida, mozak, kralježnicu; [18], [19]
• kratkovidnost, uveitis, iritis;
• vaskularni nedostaci;
• fizičko i živčano preopterećenje.
• korištenje kontaktnih leća. Učestalost hiposhagmusa povezanog s kontaktnim lećama iznosila je 5,0%. [20]
• uzimanje određenih lijekova. Osim antikoagulansa i lijekova protiv trombocita, u literaturi je opisano nekoliko lijekova povezanih s hiposhagmusom (SCH). Treba imati na umu da terapija interferonom u bolesnika s kroničnim virusnim hepatitisom može uzrokovati subkonjunktivalno krvarenje, a retinopatija i antivirusna terapija, uključujući polietilen glicirani interferon plus ribavirin, mogu uzrokovati hiposhagmus osim vaskularnih oftalmoloških nuspojava. [21], [22]

Patogeneza

Hipošagmus je oslobađanje krvi (hemoragična tekućina) iz vaskulature konjunktivne membrane s daljnjim nakupljanjem u jaz između bjeloočnice (bijela membrana oka) i konjunktive. Očna konjunktiva je vanjska vlaknasta membrana koja je lokalizirana s unutarnje strane kapaka i s vanjske strane oka. Vizualno je riječ o tankom prozirnom filmu kroz koji je savršeno vidljivo svako podkonjunktivno krvarenje: na pozadini proteinske membrane pojavljuju se crvene mrlje, pruge ili mrlje koje mogu promijeniti boju u žućkastu ili tamnu.

Konjunktivna membrana vrlo je važna za održavanje odgovarajuće funkcionalnosti organa vida: membranske strukture proizvode suzne sekrecije bez kojih će doći do poremećaja hidrolipidnog stanja očiju. Osim toga, ljuska je zasićena brojnim malim kapilarama - posudama malog promjera. Zidovi kapilara konjunktive prilično su ranjivi i krhki. Nije ih teško ozlijediti ako krvni tlak lagano poraste - osobito s kašljem, povraćanjem, snažnim vibracijama itd. [23]

Krv koja izlijeva iz ozlijeđene kapilare koja teče ispod vezne membrane, miješa se sa suznim sekretom, što rezultira hemoragičnom tajnom, a to je hiposhagmus.

Simptomi hiposhagmus

Simptomatologija hiposhagme je logična i sasvim razumljiva: krv iz ovog ili onog razloga napušta kapilarnu žilu (loše zgrušavanje, abnormalnosti trombocita, poremećaji endotela membrane itd.), Stvara krvni ugrušak koji se očituje sebe kao neku vrstu grimiznog mjesta. [24]

Većina pacijenata s hiposhagmusom ne izražava jasne pritužbe povezane s oštećenjem vida ili teškom nelagodom i boli. Osim vanjskih manifestacija, drugi simptomi su iznimno rijetki i mogu biti karakteristični samo za treći stupanj hiposhagmusa, kada područje lezije s hematomom premašuje ¾ cijelog subkonjunktivalnog prostora. U sličnoj situaciji pridružuju se sljedeći znakovi hiposhagmusa:

• blaga nelagoda koja vas može mučiti kad trepnete;
• slabo izražen osjećaj stranog objekta u oku, u nedostatku osjećaja uboda i rezanja;
• crvena mrlja izvana se vizualizira čak i s velike udaljenosti.

Budući da konjunktivna membrana nema osjetne neurone koji primaju svjetlost, pojava hiposhagmusa nema utjecaja na funkcioniranje sustava za vizualnu analizu, stoga oštrina vida (središnja i periferna) nije narušena.

Neposredni trenutak krvarenja i nastanak hiposhagmusa obično prolazi neprimjetno. Osoba primijeti prve znakove nakon što se pogleda u ogledalo. Na bijelom dijelu oka nalazi se crvena (krvava) mrlja različitih veličina. Bol i oštećenje vida u velikoj većini slučajeva su odsutni.

Traumatski hiposhagmus oka

Subkonjunktivalno krvarenje uzrokovano traumom lako se vizualno identificira. Točka hiposhagmusa može biti mala ili prilično opsežna, zauzimati više od polovice ili čak cijele površine očne jabučice, pa čak i protezati se izvan nje.

Mali hiposhagmus je bezopasan, ne uzrokuje oštećenje vida i otapa se bez traga u kratkom vremenu. No, mora se shvatiti da opsežno traumatsko krvarenje može ukazivati na subkonjunktivnu rupturu bjeloočnice, što ukazuje na otvorenu ozljedu oka. Za medicinskog djelatnika važno je isključiti prolaznu rupturu bjeloočnice u slučaju široko rasprostranjenog hiposhagmusa. To se uzima u obzir pri provođenju dijagnostike, koja nužno uključuje dijafanoskopiju i reviziju bjeloočnice, kao i utvrđivanje simptoma Prypecheka - boli u projekciji subkonjunktivalnog oštećenja bjeloočnice kod pacijenata s masivnim hiposhagmusom pri sondiranju staklenom šipkom. Procjena simptoma provodi se nakon pred-anestezije očne jabučice.

Faze

Hipošagmus se dijeli prema području subkonjunktivalnog krvarenja:

• Na prvom stupnju hiposhagmusa subkonjunktivni prostor ispunjen je s manje od ¼, dok za pacijenta praktički nema neugodnosti.
• Na II stupnju hiposhagmusa ispunjenje subkonjunktivnog prostora je od ¼ do ½, a simptomi su izrazito slabi.
• U III stupnju zahvaćeno je više od ½ subkonjunktivnog prostora, a pacijenti mogu osjetiti blagu nelagodu pri treptanju. Bol i oštećenje vida nisu česti.

Ako je ispunjeno više od ¾ subkonjunktivnog prostora, onda govore o izraženom trećem stadiju hiposhagmusa. Stanje može biti popraćeno ozbiljnijom nelagodom, neugodnim osjećajem stranog predmeta u oku. U takvoj situaciji trebate se obratiti liječniku.

Komplikacije i posljedice

Hipošagmus je vrlo rijetko kompliciran drugim patologijama. Hemoragična tekućina koja se nakuplja između konjunktive i bjeloočnice postupno se otapa, mrlja nestaje. Koliko brzo dolazi do ovog procesa ovisi o nekoliko čimbenika, a glavni je stupanj krvarenja. Može se prepoznati po boji hiposhagmusa.

Crvena mrlja ukazuje da je oštećeno samo nekoliko kapilara. Ovaj problem obično nestaje nakon nekoliko dana, kapilare se brzo oporave bez ikakvih posljedica.

Mrlja s bordo nijansom, koja se širi na približno 50% bijele površine, nestaje u roku od 2-3 tjedna bez komplikacija.

Mrlja nalik na ugrušak krvi koja se širi na više od 50% očne površine ukazuje na oštećenje optičkog tkiva. U takvoj situaciji moguće su komplikacije s hiposhagmusom, bolje je potražiti kvalificirani liječnički savjet.

U teškim slučajevima moguće je smanjiti oštrinu i kvalitetu vidne funkcije, pojavu iskri, bljeskova svjetlosti i letećih mrlja pred očima. Nije isključena vjerojatnost dobivanja infekcije s razvojem zaraznih i upalnih procesa u oku.

Hiposhagmus ima prilično neugodan izgled, ali ovaj fenomen ne bi trebao zastrašiti: unatoč vanjskim manifestacijama, krvava mrlja ne utječe na opće zdravstveno stanje i ne utječe na funkcionalnost organa vida. Međutim, ako je mrlja velika ili se ponavlja, potrebno je konzultirati oftalmologa.

Dijagnostika hiposhagmus

Početna faza dijagnoze hiposhagmusa sastoji se od vanjskog pregleda, procjene vizualnog stanja oka, određivanja veličine mrlje i razmjera zahvaćenog subkonjunktivnog prostora.

Kako bi se isključila vjerojatnost infekcija i upalnih procesa u konjunktivi, provodi se biomikroskopija. Kako bi se identificirala druga moguća krvarenja i krvarenja koja zahvaćaju prednju očnu komoru, provodi se gonioskopija - postupak tijekom kojega se pregledava prednja komora pomoću prorezane svjetiljke i posebnih naočala - goniolina.

Tijekom pregleda liječniku je vrlo važno isključiti oštećenje integriteta središnje venske žile mrežnice, te same mrežnice i vidnog živca. U tu svrhu provodi se oftalmoskopija fundusa.

Laboratorijski testovi za hiposhagmus uključuju opći test krvi s koagulogramom. Takva je dijagnoza neophodna za moguću identifikaciju izazivačkih čimbenika koji zahtijevaju sustavnu terapiju. Govorimo o hemostatskim poremećajima, koagulološkim i hemoglobinopatijama itd.

Instrumentalna dijagnostika za bolesnike s hiposhagmusom propisana je u sklopu otkrivanja oftalmoloških patologija, trauma vidnog aparata, bolesti kardiovaskularnog sustava i hematopoetskih organa. U nekim slučajevima potrebni su takvi dijagnostički postupci:

• ultrazvučni pregled trbušnih organa;
• ultrazvučni pregled prsnog koša, srca;
• angiografija;
• MRI mozga;
• fluoroskopija.

Prema rezultatima istraživanja, liječnik može sastaviti potpunu kliničku sliku, pronaći uzrok pojave hiposhagmusa i postaviti dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza

Vrlo je važno razlikovati uobičajeni hiposhagmus od drugih bolesti sa sličnim kliničkim manifestacijama - osobito od hipoftalmusa i hifeme.

	S hiposhagmusom	S hifemom	S hemoftalmosom
Mjesto krvarenja	U subkonjunktivnom prostoru	U prednjoj očnoj komori u zoni šarenice	U staklastom tijelu
Fotofobija	Odsutan	Predstaviti	Predstaviti
Pojava "magle" pred očima	Odsutan	Predstaviti	Predstaviti
Disfunkcija mehanizma vizualne analize	Samo na III stupnju patologije, pri punjenju krvnim ugruškom više od ¾ subkonjunktivnog prostora	Predstaviti	Predstaviti
Neurološki znakovi	Odsutan	Vjerojatno	U većini slučajeva postoje

Liječenje hiposhagmus

U velike većine pacijenata s hiposhagmusom patologija nestaje bez ikakve intervencije unutar 1-3 tjedna: nema potrebe za posebnim tretmanom. Prvi tretman opisan u literaturi bila je zračna terapija (ZRAČNA TERAPIJA). [25] Tek ponekad je potrebno provesti terapiju koja uklanja glavni uzrok krvarenja - na primjer, liječnik propisuje lijekove za ispravljanje zgrušavanja krvi itd.

Ovisno o indikacijama, s hiposhagmusom, liječnik može propisati sljedeće lijekove:

• Vanjski antimikrobni agensi - kapi za oči Levofloxacin, Levomycetin, Tobrex - propisuju se za dokazani infektivni proces u oku.
• Pripreme za uklanjanje suhoće sluznice - Vizin, Taufon, Umjetne suze - propisuju se za održavanje odgovarajuće hidratacije i aktiviranje regeneracije stanica. Zahvaljujući takvim lijekovima dolazi do stabilizacije i zbijanja predkornealnog lacrimalnog filma te se ubrzava resorpcija hiposhagmusa. Navedena sredstva se ukapavaju u oči 5-6 puta dnevno.
• Pripravci s angioprotektivnim i vazodilatacijskim svojstvima - Diosmin, Pentoksifilin, Vinkarmin - olakšavaju kapilarnu cirkulaciju krvi, jačaju krvne žile, čine ih elastičnim. Osim toga, angioprotektori sprječavaju vaskularnu kongestiju u hiposhagmusu.

Liječenje lijekovima nadopunjuje se uzimanjem multivitaminskih kompleksnih pripravaka. To je potrebno za ispravljanje vidne funkcije i poboljšanje stanja stijenki kapilara. Kompleksi moraju sadržavati askorbinsku kiselinu, vitamine A i E, B, kao i krom, cink. Ako je hiposhagmus dobio kronični ponavljajući tijek, tada se povećava doziranje vitamina, dodaje se vitamin P.

Pacijentima s teškom hiposhagmom uzrokovanom akutnim hemoragičnim konjunktivitisom daju se nazalne i temporalne subkonjunktivne injekcije tkivnog aktivatora plazminogena. [26],  [27], [28]

Pacijenti s hipertenzijom, dijabetes melitusom, aterosklerozom liječe se odgovarajućim bolestima. Ako je pacijent s hiposhagmusom uzimao antiagregacijske ili antikoagulantne lijekove,  [29] oni se otkazuju i provodi se opsežan pregled tijela s daljnjom korekcijom recepata.

Prevencija

Ne postoje posebne preventivne mjere za sprječavanje pojave hiposhagmusa. Liječnici savjetuju da unaprijed razmisle o sprječavanju ozljeda glave i, osobito organa vida, zašto koristiti zaštitne uređaje pri obavljanju profesionalnih aktivnosti, tijekom bavljenja sportom itd. Osim toga, važno je održavati vlastito zdravlje, pratiti krvni tlak i razina šećera u krvi...

Preventivne mjere mogu se također usmjeriti na optimizaciju rada kardiovaskularnog sustava, na jačanje vaskularne stijenke i osiguravanje njezine elastičnosti:

• Prehrana bi trebala biti potpuna i raznolika, s uključivanjem u prehranu biljne hrane bogate vitaminima i mineralima. Imperativ je redovita konzumacija morske ribe, bilja, povrća, bobičastog voća, mahunarki. Ovi proizvodi pomoći će u jačanju kapilarne mreže i spriječiti krhkost krvnih žila.
• Kako bi se izbjegli fenomeni tkivne hipoksije, treba održavati tjelesnu aktivnost, hodati najmanje 1-1,5 sati dnevno.
• U prisutnosti opasnosti na poslu, važno je zaštititi organe vida uz pomoć posebnih štitova ili naočala.
• Gimnastiku za oči treba izvoditi svakodnevno, što uključuje skup vježbi za podršku vaskularnog tonusa i poboljšanje mikrocirkulacije. Obično se takva gimnastika sastoji od ponavljajućeg stiskanja, treptanja, okretanja očnih jabučica itd.

Kako bi se spriječio hiposhagmus, potrebno je posjetiti oftalmologa barem jednom godišnje. Ako postoje somatske bolesti - osobito dijabetes melitus ili hipertenzija - važan je obvezni liječnički pregled svakih šest mjeseci.

Prognoza

Hipošagmus je patološko stanje koje karakterizira oslobađanje krvi i hemoragične tekućine u prostor između proteina očne membrane i konjunktive. Stanje obično nije popraćeno razvojem komplikacija i neovisno se eliminira nekoliko dana (ponekad i tjedana). U velikoj većini slučajeva nije potreban poseban tretman. Potreba za terapijom lijekovima javlja se s razvojem zaraznih i upalnih procesa, ili u prisutnosti primarnih bolesti koje su pokrenule nastanak hiposhagmusa. [30]

Općenito, za bolesnike s hiposhagmusom prognoza je pretežno povoljna. Praktični oftalmolozi napominju da se ovaj poremećaj rijetko prelijeva u ozbiljne komplikacije.

Ako se kod pacijenta razvije kronični ponavljajući hiposhagmus, preporuča se posjetiti liječnika radi preventivnog pregleda najmanje svakih 6 mjeseci. Redoviti pregledi minimizirat će vjerojatnost recidiva.