Diplopija: binokularna, monokularna

Poremećaj vida kod kojeg osoba gleda u jedan predmet, a vidi dva (u okomitoj ravnini ili vodoravno) definira se kao diplopija (od grčkog diploos - dvostruko i ops - oko). [1]

Epidemiologija

Prema kliničkim studijama, diplopija je binokularna u 89% slučajeva. Gigantocelularni arteritis je glavni uzrok diplopije u 3-15% slučajeva.

Diplopija se viđa u 50-60% bolesnika s miastenijom gravis i progresivnom supranuklearnom paralizom.

Kada se dupli vid pojavi samo na jednom oku, gotovo 11% slučajeva uzrokovano je traumom lica, bolešću štitnjače ili oftalmološkim problemima povezanim s godinama. A kod gotovo jednakog broja bolesnika ovaj poremećaj vida nastaje zbog poremećaja rada viših mehanizama kontrole pokreta oka.

Uzroci diplopije

Stručnjaci nazivaju takve glavne uzroke ovog poremećaja vida, [2]kao:

• oftalmološki problemi u obliku zamućenja leće (katarakte) ili staklastog tijela, oštećenja mrežnice ili šarenice, anomalije rožnice -keratokonus, poremećaji refrakcije (osobito nekorigiraniastigmatizam), ponekad nedostatak suhoće oka i suznog filma te idiopatska upala ili tumor orbite oka;
• Ograničenje kretanja jednog ili više ekstraokularnih (okulomotornih) mišića, koji osiguravaju kretanje očnih jabučica i fiksaciju njihovog položaja - zbog njihove slabosti umiastenija gravis (miasthenia gravis), kao i zbog pareze/paralize.

Oštećenje kranijalnih živaca, moždanog debla i demijelinizirajuće bolesti (mijelitis, multipla skleroza, Guillain-Barréov sindrom) mogu uzrokovati diplopiju kod lezija kranijalnih živaca, [3]inervira mišiće oka. Diplopija je jedna od manifestacija degenerativnih promjena CNS-a - moždanog debla i bazalnih jezgri - uprogresivna supranuklearna paraliza, Parkinsonova bolest, kao i lezije struktura autonomnog živčanog sustava, kao kodParino sindrom.

Posttraumatska diplopija - u većini slučajeva nakon udarca u lice, kao i kod prijeloma očne duplje (očni fundus) - povezana je s oštećenjem III kranijalnog živca, što rezultira denervacijom donjeg rektusa okulomotornog mišića (m. . rectus inferior).

Diplopija nakon moždanog udara - hemoragijska (intracerebralno krvarenje) ili ishemijska (cerebralni infarkt) - pojavljuje se zbog poremećene cerebralne cirkulacije. Diplopija vaskularne geneze razvija se u slučajevima granulomatozne upale aorte i njezinih grana -gigantocelularni arteritis, kao i intrakranijalne aneurizme.

Dvostruki vid kod dijabetesa ili problema sa štitnjačom, kao nprautoimuni kronični tireoiditis, smatra se diplopijom u endokrinoj oftalmopatiji. U prvom slučaju uzrok je nepotpuna paraliza okulomotornog živca - dijabetičaroftalmoplegija (oftalmopareza). I kod tiroiditisa postoji hiperplazija tkiva mišićnog lijevka orbite oka saegzoftalmus.

Deformacija intervertebralnih diskova u vratnoj kralježnici i kompresija vertebralne arterije sa sužavanjem njezina lumena i propadanjem trofičkog živčanog tkiva objašnjava se diplopijom u vratnom dijelu kralježnice.steohondroza.

Dioalkoholna polineuropatija smatra se alkoholnom diplopijom; kritični nedostatak tiamina (vitamina B1) kod ljudi s kroničnom ovisnošću o alkoholu dovodi do onoga što je poznato kao Wernickeova encefalopatija, u kojoj su zahvaćeni moždano deblo i III par moždanih živaca.

Diplopija se može razviti nakon operacije oka zbog katarakte, glaukoma, strabizma ili ablacije retine zbog oštećenja ekstraokularnih mišića.

Što može uzrokovati diplopiju kod djece? Prvenstveno zbog skrivenihstrabizam -heteroforija, iako neusklađenost pogleda pri rođenju ili u prvim godinama života ne mora biti popraćena udvostručenjem, jer CNS djeteta u razvoju može potisnuti sliku koju percipira oko koje skreće. Postoji rizik od gubitka vida na ovom oku.

O tome kada i zašto se kombiniraju strabizam i diplopija pročitajte u publikacijama:

• Spojeni strabizam
• Paralitički strabizam

Diplopija je zabilježena u mnogim genetski određenim sindromima u djece, npr.Arnold-Chiarijev sindrom, Duaneov, Brownov sindrom itd.

Osim toga, pojava diplopije može biti posljedica oštećenja moždanog tkiva (supkortikalnih neurona) virusom ospica (Measles morbillivirus), što dovodi do razvojasubakutni sklerozirajući panencefalitis.

Također pročitajte -Poremećaj pokreta očiju s duplim vidom

Faktori rizika

Faktori rizika uključuju:

• Kraniocerebralne ozljede s paralizom blok živca, povišenim cerebralnim tlakom, stvaranjemkarotidno-kavernozni spoj;
• kontuzije i ozljede oka;
• upala ovojnica mozga (meningitis);
• kronična arterijska hipertenzija (prijetnja razvojem moždanog udara);
• dijabetes;
• povišene razine hormona štitnjače kod tireotoksikoze ilidifuzna toksična guša (bazalna guša);
• Šindre (herpes zoster s virusom Varicella zoster koji utječe na ganglije moždanih živaca);
• Intracerebralne i maksilofacijalne neoplazme (uključujući cistične neoplazme);
• Anatomske anomalije lubanje lica kod kongenitalnih (sindromskih) disostoza iočne manifestacije kraniosinostoza.

Patogeneza

Pokreti očiju premještaju vizualne podražaje u središnju foveu centralis žute pjege ili makule (macula lutea) retine i održavaju fiksaciju fovee centralis na pokretni objekt ili tijekom pokreta glave. Te pokrete osigurava očni motorički sustav: očni motorički živci i jezgre u moždanom deblu, vestibularne strukture i ekstraokularni mišići.

Razmatrajući mehanizam razvoja diplopije, treba uzeti u obzir mogućnost nuklearnih i infranuklearnih poremećaja pokreta oka u lezijama bilo kojeg živca koji osigurava funkcije ekstraokularnih mišića:

• okulomotorni živac (III para-nervus oculomotorius), [4]
• blok živca (IV par - nervus trochlearis), [5]
• povlačećeg živca (VI par - nervus abducens).

Svi oni prolaze iz moždanog debla ili moždanog mosta u subarahnoidalni prostor, zatim konvergiraju u kavernozne sinuse ispunjene venskom krvlju (kavernozni sinusi) na stranama hipofize. Iz ovih sinusa idu živci jedan za drugim u gornji očni prorez, a iz njega svaki od njih prelazi u "svoj" mišić, tvoreći neuromuskularnu spojnicu.

Stoga lezije koje uzrokuju dvoslike mogu biti duž cijele duljine ovih živaca, uključujući okolne strukture, kao i abnormalnosti ekstraokularnih mišića i disfunkciju neuromuskularnog spoja (karakteristično za miasteniju gravis). [6]

Ključnu ulogu u patogenezi diplopije imaju i supranuklearni poremećaji pokreta oka, koji nastaju lezijama iznad razine jezgri okulomotornog živca – u moždanoj kori, prednjem korteksu i gornjem tuberkulumu srednjeg mozga te malom mozgu. Uključuju toničnu devijaciju pogleda, poremećaje sakadičnog (brzog) i glatkog praćenja (istodobno kretanje oba oka između faza fiksacije pogleda). Vidno fokusiranje je poremećeno kod diplopije; postoji nedostatak konvergencije (konvergencija vidnih osi); nedostatak divergencije (divergencija vidnih osi); abnormalnosti fuzije (bifovealna fuzija) - kombiniranje vizualnih uzbuđenja iz odgovarajućih retinalnih slika u jednu vizualnu percepciju.

Patogeneza diplopije detaljnije je obrađena u publikaciji -Zašto dupli vid i što učiniti?

Obrasci

Postoje različite vrste diplopije. Kada su vidne osi pomaknute, dvostruki vid nestaje kada se jedno oko zatvori, ali u prisutnosti oftalmoloških problema (patologije leće, rožnice ili mrežnice) primjećuje se monokularna diplopija - dvostruki vid koji se javlja kada se gleda jednim okom. . Ali kada pacijenti s monokularnom diplopijom bilo koje etiologije zatvore zahvaćeno oko, vide jednu sliku.

Dvostruki vid u oba oka - binokularna diplopija - javlja se kada se slike koje primaju dva oka ne poklapaju u potpunosti, pomičući se jedna u odnosu na drugu. Takav pomak može se pojaviti iznenada kao posljedica vaskularnog oštećenja u moždanom udaru, a postupno napredovanje patologije karakteristično je za kompresijske lezije bilo kojeg od kranijalnih okulomotornih živaca. U ovom slučaju, slika se prestaje udvostručiti ako osoba zatvori jedno oko.

Ovisno o ravnini pomaka diplopija može biti vertikalna, horizontalna i kosa (kosa i torzijska).

Dvostruki vid u vertikalnoj ravnini - vertikalna diplopija/diplopija pri pogledu prema dolje - posljedica je paralize ililezija blok (IV) živca, koji inervira gornji kosi mišić oka (m.obliquus superior). Često se opaža kod miastenije gravis, hipertireoze, neoplazme lokalizirane u orbiti oka, supranuklearnih lezija. A u slučaju traume očne orbite, negativni tlak u paranazalnim sinusima može imati kompresivni učinak na donju stijenku očne duplje, zahvaćajući donji rektus očni mišić, što dovodi do vertikalne diplopije s nemogućnošću podignite oboljelo oko prema gore – odnosno kada gledate prema dolje. Oštećenje skretnog (VI) kranijalnog živca, s druge strane, uzrokuje diplopiju pri gledanju u stranu.

Posebnost horizontalne diplopije, koja pogađa mnoge bolesnike s Parkinsonovom bolešću i multiplom sklerozom, je u tome što se pojavljuje tek nakon dugotrajnog promatranja bliskih predmeta. Podrijetlo ove vrste dvostrukog vida najčešće se povezuje s paralizom VI živca i poremećenom inervacijom lateralnog rektusnog mišića (m. esotropia (konvergentni strabizam); insuficijencija divergencije u starijoj dobi, idiopatska nemogućnost poravnanja očiju pri fokusiranju na bliski predmeti (nedostatak konvergencije) kod djece i odraslih s lateralnim medularnim sindromom - lezija srednjeg živčanog snopa smještenog u moždanom deblu (odgovornog za koordinaciju pokreta očiju) i s njim povezanim poremećajem bočnog pogleda -internuklearna oftalmoplegija.

Kosa i torzijska diplopija (s kosim duplim vidom) povezana je s parezom gornjih i donjih rektusnih mišića i lateralnim medularnim sindromom, primarnim tumorom orbite, okulomotornom (III) neuropatijom, Parinaudovim ili Miller-Fisherovim sindromom. Bolesnici s takvom diplopijom imaju nagnutu glavu na suprotnu stranu.

Prolazna diplopija (intermitentna diplopija) javlja se u bolesnika skatapleksija, alkoholna opijenost, uporaba određenih lijekova; ozljede glave, kao što je potres mozga. I perzistentna diplopija (binokularna) razvija se s pomakom makule ili fovee centralis, u bolesnika s izoliranom lezijom III kranijalnog živca ili dekompenziranom kongenitalnom paralizom IV živca.

Dvostruki vid povezan s poremećajem fuzije - proces središnje i periferne senzorne fuzije, odnosno spajanja slika iz svakog oka u jednu - definira se kao senzorna diplopija.

U slučajevima kada se horizontalne osi očiju ne poklapaju, slike lijevog i desnog oka mogu "zamijeniti" mjesta, a to je binokularna križna diplopija.

Komplikacije i posljedice

Glavna komplikacija same diplopije je nelagoda koju pacijent osjeća i nemogućnost obavljanja mnogih aktivnosti (npr. vožnja automobila, izvođenje preciznih radnji). Naravno, patologije koje uzrokuju diplopiju imaju svoje komplikacije i posljedice.

Diplopija i invaliditet. Teški, neispravljivi dvoslike na oba oka ozbiljno narušavaju radnu sposobnost i mogu dovesti do invaliditeta.

Dijagnostika diplopije

Za dijagnosticiranje diplopije nužni su temeljita anamneza i klinički pregled bolesnika. Aočni pregled i provodi se motoričko testiranje oka -pregled pokreta očiju s Hess screen testom, koji omogućuje objektivnu procjenu unutarnjeg i vanjskog raspona rotacije svakog oka.

Kod monokularne diplopije obavezni su refraktometrija i test okludera.

Koriste se i druge instrumentalne dijagnostike, kao nproftalmoskopija, refraktometrija, radiografija područja očnih duplji,magnetska rezonanca (MRI) mozga.

Uzimaju se sljedeće pretrage: opća krvna slika, C-reaktivni protein, razina hormona štitnjače, razna autoantitijela i dr. Analizira se likvor te radi bakterijska pretraga suzne tekućine i bris konjunktive. Radi se analiza likvora i bakterijska pretraga suzne tekućine i razmaza konjunktive. [7]

Kod bolesnika s diplopijom diferencijalna dijagnoza znači traženje specifičnog uzroka ovog poremećaja vida.

Liječenje diplopije

Liječenje diplopije uvijek ovisi o uzroku. Na primjer, u slučaju prolaznog binokularnog dvostrukog vida zbog insuficijencije konvergencije, primjenjuje se korekcija diplopije naočalama; za diplopiju se koriste prizmatične naočale: takozvana Fresnelova prizma - tanka prozirna plastična ploča s kutnim utorima koji stvaraju prizmatični efekt (mijenjaju smjer slike koja ulazi u oko) pričvršćena je na leću naočala. [8], [9]

Koristi se povez za oko ili naočale s okluzivnom lećom.

Botox (botulinum toksin) može se ubrizgati u jači očni mišić kako bi se obnovio oslabljeni ekstraokularni mišić. [10]

Kaschenko ortoptičke vježbe za diplopiju propisane su kako bi se vratio fuzijski refleks očiju; detaljno su opisani u publikaciji -Strabizam - liječenje

Za suhe oči koriste se odgovarajuće kapi za oči protiv diplopije. Ophthalek ili Emoksipin kapi koje sadrže metil etilpiridinol hidroklorid za diplopiju mogu se propisati u slučaju posttraumatskog intraokularnog krvarenja ili akutnog poremećaja cerebralne cirkulacije u slučaju moždanog udara.

Kirurško liječenje koristi se za uklanjanje katarakte, uznapredovali keratokonus, oštećenje retine, makularna fibroza; operacija diplopije izvodi se radi uklanjanja tumora orbite oka ili mozga, prijeloma očne duplje, problema sa štitnjačom. [11]

Više informacija u priči -Liječenje dvostrukog vida

Prevencija

S obzirom na širok raspon uzroka i čimbenika rizika, diplopiju je teško spriječiti, au mnogim je slučajevima jednostavno nemoguće. Ali pravodobno liječenje bolesti koje dovode do ovog problema s vidom može dati dobre rezultate.

Prognoza

Prognoza diplopije individualizirana je i u potpunosti ovisi o osnovnom stanju koje ju uzrokuje.