Diplopija: binokularna, monokularna

Oštećenje vida kod kojeg osoba gleda jedan predmet, a vidi dva (u vertikalnoj ili horizontalnoj ravnini) definira se kao diplopija (od grčkog diploos - dvostruko i ops - oko). [ 1 ]

Epidemiologija

Prema kliničkim studijama, diplopija je binokularna u 89% slučajeva. Gigantocelularni arteritis je glavni uzrok diplopije u 3-15% slučajeva.

Diplopija se opaža kod 50-60% pacijenata s mijastenijom gravis i progresivnom supranuklearnom paralizom.

U gotovo 11% slučajeva dvostrukog vida samo na jednom oku, uzrok je trauma lica, bolest štitnjače ili oftalmološki problemi povezani sa starenjem. A kod gotovo istog broja pacijenata, ovaj vidni poremećaj nastaje zbog disfunkcije viših mehanizama kontrole pokreta oka.

Uzroci diplopije

Stručnjaci navode sljedeće glavne uzroke ovog vidnog poremećaja [ 2 ]:

• oftalmološki problemi u obliku zamućenja leće (katarakte) ili staklastog tijela, oštećenja mrežnice ili šarenice, abnormalnosti rožnice - keratokonusa, refrakcijskih grešaka (posebno nekorigiranog astigmatizma ), ponekad - suhoće očiju i nedostatka suznog filma, kao i idiopatske upale ili tumora očne orbite;
• ograničenje pokreta jednog ili više ekstraokularnih (okulomotornih) mišića koji osiguravaju pokretljivost očnih jabučica i fiksaciju njihovog položaja - zbog njihove slabosti kod mijastenije gravis, kao i kao posljedica pareze/paralize.

Oštećenje kranijalnih živaca, moždanog debla i demijelinizirajuće bolesti (mijelitis, multipla skleroza, Guillain-Barréov sindrom) mogu uzrokovati diplopiju kada su zahvaćeni kranijalni živci [ 3 ] koji inerviraju očne mišiće. Diplopija je jedna od manifestacija degenerativnih promjena u središnjem živčanom sustavu – moždanom deblu i bazalnim ganglijima – kod progresivne supranuklearne paralize, Parkinsonove bolesti i oštećenja struktura autonomnog živčanog sustava, kao kod Parinaudovog sindroma.

Posttraumatska diplopija – u većini slučajeva nakon udarca u lice, kao i s prijelomom orbite (orbitalnog fundusa) – povezana je s oštećenjem trećeg kranijalnog živca, što dovodi do denervacije donjeg ravnog mišića (m. rectus inferior).

Zbog cerebrovaskularnog inzulta, diplopija se javlja nakon moždanog udara - hemoragijskog (intracerebralno krvarenje) ili ishemijskog (moždani infarkt). Diplopija vaskularne geneze razvija se u slučajevima granulomatozne upale aorte i njezinih ogranaka - gigantocelularnog arteritisa, kao i intrakranijalne aneurizme.

Dvostruki vid kod dijabetesa ili problema sa štitnjačom, poput autoimunog kroničnog tireoiditisa, smatra se diplopijom kod endokrine oftalmopatije. U prvom slučaju uzrok je nepotpuna paraliza okulomotornog živca - dijabetička oftalmoplegija (oftalmopareza). A kod tireoiditisa primjećuje se hiperplazija tkiva mišićnog lijevka očne orbite s egzoftalmusom.

Diplopija kod cervikalne osteohondroze objašnjava se deformacijom intervertebralnih diskova u vratnoj kralježnici i kompresijom vertebralne arterije sa sužavanjem lumena i pogoršanjem trofizma živčanog tkiva.

Alkoholna diplopija smatra se dijelom alkoholne polineuropatije; kritičan nedostatak tiamina (vitamina B1) u tijelu osoba s kroničnom ovisnošću o alkoholu dovodi do takozvane Wernickeove encefalopatije, u kojoj su zahvaćeni moždano deblo i treći par moždanih živaca.

Diplopija se može razviti nakon operacije oka zbog katarakte, glaukoma, strabizma ili odvajanja mrežnice zbog oštećenja ekstraokularnih mišića.

Zašto djeca mogu imati diplopiju? Prije svega, zbog latentnog strabizma - heteroforije, iako neusklađenost pogleda pri rođenju ili u prvim godinama života možda neće biti popraćena dupliranjem, budući da je središnji živčani sustav djeteta u razvoju sposoban potisnuti sliku koju percipira devijantno oko. U tom slučaju postoji rizik od gubitka vida na ovom oku.

Pročitajte o tome kada i zašto se strabizam i diplopija kombiniraju u publikacijama:

• Istodobni strabizam
• Paralitički strabizam

Diplopija se opaža kod mnogih genetski određenih sindroma kod djece, na primjer, Arnold-Chiarijev sindrom, Duaneov sindrom, Brownov sindrom itd.

Osim toga, pojava diplopije može biti posljedica oštećenja moždanog tkiva (subkortikalnih neurona) virusom ospica (Measles morbillivirus), što dovodi do razvoja subakutnog sklerozirajućeg panencefalitisa.

Pročitajte i – Poremećaj pokreta oka s dvostrukim vidom

Faktori rizika

Faktori rizika uključuju:

• kraniocerebralna trauma s paralizom trohlearnog živca, povećanim cerebralnim tlakom, stvaranjem karotidno-kavernozne fistule;
• modrice i ozljede očiju;
• upala moždanih ovojnica (meningitis);
• kronična arterijska hipertenzija (prijeti razvoju moždanog udara);
• dijabetes melitus;
• povišene razine hormona štitnjače kod tireotoksikoze ili difuzne toksične strume (Gravesova bolest);
• šindre (herpes zoster s lezijama moždanih živčanih ganglija uzrokovanih virusom Varicella zoster);
• intracerebralne i maksilofacijalne neoplazme (uključujući cistične);
• anatomske anomalije facijalne lubanje kod kongenitalnih (sindromskih) dizostoza i očne manifestacije kraniosinostoza.

Patogeneza

Pokreti očiju prenose vizualne podražaje u fovea centralis makule lutee mrežnice i održavaju fiksaciju fovea centralis na pokretnom objektu ili tijekom pokreta glave. Ove pokrete osigurava okulomotorni sustav: okulomotorni živci i jezgre u moždanom deblu, vestibularne strukture i ekstraokularni mišići.

Prilikom razmatranja mehanizma razvoja diplopije, potrebno je uzeti u obzir mogućnost nuklearnih i infranuklearnih poremećaja kretanja oka s oštećenjem bilo kojeg živca koji osigurava funkcije ekstraokularnih mišića:

• okulomotorni živac (III par – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trohlearni živac (IV par – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens nerv (VI par – nervus abducens).

Svi oni prolaze iz moždanog debla ili ponsa u subarahnoidni prostor, zatim se konvergiraju u kavernoznim sinusima ispunjenim venskom krvlju sa strane hipofize. A iz tih sinusa, živci idu jedan pored drugog u gornju orbitalnu fisuru, a odatle svaki od njih prelazi u "svoj" mišić, tvoreći neuromuskularni spoj.

Dakle, lezije koje uzrokuju dvostruki vid mogu biti prisutne duž cijele duljine ovih živaca, uključujući strukture koje ih okružuju, kao i patologije ekstraokularnih mišića i disfunkcija neuromuskularnih spojeva (karakteristično za mijasteniju). [ 6 ]

Ključnu ulogu u patogenezi diplopije imaju i supranuklearni (supranuklearni) poremećaji pokreta oka koji nastaju oštećenjem iznad razine jezgri okulomotornog živca - u moždanoj kori, prednjem dijelu i gornjem kolikulusu srednjeg mozga, u malom mozgu. Uključuju toničku devijaciju pogleda, poremećaje sakade (brzog) i glatkog praćenja (istovremeno kretanje oba oka između faza fiksacije pogleda). Fokusiranje vida kod diplopije je poremećeno; nedostaje konvergencija (konvergencija vidnih osi); nedostaje divergencija (razdvajanje vidnih osi); anomalije fuzije (bifovealna fuzija) - ujedinjenje vidnih podražaja iz odgovarajućih slika mrežnice u jednu vizualnu percepciju.

Patogeneza diplopije detaljnije je opisana u publikaciji – Zašto vidim dvostruko i što trebam učiniti?

Obrasci

Postoje različite vrste diplopije. Kada su vidne osi pomaknute, dvostruki vid nestaje kada se jedno oko zatvori, ali u prisutnosti oftalmoloških problema (patologije leće, rožnice ili mrežnice) opaža se monokularna diplopija - dvostruki vid koji se javlja pri gledanju jednim okom. Ali kada pacijenti s monokularnom diplopijom bilo koje etiologije zatvore zahvaćeno oko, vide jednu sliku.

Dvostruki vid na oba oka – binokularna diplopija – javlja se kada se slike koje primaju oba oka ne podudaraju u potpunosti, pomičući se jedna u odnosu na drugu. Takav pomak može se dogoditi iznenada kao posljedica oštećenja krvnih žila tijekom moždanog udara, a postupno napredovanje patologije tipično je za kompresijsko oštećenje bilo kojeg od kranijalnih okulomotornih živaca. U tom slučaju, slika prestaje udvostručavati se ako osoba zatvori jedno oko.

Ovisno o ravnini pomaka, diplopija može biti vertikalna, horizontalna i nagnuta (kosa i torzijska).

Dvostruki vid u vertikalnoj ravnini – vertikalna diplopija/diplopija pri pogledu prema dolje – posljedica je paralize ili oštećenja trohlearnog (IV) živca, koji inervira gornji kosi mišić oka (m.obliquus superior). Često se opaža kod mijastenije, hipertireoze, tumora lokaliziranog u očnoj duplji, supranuklearnih lezija. A u slučaju ozljede očne duplje, negativni tlak u paranazalnim sinusima može imati kompresivni učinak na donju stijenku orbite, zahvaćajući donji ravni mišić oka, što dovodi do vertikalne diplopije s nemogućnošću podizanja zahvaćenog oka prema gore – odnosno pri pogledu prema dolje. Ali oštećenje kranijalnog živca abducens (VI) uzrokuje diplopiju pri lateralnom pogledu.

Karakteristična značajka horizontalne diplopije, od koje pate mnogi pacijenti s Parkinsonovom bolešću i multiplom sklerozom, jest da se pojavljuje tek nakon duljeg promatranja blisko smještenih predmeta. Podrijetlo ove vrste dvostrukog vida najčešće se povezuje s paralizom šestog živca i oštećenom inervacijom lateralnog rektusnog mišića (m. rectus lateralis), što dovodi do ezotropije (konvergentni strabizam); s divergentnom insuficijencijom u starijoj dobi, idiopatskom nemogućnošću poravnanja očiju pri fokusiranju na bliske predmete (konvergentna insuficijencija) kod djece i odraslih; s lateralnim medularnim sindromom - oštećenjem srednjeg živčanog snopa smještenog u moždanom deblu (odgovornog za koordinaciju pokreta oka) i povezanim oštećenjem lateralnog pogleda - internuklearnom oftalmoplegijom.

Kosa i torzijska diplopija (s kosim dvostrukim vidom) povezana je s parezom gornjeg i donjeg rektusnog mišića i lateralnim medularnim sindromom, primarnim orbitalnim tumorom, neuropatijom okulomotornog (III) živca, Parinaudovim sindromom ili Miller-Fisherovim sindromom. Pacijenti s takvom diplopijom imaju nagib glave na suprotnu stranu.

Prolazna diplopija (intermitentna) javlja se kod pacijenata u stanju katapleksije, kod alkoholne intoksikacije, upotrebe određenih lijekova; kod ozljeda glave, poput potresa mozga. A perzistentna diplopija (binokularna) razvija se s pomakom makule ili fovee centralis, kod pacijenata s izoliranim oštećenjem trećeg kranijalnog živca ili dekompenziranom kongenitalnom paralizom četvrtog živca.

Dvostruki vid povezan s poremećajem fuzije – procesom centralne i periferne senzorne fuzije, odnosno kombiniranjem slika iz svakog oka u jednu – definira se kao senzorna diplopija.

U slučajevima kada se horizontalne osi očiju ne podudaraju, slike lijevog i desnog oka mogu se "zamijeniti", a to je binokularna križna diplopija.

Komplikacije i posljedice

Glavna komplikacija same diplopije je nelagoda koju pacijent doživljava i nemogućnost izvođenja mnogih radnji (na primjer, vožnja automobila, izvođenje radnji koje zahtijevaju preciznost). Naravno, patologije koje uzrokuju diplopiju imaju svoje komplikacije i posljedice.

Diplopija i invaliditet. Teški, neispravni dvostruki vid na oba oka ozbiljno smanjuje radnu sposobnost i može dovesti do invaliditeta.

Dijagnostika diplopije

Za dijagnosticiranje diplopije potrebna je temeljita anamneza pacijenta i klinički pregled. Provodi se pregled oka i testiranje očne pokretljivosti -studija pokreta oka Hessovim screening testom, koji omogućuje objektivnu procjenu unutarnjeg i vanjskog raspona rotacije svakog oka.

U slučaju monokularne diplopije, refraktometrija i test okluzije su obavezni.

Koriste se i druge instrumentalne dijagnostičke metode, posebno oftalmoskopija, refraktometrija, radiografija očnih duplji, magnetska rezonancija (MRI) mozga.

Uzimaju se sljedeći testovi: opća krvna slika, test C-reaktivnog proteina, test razine hormona štitnjače, test raznih autoantitijela itd. Provodi se analiza cerebrospinalne tekućine i bakterijska kultura suzne tekućine te razmaz konjunktive. [ 7 ]

Za pacijente s diplopijom, diferencijalna dijagnoza znači traženje specifičnog uzroka vidnog poremećaja.

Liječenje diplopije

Liječenje diplopije uvijek ovisi o njezinom uzroku. Na primjer, u slučaju prolaznog binokularnog dvostrukog vida povezanog s nedostatkom konvergencije, koristi se korekcija diplopije naočalama; za diplopiju se koriste prizmatične naočale: na leću naočala pričvršćuje se takozvana Fresnelova prizma - tanka prozirna plastična folija s kutnim žljebovima koji stvaraju prizmatični efekt (mijenjaju smjer slike koja ulazi u oko). [ 8 ], [ 9 ]

Koristi se flaster za oko ili naočale s okluzivnom lećom.

Za obnovu oslabljenog ekstraokularnog mišića, Botox (botulinum toksin) može se ubrizgati u jači očni mišić. [ 10 ]

Ortoptičke vježbe prema Kaščenku propisane su za diplopiju, koja pomaže u vraćanju fuzijskog refleksa očiju; detaljno su opisane u publikaciji - Strabizam - Liječenje

Odgovarajuće kapi za oči za diplopiju koriste se za suhe oči. A kapi koje sadrže metiletilpiridinol hidroklorid Oftalek ili Emoxipin za diplopiju mogu se propisati u slučaju posttraumatskog intraokularnog krvarenja ili akutnog cerebrovaskularnog inzulta kod moždanog udara.

Kirurško liječenje koristi se za uklanjanje katarakte, kod uznapredovalog keratokonusa, oštećenja mrežnice, makularne fibroze; operacija diplopije izvodi se za uklanjanje tumora očne orbite ili mozga, u slučaju prijeloma očne duplje i u slučaju problema sa štitnjačom. [ 11 ]

Više informacija u materijalu - Liječenje dvostrukog vida

Prevencija

S obzirom na širok raspon uzroka i faktora rizika, teško je spriječiti diplopiju, a u mnogim slučajevima njezina prevencija je jednostavno nemoguća. Ali pravovremeno liječenje bolesti koje dovode do ovog problema s vidom može dati dobre rezultate.

Prognoza

Prognoza za diplopiju je individualna i u potpunosti ovisi o osnovnom stanju koje je uzrokuje.