Puknuta aneurizma aorte

Čak i uz redovito praćenje dinamike razvoja aneurizme aorte, nemoguće je unaprijed predvidjeti tijek patološkog procesa. Nažalost, komplikacije se javljaju dosta često, a problem se u potpunosti može riješiti samo kirurškim zahvatom. Najteža i najnepovoljnija posljedica može biti ruptura aneurizme aorte. Ako se promijenjeni segment arterije povećava brzinom od 5 mm godišnje, a promjer žile prelazi 45 mm, rizik od razvoja ove komplikacije dramatično se povećava, što služi kao indikacija za kiruršku intervenciju.

Epidemiologija

Ruktura aneurizme aorte javlja se kod otprilike jednog od deset tisuća hospitaliziranih pacijenata (prema drugim podacima - ruptura aneurizme događa se u 6 slučajeva na 100 tisuća ljudi godišnje). Ali treba uzeti u obzir činjenicu da više pacijenata umire prije hospitalizacije.

Prognoza je nepovoljnija u starijih osoba i žena, zbog čestih atipičnih manifestacija i kasne dijagnoze.

Najčešći čimbenik rizika za rupturu aneurizme je arterijska hipertenzija, koja se dijagnosticira u 70% bolesnika. Prosječna dob primljenih s rupturom aneurizme je 62-64 godine, od čega su muškarci oko 65%.

Približno dva slučaja raslojavanja nalaze se na 800 obdukcija (obdukcija), deset slučajeva na 1000 ljudi s iznenadnom smrću i do 4% smrti od kardiovaskularnih abnormalnosti.

U nedostatku medicinske skrbi, rana stopa smrtnosti za pacijente sa stratifikacijom procjenjuje se na 1% po satu - to jest, jedan pacijent u stotinu umire svakog sata - u prva 24 sata, do 75% umire unutar 14 dana, a više od 90% umire tijekom nekoliko mjeseci.

Puknuće aneurizme aorte češće se događa između 60. i 70. godine života, u muškoj populaciji češće nego u žena. [1]

Uzroci puknute aneurizme aorte.

Najčešći uzročni čimbenik rupture aneurizme aorte je visoki krvni tlak, koji se opaža u 75-85% bolesnika s ovom patologijom. Kongenitalne bolesti koje mogu dovesti do rupture su Marfanov, Ehlers-Danlosov, Turnerov sindrom, kao i kongenitalna bikuspidalna aortna valvula, koarktacija aorte, gigantocelularni aortitis, rekurentni polihondritis.

Zabilježeni su slučajevi rupture aneurizme u trudnica, osobito u bolesnika mlađih od 40 godina, uglavnom u trećem tromjesečju trudnoće. Poput akutnog infarkta miokarda i sindroma iznenadne smrti, ruptura aorte prati sezonski i cirkadijalni ritam, s najvećim brojem slučajeva zimi iu jutarnjim satima (4-5 ujutro). Ovaj odnos se objašnjava fiziološkim promjenama indeksa krvnog tlaka. [2]

Puknuće aneurizme aorte komplicira takve kongenitalne abnormalnosti:

• Koarktacija aortne žile;
• Marfanova bolestitd.

Može djelovati kao komplikacija stečenih patologija:

• aortitis;
• ateroskleroza aorte, hipertenzija;
• zatvorena kontuzija prsnog koša;
• toksemija u trudnoći itd.

Postoje opisi arterijske disekcije s daljnjim pucanjem arterije nakon medicinskih manipulacija, posebice nakon kanilacije glavne žile ili njezinih ogranaka, umetanja uređaja za kontrapulzaciju. Jatrogena disekcija s rupturom je karakterističnija za starije pacijente i češće se otkriva u pozadini izraženih aterosklerotskih promjena.

U većini slučajeva, ruptura je posljedica disekcije aorte, koja je pak uzrokovana degeneracijom medija. Aneurizme nastaju kao posljedica degenerativnih procesa povezanih s aterosklerozom ili kao reakcija na strukturne poremećaje arterijske stijenke s promjenama razine tkivnih metaloproteinaza.

Faktori rizika

Glavni čimbenici rizika:

• Genetika (ako su bliski muški rođaci imali aneurizme sa ili bez rupture);
• kardiovaskularne patologije (arterijska hipertenzija, ishemijska bolest srca, srčane mane, infarkt miokarda, arterijske stenoze);
• kršenje razine lipoproteina u krvi, progresivna ateroskleroza.

Ostali čimbenici rizika uključuju:

• povijest poremećaja aorte ili aortalnog zaliska;
• nepovoljna nasljedna povijest u smislu bilo kakvih patologija aorte;
• podvrgnuti koronarnim kirurškim intervencijama;
• pušenje, uporaba droga (osobito amfetamina, kokaina);
• kontuzije prsa;
• prometne nesreće.

Prema patološkoanatomskim podacima, ruptura aorte bila je prisutna u 20% slučajeva kod osoba koje su umrle od posljedica prometnih nesreća. [3]

Patogeneza

Kada se unutarnji sloj arterije pokida, nastaje disekcija aneurizme. Krv, potisnuta pritiskom, prodire kroz ovu rupturu i odlijepi srednju ovojnicu aorte. Krvarenje može biti usmjereno duž toka žile: u ovoj situaciji hematom začepljuje jednu od grana - od luka aorte do intestinalnih arterijskih žila. Retrogradno odvajanje negativno utječe na čvrstoću režnjeva aortnog zaliska i na njegovo nedovoljno funkcioniranje. Stvaranje lažnog kanala događa se u vanjskom dijelu srednje aortne ovojnice. Vanjski zid je samo ¼ originalne debljine zida aorte. Ovaj razvoj je najčešći mehanizam rupture žile u bolesnika s disecirajućom aneurizmom.

Ruptura u području luka aorte prenosi se uglavnom u medijastinalnu šupljinu, ruptura descendentne aorte - u lijevu pleuralnu šupljinu, a ruptura abdominalne aorte - u retroperitonealno područje.

Budući da se parijetalni perikard povezuje s uzlaznom aortom, proksimalno od izlaza brahijalnog trupa, ruptura bilo kojeg od uzlaznih segmenata može izazvati tamponadu perikarda.

Otprilike 70% slučajeva rupture događa se u uzlaznoj aorti, 10% slučajeva uključuje luk, a 20% slučajeva uključuje silaznu aortu. Trbušna aorta je najrjeđe puknuta.

Disecirajuća aneurizma nastaje uglavnom nakon rupture ili rastezanja unutarnjeg sloja aorte, na pozadini intramuralnog krvarenja. Puknuće unutarnjeg sloja češće je uzrokovano povećanim pritiskom i/ili rastezanjem žile. Pod utjecajem stalnog pulsiranja protoka krvi, vaskularni slojevi se razdvajaju.

Uzlazna aorta može puknuti na različitim mjestima:

• u 60% slučajeva dolazi do rupture konveksne površine;
• u 30% slučajeva - ruptura distalnog segmenta s lijeve subklavijske arterije;
• 10% slučajeva, ruptura luka aorte.

Manje od 10% pacijenata ima spontane rupture.

U patologiji se klasificiraju sljedeće varijante tijeka patologije:

1. Do rupture aorte dolazi bez disekcije.
2. Unutarnji slojevi aorte su pokidani, slojevi su razdvojeni protokom krvi, a zatim krvarenje unutar stijenke izbija u tkiva koja okružuju aortu.
3. Hematom prsne u lumen aorte i nastaje kronična disecirajuća aneurizma.
4. Formira se hematom unutar stijenke s rizikom od rupture.

Složenost poremećaja leži u činjenici da sama aneurizma aorte može postojati dugi niz godina bez izražene simptomatologije. Istodobno, rizici od razvoja komplikacija prisutni su gotovo svake minute. Puknuće aneurizme uzrokuje jako krvarenje, koje uglavnom završava smrću. Čak iu zemljama s najvećim medicinskim mogućnostima, prehospitalna smrtnost je do 40%, au postoperativnoj fazi - do 60%.

Simptomi puknute aneurizme aorte.

Klinička slika rupture aneurizme aorte obično uključuje sljedeće znakove:

• iznenadna oštra bol u prsima ili abdomenu (ovisno o tome koji je dio aorte oštećen);
• oštar pad očitanja krvnog tlaka;
• jake palpitacije srca;
• iznenadna pojava nedostatka zraka;
• lividnost kože;
• motorički i govorni stupor;
• Pojačano znojenje (hladan, ljepljiv znoj);
• mučnina, povraćanje;
• jaka vrtoglavica;
• zamagljenje i gubitak svijesti.

Ruptura disecirajuće aneurizme aorte je završni stadij postupnog razdvajanja krvne žile na slojeve, s rupturom posljednjeg, vanjskog sloja protokom krvi. Stručnjaci primjećuju da se neizbježni pristup rupture u mnogim slučajevima može otkriti mnogo prije razvoja komplikacija. Dakle, neki se pacijenti žale na sve veću upornu bol (u prsima, trbuhu, leđima - ovisno o lokalizaciji odvajanja), povećanje krvnog tlaka, lažne napade angine koji nisu podložni korekciji lijekova. Ako se ovi problemi na vrijeme obrate nadležnom kardiologu, moguće je spasiti ne samo zdravlje, već i život pacijenta s aneurizmom.

Puknuta aneurizma trbušne aorte, rupturirana aneurizma trbušne aorte identični su koncepti koji ukazuju na kršenje integriteta velikog dijela žile silazne aorte ispod područja njezina sjecišta s dijafragmom. Ako postoji opasnost od komplikacija, pacijent osjeća tupu, ali sve veću bol u trbuhu ili ispod rebara. Često se osjeća lupajuća ili pulsirajuća bol. U trenutku rupture bilježe se svi znakovi ozbiljnog unutarnjeg krvarenja. Istovremeno, čak i nekoliko sekundi kašnjenja značajno smanjuju šanse za život pacijenta.

Ruptura aneurizme torakalne aorte slijedi isti princip:

• oštra, "kidajuća" bol u prsima;
• simptomatologija hemoragičnog šoka (iznenadna slabost, vrtoglavica, mučnina, suha usta, zatamnjene oči, zamagljenost i gubitak svijesti).

Oštra bol može ići u leđa, ramena i trbuh. U mnogim slučajevima patologija teče kao akutni infarkt, mezenterična tromboza, plućna embolija, što zahtijeva pažljivo, au isto vrijeme i brzo diferenciranje.

Puknuće aneurizme uzlazne torakalne aorte također se očituje znakovima unutarnjeg krvarenja:

• nagla (kolabirana) slabost;
• nesvjestica (kolaps);
• blijeda, plava koža;
• pad očitanja krvnog tlaka (doslovno "pred vašim očima");
• povećan broj otkucaja srca.

Intenzitet znakova rupture se povećava gotovo odmah: smrtonosni gubitak krvi nije uvijek nadoknađen na vrijeme ili se krvarenje može zaustaviti. Stoga problem često završava kobnim ishodom.

Puknuće aneurizme luka aorte prati masivno ispuštanje krvi u pleuralnu ili perikardijalnu šupljinu. Javlja se jaka bol iza prsne kosti, koja se širi u vrat, ramena, ruke, leđa, lopatice. Moguće krvavo povraćanje, iskašljavanje krvi. Pacijent gubi svijest i brzo umire ako mu se ne pruži nikakva pomoć.

Komplikacije i posljedice

Puknuće aneurizme aorte povezano je s visokom stopom smrtnosti i jednako visokom učestalošću nuspojava i komplikacija, čak i uz pravovremenu kiruršku intervenciju. Stopa smrtnosti, prema različitim podacima, doseže 60-80%.

Dodatnu opasnost predstavljaju takve komplikacije koje predstavljaju izravnu prijetnju životu pacijenta - to su kardiovaskularne i respiratorne komplikacije, ishemija probavnog trakta i donjih ekstremiteta, tromboembolija, kompartment sindrom. Ovi poremećaji su tipični za bolničko i postoperativno razdoblje.

Unatoč činjenici da se kvaliteta terapijskih mjera u hitnim i kritičnim stanjima redovito poboljšava i usavršava, rezultati liječenja akutne rupture aneurizme i dalje su na nezadovoljavajućoj razini. Ovo posebno vrijedi za regije koje nemaju specijalizirane vaskularne centre i specijalizirane bolnice s odgovarajućom opremom i kvalificiranim kirurškim i anesteziološkim osobljem.

Najčešće postoperativne komplikacije su ishemijski kolitis i vaskularna embolija. Najopasnije bolesti koje ugrožavaju život su akutno zatajenje bubrega, upala pluća i infekcija rane.

Dijagnostika puknute aneurizme aorte.

Dijagnostička manipulacija se izvodi odmah u ustanovi s kirurškim mogućnostima. Razlikujte od drugih mogućih uzroka unutarnje boli i velikog gubitka krvi. Potrebni su sljedeći nalazi:

• Laboratorijske pretrage:
  • Određivanje krvne grupe, Rh faktora;
  • procjena razine trombocita;
  • procjena funkcije agregacije trombocita;
  • proučavanje plazma hemostaze;
  • proučavanje fibrinolize.
• Instrumentalna dijagnostika predstavljena je slikovnim studijama (angiokompjutorizirana tomografija, transezofagealna ehokardiografija, radiografija prsnog koša, magnetska rezonancija).

Diferencijalna dijagnoza

Može se posumnjati na ograničenu rupturu aneurizme aorte ako se dijagnostikom utvrdi patološka dilatacija arterije s očuvanom stijenkom, a pacijent primijeti pojavu oštre boli. U ovoj situaciji postoji visok rizik od daljnjeg pucanja, što je obično naznačeno ponavljanjem ili postojanošću sindroma boli, nakupljanjem tekućine u trbušnoj ili pleuralnoj šupljini.

Tijekom vizualizacije, rupturu aneurizme aorte često je teško razlikovati od ograničene rupture. Razlikuje se od povrede integriteta slobodne stijenke, u kojoj su svi slojevi stijenke uništeni i nastaje masivni hematom: ograničena ruptura sa ili bez stvaranja lažne aneurizme karakterizirana je stvaranjem perivaskularnog hematoma, koji " skriva" iza periaortalnih struktura - posebno pleure, perikarda, medijastinuma, retroperitonealnog prostora ili obližnjih organa. Bolesnici s ograničenom rupturom aorte karakterizirani su stabilnom hemodinamikom.

Liječenje puknute aneurizme aorte.

Puknuće aneurizme aorte je apsolutna indikacija za hitnu operaciju. Ako postoji sumnja na rupturu, potrebno je odmah nazvati tim hitne pomoći: svako odgađanje koštat će život pacijenta.

Prije dolaska hitne pomoći potrebno je poduzeti sljedeće korake:

• pacijenta treba postaviti u vodoravni položaj s podignutim naslonom za glavu;
• potreban nam je potpuni odmor, bez ikakvog kretanja;
• Prije dolaska hitne pomoći potrebno je stalno razgovarati s pacijentom, ako je moguće umiriti ga, sprječavajući pojavu napadaja panike i šoka;
• Žrtvi se ni u kojem slučaju ne smije nuditi hrana ili piće;
• Kako bi se smanjila bol, dopušteno je dati pacijentu tabletu nitroglicerina.

Prva medicinska pomoć provodi se u pozadini hospitalizacije od strane tima za reanimaciju srca u kirurškom odjelu i uključuje:

• Kontrola boli (primjena nenarkotičkih i narkotičkih analgetika (Promedol, Morfin, Omnopon);
• kontrola šoka (kardiopulmonalna reanimacija);
• normaliziranje krvnog tlaka.

Lijekovi

Hitna pomoć za rupturu aneurizme uključuje hitnu dostavu pacijenta u specijaliziranu kiruršku ustanovu radi hitne operacije. Istodobno osigurati energično davanje kristaloidnih otopina (cca 3 ml na 1 ml gubitka krvi) ili koloidnih otopina (cca 1 ml na 1 ml gubitka krvi), ali samo dok ne bude moguće davati pripravak crvene krvi. Stanice. Odredite krvnu grupu, transfundiranu eritrocitnu masu, krv univerzalnog darivatelja ili pripravak odgovarajuće skupine. Promatrajte hematokrit, ne dopuštajući da padne ispod 30%. Osim mase crvenih krvnih zrnaca transfuzijom svježe smrznute plazme, koncentrata trombocita i krioprecipitata. Trombokoncentrat se koristi kada je broj trombocita manji od 50 tisuća / μL, a krioprecipitat u količini od 1 jedinice / 10 kg m . t. pri koncentraciji fibrinogena manjoj od 1,5 g/L. Transfuzirajte 1 jedinicu svježe smrznute plazme i 1 jedinicu trombokoncentrata za svaku jedinicu transfundirane mase eritrocita.

Kontrolirati tjelesnu temperaturu, korigirati acidozu i hipokalcemiju. Moguća je primjena traneksaminske kiseline (intravenozno, u udarnoj dozi od 1 g tijekom 10 minuta, dalje prema indikacijama), transfuzija krvnih sastojaka, primjena rekombinantno aktiviranog faktora VII.

Kirurško liječenje

Posebnost kirurških intervencija za rupturu aneurizme aorte je da se provode što je hitnije moguće, jer svaka minuta odgode značajno povećava vjerojatnost smrtonosnog ishoda. Priprema pacijenta za operaciju praktički je odsutna i ne bi trebala odgoditi početak manipulacije bez obzira na uvjete. Važno je osigurati venski pristup (bilo koji - periferni, centralno-venski) i započeti infuzijsku i transfuzijsku terapiju. Ako je početni sistolički tlak manji od 70 mm Hg, tada se prije indukcijske anestezije provodi infuzija norepinefrina do sistoličkog tlaka od 80-90 mm Hg. Antibiotsku profilaksu predstavljaju cefalosporini 2-3 generacije.

Pritom se prati krvni tlak, broj otkucaja srca, saturacija kisikom, elektrokardiogram, diureza, razina hemoglobina, INR, APTV, fibrinogen i broj trombocita.

Mogu se izvesti sljedeće operacije:

• Operacija ekscizije aortnog zaliska s protezom aortnog zaliska i uzlazne aorte s jednim kombiniranim implantatom.
• Suprakoronarna aortna proteza.

Operacija za rupturu aneurizme aorte je dugotrajna, radno intenzivna i izvodi se u pozadini velikog gubitka krvi. Izvodi se u uvjetima umjetne cirkulacije. S posebnom pažnjom tijekom intervencije osigurati zaštitu srčanog mišića, primjenom fizioloških kardioplegika i alternativnih otopina. Pacijent je hipotermičan, što u pozadini velikog gubitka krvi i dugotrajne umjetne cirkulacije dovodi do velikog broja postoperativnih komplikacija, uključujući razvoj DIC-a.

U protetici s reimplantacijom žila vrata i glave potpuno se zaustavlja cirkulacija krvi i vrši se retrogradna perfuzija mozga preko unutarnjih jugularnih vena. U tom slučaju, mozak je zaštićen dubokom hipotermijom do 12-14°C i davanjem lijekova kao što su Seduxen, Propofol (smanjuju potrošnju kisika u mozgu). Dugotrajna i retrogradna perfuzija, inhibicija cirkulacije krvi ne mogu povoljno utjecati na funkcionalnost središnjeg živčanog sustava, pa je postotak postoperativnih komplikacija prilično visok.

Kod zahvata rupture descendentne torakalne aorte radi se proteza s reimplantacijom interkostalnih žila u implantat. Jedna od posebnosti operacije je zaobilaženje područja ugradnje proteze s potpunim prekidom krvotoka i retrogradnom cerebralnom perfuzijom. Radi se intubacija jednog plućnog krila i zaštita mozga.

Prevencija

Puknuće aneurizme može se izbjeći ako se problem otkrije i liječi na vrijeme, ne čekajući da se razvije komplikacija. Aneurizme se mogu izliječiti samo kirurškim putem: konzervativna terapija je simptomatska i može samo malo poboljšati kvalitetu života bolesnika bez uklanjanja patologije. Kirurški zahvat se može izvesti na klasičan način - kao kavitetski zahvat ili endoprotezom.

Stručno kirurško liječenje bolesnika s aneurizmom aorte u većini je slučajeva sigurno, osobito za mlade bolesnike. Tijekom kirurške intervencije, aortna žila se steže ispod i iznad patološki promijenjenog područja, zamjenjujući područje aneurizme poliesterskim dijelom.

Rizici od perioperativnih komplikacija (srčane i respiratorne komplikacije, postoperativne hernije, paralize udova i smrt) veći su u starijih bolesnika. Endovaskularni tretman implantabilnim stentom smatra se sigurnijim postupkom za takve pacijente.

Ostale obvezne preventivne mjere za sprječavanje rupture aneurizme uključuju:

• prestanak pušenja;
• redovito praćenje očitanja krvnog tlaka;
• redoviti pregledi;
• kontrola tjelesne težine, razine kolesterola u krvi;
• Pridržavanje zdrave prehrane s niskim kolesterolom.

Aneurizma otkrivena i operirana u ranoj fazi razvoja najbolji je način da se spriječi ruptura aorte.

Prognoza

Puknuće aorte teška je komplikacija ionako podmukle i nepredvidive bolesti - aneurizme. Aorta je glavna krvna žila koja krvlju opskrbljuje sve organe i sustave. Ova glavna arterija dolazi iz srca i prolazi u srednjem dijelu prsnog koša i trbušne šupljine, propuštajući kroz sebe veliku količinu krvi pod visokim pritiskom. Svako narušavanje cjelovitosti (puknuće) ove žile može izazvati po život opasno krvarenje. Sama aneurizma često je praktički nesvjesna sebe i otkriva se slučajno tijekom rutinskih preventivnih pregleda.

Rizici od rupture osobito su visoki kod velikih aneurizmi koje se brzo povećavaju: u takvim situacijama treba ozbiljno razmotriti operaciju, čak i hitnu. Hitna operacija rupture aorte nosi mnogo veći rizik od smrtnosti. Štoviše, većina pacijenata s rupturom aneurizme umire prije dolaska liječnika.

Uzrok smrti u rupturi aneurizme aorte

Kod puknuća aneurizme pomoć se mora pružiti ne samo brzo, već hitno, a to je isključivo kirurška intervencija. Bez neposredne operacije dolazi do velikog gubitka krvi i, kao posljedica toga, smrti. Većina pacijenata umire prije nego što dođu do medicinske ustanove. Međutim, šanse za preživljavanje nakon kirurškog liječenja također nisu stopostotne.

Masivni gubitak krvi popraćen je naglim smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi, naknadnim razvojem hipoksičnog i hipoksemijskog stanja, hipotenzije, oštrog nedostatka opskrbe unutarnjih organa krvlju i rastuće metaboličke acidoze. Također se može pojaviti DIC.

Već pri brzini gubitka krvi od 150 ml u minuti, smrtni ishod nastupa unutar 15-20 minuta. Ruptura aneurizme aorte popraćena je nedostatkom opskrbe organa krvlju za njihov normalan rad, razvojem hemoragičnog šoka, gubitkom svijesti, srčanim zastojem.