ARS sindrom

Sindrom mišića aduktora kuka ili ARS sindrom (Adductor Rectus Symphysis) je patologija praćena razvojem upalnog procesa kao reakcije na redovito preopterećenje muskulature i tetivnog aparata. Takva se bolest često dijagnosticira kod profesionalnih sportaša i plesača ili se javlja kod pacijenata koji boluju odartroza kuka. Rjeđe se ARS sindrom pojavljuje kao temeljna patologija. Liječenje uključuje primjenu fizikalne terapije. Ishod bolesti je povoljan.

Epidemiologija

Pravi ARS sindrom je patološko stanje koje zahvaća tetivno-mišićni kompleks dugog i kratkog mišića aduktora bedra, tankog bedrenog mišića, distalnog dijela mišića rektusa abdominisa i prednjeg dijela velikog mišića aduktora u područjima vezanja za čelo ili sjednu kost. Problem se javlja kao posljedica prenaprezanja mišićno-koštanog mehanizma zbog neusklađenosti između fizičkog opterećenja koje osoba izvodi i kompenzacijskih sposobnosti tijela.

Patološki ARS sindrom prvi je proučavao i opisao bugarski dr. M. Bankov 1950-ih. U to se vrijeme patologija smatrala jednim od simptoma kronične nestabilnosti prednjeg dna zdjelice. Dugotrajna monotipska opterećenja praćena asimetričnim kontrakcijama aduktora femoralnih mišića, kosih i rektusnih trbušnih mišića izazivaju mikrotraume ligamentarnog sustava prsnog zgloba. Kao rezultat toga, razvija se upalni i degenerativni proces.

U većini slučajeva, ARS sindrom se formira tijekom vrhunca sezone sportskih natjecanja i demonstracija, u pozadini intenzivne tjelesne aktivnosti. Pretežno su pogođeni profesionalni sportaši (nogometaši, hokejaši, gimnastičari), kao i baleri i plesači. Najčešća dob oboljelih je 20-24 godine. ARS sindrom kod starijih osoba praktički se ne opaža. Muškarci i žene obolijevaju približno jednakom učestalošću.

Vodeća klinička simptomatologija je bol u predjelu prepona, s lokalizacijom u području pripoja rektusa abdominisa i mišića aduktora natkoljenice na kosti zdjelice. Bol se javlja tijekom tjelesne aktivnosti, s pojačavanjem protiv ubrzanja, oštrih iskoraka kukom, udarca nogom (loptom).

U više od 60% slučajeva problem se nalazi kod profesionalnih nogometaša.

Uzroci ARS sindrom

Primarni uzrok ARS sindroma je neusklađenost između fizičkog opterećenja koje doživljava mišićno-koštani sustav i njegovih adaptivnih sposobnosti. Situacija je "potaknuta" nestabilnim stanjem mekih i gustotkivnih struktura zdjelice i donjih ekstremiteta.

ARS sindrom se razvija u pozadini istih asimetričnih preopterećenja mišićno-ligamentnog mehanizma bedra, donjeg trbuha, područja prepona. Primjerice, kod nogometaša problem često uzrokuje intenzivno kretanje noge pri udarcu lopte. Posebnu nepovoljnu ulogu ima nepravilan režim treninga, nepismen odabir i izvođenje vježbi, preuranjeni povratak na trening nakon traumatskih ozljeda mišića i ligamenata.

Nedostatak potrebnog i dostatnog perioda oporavka nakon napora dovodi do oštećenja i daljnjeg razaranja tkiva. Površina zglobne muskulature prekrivena je mrežom mikropukotina. Nakon nekog vremena u oštećenim područjima počinje odgovorna upalna reakcija, koja je popraćena boli. Proces formiranja ARS-sindroma pogoršan je patološkim degenerativnim i distrofičnim promjenama.

Među najčešćim čimbenicima rizika su sve češće bolesti struktura zdjeličnog prstena. [1]

Faktori rizika

Najviše stope ARS sindroma karakterizira bavljenje sportom. Tipično obilježje takvih sportskih igara je često i pravilno skakanje, sprint, nagli iskoraci i pokreti udovima.

Rizici od nastanka ARS sindroma značajno su povećani:

• u profesionalnom sportu u usporedbi s amaterskim sportom;
• s povećanim sportskim naporom;
• tijekom natjecanja ili demonstracija, u usporedbi s normalnim treningom i vježbanjem;
• tijekom utakmica i nastupa u zatvorenom prostoru ili na nestandardnim površinama.

U nekim slučajevima čimbenici koji izazivaju ARS sindrom mogu biti:

• oslabljeni zdjelični i femoralni ligamenti;
• smanjena fleksibilnost (osobito igra ulogu u gimnastici, umjetničkom klizanju, baletu);
• Stanje kumulativnog umora mišićno-koštanog sustava;
• Smanjena fizička sposobnost mišićno-ligamentarnog mehanizma zbog nepravilno raspoređene ili odsutne fizičke aktivnosti prije natjecanja ili nastupa;
• Smanjenje broja treninga i nastave izvan sezone.

Dodatni čimbenici rizika mogu se nazvati poremećaji prehrane, nepravilan rad i odmor, psihosocijalni trenuci (kronični stres, neudobni životni uvjeti itd.).

Patogeneza

Pojam ARS sindrom odnosi se na razvoj sekundarnog upalnog procesa koji zahvaća meke zglobne strukture, uključujući mišiće i tetive. Upala se javlja kao reakcija na produljenu (redovitu) traumatizaciju, uključujući mikropukotine i mikropukotine. Oštećenje nastaje kada se mišićno-koštani mehanizmi prestanu nositi s intenzivnim preopterećenjem, zbog njihove neusklađenosti s kompenzacijskim sposobnostima tijela. Kao posljedica toga, razvijaju se degenerativne i distrofične promjene.

Kod ARS sindroma uglavnom su pogođeni:

• područja vezanja tetiva i mišića na zglob kuka;
• ligamenata rektusa abdominisa;
• ligamentni aparat zgloba prsnog koša.

Patološki aktivnu ulogu u nastanku poremećaja - ARS sindroma - igra redovito i intenzivno (često se događa) preopterećenje zgloba kuka, nakon čega bedro i rektus abdominis mišići nemaju vremena za oporavak. Kao rezultat toga, mišić adductor je traumatiziran, vlakna se postupno uništavaju, a na njihovoj površini nastaju mikropukotine. Tijekom vremena, oštećena područja su zahvaćena upalnim procesom, koji je popraćen boli. Razvija se degeneracija i distrofija tkiva. Dodatni štetni čimbenik može postati patološka promjena u zdjeličnom prstenu.

Simptomi ARS sindrom

ARS-sindrom je predstavljen, prije svega, takvim simptomom kao što je bol: lokaliziran je u stražnjici, zrači na stražnju površinu bedra. Povećana bol se primjećuje kod napetosti mišića, kod dugotrajnog sjedenja. Osim toga, pojavljuje se osjećaj boli prilikom sondiranja išijatičnog tuberkula, tijekom masivne fleksije kuka ili ekstenzije potkoljenice, tijekom intenzivne fleksije koljena na pozadini obrnutog otpora.

Bol u ARS sindromu obično je oštra i počinje mučiti pacijenta tijekom (i neposredno nakon) tjelesne aktivnosti povezane s intenzivnim pokretima (ljuljačke, iskoraci itd.) Zgloba kuka. Na primjer, takav se fenomen često primjećuje tijekom snažnog plesa, trčanja s naglim okretima, skakanja, udaranja. Bol je češće lokalizirana:

• u donjem dijelu trbuha (duž tijeka mišića rektusa abdominisa);
• u ingvinalnom području (s zračenjem prema dolje duž unutarnje površine bedara);
• u području prsnog zgloba (neugoda pri povlačenju).

Bolovi obično prestaju smetati u mirovanju, ali s početkom napora nastavljaju s još većim intenzitetom.

Komplikacije i posljedice

Ako ARS sindrom perzistira bez odgovarajućeg liječenja, dolazi do razvoja izraženog degenerativnog procesa u tkivu tetive. Kao rezultat toga, rizik od velikih ozljeda zglobnih struktura - posebno višestrukih poderotina i ruptura - značajno je povećan.

Klinička slika ARS sindroma se s vremenom pogoršava i širi. Bolovi postaju redoviti, njihov intenzitet se povećava. U većini slučajeva pacijent je prisiljen odbiti tjelesnu aktivnost i sudjelovanje u nastupima ili natjecanjima. Sportske i plesne karijere takvih ljudi završavaju prerano.

Štetni učinci i komplikacije često su izazvani ne samo nedostatkom liječenja ARS sindroma, već i kontinuiranom intenzivnom medikamentoznom terapijom. Na primjer, česte blokade s kortikosteroidnim lijekovima mogu pogoršati razvoj degeneracije u patološki promijenjenim tkivima, a produljena primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova negativno utječe na gastrointestinalni trakt.

Dijagnostika ARS sindrom

U procesu ispitivanja pacijenta s ARS-sindromom, primjećuje se pojačana bol pri sondiranju područja bedara, bliže pubisu. Osim toga, u dijagnostičke svrhe provode se fiziološki stres testovi: pacijent bi trebao napraviti nekoliko jednostavnih pokreta na zahtjev liječnika.

Klinički testovi imaju za cilj otkrivanje abnormalnosti u zglobovima kuka i sakralnoj kralježnici. Posebna pažnja posvećena je stanju muskulature koja je uključena u nastanak ARS sindroma.

Naručuju se laboratorijske pretrage za utvrđivanje upalnog procesa i mogućih patologija koje izravno prate ARS sindrom:

• opći test krvi s određivanjem brzine sedimentacije eritrocita;
• procjena odkreatin kinaza razine (razine su povišene u pozadini izrazitog trajnog razgradnje mišića);
• određivanjereumatoidni faktor ili antitijela na ciklički citrulinirani peptid;
• otkrivanje autoantitijela.

Za postavljanje dijagnoze ARS sindroma nužno je propisana instrumentalna dijagnostika:

• radiografija kuka (prednja i stražnja projekcija);
• ultrazvuk simfize s pričvrsnim mjestima mišića.

MRI je propisan ako pacijent ima simptomatologiju upalnog procesa koji se razvija u području umetanja mišića. Magnetska rezonancija vizualizira prisutnost degenerativnih promjena u zglobu kuka i sakroilijakalne kralježnice.

MRI je neizostavan postupak za pregled mišića, ligamentarnog i tetivnog aparata. Metoda je također relevantna kada je potrebno razlikovati ARS sindrom od teške patologije mekog tkiva (ruptura velikog ligamenta ili tetive, oštećenje važnih struktura u zglobu kuka).

Diferencijalna dijagnoza

Adekvatno provedene dijagnostičke mjere omogućuju ne samo određivanje razvoja ARS-sindroma u bolesnika, već i razlikovanje od drugih patologija sa sličnim simptomima:

• frakture zdjeličnih kostiju;
• osteoartritis;
• miozitis adductor mišića bedra;
• Reumatoidni artritis;
• ingvinalna kila;
• tumorski procesi;
• upala prostate.

Diferencijacija ARS sindroma provodi se u fazama, nakon što su provedena sva standardna istraživanja (uključujući instrumentalne studije).

Vrlo često se otkriva bol lokalizirana u području prepona uz proširenje ingvinalnog prstena, slabost stražnjeg zida ingvinalnog kanala. Ova situacija može se pojaviti u mnogim patološkim stanjima:

• ARS sindrom i sindrom ingvinalnog prstena;
• unutarnja kila;
• pubični astenitis, Gilmoreova prepona.

Diferencijacija ovih bolesti relativno je novija pojava. Stručnjaci su otkrili da određeni postotak sportaša (prema različitim podacima - od 1 do 11%) koji se bave sportom praćenim opterećenjem zdjelice često imaju redovite bolove u preponama. Tako se ARS sindrom kod nogometaša javlja u oko 3-5% slučajeva. Istodobno, tijekom pregleda otkriva se slika koja zahtijeva diferencijaciju: proširenje vanjskog ingvinalnog prstena, prolabracija stražnjeg zida ingvinalnog kanala. Zadatak liječnika trebao bi biti utvrditi uzroke ingvinalne boli:

• oštećenje tetive;
• ARS sindrom pravi;
• ozljede zglobne usne zgloba kuka, zglobne hrskavice acetabuluma i glave bedrene kosti te prisutnost slobodnih koštanih i hrskavičnih tijela;
• stres fraktura proksimalnog bedrene kosti ili zdjelice, tumorski procesi kostiju, hondritis i osteokondroza kralješaka i ozljede diska;
• simfizitis grudi, kile;
• posttraumatska neuropatija;
• upala prostate, epididimitis, varikokela, uretritis;
• patologije vezivnog tkiva (ankilozantni spondilitis, reumatoidni artritis, itd.);
• Osteoartritis, artritis, dorzopatije (tipičnije za nesportaše).

Liječenje ARS sindrom

Terapija lijekovima za ARS sindrom sastoji se od lokalne injekcije kortikosteroidnih lijekova i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Uključite različite fizioterapeutske postupke - posebno elektroforezu s anesteticima, lasersku terapiju, Bernardove struje. Uspješnost takvog liječenja procjenjuje se na oko 20%.

Nažalost, dugotrajna primjena kortikosteroida i nesteroidnih protuupalnih lijekova u ARS sindromu često dovodi do postupnih degenerativnih promjena tetiva, patologija probavnog trakta. U međuvremenu, kirurško liječenje propisano je uglavnom kod značajnih oštećenja ili poremećaja integriteta tetiva mišića adductora. Kirurški zahvat u ovoj situaciji nije „zlatni standard“, jer i nakon operacije ostaju ožiljne promjene na tetivama koje dodatno onemogućuju povratak pacijenta intenzivnim treninzima. Međutim, pod uvjetom da nema vršnih opterećenja, bol nakon operacije nestaje.

Dobar trend u liječenju ARS sindroma pokazuje terapija udarnim valom. Ova metoda pomaže u uklanjanju patologije bez dugotrajne uporabe lijekova i injekcija kortikosteroida. Shockwave terapija je također indicirana nakon kirurške intervencije za ARS-sindrom, jer pomaže vratiti prijašnje fizičke sposobnosti.

Stručnjaci bolesnike s ARS sindromom uvjetno kategoriziraju u dvije skupine:

• koji ne zahtijevaju operaciju;
• koji imaju pukotine tetive koje zahtijevaju operaciju.

U mnogim slučajevima i prva i druga skupina zahtijevaju uklanjanje ožiljaka ili degenerativnih promjena koje postaju izvori bolnih osjeta. U tu svrhu uspješno se koristi tehnika shockwave, koja se prema indikacijama nadopunjuje kinezioterapijom ili biomehaničkom stimulacijom mišića.

I liječenje i razdoblje rehabilitacije za ARS sindrom ne zahtijevaju hospitalizaciju. Po završetku tečaja liječenja provodi se kontrolna dijagnostika ultrazvukom i magnetskom rezonancom kako bi se procijenilo uklanjanje degenerativnih procesa u tetivama aduktora i tkivima prsnog zgloba. Povećana vaskularizacija, liza fibroza i pojačani lokalni metabolički procesi također su pokazatelji pozitivne dinamike. [2]

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja ARS sindroma uključuju pravilan odabir tjelesne aktivnosti, kompetentnu raspodjelu režima treninga. Potrebno je pravilno pripremiti potporne mišiće i tetivni aparat za nadolazeća opterećenja. Intenzitet vježbi treba postupno povećavati, a aktivnosti treba ispresijecati dovoljnim razdobljima odmora i regeneracije mišića.

Pojava nelagode ili boli u području prepona tijekom vježbanja trebala bi biti razlog za prestanak vježbanja i savjetovanje sa stručnjakom.

Važnu ulogu u prevenciji razvoja ARS sindroma ima redovito praćenje tjelesne aktivnosti od strane trenera, mentora i učitelja. Važno je odabrati odgovarajuće prostore za trening, opremu, opremu, zaštitna sredstva prema vrsti tjelesne aktivnosti. Sportski liječnik treba provjeriti stanje mišićno-koštanog sustava svakog mentora, uzeti u obzir sve ozljede nastale ranije tijekom treninga i natjecanja.

U gimnastici, akrobatici, sportskom plesu, zagrijavanje igra posebnu ulogu, stvarajući opću pozadinu koja vam omogućuje uspješno izvođenje potrebnih vježbi u budućnosti. Tijekom zagrijavanja treba osigurati opterećenje ne samo na mišićima koji obavljaju glavni rad u određenoj aktivnosti, već i na mišićima koji neće biti podvrgnuti opterećenju. Važno: dobro osmišljeno zagrijavanje ne bi trebalo dovesti do umora ili pretjeranog uzbuđenja.

Obraćanjem potrebne pažnje na sprječavanje ozljeda tijekom snažne tjelesne aktivnosti, pravilnom tjelovježbom i treningom, rizik od razvoja ARS sindroma može se svesti na minimum.

Prognoza

Prognoza u ARS sindromu može se nazvati nestabilnom, ali uvjetno povoljnom. Uspjeh samog liječenja lijekovima je dvojben, a trajna pozitivna dinamika zabilježena je samo u manje od 20% slučajeva. Najbolja učinkovitost opažena je u provedbi sveobuhvatnog pristupa koji uključuje:

• uklanjanje tjelesne aktivnosti;
• uzimanje lijekova (nesteroidni protuupalni lijekovi općeg i lokalnog djelovanja, injekcije kortikosteroida);
• korištenje fizioterapije (laserska terapija, magnetoterapija, Bernardove struje, elektroforeza s analgeticima);
• kiropraktička njega;
• terapija udarnim valom.

Sveobuhvatnim pristupom može se ukloniti bol, vratiti pokretljivost i sposobnost obavljanja određenih tjelesnih aktivnosti.

U nedostatku pozitivnog učinka, kirurška intervencija pokazuje dobar rezultat. Međutim, udaljeno razdoblje može biti popraćeno razvojem recidiva ARS sindroma.

U mnogim slučajevima ARS sindrom ozbiljno ograničava tjelesne sposobnosti bolesnika i postaje razlog za prisilni prekid sportske ili plesne karijere.