Hemartroza koljena.

Zglobni dijelovi mišićno-koštanog sustava imaju dobro razvijenu vaskularnu mrežu i dobro su prokrvljeni. Stoga određene ozljede, poput traume, mogu uzrokovati krvarenje i nakupljanje krvi u zglobnoj šupljini. To se događa kada se razvije hemartroza koljenskog zgloba. U principu, hemartroza se može pojaviti u bilo kojoj zglobnoj šupljini, ali u traumatološkoj praksi najčešće je zahvaćen zglob koljena. [1]

Epidemiologija

Naziv hemartroza potječe od kombinacije grčkih riječi haima - krv + arthron - zglob + õsis. Pojam se koristi za opisivanje krvarenja u zglobnu šupljinu. Prema statistikama, zglob koljena je taj koji pati u većini ovih situacija, jer ima složeniju strukturu, podvrgava se velikim opterećenjima i opskrbljen je razgranatom mrežom krvnih žila.

Među sportašima, učestalost razvoja hemartroze je oko 90%. Prema općim statistikama, odrasla populacija pati od patologije u 10% svih bolesti mišićno-koštanog sustava.

Najčešći uzroci ovog poremećaja - hemartroze - su ozljede bilo koje težine (iščašenja, kontuzije, prijelomi, ozljede kapsule i ligamenta).

U bolesnika s hemofilijom ili hemoragičnim sindromom čak i blaga manja trauma može uzrokovati pojavu krvarenja.

Traumatska hemartroza zgloba koljena češće se dijagnosticira kod muškaraca u dobi od 20 do 49 godina, a kod žena - od 30 do 59 godina. Istodobno, stopa je znatno viša kod predstavnika muške populacije.

U dobi od 16 godina i mlađoj, lateralna dislokacija patele bila je najčešća strukturna ozljeda povezana s traumatskom hemartrozom koljena i kod dječaka (39%) i kod djevojčica (43%); u ovoj dobnoj skupini godišnja incidencija lateralne dislokacije patele bila je 88 na 100 000 i veća u dječaka (113 na 100 000) nego u djevojčica (62 na 100 000). [2]

Uzroci hemartroza zgloba koljena.

[4], [ 4]

Posttraumatska hemartroza koljenskog zgloba može se razviti kao posljedica gotovo svake traume. Najčešće je to modrica koljena pri padu na njega, rjeđe - izravan udarac ili sportske ozljede, koje su popraćene pukotinama ligamenata ili meniskusa, intraartikularnim prijelomima.

Određeno nakupljanje krvi u obliku hemartroze primjećuje se nakon kirurških intervencija - osobito nakon resekcije meniskusa, fuzije križnog ligamenta, osteosinteze femoralnih kondila ili tibije.

Bolesnici s hipovitaminozom,hemofilija ihemoragijska dijateza mogu patiti od hemartroze čak i uz minimalni traumatski stres.

Hemartroza koljenskog zgloba nakon artroplastike koljena je relativno rijetka. Tromboembolijske ili infektivne komplikacije u području kirurške intervencije su češće. [5]

Faktori rizika

Zglobovi koljena najčešće se oštećuju tijekom sportskih aktivnosti: to može biti hokej, nogomet, košarka, klizanje, skijanje, hrvanje. Rizična skupina uključuje profesionalne sportaše koji provode puno vremena na treningu i nisu uvijek oprezni.

Zimi su ozljede zbog nepovoljnih vremenskih uvjeta te skijanja ili snowboarda sve češće. Ovi sportovi uključuju povećano opterećenje zglobova koljena jer se osoba spušta s planine na polusavijenim nogama, što nije prirodan položaj za mišićno-koštani sustav. U takvim sportovima važno je zapamtiti korištenje posebne zaštitne opreme i kontrolu opterećenja na zglobovima koljena.

Ostali čimbenici rizika za hemartrozu uključuju:

• prometne nesreće;
• hipovitaminoza C;
• hemofilija;
• hemoragijska dijateza;
• Djetinjstvo i starost;
• kirurške intervencije na području zgloba.

Patogeneza

Koljeno je jedan od najvećih i najsloženijih zglobova ljudskog mišićno-koštanog sustava. Omogućuje fleksiju i ekstenziju donjeg ekstremiteta, kao i njegovu pokretljivost u različitim smjerovima, podržava motoričku koordinaciju i pravilno držanje tijela.

Bogat krvožilni sustav koljena hrani mišiće i tkiva uz koljeni zglob i uključena su u formiranje samog zgloba, naime meniskuse, hrskavicu i ligamente. Međutim, pokazalo se da prisutnost velike mreže krvnih žila postaje glavni čimbenik u stvaranju hemartroze zbog peri i intraartikularnih traumatskih ozljeda.

Osnovne krvne žile lokalizirane u području koljena nalaze se duž stražnje površine - ispod koljena. U ovom slučaju, i venske i arterijske žile anatomi nazivaju "sudovi koljena". Arterija nosi krv od srca dolje do perifernog dijela donjeg uda, a zatim je vena nosi natrag do srca. Osim glavnih žila, u području koljena nalaze se mnoge grane manjeg kalibra, između kojih postoje brojne anastomoze. Snažna krvna mreža osigurava prehranu mišića i drugih struktura tkiva u blizini zgloba koljena. Krv se opskrbljuje meniskusima, hrskavicom, ligamentnim aparatom. Istodobno, blizu i intraartikularne ozljede značajno povećavaju rizik od hemartroze. [6]

Simptomi hemartroza zgloba koljena.

Simptomatologija s hemartrozom zgloba koljena je različita, ovisno o stupnju patologije.

• 1. stupanj karakterizira mali volumen krvi nakupljen u zglobnoj šupljini (ne više od 15 ml). Žrtva ukazuje na prisutnost boli u koljenu, s blagim povećanjem aksijalnog opterećenja. Izvana, područje zgloba koljena je nepromijenjeno, pri sondiranju prisutnost tekućine nije otkrivena. Izravno hemartroza se dijagnosticira tijekom ultrazvučnog pregleda, nakon usporedbe simptoma s prisutnošću traume u anamnezi.
• 2. stupanj karakterizira nakupljanje 15 do 100 ml krvi u šupljini. Izvana, zglob koljena povećava volumen. Određuje se simptom "balotajuće patele", pritiskom na područje patele dolazi do njenog "utapanja" među obližnjim tkivima, labavim zbog nakupljanja tekućine. Pacijent ukazuje na prisutnost streljačkih bolova u koljenu, s intenziviranjem opterećenja i motoričke aktivnosti. Kretanje je u većini slučajeva ograničeno.
• 3. stupanj karakterizira nakupljanje više od 100 ml krvi. Područje koljena vidljivo se povećava u volumenu, postaje plavkasto zbog kompresije krvnih žila. Pacijent govori o jakim grčevitim bolovima, nemogućnosti kretanja. Prilikom opterećenja primjećuje se oštra bol.

S malim krvarenjem u obliku hemartroze, simptomatologija je neizražena, znakovi patologije su izglađeni.

U slučaju puknuća meniskusa ili značajnog oštećenja mekog tkiva, izvana se otkrivaju simptomi poput vizualnog povećanja zgloba. Pacijent bilježi pojavu bolnih osjećaja u zglobnoj vrećici.

Glavni znak ozbiljne hemartroze postaje fluktuacija: u procesu pritiskanja na području koljena primjećuje se elastičnost odgovora. Ostali karakteristični simptomi uključuju:

• pucanje intraartikularne boli;
• promjena veličine i konfiguracije koljena (prevladava zaobljenost, sferičnost);
• Nemogućnost potpunog ispružanja noge u koljenu;
• u slučaju teškog krvarenja (hemartroze) - osjećaj "lebdeće" čašice (prilikom stiskanja čašice koljena čini se da "lebdi" više, a pri lupkanju koljena pojavljuju se osebujni udarci).

Lokalni status kod hemartroze zgloba koljena

Hemartroza desnog, lijevog zgloba koljena očituje se sljedećim karakteristikama:

• koljeno je povećano u volumenu;
• konture su izglađene;
• postoji umjerena bol;
• pritiskom palčeva dviju ruku na područje patele dolazi do trnaca (balotiranje patele);
• fleksija zgloba je ograničena;
• postoji simptom ljepljive pete.

Kod hemartroze 1. stupnja primjećuje se lagano oticanje, trnci, lokalno povećanje temperature.

Hemartroza 2. stupnja otkriva oteklinu, bol i lokaliziranu vrućicu.

Ruptura ligamenta koljenskog zgloba s hemartrozom 3. stupnja očituje se oticanjem, jakom boli, ograničenjem kretanja.

Hemartroza koljenskog zgloba kod djeteta

Patološki proces popraćen krvarenjem u zglobu koljena - hemartroza - u djetinjstvu može biti izazvan traumom i hemoragičnim hemostaziopatijama (hemoragijska dijateza, hemoragijski sindrom). U djece s teškom hemofilijom zabilježena su spontana krvarenja u zglobovima. Često su uzroci iščašenja patele, puknuća meniskusa, ligamenata ili prijelomi dobiveni u procesu motoričke aktivnosti ili sportskih aktivnosti. Rjeđe je hemartroza posljedica avitaminoze vitamina C.

Glavni simptomi patologije hemartroze u djetinjstvu su nepromijenjeni: postoji bol u koljenu, oteklina, osjećaj otekline i ograničenje kretanja. Samo liječnik može postaviti točnu dijagnozu. Stoga nije potrebno odgoditi na vrijeme, važno je na vrijeme otići u centar za traumu i obaviti radiografiju.

Ako dijete ima bolesti sustava hemostaze zbog genetskih, prirođenih ili stečenih oštećenja trombocita, stijenki krvnih žila ili mehanizma zgrušavanja, tada dijete treba prijaviti kod specijaliste. Važno je što prije obavijestiti liječnika o otkrivenim patološkim simptomima. Liječenje hemartroze u ovoj situaciji je individualno, uz stalno praćenje krvne slike.

Komplikacije i posljedice

Ako se ne liječi, nakupljena krv u šupljini prolazi kroz lizu, proces zgrušavanja proteina, što dovodi do transformacije krvne tekućine u elastične ugruške koji se odvajaju od plazme. Tada može doći do kalcifikacije ugrušaka (otvrdnuća), što znatno otežava izvođenje pokreta u zglobu koljena.

Liza može uzrokovati razvoj intraartikularnih degenerativnih poremećaja: patološke promjene nastaju u hrskavici, zglobnoj čahuri, ligamentima. Zbog toga se zglobne strukture brzo troše, motorička aktivnost je ozbiljno ograničena, a mogu se razviti artritis i osteoartritis.

Uz komplikacije hemartroze s ortopedske strane, često se razvija aseptična upalna reakcija u zglobu koljena. Uz otvorenu traumatsku ozljedu, hematogeno prodiranje infekcije u zglobnu šupljinu, ignoriranje pravila asepse i antisepse tijekom kirurške intervencije, može se razviti gnojna upala. Prolivena krv postaje savršeno okruženje za mnoge patogene organizme: liječenje u ovom slučaju kasni i postaje kompliciranije.

Da biste izbjegli komplikacije, važno je pravovremeno konzultirati liječnika - traumatologa, kirurga, ortopeda. Ne pokušavajte sami izliječiti hemartrozu koljenskog zgloba: patologija se ne može liječiti narodnim metodama, što u većini slučajeva može samo pogoršati situaciju.

Dijagnostika hemartroza zgloba koljena.

[8]

Punkcija koljenskog zgloba u hemartrozi nosi i dijagnostičko i terapeutsko opterećenje: tijekom postupka uklanja se nakupljena krv koja se šalje na pregled. Istodobno se u zglobnu šupljinu ubrizgavaju otopine lijekova ili se provodi ispiranje šupljine antiseptikom. Punkcija vam omogućuje razjašnjavanje nekih dijagnostičkih točaka, uklanjanje sindroma boli, zaustavljanje razvoja upalne reakcije. Zahvat se izvodi u polikliničkim uvjetima uz primjenu lokalne anestezije. Nakon završetka, kirurg primjenjuje zavoj pod pritiskom. Nakon određenog vremena ponovno se radi punkcija. Liječenje može trajati nekoliko tjedana, ovisno o stupnju i težini patologije.[9], [ 9]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza postavlja se prema kliničkoj i radiološkoj slici:

Patologija	Osnova za razlikovanje	Dijagnoza
Zatvorena ozljeda koljena	Anamnestički podaci o ozljedi.	X-ray, MRI pokazuje sekundarnu ozljedu mekog tkiva. Proširen zglobni jaz, vidljivo oštećenje čahure i ligamenata, tetiva.
Akutna faza reaktivnog artritisa	Pritužbe na ukočenost, ukočenost zbog jake otekline i nakupljanja tekućine. Aktivna i pasivna pokretljivost je jako ograničena.	X-ray, MRI pokazuje veliku degeneraciju sinovijalnih tkiva i križnih ligamenata, destrukciju hrskavice. Mogu se pojaviti osteitis, osteomijelitis.
Akutna faza tuberkuloze koljena	Prisutnost primarnog fokusa tuberkuloze, pozitivna Mantouxova reakcija, ograničenje motora.	Na radiografiji, MRI - destruktivne polimorfne promjene zglobnih površina.

Liječenje hemartroza zgloba koljena.

Značajke liječenja hemartroze koljenskog zgloba ovise o stupnju patološkog procesa i uzroku ove povrede.

Stupanj 1 ne zahtijeva specifičnu terapiju i nema potrebe za instrumentalnim uklanjanjem nakupljene krvi. Nakupljanje nestaje tijekom nekoliko dana. Terapeutske mjere mogu biti usmjerene samo na uklanjanje i ispravljanje uzroka patologije.

2 i 3 stupnja hemartroze zahtijevaju punkciju zgloba - uklanjanje krvi iz šupljine pomoću punkcije (igle). Nakon punkcije, liječnik primjenjuje aseptičnu tlačnu oblogu, a samo koljeno se fiksira ortopedskom ortozom ili gipsanim zavojem. Na oštećeno mjesto stavi se hladnoća, a nakon nekoliko dana ponovno se pregleda koljeno i po potrebi se punkcija ponovi.

Dodatne terapijske manipulacije propisane su ovisno o patološkom procesu koji je izazvao hemartrozu.

Analgetici se koriste za ublažavanje boli, ali njihovu upotrebu mora odobriti liječnik. Svaki lijek koji sadrži acetilsalicilnu kiselinu je kontraindiciran zbog opasnosti od pogoršanja krvarenja zbog promijenjene funkcije trombocita.

Jaki analgetici (osobito narkotički analgetici) koriste se samo u slučajevima jake boli i teškog podnošenja. Za inhibiciju upalnog procesa povezanog s krvarenjem propisuju se oralni hormonski lijekovi (najčešći lijek je prednizolon, koji se koristi u dozi od 1-2 mg/kg težine 3-4 dana).

Nesteroidni protuupalni lijekovi nisu osobito učinkoviti u smislu uklanjanja akutnog upalnog procesa u hemartrozi. Njihovo negativno svojstvo je inhibicija funkcije trombocita i povećana vjerojatnost pojačanog krvarenja. Ipak, njihova razumna uporaba pomaže u ublažavanju artritične boli.

U složenim situacijama potrebna je kirurška intervencija. [10]

Imobilizacija kod hemartroze zgloba koljena

Kod ozljeda koljena i hemartroza koriste se duboki, dugi ili kratki gipsani zavoji. Češće se koristi kratka verzija koja je pogodna za ozljede meniskusa i djelomične ozljede križnih i kolateralnih ligamenata. Gips se nanosi od gornje trećine bedra do donje trećine tibije - odnosno do donjih rubova gležnja. Aplikacija počinje izradom stražnjeg gipsa. Nakon spuštanja edema mekog tkiva, zavoj se pretvara u cirkularni gips.

Prikladnost upotrebe zavoja često je sporna. Na primjer, neki traumatološki kirurzi izbjegavaju korištenje kratkog gipsa jer nije u stanju osigurati potpunu nepokretnost koljenskog zgloba, au području gležnja često dolazi do zagušenja i površinskih ozljeda kože.

Stavlja se dugi gips koji pokriva cijelu ozlijeđenu nogu, isključujući zdjelični pojas.

Imobilizacija se provodi od 10 dana do 10 tjedana, ovisno o indikaciji.

Kirurško liječenje

Jedna od najčešćih i najsuvremenijih kirurških metoda dijagnostike i liječenja ozljeda i bolesti zgloba koljena je artroskopija. To je minimalno invazivna operacija koja se izvodi kroz nekoliko uboda kože: pacijent već sljedeći dan može hodati.

Kirurški zahvat je relevantan u slučaju pucanja meniskusa i drugih ozljeda meniskusa, puknuća ligamenata zgloba koljena, upale sinovijalne ovojnice, patologija hrskavice. Često se artroskopija koristi i za razjašnjavanje nekih dijagnostičkih točaka - u slučaju zamagljenih simptoma ili neučinkovitosti konzervativnog liječenja.

Artroskopija se izvodi posebnim uređajem koji se zove artroskop. To je šuplja cijev promjera 4 mm: njen krajnji segment ima posebnu optiku i osvjetljenje. Uređaj je povezan s video kamerom, što vam omogućuje prikaz slike na zaslonu monitora.

Napravi se mali rez od oko 6 mm za umetanje artroskopa u zglob. Dodatni rezovi (1, rijetko 2) mogu biti potrebni za umetanje kirurških instrumenata.

U većini slučajeva artroskopije koristi se spinalna anestezija. Sama operacija traje oko pola sata, ponekad i duže (npr. ako je potrebno šivanje meniska). Često se pacijent smije osloniti na nogu već 12 sati nakon intervencije. Ponekad može biti potrebna ortoza. Općenito, opterećenje se postupno povećava tijekom mjesec dana. Shema rehabilitacije određuje se pojedinačno.

Vremenski okvir liječenja

U većine bolesnika s traumatskom hemartrozom koljena, uz adekvatnu terapiju, funkcija zgloba se uspostavi unutar 3-4 tjedna. U tom slučaju mala hemartroza možda neće zahtijevati dugotrajnu imobilizaciju: preporučuje se uporaba elastičnih zavoja, udlaga ili potpornih zavoja. Indicirana je i primjena hladnoće (led).

Dugotrajno mirovanje, pridržavanje odmora u krevetu neophodan je uvjet za uklanjanje akutnih znakova poremećaja. No, razdoblje odmora ne bi trebalo produžiti na dulje vrijeme, jer se povećava rizik od stvaranja motoričkih ograničenja i atrofije mišića. Kako bi se to spriječilo, postupke oporavka koljena treba započeti što je prije moguće: u prvoj fazi poželjno je prakticirati izometrijske vježbe. Nakon uklanjanja akutnih simptoma, dopušteno je započeti vježbe s postupnim povećanjem amplitude motora. Vrijeme početka pojedine faze rehabilitacije dogovara se s liječnikom.

Oporavak i rehabilitacija

Nakon skidanja zavoja ili gipsa obvezan je rehabilitacijski tretman. Pacijentima se prikazuje tijek fizioterapije: terapija udarnim valom smatra se posebno korisnom - moderna metoda koja se temelji na utjecaju udarnih (akustičnih) oscilacija. Suočavajući se s tkivima, dolazi do oslobađanja energije valova, zahvaljujući čemu se postiže potreban biološki učinak: smanjuje se bol, smanjuje se upala, vraća se pokretljivost zgloba koljena, ubrzavaju se regenerativne reakcije, poboljšava mikrocirkulacija. Svaki drugi pacijent bilježi poboljšanje nakon prvog tretmana. Kontraindikacije za terapiju udarnim valom smatraju se:

• tumori u području postupka;
• Vaskularna tromboza, bez obzira na lokalizaciju;
• akutne infekcije;
• bolesti popraćene poremećajima zgrušavanja krvi;
• tijekom trudnoće;
• aritmije;
• dermatološke patologije u području postupka.

Dodatno propisati tijek terapijske vježbe - vratiti odgovarajući stupanj pokretljivosti u burzi zgloba.

Trajanje rehabilitacijskog razdoblja je individualno i ovisi o stupnju krvarenja, njegovim uzrocima, kao io pravodobnosti traženja liječničke pomoći.

Prevencija

Aktivni sportovi, ozljede i drugi stresovi nepovoljno utječu na stanje svih zglobova, a posebno koljena. Kako bi se spriječile traumatske ozljede s daljnjim razvojem hemartroze, važno je pridržavati se jednostavnih pravila, koja predstavljaju prevenciju takvih problema.

Naravno, u većini slučajeva ozljede se dogode iznenada i na njih nitko nije imun. No, važno pravilo za sportaše je da se uvijek trebate posavjetovati sa sportskim liječnikom, koji će prepoznati "slabosti" u različitim mišićnim skupinama, procijeniti opće stanje organizma i savjetovati vas kako spriječiti moguće probleme.

Što se može učiniti kako bi se ublažili mogući rizici?

• Ne smijete započeti trening bez prethodnog zagrijavanja i zagrijavanja mišića.
• Ako se osjećate jako umorno, važno je napraviti pauzu ili prekinuti trening jer su napregnuti mišići i zglobovi podložniji svim vrstama ozljeda.
• Intenzivne sportske aktivnosti zahtijevaju dovoljan unos hranjivih tvari i vitamina u organizam. Stoga prehrana treba biti što cjelovitija i uravnoteženija, a po potrebi dodatno uzimati vitaminsko-mineralne pripravke.
• I tijekom bavljenja sportom, ali i u svim drugim situacijama, treba nositi najudobniju obuću, prilagođenu veličini i vrsti aktivnosti, izrađenu od kvalitetnih materijala.

Ako ipak dođe do ozljede, trebate odmah posjetiti stručnjaka. Ne vrijedi odgađati posjet jer se poremećaj može zakomplicirati, a manja hemartroza koljenskog zgloba prerasti će u ozbiljniji problem.

Prognoza

Ako postoji prekomjerno intraartikularno nakupljanje krvi, povećava se rizik od poremećaja cirkulacije. To može uzrokovati stvaranje bolnih distrofičnih poremećaja, kao u slučaju prave degenerativne artroze. Rizici od razvoja takve komplikacije povećavaju se ako se hemartroza koljenskog zgloba ponavlja. Stoga je vrijedno biti pažljiv prema svom zdravlju i spriječiti ponovnu pojavu patologije hemartroze.

Osim toga, zbog intraartikularnog nakupljanja krvi, dolazi do prirodnog propadanja hemoglobina i plazma elemenata: talože se na kapsuli i hijalinskoj hrskavici, što negativno utječe na strukturu koljenskog zgloba, pogoršava elastičnost.

Ako se ne liječi, tkiva nakupljaju hemosiderin, pigmentiranu tvar koja nastaje tijekom razgradnje krvnih stanica. To dovodi do žarišne destrukcije s postupnim oštećenjem hrskavice. Istodobno se razvija destruktivna artroza: pacijent gubi sposobnost pomicanja koljena, postoji ukočenost i stalni sindrom boli. Hemartroza se dalje može transformirati u koksartrozu.

Prognoza se također pogoršava ako se razvije sinovitis - upalna reakcija koja zahvaća sinovijalnu membranu. Ako se problem ne liječi na vrijeme, razvija se gnojni artritis koji zahtijeva intenzivnu antibiotsku terapiju.

U većini slučajeva, pod uvjetom da se liječnička pomoć traži na vrijeme, prognoza se može smatrati povoljnom. Potpuni oporavak primjećuje se nakon nekoliko tjedana ili mjeseci.

Vojska

Ne postoji jednoznačan odgovor na pitanje mogu li bolesnici s hemartrozom koljena služiti vojnu službu. Odgoda ili oslobađanje od služenja vojnog roka moguće je:

• za tešku disfunkciju koljena;
• kod perzistentne kontrakture s teškim motoričkim ograničenjem;
• kada je os udova ozbiljno deformirana;
• u prisutnosti umjetnog zgloba koljena;
• kod nestabilnosti patele s čestim iščašenjima, nestabilnost koljenskog zgloba drugog ili trećeg stupnja.

Prisutnost patologije koja sprječava prolaz vojnog roka mora biti potvrđena čestim posjetima liječniku i epizodama bolničkog liječenja, ovjerenim rendgenskim snimkama (ultrazvuk, MRI).

Nakon uspješne kirurške intervencije treba biti izvješće o odgodi s daljnjim mogućim izuzećem od formacije, tjelesnog treninga.

Točne mogućnosti službe, podobnost za novačenje utvrđuje specijalist medicinske i vojne struke nakon pažljivog proučavanja povijesti bolesti i općeg zdravstvenog stanja ročnika. Sama hemartroza koljenskog zgloba nema određenu kategoriju podobnosti: pitanje se odlučuje pojedinačno.